CC BY
4ФТИЗИАТРИЯ
■ гв равен
Второй год проводится Межведомственная комплексная оперативно-профилактическая операция «Дети России» (ранее в течение трех лет носившая название «Дети Юга»), которая позволяет консолидировать усилия, направленные на предупреждение распространения наркомании среди несовершеннолетних, выявление фактов вовлечения несовершеннолетних в преступную деятельность, связанную с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров на территории Российской Федерации.
Содержанием медицинского обеспечения данной операции являлось:
• проведение обследования несовершеннолетних, доставляемых в медицинские организации сотрудниками правоохранительных органов
в соответствии с действующим законодательством, то есть на добровольной основе или с согласия родителей и/или иных законных представителей;
• проведение бесед, лекций и иных мероприятий с несовершеннолетними
по пропаганде здорового образа жизни, направленных на профилактику алкоголизма и наркомании. Комплекс проводимых мероприятий по раннему выявлению и профилактике употребления наркотических средств позволил добиться положительной тенденции по сокращению потребителей психоактивных веществ среди несовершеннолетних, состоящих на учете в ГБУ РО «Наркологический диспансер» (на 01.10.2015 г. — 504 человека, в аналогичный период 2014 года — 537 человек.)
ЛИТЕРАТУРА
1. Указ Президента Российской Федерации от 09.10.2007 №1351 «Об утверждении Концепции демографической политики Российской Федерации на период до 2025 года» (в ред. Указа Президента РФ от 01.07.2014 №483).
2. http://www.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_main/rosstat/ru/statistics/population/demography/ — Данные Росстата.
3. http://www.russia-review.ru/narodosberezhenie.php — Народосбережение. Демографические показатели России.
4. http://rostov.gks.ru/wps/wcm/connect/rosstat_ts/rostov/ru/statistics/population/ — Официальная статистика. Население.
5. Центр проблемного анализа и государственно-управленческого проектирования. Государственная политика вывода России из демографического кризиса. Второе издание. — М.: Экономика, Научный эксперт, 2007.
6. Статистический сборник «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2009— 2010 годах» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии Минздравсоцразвития России». — М., 2011.
7. Статистический сборник «Основные показатели деятельности наркологической службы в Российской Федерации в 2012—2013 годах» Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ФГБУ «Национальный научный центр наркологии Минздрава России». — М., 2014.
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ РЕАЛИЗАЦИИ
КОМПЛЕКСНОГО ПЛАНА ПО СНИЖЕНИЮ СМЕРТНОСТИ НАСЕЛЕНИЯ ОТ ТУБЕРКУЛЕЗА
В 2015 ГОДУ В РОСТОВСКОЙ ОБЛАСТИ
Л. А. Шовкун, д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «РостГМУ» МЗ РФ;
С. И. Рыжков, К. А. Глебов, Ю. Ю. Чертоляс; ГБУ РО «Противотуберкулезный клинический диспансер»
Показатель общей смертности населения является не только «сигнальным маркером» эффективности здравоохранения, но и критерием социально-экономической эффективности совместной и скоординированной работы органов исполнительной власти различных уровней: федерального, регионального и муниципального.
Ключевыми факторами развития медицины на современном этапе являются четыре составляющие, которые, действуя параллельно и однонаправленно, взаимно усиливают действие друг друга:
• технологии;
• благосостояние;
• низкая смертность;
• организованное финансирование.
Важность проблемы смертности населения для развития страны неоднократно подчеркивалась и со стороны государства. На основе Указа Президента РФ от 07.05.2012 №598 «О совершенствовании государственной политики в сфере здравоохранения» разрабатывались и принимались Постановления Правительства Российской
Федерации, целевые программы и другие нормативные документы, такие как приоритетный Национальный проект «Здоровье», Программа модернизации здравоохранения и Постановление Правительства Российской Федерации от 22.10.2012 №1074 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов». Данные документы предусматривали реализацию мероприятий, прямо или косвенно влияющих на качество и безопасность оказания медицинской помощи, определяли целевые уровни и критерии доступности и качества, которые в конечном итоге должны были положительно отразиться на показателях смертности.
В целях реализации государственной политики Российской Федерации в сфере здравоохранения, направленной на сохранение и укрепление здоровья граждан Российской Федерации, увеличение продолжительности их жизни, в соответствии с поручением заместителя председателя правительства Российской Федерации О. Ю. Голодец Министерством здравоохранения Ростовской области разработан комплексный План мероприятий, направленных на снижение смертности в Ростовской области
www.akvarel2002.ru
ФТИЗИАТРИЯ
ШВНУЦ
шч
в 2015—2018 годах, согласованный с Министерством здравоохранения Российской Федерации и утвержденный заместителем губернатора Ростовской области. План включает 8 разделов, предусматривающих проведение мероприятий по снижению смертности от ишемической болезни сердца, цереброваскулярных заболеваний, онкологических заболеваний, болезней органов дыхания, болезней органов пищеварения, дорожно-транспортных происшествий, туберкулеза, а также мероприятий, направленных на снижение младенческой смертности.
В рамках комплексного Плана ГБУ РО «Противотуберкулезный клинический диспансер» разработан «План по снижению смертности населения от туберкулеза в 2015 году в Ростовской области», утвержденный Министром и согласованный с главным фтизиатром Российской Федерации. Планом предусмотрены следующие основные направления (блоки):
• профилактика;
• раннее выявление;
• диагностика;
• повышение эффективности лечения больных;
• лекарственный менеджмент;
• обучение медицинского персонала. Мониторинг эффективности осуществляется с использованием определенных на федеральном уровне «ключевых» индикаторов:
• доля ВИЧ-инфицированных, охваченных химиопрофилактикой туберкулеза;
• доля лиц из социальных групп риска среди всех лиц, охваченных профилактическими медицинскими осмотрами на туберкулез;
• доля больных, охваченных тестированием молекулярно-генетическими методами (далее — МГМ) на множественную лекарственную устойчивость (далее — МЛУ), туберкулез до начала лечения;
• доля больных туберкулезом, эффективно закончивших лечение;
• число коек и пациенто-дней в условиях дневного стационара;
• доля больных туберкулезом, получивших социальную поддержку за счет региональной программы;
• доля больных, прервавших лечение;
• обеспеченность противотуберкулезными препаратами;
• доля оперированных больных туберкулезом;
• доля врачей-фтизиатров и врачей первичной медико-санитарной помощи, прошедших курсы обучения новым подходам к диагностике и лечению туберкулеза.
При этом в целях осуществления мониторинга смертности при Минздраве Ростовской области созданы и активно работают экспертные советы, в том числе по туберкулезу. В состав Совета входят специалисты министерства, областных и федеральных медицинских учреждений, расположенных на территории Ростовской области.
Кроме того, в каждой областной и муниципальной медицинской организации врачебными комиссиями осуществляется изучение летальных исходов, проводя разбор каждого случая смерти. При рассмотрении случаев смерти запущенных форм заболеваний в работу комиссии привлекаются фтизиатры ГБУ РО «ПТКД».
ПРОФИЛАКТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА
В этом разделе на первое место выдвигается проблема развития активного туберкулеза у ВИЧ-позитивных лиц, встречаемость которого среди этого контингента,
100
80
60
40
20
■702"
41,0
2014 г.
9 мес. 2015 г.
План на 2015 г
Рис. 1. Внедрение программы по химиопрофилактике
туберкулеза среди ВИЧ-инфицированных, %.
по разным данным, в 20—30 раз выше по сравнению с остальной популяцией. Среди лиц, инфицированных микобактериями туберкулеза (далее — МБТ), риск развития заболевания туберкулезом составляет 10% в течение всей жизни, в то время как у больных ВИЧ-инфекцией он увеличивается до 5—10% в течение 1 года. Показатель болезненности ВИЧ имеет стойкую тенденцию к увеличению: в 1999 году показатель болезненности ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации составлял 19 случаев на 100 000 населения при аналогичном показателе по туберкулезу 246,6; с середины 2000-х годов произошел перекрест показателей (в 2008 году ВИЧ — 199,9, ТБ — 190,7); в 2014 году данный эпидпоказатель составил 357,7 и 137,3 на 100 000 населения по ВИЧ-инфекции и по туберкулезу соответственно.
Учитывая данные факты, основной целевой группой для химиопрофилактики были выбраны ВИЧ-позитивные граждане (впервые выявленные и состоящие на учете в ГБУ РО «Центр по профилактике и борьбе со СПИДом и инфекционными заболеваниями»). Реализация данного мероприятия позволила увеличить охват химио-профилактикой всех ВИЧ-положительных лиц — с 41% в 2014 году до 70,2% за 9 месяцев 2015 года (рис. 1). Однако имеются определенные сложности с проведением химиопрофилактики среди впервые выявленных ВИЧ-позитивных лиц. Это связано с тем, что выявление осуществляется скрининговым и лабораторным методами, а обращаются в ЦПБ со СПИД и ИЗ РО в первые месяцы после выявления менее 30%.
УЛУЧШЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА
Успешная борьба с туберкулезом возможна только при планомерном снижении заболеваемости с последующей ликвидацией резервуара инфекции. Таким резервуаром являются больные туберкулезом лица из социальных групп риска, ведущие зачастую асоциальный образ жизни и выделяющие микобактерии в окружающую среду, что создает предпосылки для распространения инфекции. Несмотря на высокий процент охвата флюорографическими осмотрами, по-прежнему имеют место случаи позднего выявления туберкулеза, что свидетельствует о недостаточно правильном выборе групп для обследований и необходимости перенацеливания профилактических действий медицинских организаций, их осуществляющих, на лиц из социальных групп риска (а именно — лиц БОМЖ; лиц, состоящих на учете у нарколога и психиатра; лиц, освободившихся из учреждений ФСИН; безработных более 6 месяцев).
По итогам девяти месяцев 2015 года данные целевые показатели оказались ниже запланированных 54,5% и составили 40%. Достижение охвата данных лиц обследованиями возможно лишь при внедрении региональных межведомственных программ и согласованной работы различных ведомств с медицинскими организациями. В настоящее
0
Ш11Ы111
шч
ФТИЗИАТРИЯ
время, к примеру, лицам БОМЖ обследования проводятся по обращаемости в лечебные учреждения, при этом их вклад в распространение туберкулеза может быть существенным, учитывая их частое нахождение в местах массового пребывания людей (на вокзалах, рынках и т. п.).
МЕРОПРИЯТИЯ ПО УЛУЧШЕНИЮ ДИАГНОСТИКИ ТУБЕРКУЛЕЗА
На современном этапе развития медицины микробиологической диагностике туберкулеза отведена ведущая роль. Качественная диагностика и эффективность лечения предусматривают применение широкого спектра исследований. Возможности ускоренной микробиологической диагностики ВАСТЕС МвИ позволяют сократить сроки получения результатов посева на МБТ с трех месяцев до максимум шести недель. Применение же молекулярно-генетических методов может дать результат уже в течение двух часов. Вместе с тем данные микробиологические методики не лишены недостатков, и одним из самых весомых из них является очень высокая стоимость. Так, стоимость одного исследования с постановкой теста лекарственной чувствительности на аппарате ВАСТЕС Мв!Т 960 составляет порядка 5—7 тысяч рублей.
В настоящее время противотуберкулезная служба области оснащена тремя аппаратами ВАСТЕС Мв|Т 960 и оборудованием для ПЦР-диагностики туберкулеза Биочип-ТБ, но при этом все приборы имеют 100% износ. Два аппарата ВАСТЕС Мв!Т 960 — 2003 года выпуска, один — 2001 г., ПЦР — 2007 г. Несмотря на сложности, по итогам девяти месяцев 2015 года 70% впервые выявленных больных туберкулезом были охвачены ПЦР-диагностикой (рис. 2).
С целью обеспечения возможности охвата больных обследованием с использованием методов ускоренной микробиологической диагностики Правительством области в IV квартале 2015 года дополнительно выделено более 1,5 млн рублей на закупку реактивов для аппаратов ВАСТЕС Мв|Т. Кроме того, в рамках реализации субсидий бюджетам субъектов Российской Федерации на 2015 год на реализацию отдельных мероприятий Государственной программы Российской Федерации «Развитие здравоохранения» приобретены дополнительно два комплекта оборудования для ПЦР-диагностики туберкулеза в режиме
80
60 70,4
40 _________________________________38.1 45,3
20
0 ТО7Г"
2014 г. 9 мес. 2015 г.
Рис. 2. Охват обследованием методами ускоренной диагностики впервые выявленных больных туберкулезом до начала лечения, %.
80
60
40
20
-54у4-
.5.6,1.
2014 год 9 мес. 2015 года
I, II, II! режимы ХТ IV, V режимы ХТ
Рис. 3. Эффективность лечения больных туберкулезом, %.
www.akvarel2002.ru
реального времени (Real Time), а также BACTEC MGIT 320 для оборудования бактериологической лаборатории Шахтинского филиала ГБУ РО «ПТКД».
ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
Социальные, психологические, клинические факторы, определяющие неблагоприятные исходы туберкулеза, позволяют до определенной степени прогнозировать отрицательные результаты лечения и переход болезни в хронические формы. При этом фтизиатры должны уделять особое внимание социально-дезадаптированным больным, воздействуя на доступные предикторы и, по возможности, устраняя их, добиваться положительных результатов лечения.
Для реализации 4 раздела плана и повышения эффективности лечения врачебной комиссией ГБУ РО «ПТКД» проводится ежеквартальный мониторинг эффективности лечения больных туберкулезом, в том числе МЛУ/ ШЛУ ТБ. По итогам рассмотрения каждого случая составляется план дальнейшего ведения каждого больного, с обязательным определением показаний для хирургического лечения. Таким образом, разрабатывается индивидуализированный подход к ведению пациента. Также силами ведущих специалистов ГБУ РО «ПТКД» в апреле—мае 2015 года проведены выездные семинары для врачей-фтизиатров тубкабинетов и филиалов ГБУ РО «ПТКД» по внедрению приказа МЗ РФ от 29.12.2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». В октябре—декабре 2015 года в ГБУ РО «ПТКД» проведен пересмотр всех континген-тов диспансерного наблюдения.
Данные мероприятия позволили повысить эффективность лечения больных лекарственно устойчивыми формами туберкулеза до 35,9% (рис. 3).
Проблема эффективности лечения больных туберкулезом в значительной мере обусловлена прерыванием больными курса химиотерапии, отрывом от лечения по различным причинам. Как было отмечено выше, «портрет» больных хроническими формами туберкулеза представлен в значительном проценте случаев лицами, относящимися к группам высокого социального риска. Особой проблемой является привлечение таких больных к лечению, мотивация их к отказу от приема наркотических и психоактивных веществ. Необходимо отметить недостаточную работу по данному разделу в 2015 году (табл. 1) в большинстве муниципальных образований Ростовской области, несмотря на то, что ответственными за данный раздел работы являлись главы муниципальных образований.
Единственной возможностью влияния на данный процесс является повышение приверженности пациентов к лечению путем внедрения мер психосоциальной поддержки больных туберкулезом. Однако решение данного вопроса силами только медицинских организаций невозможно, в данном случае необходимо межведомственное взаимодействие. Приведем краткий перечень вопросов, решение которых, на наш взгляд, позволит повысить эффективность лечения и приверженность к лечению пациентов:
• проведение санитарно-просветительской работы, издание памяток, брошюр для больных туберкулезом и для контактных лиц;
• предоставление социальной поддержки и оказания социальной помощи в различных видах (продукты, горячее питание, транспортные расходы и др.);
• работа «школы пациента»;
• разработка механизма оказания психосоциальной поддержки больным туберкулезом;
- IIBIIUIIJIIIfn
ФТИЗИАТРИЯ
Таблица 1
Внедрение региональных программ психосоциальной поддержки больных туберкулезом
/ % Доля впервые выявленных больных туберкулезом, получающих лечение по I, II, III режимам химиотерапии и получивших социальную поддержку за счет региональной программы Доля впервые выявленных больных туберкулезом, получающих лечение по IV, V режимам химиотерапии и получивших социальную поддержку за счет региональной программы Доля больных, потерянных для наблюдения (прерывание курса химиотерапии и выбывшие) среди впервые выявленных больных туберкулезом с бактериовыделением, получивших лечение по I, II, III режимам Доля больных МЛУ ТБ, потерянных для наблюдения (прерывание курса химиотерапии и выбывшие) из когорты больных, зарегистрированных для лечения по IV и V режимам
/ 2014 г План 9 мес. 2014 г План 9 мес. 2014 г План 9 мес. 2014 г План 9 мес. 2014 г. на 2015 г. 2015 г. 2014 г на 2015 г 2015 г 2014 г на 2015 г. 2015 г. 2014 г на 2015 г 2015 г
Ростовская обл. 0 2 0 0 5 0 7,4 3,2 4,7 10,9 7,8 3,1
• включение в муниципальные долгосрочные целевые программы «Развитие здравоохранения» оказания материальной помощи в денежной или натуральной форме нуждающимся больным туберкулезом.
УЛУЧШЕНИЕ ЛЕКАРСТВЕННОГО МЕНЕДЖМЕНТА
Опыт многих стран показывает, что улучшение практики лекарственного обеспечения и использования лекарственных средств является выполнимой задачей. Рациональная химиотерапия туберкулеза основывается, в первую очередь, на принципе непрерывности лечения для минимизации рисков развития вторичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к препаратам. Для решения данной проблемы кроме психосоциальных стимулов снижения отрывов больных от контролируемого лечения важную роль играет обеспеченность медицинских организаций противотуберкулезной службы препаратами для лечения туберкулеза. Значимость ее также отражена в приказе Минздрава РФ от 29.12.2014 №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», который предусматривает следующее положение: «...назначение лекарственных препаратов для химиотерапии больных туберкулезом осуществляется при наличии их полного набора в соответствии с назначенным режимом химиотерапии и (или) при условии гарантированного бесперебойного лекарственного обеспечения в течение всего срока лечения».
В ГБУ РО «ПТКД» разработана система мониторинга туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя, которая позволяет вести персонифицированный учет всех случаев МЛУ/ШЛУ ТБ с назначением лечения по индивидуализированной схеме. Внедрение стратегий, содержащих методологию расчета потребности в лекарственных препаратах, позволило несколько увеличить обеспеченность полугодовой потребности в препаратах первого ряда в 2015 году. При этом Правительством и Министерством здравоохранения Ростовской области совместно определены проблемные направления в лекарственном обеспечении и кардинально пересмотрено финансирование на закупку медикаментов в IV квартале 2015 года — на плановый 2016 год. Так, финансирование областной программы в части закупки противотуберкулезных препаратов I ряда для амбулаторного лечения больных туберкулезом увеличено в 3,5 раза — с 6 636 тысяч рублей в 2015 году до 22 978,30 тысяч рублей в 2016 году. Для закупки крайне дорогостоящих препаратов III ряда также выделено 13 500 тыс. руб., при этом целевой показатель «обеспеченность полугодовой потребности» составит 30%.
Реализация данных мероприятий позволит обеспечить бесперебойное наличие всего спектра противотуберкулезных препаратов, рационализировать планирование и достичь увеличения эффективности лечения туберкулеза.
ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА
Большинство больных туберкулезом имеют легочную форму заболевания и соответственно клинические симптомы поражения органов дыхания. Клинические проявления заболевания носят неспецифический характер и чаще всего наблюдаются в виде слабовыраженных «грудных жалоб» или симптомов интоксикации. Такие пациенты, как правило, либо не обращаются за медицинской помощью, либо их обращение обусловлено какими-то другими симптомами. Стратегической задачей медицинских организаций, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, при этом становится раннее выявление таких пациентов и безусловное направление всех пациентов из групп риска на флюорографическое обследование и микроскопическую диагностику с окраской по Цилю — Нильсену. При выявлении МБТ и/или характерных изменений в легочной ткани мы можем исследовать источник инфекции, изолировать инфекционно-опасного больного и назначить необходимый стандарт лечения болезни.
С целью увеличения знаний современных принципов диагностики и лечения туберкулеза сотрудниками ГБУ РО «ПТКД» в марте—мае 2015 года проведены выездные обучающие семинары для врачей первичной медико-санитарной помощи и других специальностей в медицинских организациях муниципальных образований Ростовской области. Охвачено обучением 418 врачей. Также силами филиалов ГБУ РО «ПТКД» непрерывно в течение года в рамках взаимодействия с медицинскими организациями нетуберкулезного профиля проводится обучение и консультирование по вопросам ранней диагностики и лечения туберкулеза.
ВЫВОДЫ
• Предварительные итоги показали, что имеются предпосылки по выполнению Плана.
• Реализация Плана позволила принять необходимые организационные меры для обеспечения больных области противотуберкулезными препаратами первого, второго, третьего ряда, увеличить полноту исследований ускоренными методами микробиологической диагностики (дополнительное приобретение реактивов).
• Реализация части мероприятий Плана окажет влияние на общую ситуацию по туберкулезу
в области в долгосрочной перспективе и повлияет на достижение таких результатов, как эффективность лечения.
• Вместе с тем отдельные целевые показатели
не имеют четкого указания по методике их расчета (например, обеспеченность больных препаратами первого, второго, третьего ряда), не позволяя унифицировать подходы к выполнению.
