CC BY
66
managers as a factor of professional development. Meditsina i obrazovanie v Sibiri. 2014;3:21 (In Russ.)]
3. Решетников В.А., Коршевер Н.Г., Доровская А.И. Закономерности карьерного роста врачей в медицинских организациях // Сибирское медицинское обозрение. 2015. № 4. С. 61-66. [Reshetnikov V.A., korshever N.G., Dorovskaya A.I. Regularities of career growth of doctors in medical organizations. Sibirskoe meditsinskoe obozrenie. 2015;4:61-66. (In Russ.)]
4. Мадалиева С.Х., Асимов М.А., Ерназарова С.Т. Формирование и развитие коммуникативной компетентности врача // Научное обозрение. Педагогические науки. 2016. № 2. С. 66-73. [Magalieva S.KH., Asimov M.A., Ernazarova S.T. Formation and development of communicative competence of the doctor. Nauchnoe obozrenie. Pedagogicheskie nauki. 2016;2:66-73. (In Russ.)]
5. Ingrassia A. Reflexivity in the medical encounter: contributions from post-modern systemic practice. Journal of Family Therapy. 2013;35(2):139-158.
6. Penwell-Waines L., Ward W., Kirkpatrick H., Smith P., Abouljoud M. Perspectives on Healthcare Provider Well-Being: Looking Back, Moving Forward. J Clin Psychol Med Settings. 2018;25(3):295 -304.
7. Вознюк О.П. Внимание своим пациентам и в здравии, и в беде // Кто есть кто в медицине. 2018. № 3-4(92-93). С. 90-92. [Voznyuk O.P. Attention to your patients in health and in trouble. Kto est v meditsine. 2018;3-4(92-93):90-92. (In Russ.)]
8. Жидкова Е.А. Достойный имидж системы здравоохранения РЖД сохраним и укрепим // Кто есть кто в медицине. 2016. № 3(81). С.10-13. [Zhidkova E.A. Worthy image of the Russian Railways healthcare system will be preserved and strengthened. Kto est kto v meditsine. 2016;3(81):10-13. (In Russ.)]
9. Курчеева Г.И., Клочков Г.А. Особенности, направления и принципы формирования «умной медицины» в цифровой экономике // Научно-технические ведомости СПбГПУ Экономические науки. 2018. № 11(1). С. 19-29. [Kurcheeva G.I., Klochkov G.A. Features, directions and principles of formation of «smart medicine» in the digital economy. Nauchno-tekhnicheskie vedomosti SPbGPU. Ekonomicheskie nauki. 2018;11(1):19-29. (In Russ.)]
10. Карасев Н.А., Васильев В.А., Максимов А.И., Молодов В.А. Организационные, правовые и технологические аспекты обмена медицинской информацией
// Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь». 2017. № 6(1). С. 52-57. [Karasev N.A., Vasiev VA., Maksimov A.I., Molodov VA. Organizational, legal and technological aspects of medical information exchange. Russian Sklifosovsky Journal «EmergencyMedical Care». 2017;6(1):52-57. (In Russ.)]
11. Молодцова Е. В., Шеметова Г. Н. Актуальные и нерешенные проблемы организации лечебно-профилактической помощи в условиях железнодорожной медицины // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. № 1. С. 88-94. [Molodtsova E.V., Shemetova G.N. Actual and Unsolved problems of the organization of medical care in the conditions of railway medicine. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhurnal. 2010;1:88-94. (In Russ.)]
12. Васильева Л.Н. О коммуникативной компетентности будущих врачей // Медицинская психология в России. 2013. Т. 5. № 5. С. 16. [Vasil'eva L.N. On the communicative Competence of future doctors. Meditsinskaea psikhologiya v Rossii. 2013;5(5):16. (In Russ.)]
13. Воронин А.Н., Николаев Е.Л. Психологическое исследование личности врача в отношении к профессиональной деятельности // Вестник Чувашского университета. 2013. № 1. С. 79-85. [Voronin A.N., Nikolaev E.L. Psychological research of the doctor's personality in relation to professional activity. Vestnik Chuvashskogo universiteta. 2013;1:79-85. (In Russ.)]
14. Манулик В.А., Михайлюк Ю.В. Проблема коммуникативной компетентности в профессиональной деятельности врача (теоретический аспект) // Инновационные образовательные технологии. 2013. № 1(33). С. 19-23. [Manulik V.A., Mikhaylyuk Yu.V. Problem of communicative competence in the professional activity of a doctor (theoretical aspect). Innovatsionnye obrazovatelnye tekhnologii. 2013;1(33):19-23. (In Russ.)]
15. Климова О.Н., Русина Н.А., Косенко С.М. Проявление качеств личности, значимых для профессионализации врача на разных этапах его становления // Медицинская психология в России: электрон. науч. журн. 2015. № 3(32). С. 9 [Klimova A.V, Rusina N.A., Kosenko S.M. The manifestation of personal qualities that are important for the professionalization of a doctor at different stages of his development. Meditsinskaya psikhologiya v Rossii: elektron.nauch. zhurn. 2015;3(32):9 (In Russ.)]
УДК 616.62-003.7:615.859 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10132
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ЛЕЧЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
'Зубков И.В., 2Жидкова Е.А., 3Севрюков Ф.А., 3Гурвич Н.И., 'Битеев В.Х.
'ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610098, г. Киров, ул. К. Маркса, 137), e-mail: [email protected]
2Центральная дирекция здравоохранения - филиала ОАО «РЖД», Москва, Россия (123557, г. Москва, ул. М. Грузинская, д. 52 А, стр. 1), e-mail: [email protected]
3ФГБОУ ВО Приволжский исследовательский медицинский университет Минздрава России, Нижний Новгород, Россия (603955, г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского. д.10/1)
Высокое социально-экономическое значение мочекаменной болезни для здравоохранения обусловлено увеличением заболеваемости, частым рецидивированием, длительными сроками госпитализации и нетрудоспособности пациентов, высокой стоимостью стационарного лечения. Целью исследования было
изучить в динамике показатели организации стационарной урологической помощи при лечении мочекаменной болезни и определить тенденции ее развития.
За период 2014—2019 гг. установлено снижение уровня госпитализации, связанное с сокращением профильного коечного фонда, прирост среднегодовой занятости койки, оборота койки, оперативной активности, снижение средней длительности стационарного лечения, частоты повторной госпитализации, низкий процент пациентов, получивших амбулаторное лечение после стационарного. Большинство показателей организации стационарной помощи не соответствует требуемым нормативам и целевым значениям. Структура оперативных вмешательств не соответствует современным стандартам хирургии мочекаменной болезни, что связано с недостатком современного эндоскопического оборудования и подготовленных специалистов для выполнения более эффективных и безопасных оперативных пособий. Разработаны предложения для повышения эффективности использования коечного фонда, в том числе доли плановых госпитализаций, и качества стационарной помощи пациентам с мочекаменной болезнью.
Ключевые слова: мочекаменная болезнь, организация стационарной помощи.
ORGANIZATIONAL ASPECTS OF UROLITHIASIS TREATMENT IN A HOSPITAL
'Zubkov I.V., 2Zhidkova E.A., 3Sevryukov F.A., 3Gurvich N.I., 'Biteev VKh.
'Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610098, Kirov, K. Marks St.,137), e-mail:[email protected] 2Central Directorate of healthcare - branch of Russian Railways, Moscow, Russia (123557, Moscow, m. Gruzinskaya St., 52 A, build. 1), e-mail: [email protected]
3Privolzhsky Research Medical University, Nizhny Novgorod, Russia (603950, Nizhny Novgorod, Russia, Pozharsky and Minin square, 10/1)
High social and economic importance of urolithiasis for health authorities is due to high incidence of the disease, its frequent recurrence, long periods of hospitalization and patient disability, and high cost of hospital treatment. The purpose of the research is to study organization of inpatient care in urolithiasis treatment in dynamics and to determine its development trends.
For the period from 2014 to 2019 a decrease in frequency of hospitalization associated with profile bed capacity reduction, an increase in annual bed occupancy rate, bed turnover and operational activity, a decrease in the average length of hospital treatment, frequency of re-hospitalization, low percentage of patients who received outpatient treatment after hospital care have been found out. Most indicators of hospital treatment organization do not meet the required standards and targets. The structure of surgical interventions is not up to the current standard of urolithiasis surgery due to lack of up-to-date endoscopic equipment and trained specialists for more effective and safe surgical procedures.
Suggestions to improve the efficiency of hospital bed usage and the quality of hospital treatment for urolithiasis patients have been worked out.
Keywords: urolithiasis, organization of inpatient care. Введение
Мочекаменная болезнь (уролитиаз, МКБ) составляет третью часть в структуре урологических заболеваний взрослого населения, распространенность по странам достигает 20%, в среднем ежегодный прирост уровня составляет 3-5% [1]. В РФ в 2016 году уровень общей заболеваемости МКБ был 737,5 на 100 тыс. взрослого населения, прирост за 10 лет составил 29,9% [2]. Наряду с ростом заболеваемости МКБ наблюдается высокая частота рецидивов, достигающая 50-75% в интервале 5-10 лет [3].
По локализации конкременты наиболее часто отмечаются в почках (нефролитиаз, код по МКБ-10 N20.0) и мочеточниках (уретеролитиаз, N20.1). Почечная колика, классифицированная в отдельную подгруппу (N23), в научной литературе рассматривается и как отдельная нозология, встречающаяся с частотой 10-12%, и как осложнение МКБ [4]. В числе частых осложнений уролитиаза также гидронефроз почки, приводящий при двустороннем процессе к хронической почечной недостаточности (ХПН), калькулезный пиелонефрит, нефрогенная гипертензия и др. Наиболее грозным осложнением является обструктивная экскреторная анурия, приводящая к острой почечной недостаточности и уро-
сепсису, что требует экстренного хирургического вмешательства [5]. При неадекватном лечении и в отсутствии метафилактики после оперативного удаления камней в 11% случаев МКБ приводит к ХПН и инвалидности [6].
Пациенты с МКБ составляют 30-40% контингента урологических стационаров и в большинстве представлены лицами наиболее активного трудоспособного возраста - 30-55 лет [7, 8]. Социально-экономическое значение данного заболевания для здравоохранения обусловлено, прежде всего, высокой частотой экстренной и повторной госпитализации вследствие частого рецидивирования, длительными сроками стационарного лечения и потери трудоспособности. На этапе госпитализации особо важное значение приобретают вопросы согласованности действий амбулаторного и стационарного звена урологической помощи, материально-технического и кадрового обеспечения стационаров, применения современных технологий хирургического лечения. В этой связи целью настоящего исследования было изучить в динамике показатели организации стационарной урологической помощи при лечении МКБ и определить тенденции ее развития.
Материал и методы
Исследование проведено на территории Кировской области (КО), являющейся административной единицей Приволжского федерального округа. Численность населения в 2019 г. составила 1 272 109 и характеризовалась ежегодной убылью на 6-10 тыс. человек [9]. Основным источником информации о стационарном лечении пациентов по поводу МКБ послужили данные, представленные ТФОМС КО за 2014-2019 гг., отдельные сведения были получены из годовых отчетов о работе урологической службы МЗ КО. По данным госпитализации 18 740 пациентов с МКБ были рассчитаны показатели уровня госпитализации пациентов с МКБ в стационары КО, соотношения частоты применения оперативных и консервативных методов лечения, структуры госпитализации по отдельным нозологическим формам МКБ и методам оперативных вмешательств, частоты и длительности повторных госпитализаций и амбулаторного лечения после выписки из стационара. Полученные показатели анализировали в динамике и в сравнительном аспекте с целевыми значениями ТПГГ Правительства КО, клиническими рекомендациями и данными литературы.
Для статистического анализа рассчитывались показатели динамического ряда (% прироста/убыли), средние, интенсивные и экстенсивные показатели, а также показатели соотношения и наглядности. Характер распределения значений рядов данных оценивался с помощью W-критерия Шапиро - Уилка. В случае соответствия закону нормального распределения для оценки уровня статистической значимости различий использовали t-критерий Стьюдента для несвязанных выборок, при несоответствии - непараметрический U-критерий Манна - Уитни. Выявленные различия считали достоверными при уровне значимости р < 0,05, соответствующем 95% вероятности безошибочного прогноза. Статистические расчеты выполнены на персональном компьютере с использованием приложения Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных Statistica 6.0.
Результаты исследования
В КО по состоянию на 2019 г. стационарная урологическая помощь оказывалась на 159 койках, развернутых на базе 2 профильных и 7 хирургических отделений в 9 учреждениях области. В их числе в стационарах города (больницы 1-2 уровня оказания медицинской помощи) развернуто 112 коек, в районах (больницы 3 уровня) - 10 коек, 37 коек - в стационарах ведомственного и федерального подчинения. Экстренная помощь оказывалась в урологическом отделении Кировской городской клинической больницы (КО ГБУЗ ГКБ № 6) и в 2 хирургических отделениях ЦРБ области. Остальные районы в экстренных случаях обслуживались специалистами клинической областной больницы с выездами в районы и транспортировкой пациентов, в том числе с помощью санитарной авиации.
Средний возраст пациентов, госпитализированных в стационары КО по поводу МКБ в 20142019 гг., составил 49,0±0,91 у мужчин и 51,1± 0,97 у женщин, их доля оказалась почти равная - 50,3% и 49,7%. Демографические характеристики немного отличаются от данных литературы, согласно которым средний возраст пациентов при данной патологии составляет 43-46 лет, соотношение мужчин и женщин - 1,3/1 [8, 10].
По средним данным исследуемого периода в стационар наиболее часто поступают пациенты с камнями почек (Ы 20.0) - 34,3%, мочеточников (Ы 20.1) - 33,1%, почек и мочеточников (Ы 20.2). С почечной коликой (Ы 23) госпитализировалась пятая часть контингента (19,2%). К сожалению, сведения об экстренной и плановой госпитализации не учитываются ТФОМС, поэтому об их соотношении можно судить только по пациентам, поступившим в стационары с почечной коликой.
Уровень госпитализации с МКБ в среднем за изучаемый период составил 2,42%о с разбросом по годам ±0,16% и средней убылью к 2019 г. -2,8%, таблица 1. Рекомендуемый уровень госпитализации по профилю «Урология» (в т.ч. детская урология-ан-дрология) - 5,05 на 1000 населения [11]. Снижение госпитализаций связано не с уменьшением заболеваемости населения и потребности в стационарной помощи, а с сокращением профильного коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания в рамках программы ресурсосбережения и развития стациона-розамещающих форм в здравоохранении КО. Наиболее значимое сокращение профильных коек происходило в 2011-2012 гг., когда в районах КО была свернута почти половина, в городе - 1/6 часть коечного фонда. При этом форма обслуживания урологических пациентов в дневных стационарах внедряется недостаточно интенсивно, о чем ежегодно упоминается в отчетах урологической службы МЗ КО. По состоянию на 2019 год в области развернуто всего 12 коек дневного пребывания - 10 в городе и 2 - в районах (при среднегодовой занятости коек 331,2 было пролечено 334 пациента со средней длительностью лечения 5,9 дней). В итоге в настоящий момент уровень развития стационарозамещающих форм обслуживания не позволяет компенсировать потребности населения в стационарной урологической помощи.
Таблица 1
Динамика уровня госпитализации пациентов с МКБ (на 1000 населения)
Годы Число госпита-лизиро-ванных (абс.) Численность населения Уровень госпитализации (в %„) % прироста, убыли
2014 3264 1310929 2,49 -
2015 3145 1 304 348 2,41 -3,32
2016 3170 1297474 2,44 +1,24
2017 3091 1291684 2,39 -2,09
2018 2994 1283238 2,33 -2,58
2019 3076 1 272 109 2,42 +3,86
Итого 18 740 7 759782 2,42 -
В период 2014-2019 гг. глобальных реорганизаций не производилось, коечный фонд в целом по области сократился на 6,5%, показатель обеспеченности урологическими койками - на 3,9% (с 1,30 до 1,25 на 10 тыс. населения). При этом среднегодовая занятость урологической койки возросла с 328 до 338 (на 3,0%), оборот койки - с 38,4 до 41,0 (6,5%) [12]. Обеспеченность врачами, оказывающими профильную медицинскую помощь, за исследуемый период повысилась не значительно - с 0,22 до 0,23 (+4,4%), рекомендуемый уровень - 0,5 на 10 тыс. населения [11]. Дефицит урологов в 2019 г. составил 13 подго-
товленных специалистов для работы в медицинских учреждениях г. Кирова и 7 - в ЦРБ.
Оперативная активность за исследуемые годы выросла существенно, количество операций на 1 урологическую койку увеличилось на 45,7%. Показатель соотношения пациентов, получивших оперативное и консервативное лечение по поводу МКБ, за исследуемый период плавно снижался с 1/4,1 до 1/2,4, таблица 2. То есть если в 2014 г. оперативное лечение получал только каждый 5-й госпитализированный пациент (19,5%), то в 2019 г. - почти каждый 3-й (29,4%). Вместе с тем достигнутые показатели пока еще далеки от плановых (< 75%), имеющих целью сократить необоснованное использование дорогостоящего коечного фонда стационаров круглосуточного пребывания [13].
Структура оперативных вмешательств при МКБ в среднем за 2014-2019 гг. на 1/4 представлена дистанционной литотрипсией (ДЛТ; 25,9%), на 1/4 -уретороскопией (УРС - эндоскопическая контактная уретеролитотрипсия с литоэкстракцией; 25,5%), на 1/10 - перкутанной нефролитотомией (нефролитола-паксия - ПНЛ; 10,0%).
В последних отечественных и зарубежных клинических рекомендациях приведены четкие указания по современной хирургии МКБ. В частности, пациентам с камнями мочеточника в качестве метода первой линии рекомендуется ДЛТ и/или жесткая УРС. Последняя более эффективна в части полного избавления от камней в пределах одного сеанса, при удалении крупных камней (>10 мм) верхней трети мочеточника, а также более безопасна при плотных камнях (>1000 Ни), ожирении, нарушении свертываемости крови, аневризмах крупных артерий. При невозможности ретроградного (трансуретрального) доступа и неэффективности ДЛТ и УРС при средних и крупных (>1 см) и/или вколоченных камнях в качестве альтернативных методов применяются антеград-ная перкутанная уретеролитотрипсия или лапароскопическая уретеролитотомия. Последняя, несмотря на свою эффективность (частота полного избавления от конкрементов достигает 100%), в большинстве случаев не считается терапией первой линии ввиду инвазивности, более длительного срока восстановления и более высокого риска осложнений по сравнению с ДЛТ и УРС. Открытую уретеролитотомию выполняют в исключительных случаях при невозможности применения вышеназванных методов [14].
Таблица 2
Динамика соотношения пациентов, пролеченных в стационаре оперативным и консервативным
методами
Годы ОЛ* КЛ* Всего Соот-ношение О : К
абс. % абс. % абс. %
2014 636 19,5 2628 80,5 3264 100 1 4,1
2015 654 20,8 2491 79,2 3145 100 1 3,8
2016 705 22,2 2465 77,8 3170 100 1 3,5
2017 779 25,2 2312 74,8 3091 100 1 3,0
2018 816 27,3 2178 72,7 2994 100 1 2,7
2019 904 29,4 2172 70,6 3076 100 1 2,4
Итого 4494 24,0 14246 76,0 18740 100 1 : 3,2
* ОЛ - оперативное лечение; КЛ - консервативное лечение.
При камнях почек размером < 2 см рекомендуются ДЛТ, гибкая УРС, предпочтительно гольмиевым лазером, а также ПНЛ. При крупных камнях (> 2 см) лечение начинают с ПНЛ, поскольку ДЛТ в таких случаях требует многократных сеансов и сопряжена с риском обструкции мочеточника (колика, «каменная дорожка»), а эффективность гибкой УРС достоверно ниже при камнях более 3 см [15]. Лапароскопическую (ЛО) и открытую операцию (ОО; открытая нефро- и пиелолитотомия) проводят в редких случаях, когда ДЛТ, ПНЛ и УРС оказались неэффективными [1].
Применение ДЛТ в качестве операции первого выбора без специальных показаний в настоящее время также не оправдано. ДЛТ показана при сохранной уродинамике и наиболее эффективна при камнях лоханки почки размерами до 2,0 см и мочеточника до 1,0 см [16]. В то же время ее травмобезопасность значительно уступает эндоскопическим методам. После ДЛТ, особенно крупных камней, нередко образуется «каменная дорожка», которая требует повторных сеансов литотрипсии, стентирования мочеточника, повторных оперативных вмешательств. Сама ДЛТ сопряжена с риском травмы почки с образованием паранефральных гематом, профузной гематурии, не-фросклероза уже на 10-е сутки после процедуры [17].
Дренирование верхних мочевыводящих путей (ВМП) пациентам с МКБ и признаками острой мочевой инфекции на фоне обструкции мочеточника проводят посредством установки мочеточникового стента или катетера, либо чрескожной пункцион-ной нефростомии. В структуре оперативных вмешательств дренирующие операции выступают как отдельный вид хирургического лечения и как вспомогательная часть современных методов лечения МКБ [18].
На сегодняшний день активное применение эндоурологических пособий в лечении МКБ значительно уменьшило количество показаний к открытым операциям, которые теперь в развитых странах составляют около 1,5% всех вмешательств по поводу удаления конкрементов, а в развивающихся государствах доля таких операций за последние годы снизилась с 26,2 до 3,5%. В передовых урологических клиниках в настоящее время все чаще применяют комбинированные методы оперативного лечения МКБ, сочетая ДЛТ с эндохирургией [7, 19].
Ситуация по структуре оперативных вмешательств при МКБ в стационарах КО, представленная на рис. 1, отражает современные эволюционные тенденции, но не в полной мере. Внедрение эндохирур-гических методов и отказ от травматичных ОО происходит достаточно медленно, частота применения ДЛТ не снижается, ЛО выполняются в единичных случаях. В то же время можно отметить увеличение частоты применения комбинированных методов оперативных пособий (УРС + ПНЛ или ДЛТ + УРС и др. комбинации), а также выраженный прирост дренирующих операций (ДО), необходимых на предварительном этапе перед дроблением крупных камней и позволяющих предотвратить серьезные осложнения (сепсис, некупирующаяся почечная колика, деструктивный пиелонефрит) [20]. За исследуемый период лет количество оперативных вмешательств на одного пациента с 1,1 увеличилось до 1,3.
Выявленные отступления от современных клинических стандартов хирургии МКБ обусловлены недостатком технического оснащения урологических
1_
J
отделений, в особенностиэндоввдеохщэурпгаеским оборудованием. Как слизано тотчесе урологичиской службы МЗ КО с СО 19 гт нм однасросогхссмсая клиника КО не оооечаит стаахсхм' осраденио а покаон объеме в соответствии с приказом МЗ РФ № 907н от 12.11.2012 г. [2С].
Продолжодельсо сть шдиоталио^о^и а ссодном за изучаемый период ссоожсае с,Ддлий, и этот со-
500
450 -400 -350 300 250 -200 -150 100 50 -\ 0
ксствль етачительсо ваиомровао о сатисимости от ввда лечеыас а и^с^услс:^ри^е сксИ формыМКБ, таблица З.Срмрарно по вибм козологиям олеративное лечение сеoдолжтхснь сущыственно баенше - 10,9 дней, консервативное - 6,5 дней (р = 0,003). Консерватив-ноеаеченле включает ^ащюваосе гфеступа почечной ослики, (лисаринетическую) ссрссшл и лиоолиз ^{^с^т^аре!^^^ комней) [5].
2014
2015
2016
2017
2018
2019
—А-ПНЛ —О— ДЛТ —»- УРС —Ж— ЛО —О- ОО - а - ДО
Рис. 1. Динамикаоперативныхвмешательств поповодуМКБ в2014-2019 гг.(абс. значения)
Примечание: ПНЛ - перкутанная нефролитотрипсия с литоэкстракцией; ДЛТ - дистанционная литотрип-сия; УРС - уретороскопия; ЛО - лапароскопическая операция (нефро- и пиелолитотомия); ОО - открытая операция; ДО - дренирующиеоперациимочевыводящихпутей.
Таблица 3
Средняя длительность стационарного лечения различных нозологических форм МКБ (коды по МКБ-10*; средние данные за 2014-2019 гг.)
Коды МКБ-10 ОЛ1 КЛ1 Всего
койко-дни / число пациентов % прироста, убыли 20142019 гг. койко-дни / число пациентов % прироста, убыли 20142019 гг. койко-дни / число пациентов % прироста, убыли 20142019 гг.
N20.0 12,5 -33,6 7,3 -25,0 8,0 -30,5
N20.1 9,2 -25,7 6,7 -12,7 7,4 - 21,6
N20.2 10,5 -9,9 7,0 -7,1 8,1 -8,8
N20.9 11,5 -23,1 6,0 -18,8 6,1 -21,6
N21.1 8,2 +12,5 4,7 -40,0 6,3 - 8,3
N21.8 0,0 - 7,6 +27,6 7,6 +27,6
N23 6,6 -14,4 4,8 -4,1 4,9 -10,8
Итого 10,9 -16,8 6,5 -13,4 7,9 -15,5
1 ОЛ - оперативное лечение; КЛ - консервативное лечение.
* Коды МКБ-10: N20.0 - камни почки, коралловидные конкременты
N20.1 - камни мочеточника; N20.2 - камни почек с камнями мочеточника
N20.9 - мочевые камни неуточненные, калькулезный пиелонефрит
N21.1 - камни в уретре; N21.8 - другие камни в нижних отделах мочевых путей
N23 - почечная колика неуточненная
При консервативном лечении наибольший койко-день отмечен при госпитализации с камнями почек и мочеточника (N20.2; 7,0 дней) и другими камнями нижних отделов мочевых путей (N21.8; 7,6 дней), при оперативном лечении - с камнями почки (N20.0; 12,5 дней), неуточненными мочевыми кам-
нями и калькулезным пиелонефритом (N20.9; 11,5 дней), камнями почек и мочеточника (N20.2; 10,5 дней). Наименьший койко-день определен при лечении почечной колики - 4,9 дней, в том числе 6,6 - при оперативном и 4,8 дней при консервативном лечении. Данный показатель коррелирует с данными литерату-
ры, в урологических стационарах г. Москвы пациенты с почечной коликой пребывают 5,0±2,49 дня [8].
Важно отметить, что за исследуемый период продолжительность госпитализации сократилась на 15,5%, в том числе при оперативном - на 16,8%, при консервативном лечении - на 13,4%. В то же время плановый показатель 2020 г. по профилю «Урология» > 7,2 дней [13], следовательно, в стационарах КО, особенно 2-3 уровня, где в основном и производятся операции, пока еще сохраняется недостаточный уровень эффективности использования коечного фонда. По мнению экспертов, среди стационарных пациентов с МКБ до 15% выполненных койко-дней экономически не обоснованы, повышение эффективности использования коечного фонда должно происходить за счет интенсификации начального и активного периодов и сокращения заключительного периода лечебного процесса (плановая госпитализация при полном обследовании на амбулаторном этапе, внедрение передовых методов эндохирургии, диагностические манипуляции и долечивание в условиях дневного стационара), а также за счет передачи не менее 6% койко-дней в дневной стационар [22].
Частота повторных госпитализаций ожидаемо меньше среди оперированных пациентов - 0,7% против 4,0% - среди пациентов, пролеченных консервативно (р<0,001), таблица 4. Подобное соотношение наблюдается в последние 2 года, в 2014-2016 гг. после оперативного лечения на 1% повторной госпитализации приходилось 7-9% пациентов после консер-
вативного лечения (р<0,001). Повторные операции выполняются при невозможности одномоментного полного удаления крупного или коралловидного конкремента, а также при наличии значимых резиду-альных фрагментов, причем данная тактика, как правило, планируется изначально. Несмотря на увеличение количества анестезий, сокращается общий объем кровопотери и инфекционных осложнений. Лечение резидуальных конкрементов также проводят с помощью ДЛТ, ПНЛ и УРС [23].
Отсутствие в базе данных ТФОМС причин повторной госпитализации пациентов с МКБ в стационары КО не позволило сделать полноценные выводы о качестве стационарного лечения. В то же время по данным литературы повторная госпитализация после консервативного лечения в большинстве случаев не является плановой и может быть обусловлена рецидивным камнеобразованием, но чаще - повторным эпизодом почечной колики, что может свидетельствовать об изначально неправильно подобранной тактике лечения [22]. Урологи отмечают, что лечить больных, имеющих рецидивные камни, значительно сложнее, чем пациентов с первичными камнями почек. Процент тяжелых осложнений увеличивается пропорционально частоте оперативных вмешательств у больных с нефролитиазом, а число вторичных нефрэктомий в этих случаях возрастает до 36%. Высока послеоперационная летальность при выполнении повторных оперативных вмешательств на почках при нефролитиазе [18].
Таблица 4
Частота и длительность повторной госпитализации после оперативного и консервативного лечения
МКБ за 2014-2019 гг. (средние данные и %)
Год Средняя длительность (дни) Частота случаев (%)
ОЛ1 КЛ1 р Всего ОЛ1 КЛ1 р Всего
2014 8,4 7,3 0,314 7,4 1,0 8,2 <0,001 9,2
2015 10,7 7,1 <0,001* 9,3 1,3 9,0 <0,001* 10,3
2016 7,2 6,9 0,707 7,1 1,4 7,5 <0,001* 8,9
2017 8,4 6,9 0,017* 7,6 1,6 6,6 <0,001* 8,2
2018 7,1 7,1 0,927 7,1 1,2 4,4 <0,001* 5,6
2019 9,0 6,2 0,05* 7,6 0,5 1,3 <0,001* 1,8
2014-2019 8,4 7,1 0,001* 7,3 0,7 4,0 <0,001* 4,7
Примечание: * статистические различия достоверны при р < 0,05. 1 ОЛ - оперативное лечение; КЛ- консервативное лечение.
По предоставленным данным, средняя длительность повторной госпитализации выше среди оперированных пациентов - 8,4 дней против 7,1 - после консервативного лечения (р = 0,001), таблица 4. Для хирургических пациентов это вполне оправданно, поскольку повторная госпитализация обычно связана с плановым вторым этапом оперативного лечения. В случае первично консервативно пролеченных пациентов последующая госпитализация может быть связана с необходимостью хирургического вмешательства, и тогда ее пролонгация также обоснована. Вместе с тем расчеты показали что среди этих пациентов средняя длительность повторной госпитализации оказалась на 8,5% больше первичной.
О полноте и качестве лечения пациентов с МКБ можно судить по данным амбулаторного лечения после выписки из стационара. Общеизвестно, что как бы эффективно не была проведена операция по удалению камня, без последующей комплексной и индивидуально подобранной метафилактики конеч-
ный результат лечения будет неудовлетворительным. Десятилетнее исследование показало, что рецидив заболевания после оперативного удаления камня у больных, не получавших адекватного лечения и оставшихся без наблюдения, констатируется в 78,5% случаев, тогда как у лиц, получавших противореци-дивное лечение, частота рецидивов оказалась в 3 раза меньшей (21,5%) [24].
По данным ТФОМС, в среднем за исследуемый период амбулаторное лечение после выписки из стационара получили только 3,8% пациентов, в том числе 4,9% - после оперативного и 3,7% - после консервативного лечения. В основном это были пациенты после стационарного лечения камней почки (45,8%) и мочеточника (47,2%), после почечной колики амбулаторное лечение получили всего 2% пациентов. Средняя длительность амбулаторного лечения составила 9,7 дней (11,4 - после оперативного и 9,2 дней - после консервативного лечения).
Обсуждение
Проведенное исследование позволило охарактеризовать контингент пациентов с МКБ, поступающих в стационары КО: средний возраст мужчин - 49, женщин - 51 год, состав - без значимых гендерных различий. В ранговой структуре нозологических форм МКБ ведущие места занимают конкременты почек, мочеточников и почечная колика.
Анализ организации стационарной урологической помощи пациентам данного профиля в 2014 - 2019 гг. показал снижение уровня госпитализации и обеспеченности населения урологическими койками и специалистами, обусловленное сокращением профильного коечного фонда в стационарах круглосуточного пребывания, особенно выраженном в районных больницах (3-го уровня). Развитие стацио-нарозамещающих форм урологической помощи пока находится в начальной стадии, и процесс их внедрения необходимо интенсифицировать.
Структура производимых оперативных вмешательств за изучаемый период изменилась существенно, но пока не соответствует современным стандартам хирургии МКБ. Внедрение прогрессивных эндоскопических методов (ПНЛ и УРС) и отказ от инвазивных открытых операций происходит медленно, поэтому ДЛТ, сопряженная с высоким риском травм и других осложнений, до сих пор остается одним из основных методов дробления камней, что обусловлено исключительно недостатком соответствующего эндохирургического оборудования. В целях повышения результативности и эффективности лечения пациентов данного профиля требуется до-оснащение стационаров в объеме действующих стандартов и обеспечение специалистами в соответствии с штатными нормативами.
Показатели эффективности использования профильного коечного фонда не соответствуют рекомендуемым нормативам. Оперативная активность за исследуемые годы возросла в 1,5 раза, составив 29,4% (рекомендуемое значение < 75%), 2/3 пациентов стационаров по-прежнему лечатся консервативно. Длительность лечения постепенно сокращается (10,9 дней при оперативном и 6,5 дней при консервативном лечении), приближаясь к плановым показателям. В то же время сохраняется высокая частота повторных госпитализаций, особенно среди пациентов, первично пролеченных консервативным методом, что может быть обусловлено изначально неправильно избранной тактикой лечения. Госпитализация с рецидивами в значительной степени предопределяет отсутствие метафилактики. По данным ТФОМС, после выписки из стационара амбулаторное лечение получили всего 3,8% пациентов, что свидетельствует о несогласованности деятельности стационаров и первичного звена на этапе реабилитации.
Выводы
Проведенный анализ организации лечебного процесса для пациентов с МКБ в условиях стационаров КО показал, что повышение качества и эффективности использования дорогостоящей стационарной урологической помощи, в том числе увеличение доли плановых госпитализаций, целесообразно проводить путем следующих реорганизационных мероприятий: 1) увеличение численности и мощности дневных стационаров с передачей им < 5% койко-дней из стационаров круглосуточного пребывания; 2) проведение
диагностических манипуляций перед госпитализацией и части реабилитационных мероприятий после выписки в условиях дневных стационаров; 3) разделение потоков пациентов путем реструктуризации профильного коечного фонда на койки для плановой и экстренной госпитализации с ограничением средней длительности лечения ургентных состояний до 4-х дней; 4) дооснащение стационаров 1-2 уровня требуемым оборудованием и подготовка специалистов для выполнения современных эндохирургиче-ских операций; 5) развитие ургентной урологической помощи на базе межрайонных центров; 6) введение маршрутизации пациентов при оказании первичной, скорой и неотложной помощи пациентам с ургентны-ми формами МКБ и коликой; 7) введение стандартов метафилактики на амбулаторном этапе долечивания;
8) дальнейшее повышение оперативной активности;
9) активное внедрение передовых методов эндохи-рургии МКБ, позволяющих снизить частоту осложнений, повторных госпитализаций и сроки стационарного лечения.
Полученные показатели эффективности использования коечного фонда в дальнейшем планируется дополнить стоимостными показателями в целях экономического обоснования предстоящих реорганизационных изменений урологической службы КО.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии явного или потенциального конфликта интересов, связанного с публикацией статьи.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
Литература / References
1. Turk C., Neisius A., Petrik A., Seitz C., Skolarikos
A., Thomas K. EAU Guidelines on urolithiasis. European Assosiation of Urology. Update of the 2019 version. URL: http://uroweb.org/guideline/urolithiasis/
2. Аполихин О.И., Сивков А.В., Комарова В.А., Просянников М.Ю., Голованов С.А., Казаченко А.В., Никушина А.А., Шадеркина В.А. Заболеваемость мочекаменной болезнью в Российской Федерации (2005-2016 годы) // Экспериментальная и клиническая урология. 2018. № 4. С. 4-14. [Apolihin O.I., Sivkov A.V., Komarova V.A., Prosyannikov M.Yu., Golovanov S.A., Kazachenko A.V., Nikushina A.A., Shaderkina VA. Urolithiasis in the Russian Federation (2005-2016). Experimental and Clinical Urology. 2018; 4: 4-14. (In Russ.)]
3. Яненко Э.К., Меринов Д.С., Константинова
0.В., Епишов В.А., Калиниченко Д.Н. Современные тенденции в эпидемиологии, диагностике и лечении мочекаменной болезни // Экспериментальная и клиническая урология. 2012. № 3. С. 19-24. [Yanenko E.K., Merinov D.S., Konstantinova O.V, Epishev V.A., Kalinichenko D.N. Modern trends in epidemiology, diagnostic and treatment of urolithiasis. Experimental and Clinical Urology. 2012;3:19-24. (In Russ.)]
4. Ghani K, Roghmann F, Sammon J, Trudeau V, Sukumar S. Rahbar H, et al. Emergency department visits in the United States for upper urinary tract stones: trends in hospitalization and charges. J Urol Elsevier 2014; 191(1): 90-96. doi: 10.1016/j.juro.2013.07.098.
5. Руденко В.И., Семенякин И.В., Малхасян
B.А., Гаджиев Н.К. Мочекаменная болезнь // Урология. 2017. №2-S2. С. 30-63. [Rudenko V.I., Semenyakin
1.V., Malkhasyan V.A., Gadzhiev N.K. Urolythiasis.
Urologiia. 2017; (2 S2): 30-63. (In Russ.)]. DOI: https:// dx.doi.org/10.18565/urol.2017.2-supplement.30-63.
6. Fisang C., Anding R., Müller S.C. et al. Urolithiasis - an interdisciplinary diagnostic, therapeutic and secondary preventive challenge. Dtsch Arztebl Int 2015; 112(6): 83-91. DOI: 10.3238/arztebl.2015.0083.
7. Heers H., Turney B. Trends in urological stone disease: A 5-year update of hospital episode statistics. BJU International. 2016; 118(5): 785-789. doi: 10.1111/ bju.13520.
8. Малхасян В.А., Иванов В.Ю., Ходырева Л.А., Дударева А.А. и др. Анализ оказания специализированной медицинской помощи пациентам с почечной коликой в урологических стационарах г. Москвы // Экспериментальная и клиническая урология. 2016; 4: 18-25. [Malhasyan VA., Ivanov V.Yu., Hodyreva L.A., Dudareva A.A., et al. Analysis of specialized medical care to patients with renal colic in Moscow urological hospitals. Experimental and Clinical Urology. 2016; 4: 18-25. (In Russ.)]
9. Региональная база статистических данных. Территориальный орган Федеральной службы государственной статистики по Кировской области. [Regional'naya baza statisticheskikh dannykh. TerritoriaTnyi organ Federal'noi sluzhby gosudarstvennoi statistiki po Kirovskoi oblasti. (In Russ.)] Доступно по: http://statkirov.ru/dg/dg6/dbinet.cgi. Ссылка активна на 03.09.2020.
10. Strope S., Wolf J., Hollenbeck B. Changes in gender distribution of urinary stone disease. Urology 2010; 75(3): 543-546. doi: 10.1016/j.urology. 2009.08.007.
11. Письмо МЗ РФ от 21.12.2018 № 11-7/10/1511 «О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». [Letter of the Ministry of health of the Russian Federation dated 21.12.2018 № 11-7/10/1511 «O formirovanii i ekonomicheskom obosnovanii territorial'noi programmy gosudarstvennykh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoi pomoshchi na 2019 god i na planovyi period 2020 i 2021 godov». (In Russ.)] Доступно по: https://www.garant. ru/products/ ipo/prime/doc/72044032/ Ссылка активна на 03.09.2020.
12. Ресурсы и деятельность медицинских организаций здравоохранения. Часть V. Коечный фонд (оборот койки и летальность) // Стат. сборник МЗ РФ. М. 2019. С. 40. [Resursy i deyatel'nost' meditsinskikh organizatsii zdravoohraneniya. Part V Koechnyi fond (oborot koiki i letal'nost'). Stat. sbornik MZ RF. Moscow; 2019. P. 40. (In Russ.)] Доступно по: https://minzdrav. gov.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/statisticheskie-i-informatsionnye-materialy/statisticheskiy-sbornik-2018-god. Ссылка активна на 03.09.2020.
13. Постановление правительства Кировской области от 28.12.2019 № 732-П «Об утверждении территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Кировской области на 2019 год и на плановый период 2020 и 2021 годов». [Resolution of the government of the Kirov region № 732-P of 28.12.2019 «Ob utverzhdenii territorial'mi programmy gosudarstvennykh garantii besplatnogo okazaniya grazhdanam meditsinskoi pomoshchi na territorii Kirovskoi oblasti na 2019 god i na planovyi
period 2020 i 2021 godov». (In Russ.)] Доступно по: http://docs.cntd.ru/document/973078304. Ссылка активна на 03.09.2020.
14. Аляев Ю.Г., Глыбочко П.В., Пушкарь Д.Ю. Урология. Российские клинические рекомендации. М.:Медфорум; 2017. C. 78-126. [Alyaev Yu.G., Glybochko P.V., Pushkar D.Yu. Urology. Russian clinical recommendations. Moscow: Medforum; 2017. P. 78-126. (In Russ.)]
15. Мочекаменная болезнь. Клинические рекомендации. Российское общество урологов. 2019. ID: КР7. [Urolythiasis. Clinical recommendations. Rossiiskoe obshchestvo urologov. 2019. ID: КР7. (In Russ.)] Доступно по: https://www.ooorou.ru/public/ uploads/ROU/Files/КР%20МКБ%209.pdf. Ссылка активна на 03.09.2020.
16. Хасигов А.В., Хажоков М.А., Ильяш А.В., и др. Эффективность и безопасность дистанционной ударно-волновой литотрипсии простых лоханочных камней // Вестник урологии. 2017. Т. 5. № 3. С. 3945. [Khasigov A.V., Khazhokov M.A., Ilyash A.V, et al. Effectiveness and safety of extracorporeal shockwave lithotripsy for uncomplicated pelvic concrements. Urology Herald. 2017; 5(3): 39-45. (In Russ.)]. DOI: 10.21886/2308-6424-2017-5-3-39-48.
17. Антонов А.В. Малоинвазивные методы лечения мочекаменной болезни // Урологические ведомости. 2013. Т. 3. № 1. С. 33-38. [Antonov A.V. Minimally invasive treatments for kidney stones desease. Urologicheskie vedomosti. 2013; 3(1): 33-38. (In Russ.)].
18. Лопаткин Н.А. Урология. Национальное руководство. М.: Гэотар-Медиа, 2013. С. 610-636. [Lopatkin N.A. Urology. National guidelines. Moscow: Geotar-Media; 2013. P. 610-636. (In Russ.)]
19. Россоловский А.Н., Березинец О.Л. Эволюция оперативного лечения нефролитиаза // Урология. 2012. № 3. С. 66-71. [Rossolovsky A.N., Berezinets O.L. Evolution of surgical treatment of nephrolithiasis. Urologiia. 2012; (3): 66-71. (In Russ.)]
20. Hsu L., Li H., Pucheril D., Hansen M., Littleton R., Peabody J., et al. Use of percutaneous nephrostomy and ureteral stenting in management of ureteral obstruction. World J Nephrol 2016; 5(2):172-181. doi: 10.5527/wjn.v5. i2.172.
21. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12.11.2012 № 907н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «урология» [Order of the Ministry of health of the Russian Federation № 907n of 12.11.2012 «Ob utverzhdenii Poryadka okazaniya meditsinskoi pomoshchi vzroslomu naseleniyu po profilyu «urologiya». (In Russ.)] Доступно по: https:// www.rosminzdrav.ru/documents/5482. Ссылка активна на 03.09.2020.
22. Калининская А.А., Машин А.Г. Анализ эффективности использования коечного фонда в урологическом отделении стационара // Менеджер здравоохранения. 2016. № 3. С. 28-33. [Kalininskaya A.A., Mashin A.G. Analysis of the efficiency of the use of hospital beds in the hospital urology department. Menedzher zdravookhraneniya. 2016; 3: 28-33. (In Russ.)]
23. Капсаргин Ф.П., Дябкин Е.В., Бережной А.Г. Современные подходы хирургического лечения мочекаменной болезни // Новости хирургии. 2013. Т. 21. № 5. С. 101-106. [Kapsargin F.P., Dyabkin E.V, Berezhnoy A.G. The modern surgical approaches to the
treatment of urolithiasis. Novosti Khirurgii. 2013; 21(5): 101-106. (In Russ.)]
24. Черепанова Е.В., Дзеранов Н.К. Метафилак-тика мочекаменной болезни в амбулаторных усло-
виях // Экспериментальная и клиническая урология. 2010. № 3. С. 33-39. [Cherepanova E.V., Dzeranov N.K. Outpatient metaphylaxis of urolithiasis. Experimental and Clinical Urology. 2010;3:33-39. (In Russ.)]
УДК: 614.255.3 DOI 10.24411/2220-7880-2020-10133
МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ В ИСПРАВИТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И ОСОБЕННОСТИ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В ЗАРУБЕЖНЫХ ГОСУДАРСТВАХ
Колосов А.Е., Мильчаков Д.Е., Барбакова Л.М.
ФГБОУ ВО Кировский государственный медицинский университет Минздрава России, Киров, Россия (610998, г. Киров, ул. К. Маркса, 112), e-mail: [email protected]
Как и все граждане Российской Федерации, осужденные имеют право на получение медицинской помощи, контроль за реализацией и доступностью которой берет на себя государство. Обеспечение медицинской помощью осужденных лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях, является важной проблемой современного здравоохранения. Актуальность тематики обусловлена высокой распространенностью заключенных как на территории Российской Федерации, так и в зарубежных странах. В обзоре представлены сведения об особенностях структуры функционирующей системы здравоохранения в исправительных учреждениях России и некоторых зарубежных стран. Приведены краткие данные статистической информации по основным заболеваниям в исправительных учреждениях Российской Федерации. В лаконичной форме изложены сведения об источниках финансирования медицинской помощи пенитенциарной системы России и особенности финансирования некоторых зарубежных стран. В работе проанализированы и описаны основные значимые факторы, влияющие на про-грессирование уже имеющейся патологии, возникновение и развитие новых заболеваний, слабые места здравоохранения современной пенитенциарной системы. Сформулированы и представлены ключевые моменты, на которые стоит обратить особое внимание при дальнейшем развитии здравоохранения в учреждениях федеральной службы исполнения наказаний.
Ключевые слова: социально значимые заболевания, заболеваемость, федеральная служба исполнения наказания.
MEDICAL CARE IN PRISONS OF THE RUSSIAN FEDERATION AND FEATURES OF THE ORGANIZATION OF MEDICAL CARE IN THE FOREIGN COUNTRIES
Kolosov A.E., Milchakov D.E., Barbakova L.M.
Kirov State Medical University, Kirov, Russia (610998, Kirov, K. Marx St., 112), e-mail: [email protected]
The Russian Federation guarantees medical care to convicted prisoners as they are citizens of the state. The provision of medical care to convicted prisoners serving sentences in detention centers is an important public health problem. The relevance of the topic is due to the prevalence of prisoners both in the Russian Federation and abroad. The reviews provide data on the structural features of a functioning health care system in detention centers of Russia as well as statistics on the incidence of diseases in prisons. Brief data on statistical information about the main diseases in the prisons of the Russian Federation are given below. The source of funding provides information on the sources of financing for medical care in Russia. In this research, we analyzed and used the main significant factors that affect progressing pathologies, incidence of new diseases and vulnerabilities in the healthcare network within the modern penitentiary system. Findings which need to be considered for the progress of healthcare in prisons in the perspective have been listed.
Keywords: socially significant diseases, incidence, federal penitentiary service.
По данным Федеральной службы исполнения наказаний (ФСИН) Российской Федерации (РФ), в местах лишения свободы в России по состоянию на 1 апреля 2020 года находится 517 028 заключенных. Безусловный лидер среди государств по процентному соотношению заключенных - Соединенные Штаты Америки (США): численность населения США составляет 5% от всего населения планеты, при этом
в государстве содержатся 25% всех заключенных мира [1].
В контексте проблем, затрагивающих медицинское обеспечение осужденных, главная задача заключается в минимизации отражения социальной изоляции на состоянии здоровья лиц, отбывающих наказание в исправительных учреждениях. Определяющую роль в распространении заболеваний в
