CC BY
20
Электронный научный журнал эл№фс°7-28654
«Социальные аспекты здоровья населения» http//vestn¡kmednetru
30.06.2016 г.
DOI: 10.21045/2071-5021-2016-49-3-6
Финченко Е.А.1'2 Буцко Е.В.3, Стрыгин A.B.1, Шалыгина J1.C.1'2
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ФОРМИРОВАНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ СИСТЕМЫ ДИСТАНЦИОННОЙ ЛУЧЕВОЙ ДИАГНОСТИКИ (ПО МАТЕРИАЛАМ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ)
1 ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России
2ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Новосибирск
3Европейский Медицинский Центр (ЗАО «Юропиан Медикал Сентер»)
Finchenko Е.А.1'2, Butsko E.V.3, Strygin A.V.1, Shalygina L.S.1'2
ORGANIZATIONAL DIRECTIONS FOR DEVELOPING REGIONAL DISTANT X-RAY DIAGNOSTIC SYSTEM (BASED ON DATA OF THE NOVOSIBIRSK REGION)
1 Novosibirsk Research Institute of Traumatology and Orthopedics named after Ja. L. Tsyv'jan, Russian Ministry of Health
Novosibirsk State Medical University, Russian Ministry of Health,
3European Medical Center (ZAO European medical center)
Контактная информация: Финченко Евгений Александрович, e-mail: [email protected]
Contacts: Eugeny F. Finchenko, e-mail: [email protected]
Резюме
Для России, с её огромными пространствами, телемедицина - социально значимый проект, обеспечивающий любому гражданину возможность получения квалифицированной консультации у лучших специалистов.
Цель исследования: научное обоснование формирования системы дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне.
Методы: экспертный, статистический методы. Проведена экспертная оценка ведущими специалистами по лучевой диагностике Новосибирской области организации лучевой диагностики с точки зрения формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики.
Результаты. Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является недостаточным, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики, особенно в медицинских организациях районного уровня -низким. Основными проблемами, затрудняющими развитие дистанционной лучевой диагностики, является не финансовые, а организационные, из которых ключевыми являются:
отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса имеющегося оборудования уровню и типу медицинских организаций. Организационные направления формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики включают: оптимизацию оснащения цифровым оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем и типом медицинских организаций;; повышение уровня квалификации медицинского персонала, особенно в медицинских организациях районного уровня; повышение эффективности использования имеющегося оборудования для лучевой диагностики, в основном, оборудования экспертного класса; оптимизацию сетевого размещения цифрового оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях; создание региональных консультативно-диагностических центров.
Выводы. Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является недостаточным, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики - низким. Основными проблемами, затрудняющими развитие дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне, являются организационные, из которых ключевыми являются: отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса оборудования уровню и типу медицинских организаций.
Ключевые слова: дистанционная лучевая диагностика; телемедицина; Новосибирская область.
Abstract
Background. For Russia, with its vast spaces, telemedicine is a socially significant project, providing every citizen with the opportunity to obtain quality counseling by best specialists.
The purpose of the study: scientific rationale for developing the system of distant X-ray diagnostics at the regional level.
Methods: expert and statistical methods. Organization of X-ray diagnostic system was peer-reviewed by leading specialists in diagnostic radiology of the Novosibirsk region in terms of developing the regional system of distant X-ray diagnostics.
Results. Medical organizations are insufficiently equipped with digital X-ray equipment, qualification of radiology specialists is low, especially at municipal health care facilities. Main problems that hinder development of the distant X-ray diagnostics are not of financial, but rather of organizational nature. Key problems include the following: lack of the X-ray diagnostics development strategy at the regional level and discrepancy between class of the equipment and level and type of the health care facility.
Organizational directions for developing a regional distant X-ray diagnostic system include: to optimize equipment for digital X-ray diagnostics according to the level and type of health care facilities; to improve skills of care providers, particularly at municipal (district) health care facilities; to enhance utilization of the existing equipment for X-ray diagnostics, equipment of expert class mainly; to optimize network of the digital equipment for X-ray diagnostics at health care facilities; and to set up regional counseling and diagnostic centers.
Conclusions: Provision of health care facilities with digital X-ray equipment is insufficient, and qualification of the X-ray specialists is low. The main problems that hinder development of distant X-ray diagnostics at the regional level are of organizational nature mainly including: lack of the X-ray diagnostics development strategy at the regional level and discrepancy between class of the equipment and level and type of the health care facility.
Keywords: distant X-ray diagnostics; telemedicine; Novosibirsk region.
Введение
Для России, с ее огромными пространствами, телемедицина - социально значимый проект, обеспечивающий любому гражданину возможность получения квалифицированной консультации у лучших российских специалистов [1-12]. Формирование системы дистанционной лучевой диагностики (ДЛД) имеет несколько аспектов: технический (уровень обеспечения цифровым лучевым оборудованием), инфраструктурный (уровень развития телекоммуникационной инфраструктуры в субъекте Российской Федерации), кадровый (уровень обеспеченности и квалификации врачей лучевой диагностики) и организационный (формирование системы ДЛД).
Цель исследования: научное обоснование формирования системы дистанционной лучевой диагностики на региональном уровне.
Методика исследования
В исследовании использованы экспертный, статистический методы. Проведена экспертная оценка ведущими специалистами по лучевой диагностике Новосибирской области организации лучевой диагностики с точки зрения формирования региональной системы дистанционной лучевой диагностики. Материал исследования - карты экспертной оценки, единицы наблюдения - эксперты (ведущие специалисты по лучевой диагностике Новосибирской области, заведующие отделениями лучевой диагностики государственных организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций; руководители и специалисты областного органа управления здравоохранением, государственных медицинских организаций районного, городского и регионального уровня, федеральных и частных медицинских организаций).
Результаты и их обсуждение
Проведенная экспертная оценка службы лучевой диагностики в субъекте Российской Федерации с позиций развития ДЛД позволила получить следующие результаты. Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием (в процентах от должного уровня) варьирует в диапазоне от 11,2% в медицинских организациях районного уровня, прежде всего в центральных районных больницах (ЦРБ), до 86,7% в федеральных медицинских центрах (ФМЦ), расположенных в Новосибирской области. В целом по области этот показатель составляет 26,8%, включая частные медицинские организации. При этом обеспеченность медицинских организаций телеметрическими комплексами (ТМК) на основе цифрового лучевого оборудования составляет от 0 в медицинских организациях районного уровня до 15,2% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 1,5%.
Уровень укомплектованности врачами лучевой диагностики (в процентах от необходимого) экспертами оценен в диапазоне от 70,9% в медицинских организациях районного уровня до 94,8% в ФМЦ, составляя в целом по области 76,9%. Уровень квалификации врачей лучевой диагностики (в баллах по пятибалльной шкале) экспертами оценен в диапазоне от 2,4 в медицинских организациях районного уровня до 4,6 балла в ФМЦ, составляя в целом по области 3,2 балла.
Объемы проводимых лучевых исследований (в процентах от нормативной нагрузки) составляют от 53,6% в частных медицинских организациях до 86,3% в ФМЦ, составляя по области 76,6%. При этом использование имеющихся ТМК составляет всего от 1,3% в медицинских организациях городского уровня и частных медицинских организациях до 4,6% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 2,3%.
Эффективность использования лучевого оборудования (в процентах от должной эффективности) варьирует в диапазоне от 26,3% в частных медицинских организациях до
96,7% в ФМЦ, составляя в целом по области 82,5%. При этом эффективность использования ТМК составляет всего от 2,1% в медицинских организациях городского уровня и частных медицинских организациях до 22,3% в ФМЦ, составляя в целом по области не более 2,9%.
С точки зрения развития ДЛД приоритетность дооснащения медицинских организаций цифровым и телеметрическим оборудованием (ТМК) по оценкам экспертов выглядит следующим образом (в баллах по пятибалльной шкале): ФМЦ и региональные (областные) медицинские организации - по 4,9 балла, медицинские организации районного уровня - 4,8, городского уровня - 4,3 и частные медицинские организации - 1,5 балла.
Объемы целесообразной для дистанционной передачи информации по различным видам оборудования (исследований) экспертами оценена следующим образом. В целом по области они составили 26,3%, из медицинских организаций районного уровня - 33,4%, городского уровня - 25,2%, в медицинские организации регионального уровня - 47,9%, ФМЦ - 10,3%.
Значимость проблем формирования региональной системы ДЛД экспертами оценена следующим образом (в баллах по пятибалльной шкале): организационные проблемы (неравномерное и неадекватное размещение лучевого оборудования и специализированных кадров) - 5,0 баллов, правовые - 4,3 (правовая неопределенность заключений ДЛД), технические (низкий уровень стандартизации лучевого оборудования и программного обеспечения) - 4,1, финансовые (отсутствие тарифов на телемедицинские консультации и заключения) - 3,9, структурно-финансовые (недостаточный уровень обеспечения сетевой структурой и кадрами) - 3,8, этико-правовые (конфиденциальность информации) - 1,1 балла.
Таким образом, на современном этапе здравоохранения ключевым направлением формирования региональной системы ДЛД эксперты считают решение организационных проблем, а не финансовых.
Из организационных проблем, тормозящих развитие ДЛД необходимо отметить следующие:
• - отсутствие целостной стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне - 4,8 балла;
• - несоответствие класса имеющегося в медицинских организациях оборудования уровню и типу медицинских организаций) - 4,7;
• - дефицит высококвалифицированных специалистов в области лучевой диагностики (в первую очередь в медицинских организациях городского и районного уровня) - 4,1;
• - неэффективное использование имеющегося оборудования для лучевой диагностики (сверхнормативное количество исследований на оборудовании низкого класса и недостаточное количество исследований на оборудовании высокого класса) -3,2;
• - неадекватное сетевое размещение оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях - 3,1 балла.
Таким образом, результаты экспертной оценки состояния службы лучевой диагностики с точки зрения развития ДЛД показали, что уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является недостаточным, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики, особенно в медицинских организациях районного уровня - низким.
В то же время потребность в дооснащении медицинских организаций федерального, регионального и районного уровня цифровым оборудованием для лучевой диагностики, в том числе дистанционной, является достаточно высокой.
Основными проблемами, затрудняющими развитие ДЛД, является не финансовые, а организационные, из которых ключевыми являются: отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса имеющегося оборудования уровню и типу медицинских организаций.
Результаты проведенного исследования позволили обосновать организационные направления формирования региональной системы ДЛД, основанной на стратегии комплексного развития службы лучевой диагностики на региональном уровне:
• - оптимизация оснащения цифровым оборудованием для лучевой диагностики в соответствии с уровнем и типом медицинских организаций;
• - повышение уровня обеспеченности медицинских организаций федерального, регионального и районного уровней цифровым лучевым оборудованием, в основном,
для ДЛД;
• - повышение уровня квалификации медицинского, особенно в медицинских организациях районного уровня;
• - повышение эффективности использования имеющегося оборудования для лучевой диагностики, в основном, оборудования экспертного класса;
• - оптимизация сетевого размещения цифрового оборудования для лучевой диагностики в медицинских организациях;
• - создание региональных консультативно-диагностических центров.
В процессе формирования региональной системы ДЛД на первом этапе во всех центральных районных, городских больницах и поликлиниках, а также в специализированных больницах и диспансерах создаются локальные ТМК (телемедицинские пункты).
Региональные консультативные центры (РКЦ) дистанционной лучевой диагностики создаются (ДЛД) на базе региональных больниц (консультативно-диагностических поликлиник) и консультативно-диагностических центров (КДЦ) по всем профилям.
В Новосибирской области с учетом наличия на ее территории таких федеральных медицинских центров (ФМЦ) как ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России и ФГБУ «Федеральный центр нейрохирургии» Минздрава России, в них по согласованию с Минздравом России, Федеральным фондом ОМС, Минздравом Новосибирской области и Территориальным фондом ОМС могут быть созданы РКЦ ДЛД по следующим профилям: травматология и ортопедия, нейрохирургия, кардиология, сердечно-сосудистая хирургия, фтизиатрия).
Региональная система ДЛД в рамках проекта «Телемедицина» включает унифицированные комплексы лучевой диагностики в медицинских организациях, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (локальные ТМК) и РКЦ ДЛД.
В медицинских организациях, имеющих локальные ТМК, проводятся лучевые исследования, их первичная обработка и передача в необходимых случаях информации в РКЦ ДЛД по защищенным каналам связи. В РКЦ ДЛД осуществляется оценка изображений и передача консультативно-диагностических заключений на локальные ТМК, а также
контроль качества лучевой диагностики и обучение персонала локальных ТМК на рабочем месте.
Стандартный ТМК включает оборудование, позволяющее получать (преобразовывать) информацию (изображение, снимок) в стандартизованном формате Dicom, который, в свою очередь, позволяет обрабатывать медицинскую информацию в графическом формате и обмениваться ее между медицинскими организациями и специалистами.
Исходя из потребности, определенной экспертным путем, в лучевом оборудовании (МРТ - 1 аппарат на 40-60 тыс. населения, РКТ - 1 аппарат на 10-15 тыс. населения) формируется сетевая структура региональной телемедицинской сети ДЛД. В Новосибирской области все территориальные поликлиники (включая поликлинические отделения ЦРБ), а также стационары многопрофильных больниц должны быть оснащены РКТ-аппаратами с телекоммуникационным оборудованием. Крупные многопрофильные больницы, большинство территориальных поликлиник г. Новосибирска и 10 ЦРБ должны быть оснащены МРТ-аппаратами с телекоммуникационным оборудованием.
В целях повышения уровня и качества лучевой диагностики могут создаваться единые региональные центры обработки данных (РЦОД), в которых оценка изображений и формирование заключений осуществляется наиболее квалифицированными специалистам в области лучевой диагностики. При этом важно, чтобы эти центры создавались при крупных клиниках (в этом случае специалисты РЦОД не выключаются из клинико-диагностического процесса). В локальных ТМК работу на лучевом оборудовании в телеметрических комплексах может осуществлять средний медицинский персонал.
С учетом объемов целесообразной для дистанционной передачи информации (сложная диагностика) из медицинских организаций городского и районного уровня (локальных ТМК) в медицинские организации регионального (областного) уровня (РКЦ, РЦОД) потребность составляет 40-50% цифровых лучевых исследований (РКТ - до 100%, МРТ - 100%).
Последовательность формирования региональной телемедицинской сети ДЛД определяется следующим образом: ФМЦ и региональные (областные) медицинские организации, медицинские организации районного и городского уровня, частные медицинские организации.
Создание РЦОД обеспечит повышение уровня (качества) диагностики за счет концентрации высококвалифицированных специалистов и коллективной оценки (формирования заключений), для чего требуется очень широкая их специализация. Кроме того, РЦОД могут взять на себя функции планирования проведения лучевых исследований (формирования клинических рекомендаций).
Хранение и доступ к информации предлагается осуществлять следующим образом: изображения (ris) хранятся в РЦОД (поскольку создание большого количества data центров связано с колоссальными финансовыми затратами - в десятки раз), а заключения/копии заключений (his) - в медицинских организациях (локальных ТМК) с возможностью доступа к ним как специалистов РКЦ, так медицинских организаций первичного уровня.
В отличие от клинических телемедицинских консультаций, дистанционная лучевая диагностика может использоваться в системе ОМС (на основе разработанных тарифов).
В Новосибирской области внедрены элементы формируемой региональной системы ДЛД - телемедицинские консультации между специалистами лучевой диагностики ФГБУ «Новосибирский НИИ травматологии и ортопедии им. Я.Л. Цивьяна» Минздрава России и ГБУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», ЦРБ Новосибирской области, ФГБУ «Новосибирский НИИ патологии кровообращения им. Е.Н. Мешалкина» Минздрава России, а также АНО «Клиника НИИТО» и частного медицинского центра «Авиценна».
Выводы
1. Уровень обеспеченности медицинских организаций цифровым лучевым оборудованием является недостаточным, уровень квалификации медицинского персонала службы лучевой диагностики - низким; при этом потребность в оснащении медицинских организаций федерального, регионального и районного уровней цифровым оборудованием для лучевой диагностики, в том числе ДЛД, достаточно высока.
2. Основными проблемами, затрудняющими развитие ДЛД на региональном уровне, являются организационные, из которых ключевыми являются: отсутствие стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне и несоответствие класса оборудования уровню и типу медицинских организаций.
3. Организационные направления формирования региональной системы ДЛД включают: формирование стратегии развития службы лучевой диагностики на региональном уровне; оптимизацию оснащения цифровым оборудованием в соответствии с уровнем и типом медицинских организаций; повышение уровня обеспеченности медицинских организаций цифровым оборудованием; повышение уровня квалификации медицинского персонала; повышение эффективности использования имеющегося оборудования, в основном, экспертного класса; оптимизацию сетевого размещения оборудования в медицинских организациях; создание РКЦ и РЦОД на базе ФМЦ и крупных региональных больниц.
Библиография
1. Блинов А.Б., Блинов Н.Н., Виленский А.В., Горелик Ф.Г., Зиниченко В.Я., Ярославский В.А. Современные проблемы переоснащения рентгенодиагностической службы Российской Федерации. Радиология-практика. 2010; (3): 35-44.
2. Герасименко И.Н. Телемедицинские технологии как организационный и методический фактор предупреждения ошибочных действий медицинских специалистов. Здравоохранение Российской Федерации. 2007; (6): 34-36.
3. Герасименко И.Н. Научное обоснование организации консультативной службы на региональном уровне с использованием телемедицинских технологий (на примере Алтайского региона): автореф. дис. ... докт. мед. наук. Москва. 2008. 48 с.
4. Герасименко И.Н. Использование новых технологий в формировании телемедицинской сети в целях достижения экономической эффективности. Экономика здравоохранения. 2008; (6): 7-11.
5. Герасименко И.Н. Консультативное оказание медицинской помощи с использованием телемедицинских технологий в региональном здравоохранении. Общественное здоровье и здравоохранение. 2008; (2): 31-34.
6. Переведенцев О.В. Место телемедицины в клинической практике. Здравоохранение. 2011; (9): 52-57.
7. Перхов В.И., Кураева В.М., Киреев С.А., Балуев Е.Е. О необходимости использования телеконсультаций при организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи. Врач и информационные технологии. 2010; (1): 21-29.
8. Фролов С.В., Лядов M.A. Автоматизированная информационная система телемедицинского консультирования. Врач и информационные технологии. 2010; (3): 57-65.
9. Krestin G.P. The professional and organizational future of imaging. Inside of the Medical Image. 2010; 1(1): 7-8.
10.McCall I.W. The future role of radiology in healthcare. Inside of the Medical Image. 2010; 1(1): 4-6.
11.Калининская А.А., Маликова Л.М. Проблемы и пути реформирования здравоохранения села. Социальные аспекты здоровья населения [электронный научный журнал] 2015;(4). URL: http://vestnik.mednet.ru/content/view/693/30/lang,ru/ (Дата обращения 27 мая 2016)
12.Цыбульский, В.Б. Некоторые причины ухудшения показателей деятельности системы охраны здоровья в стране. Социальные аспекты здоровья населения. 2015;(2). [электронный научный журнал] URL:
http://vestnik.mednet.ru/content/view/675/30/lang,ru (Дата обращения 27 мая 2016). References
1. Blinov A.B., Blinov N.N., Vilenskiy A.V., Gorelik F.G., Zinichenko B.Ya., Yaroslavskiy V.A. Sovremennye problemy pereosnashcheniya rentgenodiagnosticheskoy sluzhby Rossiyskoy Federatsii. [Modern problems of re-equipment of X-ray diagnostic service of the Russian Federation]. Radiologiya-praktika 2010; (3): 35-44. (In Russian).
2. Gerasimenko I.N. Telemeditsinskie tekhnologii kak organizatsionnyy i metodicheskiy faktor preduprezhdeniya oshibochnykh deystviy meditsinskikh spetsialistov [Telemedicine technology as an organizational and methodological factor preventing erroneous actions of health professionals]. Zdravookhranenie Rossiyskoy Federatsii 2007; (6): 34-36. (In Russian).
3. Gerasimenko I.N. Nauchnoe obosnovanie organizatsii konsul'tativnoy sluzhby na regional'nom urovne s ispol'zovaniem telemeditsinskikh tekhnologiy (na primere Altayskogo regiona) [Scientific grounds for the organization of advisory services at a regional level with the use of telemedicine technologies (by an example of Altai region)]. Cand.Med.Sci [thesis]. Moscow. 2008. 48 p. (In Russian).
4. Gerasimenko I.N. Ispol'zovanie novykh tekhnologiy v formirovanii telemeditsinskoy seti v tselyakh dostizheniya ekonomicheskoy effektivnosti [Use of new technologies in the formation of a telemedicine network in order to achieve economic efficiency]. Ekonomika zdravookhraneniya 2008; (6): 7-11. (In Russian).
5. Gerasimenko I.N. Konsul'tativnoe okazanie meditsinskoy pomoshchi s ispol'zovaniem telemeditsinskikh tekhnologiy v regional'nom zdravookhranenii. [Advisory medical care with using telemedicine technologies in a regional health care] Obshchestvennoe zdorov'e i zdravookhranenie 2008; (2): 31-34. (In Russian).
6. Perevedentsev O.V. Mesto telemeditsiny v klinicheskoy praktike. [The place of telemedicine in a clinical practice]. Zdravookhranenie 2011; (9): 52-57. (In Russian).
7. Perkhov V.I., Kuraeva V.M., Kireev S.A., Baluev E.E. O neobkhodimosti ispol'zovaniya telekonsul'tatsiy pri organizatsii okazaniya vysokotekhnologichnoy meditsinskoy pomoshchi [The need for the use of telemedicine in the organization of hightech medical aid]. Vrach i informatsionnye tekhnologii 2010; (1):21-29. (In Russian).
8. Frolov S.V., Lyadov M.A. Avtomatizirovannaya informatsionnaya sistema telemeditsinskogo konsul'tirovaniya [Automated information system of telemedicine consulting]. Vrach i informatsionnye tekhnologii 2010; (3): 57-65. (In Russian).
9. Krestin G.P. The professional and organizational future of imaging. Inside of the Medical Image. 2010: 1(1): 7-8.
10.McCall I.W. The future role of radiology in healthcare. Inside of the Medical Image. 2010; 1(1): 4-6.
11.Kalininskaya A.A., Malikova L.M. Problemy i puti reformirovaniya zdravookhraneniya sela. [Problems and ways of reforming rural public health service]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2016 May 27]; (4). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/693/30/langjru/ (In Russian).
12.Tsybul'skiy, V.B. Nekotorye prichiny ukhudsheniya pokazateley deyatel'nosti sistemy okhrany zdorov'ya v strane. [Some of the causes of health system performance deterioration in the country]. Sotsial'nye aspekty zdorov'ya naseleniya [serial online] 2015 [cited 2016 May 27]; (2). Available from: http://vestnik.mednet.ru/content/view/675/30/langjru (In Russian).
Дата поступления: 15.06.16
