CC BY
82
Редакционная статья
А.А. Баранов1’ 2, Л.С. Намазова-Баранова1, 2, А.К. Геворкян1, В.М. Краснов1, Л.М. Кузенкова1, 2,
Г.А. Каркашадзе1, Н.Д. Вашакмадзе1, Т.В. Подклетнова1
1 Научный центр здоровья детей РАМН, Москва
2 Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова
Опыт внедрения в российскую педиатрическую практику новой технологии лечения детей, страдающих мукополисахаридозами
Контактная информация:
Геворкян Анаит Казаровна, кандидат медицинских наук, главный врач Консультативно-диагностического центра НЦЗД РАМН Адрес: 119991, Москва, Ломоносовский проспект, д. 2/62, тел.: (495) 967-14-20 Статья поступила: 22.09.2011 г., принята к печати: 25.09.2011 г.
Статья посвящена одной из редких генетически детерминированных болезней — мукополисахаридозу. Несмотря на огромное достижение науки — разработку патогенетической ферментозаместительной терапии, остается много нерешенных проблем. В их числе — несвоевременная диагностика, обусловливающая позднее начало терапии и прогрессирование болезни, отсутствие национального регистра больных, единых подходов к лечению и реабилитации этих больным. Приводятся объективные и субъективные причины, препятствующие разрешению указанных проблем. Авторы разработали и представляют коллегам эффективную систему оказания высококвалифицированной медицинской помощи детям с мукополисахаридозами на стационарном и амбулаторном этапах. Кроме того, в статье освещены и вопросы постинфузионных реакций при проведении ферментозаместительной терапии.
Ключевые слова: мукополисахаридоз, организация медицинской помощи, диагностика, лечение, ферментозаместительная терапия, организация инфузий, реабилитация, наблюдение, дети.
Мукополисахаридозы (МПС) представляют собой группу редких генетических заболеваний, которые развиваются вследствие недостаточности лизосомных ферментов обмена гликозаминогликанов, что приводит к их отложению в соединительной ткани и развитию полиорганной патологии. Клиническая картина заболевания характеризуется нарушением проходимости верхних дыхательных путей, хроническими инфекционно-воспалительными заболеваниями носоглотки, пневмониями, клапанны-
ми пороками, поражением коронарных и системных артерий, миокардиопатией, артериальной гипертензией, гепатоспленомегалией, множественными дизосто-зами, патологией суставов, нарушением роста, сдавлением спинного мозга, компрессионными нейропатиями, гидроцефалией, умственной отсталостью, апноэ во сне, помутнением роговицы, ретинопатией, глаукомой, снижением слуха и другими нарушениями [1-3]. Поскольку в прогрессирующий патологический процесс вовлека-
A.A. Baranov1, 2, L.S. Namazova-Baranova1, 2, A.K. Gevorkyan1, V.M. Krasnov1, L.M. Kuzenkova1, 2,
G.A. Karkashadze1, N.D. Vashakmadze1, T.V. Podkletnova1
1 Scientific Center of Children's Health, Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
2 I.M. Sechenov First Moscow State University
Experience of implementing new technology treatment of children with MPS in the Russian pediatric practice
The paper is devoted to one of the rare genetically determined diseases — mucopolysaccharidosis. Despite the great achievement of science — the development of the pathogenetic enzyme replacement therapy, many challenges remain. Among them — the lack of timely diagnosis, causing delayed treatment and disease progression, the lack of a national register of patients with common approaches to treatment and rehabilitation of these patients. Objective and subjective obstacles to resolving these problems are demonstrated. The authors developed and represent an efficient system for providing high quality medical care for children with MPS which consists of hospital and rehabilitation phases to colleagues. In addition, the article highlights the issues and postinfuzional reactions during enzyme replacement therapy.
Key words: mucopolysaccharidosis, the organization of medical care, diagnosis, treatment, enzyme replacement therapy, the organization of infusion, rehabilitation, supervision, children.
ются все органы и системы организма, МПС представляют собой объект мультидисциплинарного медицинского подхода.
До начала XXI века дети с МПС получали лишь симптоматическое лечение, которое существенно не влияло на прогрессирующий характер заболеваний, а их продолжительность жизни не превышала 30 лет [4, 5]. Благодаря успехам генной инженерии и фарминдустрии, позволившим приступить к синтезу ферментных препаратов в промышленных масштабах, с 2006 г. началось активное патогенетическое лечение отдельных форм МПС (I, II и VI типа) с помощью регулярных инфузий ферментозамещающих препаратов. Многоцентровые рандомизированные исследования показали, что ферментозаместительная терапия достоверно улучшает объем пассивных и активных движений, уменьшает объемы паренхиматозных органов, улучшает проходимость верхних дыхательных путей, что препятствует дальнейшему прогрессированию заболевания [6-9]. Таким образом, за последние годы произошел кардинальный переворот в отношении некоторых форм МПС: новые формы лечения и пересмотр прогноза заболевания в позитивную сторону полностью изменили медицинскую стратегию и тактику ведения этих пациентов.
Как часто бывает в таких случаях, процесс внедрения новых технологий лечения и наблюдения детей с МПС I,
II и VI типов в повседневную медицинскую практику сопровождается определенными сложностями. Это связано, во-первых, с организацией регулярных инфузий ферментозамещающих препаратов. Во-вторых, важен вопрос организации других, дополнительных лечебнодиагностических мероприятий, актуализировавшийся в связи с пересмотром прогноза заболевания и формулированием новых медицинских задач в отношении МПС: теперь особое значение придается ранней диагностике; поддержанию организма в состоянии, позволяющем как можно реже отменять инфузии (профилактика инфекционно-воспалительных, аллергических обострений); дополнительным лечебным мероприятиям (лечебной физкультуре, физиотерапии); а также психологической работе с ребенком и семьей. Такой объем новых задач требует особого, комплексного подхода к планированию помощи детям с МПС со стороны руководителей медицинских служб.
Анализ организационных затруднений позволил выделить две группы причинных факторов: 1) объективные, связанные с особенностями самого заболевания и его лечения; 2) субъективные, связанные с условиями функционирования системы здравоохранения в каждом конкретном регионе или стране.
Объективные факторы. К одной из первых объективных проблем относятся трудности ранней диагностики [1, 2]. Так же, как и при других генетически детерминированных заболеваниях, часто первые симптомы МПС неспецифичны и похожи на проявления других заболевания. Ребенок может долгое время наблюдаться узкопрофильными специалистами (ЛОР-врачом, пульмонологом, урологом, офтальмологом, неврологом и др.), поскольку специфические черепно-лицевые стигмы выражены недостаточно ярко, чтобы направить его к генетику и максимально рано диагностировать заболевание. Между тем, учитывая возможности ферментозаместительной терапии (ФЗТ), можно констатировать, что от своевременной диагностики МПС зависит предотвращение развития тяжелых органических и функциональных нарушений. Решение этой проблемы требует организации системы мероприятий по информированию узкопрофильных специалистов
и педиатров общей практики об особенностях дебюта и течения МПС. По-прежнему остается нерешенной проблема пренатальной диагностики МПС [10]. Полиорганный характер и тяжесть патологии обусловливают особые требования к врачебному штату и организации взаимодействия между специалистами [5-7]. Оптимальным является наличие в медицинском учреждении, где наблюдаются и лечатся пациенты с МПС, высококвалифицированных специалистов различного профиля — педиатров, генетиков, анестезиологов, кардиологов, неврологов, аллергологов, ЛОР-врачей, ортопедов, гастроэнтерологов, хирургов, эндокринологов и других; а условия организации работы должны способствовать полному и эффективному их взаимодействию. Соответствующие требования предъявляют и к уровню лабораторно-инструментальной базы (наличие магнитнорезонансной томографии, полисомнографии, электроэнцефалографии, электронейромиографии, биохимической лаборатории и т. д.).
Высокий риск жизнеугрожающих состояний предопределяет требования к наличию отделений интенсивной терапии и реанимации в зоне быстрого доступа от места наблюдения и лечения пациента. Врачебный штат этих отделений должен быть информирован о таких особенностях течения МПС, как осложнения при интубации, нежелательные явления при введении препарата и др. [6-8, 10]. Возможные при инфузиях белковых препаратов аллергические реакции, включая анафилактические, ставят вопрос о наличии квалифицированной аллергослужбы в медицинском учреждении, где проводится ФЗТ. К сожалению, в виду непроходимости фермента через гематоэнцефалический барьер, невозможно приостановить прогрессирование психоневрологических нарушений (умственная отсталость, гидроцефалия, судороги) [6, 8, 9, 11]. Однако, улучшение физического самочувствия детей благодаря ФЗТ часто создает у родителей ложнооптимистический настрой и в отношении таких психоневрологических аспектов, как поведение и познавательная деятельность. Это отвлекает их от рутинной коррекционной работы с ребенком и в дальнейшем чревато развитием психологических драм. Поскольку характер умственной отсталости у детей с МПС предопределяет специфику работы с такими детьми — обучение навыкам социально-бытовой адаптации, в комплексной бригаде специалистов необходимо наличие опытной психологической службы, способной правильно расставить акценты в работе с семьей и ребенком.
К субъективным, специфическим для российских условий, трудностям следует, прежде всего, отнести нехватку финансовых средств, выделяемых государственными и благотворительными структурами, для приобретения дорогостоящих препаратов в необходимом объеме. В результате, часть детей начинает получать лечение значительно позже необходимого, встречаются случаи прерывания курсов лечения, некоторые дети вообще лишены возможности лечиться. Так, например, по этой причине 13 из 37 детей с поддающимися лечению формами МПС, наблюдающихся в НЦЗД РАМН в настоящее время, лишены возможности получать ФЗТ. Поэтому перед медицинскими учреждениями встает задача актуализации проблемы перед обществом, правительством с помощью различных мероприятий, в том числе в сотрудничестве с пациентскими организациями.
Серьезной проблемой являются поздние сроки диагностики МПС в России. Средний возраст начала ФЗТ среди наблюдаемых нами детей с МПС составляет 6,82 года. К этому возрасту патологические изменения приобрета-
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
Редакционная статья
ют устойчивый и взаимоусугубляющий характер. В связи с этим имеется острая необходимость информационной работы с широким кругом педиатров, в том числе узкого профиля.
Еще одна проблема заключается в неготовности амбулаторного звена к проведению регулярных инфузий ферментозаместительных препаратов, в результате чего большое количество таких процедур осуществляется путем госпитализаций в стационары круглосуточного пребывания, что не является оптимальным ни для пациентов с родителями, ни для стационаров. Это ставит вопрос о поисках новых форм организации инфузий на амбулаторном уровне.
С большими трудностями проводится в России вакцинация детей с МПС. Частично под влиянием дефицита информации о редких заболеваниях, частично под влиянием активных антивакцинальных общественных настроений российские педиатры стараются воздерживаться от вакцинации детей с МПС. Между тем, именно эти дети в первую очередь нуждаются в профилактике инфекций. Важной проблемой является то, что российские пациенты до сих пор не внесены в международный реестр больных МПС, а собственный национальный реестр пока отсутствует. Это, несомненно, препятствует систематизации данных по МПС как в масштабах страны, так и в сравнении с международными данными.
Таким образом, задача вывода лечения детей с МПС на качественно новый, современный уровень сопряжена в России с решением множества организационных проблем как объективного, так и субъективного плана, что в конечном счете обусловливает трудность ее решения разрозненными силами отдельных медицинских учреждений (круглосуточного стационара или поликлиники). Всесторонне изучив проблему, руководители НЦЗД РАМН посчитали, что уникальная структура учреждения позволяет рассчитывать на решение большинства организационных задач по внедрению новых технологий лечения детей с МПС. В связи с этим была создана специальная научно-клиническая группа по оказанию помощи детям с МПС. В группу вошли педиатры, неврологи, кардиологи, генетики, ЛОР-врачи и другие узкопрофильные специалисты, работающие в различных подразделениях НЦЗД РАМН.
Первые пациенты с МПС поступили в Центр для проведения инфузий ферментных препаратов в 2008 г. В течение
3 лет под нашим наблюдением находилось 48 таких детей. На настоящий момент НЦЗД РАМН обладает наибольшим опытом ферментозаместительной терапии детей с МПС в России.
В этой статье мы обобщаем опыт работы научно-клинической группы, осуществляющей наблюдение и лечение больных МПС, а также представляем модель организации многоэтапной комплексной помощи детям с МПС, которая, по нашему мнению, является эффективной и позволяет преодолеть перечисленные выше организационные трудности.
В структуру НЦЗД РАМН входят три Научно-исследовательских института: Институт педиатрии, Институт профилактической педиатрии и восстановительного лечения (НИИ ПП и ВЛ), Институт гигиены детей и подростков. Подразделения НИИ педиатрии и НИИ ПП и ВЛ составляют территориально и структурно единый клинический комплекс (рис. 1). Амбулаторное звено представляет Консультативно-диагностический центр (КДЦ), являющийся структурным подразделением НИИ ПП и ВЛ. В КДЦ работают педиатры 32 специальностей, включая такие редкие, как генетики, диетологи, сурдологи, маммологи
Рис. 1. Подразделения НЦЗД РАМН, образующие единый структурно-территориальный комплекс
Круглосуточный стационар (НИИ педиатрии)
Клинические отделения
Лабораторноинструментальная база
Консультативнодиагностический центр (НИИ ПП и ВЛ) Научный центр здоровья детей РАМН Реабилитационный центр - дневной стационар (НИИ ПП и ВЛ)
Амбулаторные приемы Клинические отделения
Лабораторноинструментальная база ^ 'Ч Реабилитационная база
и др. В состав КДЦ входит и Центр семейной вакцино-профилактики. Реабилитационный центр (также одна из структур НИИ ПП и ВЛ) представлен 8 клиническими отделениями, в которых пациенты получают лечение только в режиме дневного пребывания. Лечение является комплексным: используются не только медикаменты, но и лечебная физическая культура (ЛФК), методы психологической коррекции, физиотерапия. В НИИ педиатрии получают помощь дети, тяжесть состояния которых требует круглосуточного пребывания в клинике. В НИИ педиатрии функционируют 15 клинических отделений, включая хирургические, а также отделение реанимации и анестезиологии. Подразделения Центра тесно взаимодействуют и имеют доступ к современной лабораторно-инструментальной базе, включающей все функциональные методы и виды лабораторной диагностики — магнитно-резонансную томографию (МРТ), исследование функции внешнего дыхания (ФВД), поли-сомнографию и др. Таким образом, в Центре организован полный завершенный цикл обследования и лечения детей, включающий все уровни помощи (амбулаторный, дневной и круглосуточный стационары).
Научный центр здоровья детей располагает структурным потенциалом для организации специализированного центра лечения детей с мукополисахаридозами: широким профилем квалифицированных специалистов, возможностью оказывать специализированную помощь в трех различных форматах (амбулаторный уровень, дневной стационар, круглосуточный стационар с реанимацией), интегрированных в единое целое, современной диагностической базой и научным потенциалом.
Как уже отмечалось, за период с 2008 г. по настоящее время под нашим наблюдением находилось 48 пациентов с различными типами МПС. Пациенты с МПС I, II и VI типов получают ФЗТ, а дети с МПС III и IV типов — наблюдение и симптоматическое лечение. 4 случая завершились летальным исходом, что было обусловлено крайне тяжелым состоянием детей ввиду длительного стажа заболевания к моменту обращения к специалистам НЦЗД РАМН, даже несмотря на начало ферментозаместительной терапии одному из них (табл. 1).
Специалисты научно-клинической группы по лечению МПС разработали и реализовали алгоритм лечения больных с МПС I, II и VI типов, начиная с первых инфузий ферментозаместительными препаратами, суть которого заключается в поэтапном лечении и наблюдении пациентов (рис. 2). Каждый этап базируется в определенном структурном подразделении НЦЗД РАМН, эти структурные подразделения поддерживают связь в рамках единой
8
Параметры МПС I МПС II МПС III МПС IV МПС VI Всего
Помощь в НЦЗД РАМН с 2008 г. 5 28 9 2 4 48
по настоящее время
— в том числе получали 4 17 - - 3 24
ферментозаместительгную терапию
— летальные исходы - 3 1 - 1 4
Всего в России в настоящее время* 86 89 30 нет данных 30 235
Примечание. Здесь и в табл. 2, 4: МПС — мукополисахаридоз; НЦЗД РАМН — Научный центр здоровья детей РАМН; * — по данным пациентской организации «Хантер-синдром».
Рис. 2. Схема организации поэтапного лечения детей с МПС
9
Примечание. ФЗТ — ферментозаместительная терапия; ЛФК — лечебная физкультура.
научно-клинической группы и передают пациента друг другу в зависимости от клинической необходимости. Первый этап наблюдения проводится в психоневрологическом или кардиологическом отделениях круглосуточного стационара в зависимости от ведущего профиля заболевания. В этих отделениях существует возможность круглосуточного наблюдения за ребенком после первых инфузий ферментного препарата и оказания квалифицированной медицинской помощи вплоть до срочного перевода в реанимационное отделение в случае возникновения острых аллергических реакций (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), колебаниях артериального давления, нарушении ритма сердца, частоты дыхания, гипертермии, артралгиях, болях в животе, дис-пептических расстройствах, болях за грудиной и пр.
Суть первого этапа заключается в комплексном обследовании и инициации ферментозаместительной терапии у конкретного ребенка, отработке технологии первых инфузий ферментозамещающих препаратов с достижением стабильного состояния и отсутствия каких-либо жизнеугрожающих или других серьезных осложнений у пациента, характерных для первых инфузий белковых препаратов.
Вначале проводится полное исходное обследование дыхательной, сердечно-сосудистой и нервной систем, когнитивной сферы, желудочно-кишечного тракта, органов зрения, ЛОР-органов, опорно-двигательного аппарата. Кроме того, оценивается аллергический статус, что необходимо для адекватной подготовки пациента к первым инфузиям (проведение премедикации антигистаминными
препаратами, своевременное оказание помощи в случае развития острой аллергической реакции).
По окончании обследования начинается еженедельное внутривенное введение ферментозаместительного препарата с постепенным увеличением скорости введения лекарственного вещества по стандартной схеме. Первые две инфузии осуществляются в условиях реанимационного отделения в связи с возможностью развития таких жизнеугрожающих ситуаций, как анафилактический шок, отек Квинке, нарушения ритма сердца и пр. При отсутствии побочных реакций третья и четвертая инфузии уже проводятся в условиях клинического отделения. Особое внимание необходимо обращать на состояние ребенка во время проведения шестой и седьмой инфузий, поскольку, по нашим наблюдениям, именно в этот период наиболее высока вероятность развития реакций непереносимости ФЗТ.
В процессе госпитализации в круглосуточном стационаре проводится обследование с целью фиксации краткосрочных эффектов ФЗТ. За прошедшее время на первом этапе ферментозаместительную терапию впервые получили 24 ребенка (22 — в отделении психоневрологии, 1 — в отделении хирургии и 1 — в отделении кардиологии), проживающий в различных регионах страны. В психоневрологическое отделение круглосуточного стационара для проведения плановых контрольных обследований также госпитализируются дети с МПС, проживающие вне московского региона, как получающие ФЗТ по месту жительства, так и не получающие ее ввиду недостаточного финансирования.
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
Редакционная статья
Рис. 3. Динамика основных синдромов МПС за период комплексного лечения на втором этапе помощи детям с МПС I, II и VI типов с 2008 по 2011 г.
После завершения первого этапа лечения ребенок направляется в реабилитационный центр НЦЗД РАМН (второй этап), если он проживает в московском регионе. Пациенты из других регионов направляются на дальнейшее лечение по месту проживания с обязательным посещением НЦЗД РАМН 1 раз в 3 месяца для контрольного обследования.
Во время второго этапа лечения пациент находится на госпитализации в кардиологическом отделении реабилитационного центра. Суть второго этапа заключается в пролонгированном комплексном восстановительном лечении, включающем ФЗТ, которое осуществляется в режиме дневного стационара, когда ребенок посещает Центр исключительно для проведения лечебно-реабилитационных процедур. Для длительно наблюдающихся пациентов форма дневного стационара является существенно более удобной по сравнению с круглосуточным стационаром, поскольку исключаются реакции госпитализма и внутрибольничные инфекции, экономится время семьи и ребенка.
На втором этапе контроль всего процесса лечения и наблюдения ребенка с МПС осуществляется врачом-куратором, который применяет комплексный подход, аналогичный для любой другой хронической полиорган-ной патологии.
Дети, проживающие недалеко от НЦЗД РАМН, получают инфузии и другие виды помощи исключительно в нашем реабилитационном центре неопределенно долго; боль-
шинство пациентов продолжают получать регулярные инфузии по настоящее время.
В условиях дневного стационара пациенты получают не только ФЗТ, но и другие методы лечения: ЛФК, физиотерапию, психолого-педагогическую коррекцию и занятия с логопедом. ЛФК и физиотерапия позволяют закрепить и развить положительные изменения в состоянии опорно-двигательного аппарата, повышая, таким образом, эффективность лечения. Физиотерапевтические процедуры эффективны также в отношении хронических инфекционно-воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Занятия по психолого-педагогической коррекции направлены на социально-бытовую адаптацию детей и работу с семьей. В центре вакцинопрофилак-тики проводится вакцинация детей. В настоящее время детям с МПС как группе высокого риска по инфекциям помимо основного календарного плана начато проведение дополнительной вакцинации (против пневмококковой и гемофильной инфекции).
Кроме этого, для контрольного обследования и вакцино-профилактики пациентов используется база КДЦ, тесно интегрированная с реабилитационным центром. В процедуру контрольного обследования помимо комплекса биохимических анализов включены ФВД, МРТ головного и спинного мозга, ЭЭГ, полисомнография, акустические и зрительные вызванные потенциалы, исследование слуха и др. При необходимости проводятся консультации любого специалиста узкого профиля. Для мониторинга уровня гликозаминогликанов в моче, определения активности лизосомной идуронатсульфатазы в лейкоцитах или в культуре фибробластов, ДНК-диагностики образцы биологических жидкостей всех пациентов направляются в национальный Медико-генетический центр.
Особо следует подчеркнуть, что весь комплекс лечения и обследования пациента проводится на одной территории по плану врача-куратора, все процедуры — в режиме дневного стационара. Однако, в случае развития негативных сценариев течения заболевания или отдаленных жизнеугрожающих осложнений, существует возможность оперативного перевода ребенка в отделения круглосуточного стационара или реанимационное отделение.
За 3 года работы научно-клинической группы лечение ФЗТ на первом этапе получили 24 пациента, а на втором этапе — 13.
За это время на втором этапе лечения в режиме дневного стационара было проведено более 700 инфузий, 150 сеансов массажа и занятий по лечебной физкультуре, 500 физиопроцедур, 200 занятий с психологами, логопедами и дефектологами. Полученные результаты лечения за данный период времени представлены в следующих наглядных материалах (рис. 3; табл. 2, 3).
Таблица 2. Негативные события у детей с МПС за период их комплексного лечения на втором этапе помощи в НЦЗД РАМН с 2008 по 2011 гг.
Негативные реакции на инфузию препарата Количество пациентов
Анафилактоидные 2
Анафилактические 0
Фебрильная температура 1
Психомоторное возбуждение 1
Постинфузионные флебиты 6
Перевод в круглосуточный стационар в связи с ухудшением общего состояния 2
Летальные исходы 0
Прерывание инфузий 05.2010 05.2011
Индекс пропуска инфузий за 3 месяца (количество пропущенных инфузий на 10 проведенных) 1,81 0,83
Всего дважды во время инфузий ферментозаместительных препаратов отмечались анафилактоидные реакции, причем в 1 случае — повторные, которые были купированы без прерывания процедуры. Более тяжелых аллергических осложнений не отмечалось. Всего какие-либо осложнения зафиксированы у 46% пациентов: чаще других отмечались постинфузионные флебиты, которые были своевременно купированы местной терапией; другие реакции отмечались единично или кратковременной серией и были также купированы.
Эффективная профилактика инфекционно-воспалительных и аллергических обострений, постинфузионных флебитов, а также тактика разумного ограничения и оптимизации списка противопоказаний к инфузиям позволила за 1 год минимизировать пропуски ферментозаместительных инфузий более чем в 2 раза: в настоящее время — около 8 пропусков на 100 проведенных вливаний. Благодаря этому, а также комплексному и своевременному обследованию и лечению, у наблюдаемых на 2-м этапе пациентов была достигнута стойкая положительная динамика. Полученные нами данные по динамике течения основных клинических синдромов совпадают с представленными в зарубежной литературе эффектами ФЗТ для позднодиагностированных случаев: физическое самочувствие пациентов значительно улучшается в основном за счет снижения частоты ОРИ, облегчения проходимости верхних дыхательных путей, снижения частоты ночных апноэ, гепатоспленомегалии, улучшения объема двигательной активности [6, 8, 12]. Снижение частоты ОРИ, облегчение их течения, а также возможность экстренной госпитализации ребенка в круглосуточный стационар для интенсивной терапии осложнений ОРИ позволило избежать летальных исходов на протяжении всего периода комплексного лечения пациентов на 2-м этапе.
Таким образом, в течение 3 лет специалисты научноклинической группы по МПС осуществили успешное введение ферментозамещающих препаратов 21 ребенку с различными формами МПС, а также разработали
и апробировали оригинальный алгоритм контрольного обследования и комплексного лечения детей с МПС в режиме дневного стационара. На рис. 4 представлена структура помощи наблюдаемым в НЦЗД РАМН детям с МПС I, II и VI типов.
С целью актуализации проблемы, а также повышения информированности педиатров в вопросах диагностики и лечения МПС руководство Центра регулярно организует научно-практические конференции, симпозиумы, на которых выступают с докладами представители научноклинической группы по МПС НЦЗД РАМН и других российских учреждений. За три года были организованы
3 международные конференции, множество симпозиумов; специалистами научно-клинической группы представлено более 20 докладов на различных научных форумах.
Кроме того, специалисты Центра неоднократно выезжали с информационно-обучающими программами в медицинские учреждения различных российских регионов, где проводили обучение технологии ФЗТ, мастер-классы по диагностике, тактике ведения и лечению детей с МПС. Большое внимание уделяется работе с пациентской организацией: проводятся совместные акции (например, ежегодные праздничные акции для детей с МПС, приуроченные к международному дню защиты детей), организуются совместные конференции, доклады и выступления. Анализируя работу научно-клинической группы, можно констатировать, что она занимается различными видами деятельности и, учитывая количество наблюдаемых пациентов, фактически выполняет роль ведущего Центра лечения и наблюдения детей с МПС в России (рис. 5). Благодаря такому всеобъемлющему подходу и использованию структурного и научного потенциала НЦЗД РАМН, научно-клинической группой было решено большинство организационных задач как стратегического, так и тактического плана по внедрению новых стандартов лечения больных с МПС в России (табл. 4).
Таким образом, можно констатировать, что, несмотря на некоторые сохраняющиеся системные организаци-
Рис. 4. Движение пациентов и структура помощи детям Рис. 5. Структура деятельности научно-клинической группы
с МПС I, II и VI типов в НЦЗД РАМН с 2008 по 2011 гг. по МПС
(п — количество пациентов)
Немосковский регион А
Ферментотерапия стационарно по месту жительства, п = 11
Дневной
стационар
±
Ферментотерапия амбулаторно. п = 1 (из 13)_________________
15 5 5 5 5=
К о н т р о л ь н ы е о б с л е д о в а н и я
к
ПЕДИАТРИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ /2011/ ТОМ 8/ № 5
Редакционная статья
Таблица 4. Решение организационных проблем при внедрении новой технологии лечения детей с МПС в условиях Российской Федерации
12
Проблемы Пути решения Решены (+), решаются (+ -), не решаются (-)
Объективные
Трудности ранней диагностики Информирование педиатров + -
Полиорганный характер и тяжесть патологии Штат высококвалифицированных разнопрофильных специалистов, междисциплинарное взаимодействие, широкие возможности лабораторно-инструментальной базы +
Высокие риски жизнеугрожающих состояний Наличие реанимационного отделения и палат интенсивной терапии +
Осложнения от инфузий препаратов, включая аллергические Наличие высококвалифицированной аллергологической службы +
Диссоциация между улучшением физического самочувствия и отсутствием положительной динамики/регресса в психическом развитии Наличие высококвалифицированной психологической службы +
Субъективные
Невозможность получать ФЗТ из-за отсутствия финансовых средств Актуализация проблемы на общественном, государственном уровне, работа с пациентскими организациями + -
Поздняя диагностика Информирование педиатров + -
Неготовность амбулаторных служб к проведению инфузий ферментных препаратов Актуализация проблемы на уровне министерства здравоохранения -
Трудности вакцинации детей с МПС Наличие высококвалифицированной службы вакцинации, информирование специалистов +
Отсутствие национального реестра больных МПС и их недоучет в международном реестре Взаимодействие с международными структурами, пациентскими организациями + -
онные трудности, в течение 3 лет научно-клинической группе по МПС удалось:
1) успешно внедрить современный метод лечения детей с МПС в России;
2) наполнить новым содержанием всю технологию наблюдения и лечения детей с МПС, предоставив детям возможности комплексной реабилитации по всем направлениям их развития.
Однако, пока не решены все проблемы, требуется приложение усилий по налаживанию ранней диагностики МПС,
широкому внедрению инфузий ферментозаместительных препаратов в амбулаторное звено, актуализации проблемы перед финансирующими закупку препаратов структурами.
Помимо этого, в настоящее время по завершению этапа клинической организации помощи детям с МПС научноклиническая группа сосредоточилась на новых научных программах, а также планирует вплотную приступить к созданию реестра пациентов с МПС в России и его унификации с международным реестром.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1. Hopkin R. J., Grabowski G. A. Lysosomal storage diseases. In: Fauci A., Kasper D., Braunwald E. et al. ed. Harrison's principles of internal medicine. 17th ed. — New York, NY: McGraw Hill, 2005. — P. 2452-2456.
2. Neufeld E. F., Muenzer J. The mucopolysaccharidoses. In: Scriver C. R. ed. The metabolic and molecular bases of inherited disease. — New York, NY: McGraw-Hill, 2001. — P 3421-3452.
3. Leighton S. E., Papsin B., Vellodi A. et al. Disordered breathing during sleep in patients with mucopolysaccharidoses // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol. — 2001; 58: 127-138.
4. Peters C., Shapiro E. G., Krivit W. Hurler syndrome: past, present and future // J. Pediatr. — 1998; 133 (1): 7-9.
5. Wraith J. E. The mucopolysaccharidoses: a clinical review and guide to management // Arch. Dis. Child. — 1995; 72 (3): 263-267.
6. Muenzer J., Beck M., Eng C. et al. Multidisciplinary management of hunter syndrome // Pediatrics. — 2009; 124 (6): 1228-1239.
7. Muenzer J., Wraith J. E., Lorne A. Clarke, and and the international consensus panel on the management and treatment of mucopolysa
ccharidosis I. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines // Pediatrics. — 2009; 123 (1): 19-29.
8. Karageorgos L., Brooks D., Harmatz P et al. Mutational analysis of mucopolysaccharidosis type VI patients undergoing a phase II trial of enzyme replacement therapy // Mol. Genet. Metab. — 2007; 90: 164-170.
9. Wraith J. E., Beck M., Lane R. et al. Enzyme replacement therapy in patients who have mucopolysaccharidosis i and are younger than 5 years: results of a multinational study of recombinant human a-L-iduronidase (Laronidase) // Pediatrics. — 2007; 120 (1): 37-46.
10. Giugliani R., Harmatz P, Wraith J. E. Management guidelines for mucopolysaccharidosis VI // Pediatrics. — 2007; 120 (2): 405-418.
11. Holt J. B., Poe M. D., Escolar M. L. Natural progression of neurological disease in mucopolysaccharidosis type II // Pediatrics. — 2011; 127 (5): 1258-1265.
12. Clarke L. A., Wraith J. E., Beck M. et al. Long-term efficacy and safety of laronidase in the treatment of mucopolysaccharidosis I // Pediatrics. — 2009; 123 (1): 229-240.
