CC BY
93
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ОПЫТ ВНЕДРЕНИЯ СИСТЕМЫ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ЗА ВОЗБУДИТЕЛЯМИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ В МНОГОПРОФИЛЬНОЙ ДЕТСКОЙ БОЛЬНИЦЕ
Дата поступЛеНия Цель исследования - анализ результатов внедрения системы микробиологического
28.08.2018 мониторинга за возбудителями инфекций, связанных с оказанием медицинской помоши в
многопрофильной детской больнице. Материалы и методы. Материалами исследования послужили данные официальной статистической отчетности, первичная медицинская документация, учетно-отчетная документация, а также результаты микробиологических исследований, проведенных в 2012-2017 гг. в бактериологической лаборатории учреждения. Результаты. Комплекс реализованных мероприятий позволил увеличить как выявляемость микроорганизмов в клинических образцах (с 36% в 2012 г. до 56% в 2017 г.), так и улучшить целенаправленную диагностику в отношении эпидемиологически значимых микроорганизмов группы ESCAPE. В анализируемый период видовая структура выделенных штаммов характеризовалась преобладанием грамотрицательной флоры (свыше 70% выделенных штаммов). При анализе результатов мониторинга устойчивости к дезсредствам установлено, что наибольшая устойчивость отмечена в отношении двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратов на основе ЧАС, аминов и гуанидинов, наименьшая - к перекисным препаратам, что в целом соответствует литературным данным. Выводы. Внедрение системы микробиологического мониторинга за циркуляцией госпитальных штаммов и резистентностью их к антимикробным препаратам позволяет своевременно и адекватно анализировать тенденции циркуляции микроорганизмов группы ESKAPE, подтверждать этиологическую роль отдельных штаммов в развитии инфекций, связанных с оказанием медицинской помоши, установливать эпидемиологические связи между случаями заноса инфекции и последующими инфекциями, связанными с оказанием медицинской помоши, прогнозировать эпидемиологическую ситуацию, регулярно корректировать перечни штаммов, подлежащих эпидемиологическому надзору, и программы мониторинга устойчивости выделенных штаммов микроорганизмов к применяемым дезинфицирующим средствам.
Ключевые слова: микробиологический мониторинг; инфекции, связанные с оказанием медицинской помоши; госпитальные инфекции; штаммы микроорганизмов; дезинфицирующие средства; эпидемиологический надзор;
резистентность; устойчивость к антимикробным препаратам.
А.П. Прушинский,
ГБУЗ «Краевая детская клиническая больница № 1», г. Владивосток
Прушинский Алексей Петрович -e-mail: kdkbl [email protected]
Purpose of the study - analysis of the results of implementing a healthcare-associated microbiological monitoring system in a multi-purpose children's hospital. Materials and methods. Official statistical reporting data, original medical records, accounts and records, as well as results of microbiological studies carried out in 2012-2017 in the hospital bacteriological laboratory were used as study materials. Results. A package of implemented measures enabled to improve detectability of microorganisms in clinical samples (from 36% in 2012 to 56% in 2017) and targeted diagnostics related to epidemiologically significant microorganisms of ESCAPE group. During the period under analysis, the species structure of isolated strains was characterized by the predominance of gram-negative flora (over 70% of the isolated strains). Desinfectant resistance analysis showed the highest resistance to QAS-based two- and three-component combination preparations, amines and guanidines, the lowest - to peroxide preparations, which, in general, corresponds to the literature data. Conclusions. Implementing the system of microbiological monitoring over circulation of hospital strains and their resistance to antimicrobial preparations enables to promptly and properly analyze ESKAPE microorganism circulation trends, to confirm the causation of certain strains in healthcare-associated infections development, to establish the epidemio-logical relations between the cases of carrying of infection and subsequent healthcare-associated infections, to forecast the epidemiological situation, and to introduce corrections to the lists of strains subject to epidemiological surveillance and the programs for monitoring isolated microorganism strains resistance to the used desinfectants on a regular basis .
Key words: microbiological monitoring; healthcare-associated infections; hospital-acquired infections; microorganism strains; desinfectants; epidemiological surveillance; resistance; antimicrobial preparations resistance.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ
Резистентные штаммы микроорганизмов и обусловленные ими инфекции являются одной из важнейших проблем мирового здравоохранения на современном этапе. По данным литературы, в этиологической структуре инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (ИСМП), к ведущим возбудителям относятся микроорганизмы группы ESKAPE: Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Acinetobacter baumanii, Pseudomonas aeruginosa, а также Enterococcus faecalis и Enterococcus faecium. Среди каждого из перечисленных видов выделяются микроорганизмы, обладающие свойствами устойчивости к антимикробным препаратам (АМП), обладающие наибольшим эпидемическим потенциалом развития ИСМП. К ним относятся метициллин- и оксациолин-резистентные штаммы S. aureus (MRSA), штаммы K. pneumoniae и E. coli, устойчивые к цефалоспо-ринам III-IV поколений и карбапенемам за счет продукции р-лактамаз расширенного спектра (БЛРС) и карбапе-немаз, бактерии P. aeruginosa и A. baumanii, резистентные к карбапенемам и фторхинолонам, микроорганизмы рода Enterococcus, устойчивые к ванкомицину (VRE).
Резистентность к АМП возбудителей инфекционных заболеваний влечет за собой такие экономические и социальные последствия, как неэффективность применяемых антибиотиков и дезинфицирующих средств, необходимость применения альтернативных АМП, зачастую менее безопасных и эффективных, возникновение ИСМП, которые отличает тяжесть и длительность течения, существенно большие экономические затраты на их лечение, существенно больший показатель летальности. Подобные последствия оказывают отрицательное воздействие как на качество оказания медицинской помощи, так и на ее безопасность. Необходимо отметить, что, согласно Национальной Концепции профилактики ИСМП, эпидемиологическая безопасность организации лечебно-диагностического процесса является неотъемлемым компонентом оказания качественной медицинской помощи.
Микробиологический мониторинг (ММ) как система оценки циркуляции возбудителей ИСМП, выявления изменений в их структуре и тенденций развития устойчивости АМП имеет абсолютно практическое применение в вопросах выбора тактики применения АМП в медицинских организациях (МО), выявления эпидемиологических связей при расследовании вспышек и случаев внутри-больничного заражения, разработки профилактических и противоэпидемических мероприятий в отношении ИСМП.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ - анализ результатов внедрения системы микробиологического мониторинга за возбудителями ИСМП в многопрофильной детской больнице.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проведено на базе государственного бюджетного учреждения Приморского края «Краевая детская клиническая больница № 1» (КДКБ № 1). Материалами исследования послужили данные официальной статистической отчетности, первичная медицинская документация, учетно-отчетная документация, а также результаты микробиологических исследований, проведенных в 20122017 гг. в бактериологической лаборатории учреждения.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Внедрение системы ММ в КДКБ № 1 было начато в 2013 г. Основными предпосылками для этого послужили:
• Отсутствие достоверной картины о ведущей микрофлоре в отделениях различного профиля стационара, ее антибиотикорезистентности, динамики смены микробного пейзажа.
• Невозможность в сложившихся условиях достоверно подтвердить госпитальный характер выделенных штаммов.
• Отсутствие внедренных в практическую деятельность бактериологической лаборатории стандартов определения антибиотикорезистеностности.
• Непроведение мониторинга устойчивости к дезинфек-тантам.
• Недостоверность результатов оценки случаев ИСМП (83% приходилось на эндогенные инфекции).
• Неэффективность санитарно-микробиологического контроля - 99% исследованных смывов с объектов вну-трибольничной среды без роста.
• Низкая эффективность клинических микробиологических исследований - выявляемость не превышала 36%, а при ИСМП - 18%.
• Недоступность взятия исследований в круглосуточном ежедневном режиме («365/24/7»).
• Систематическое превышение сроков выдачи результатов исследований до 7-14 дней.
• Высокая частота дефектов преаналитического этапа.
• Отсутствие автоматизированных методов пробоподго-товки и собственно микробиологических исследований.
С целью оптимизации системы микробиологической диагностики в течение 2013-2017 гг. был проведен ряд организационных мероприятий:
1. Поэтапное внедрение автоматизированной системы ММ <^1юпе^>: 2013-2015 гг. - отделения эпидемиологического риска (реанимация хирургическая и неонаталь-ная, онкология); с 2016 г. - сплошной мониторинг флоры.
2. Оптимизация санитарно-микробиологических исследований - пересмотр объемов и номенклатуры в сторону уменьшения плановых исследований по сравнению с исследованиями по эпидемиологическим показаниям.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
ТАБЛИЦА 1.
Частота выявления устойчивости к дезинфектантам
Микроорганизм Всего исследовано Устойчиво к дезинфектантам Абс. %
Pseudomonas aeruginosa 75 35 47%
Escherichia coli 73 14 19%
Enterobacter aerogenes 40 9 22%
Enterobacter cloacae 34 12 35%
Klebsiella pneumoniae 12 4 31%
Staphylococcus aureus 39 3 8%
Staphylococcus epidermidis 16 4 25%
Enterococcus faecalis 19 3 16%
прочие 11 2 18%
Всего 319 86 27%
РИС. 1.
Выделение микроорганизмов группы ESKAPE среди пациентов отделения реанимации КДКБ № 1.
РИС. 2.
Видовая структура микроорганизмов, выделенных от пациентов отделения реанимации КДКБ № 1.
РИС. 3.
Динамика микробиоценоза пациентов отделения реанимации КДКБ № 1.
ТАБЛИЦА 2.
Характер устойчивости госпитальной флоры к дезинфектантам различных групп
РИС. 4.
Динамика выявления VRE
а
| 10
*
.JTJT Л J ш
TlTKI iTW^KJJ
iislssisslj: i £ 'S в £ 'i в . Е а = в а =
-Staphyli -ОХА%Е
РИС. 5.
Динамика выявления MRSA.
РИС. 6.
Динамика выявления P. aeroginosa.
РИС. 7.
Динамика выявления Klebsiella pneumoniae.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
3. Внедрение с 2015 г. единых стандартов микробиологического обследования пациентов:
• «входной» контроль для оценки уровня микробной колонизации пациентов из групп риска, в том числе переводимых из других стационаров;
• периодический еженедельный контроль микробиоценоза у пациентов в отделениях эпидемиологического риска;
• минимизация случаев забора материала из «традиционных» легкодоступных локусов (зев, нос) за счет увеличения числа исследований стерильных локусов.
4. Оптимизация преаналитического этапа исследований:
• внедрение современных транспортных контейнеров и сред (в том числе готовых питательных сред во флаконах для выделения гемокультур - педиатрических и неона-тальных);
• разработка единых рабочих инструкций по технике забора биоматериала с описанием используемых транспортных контейнеров и сред, условий и мест хранения сред и взятого биоматериала, сроков доставки в лабораторию, логистических вопросов;
• ежегодное обучение персонала.
5. Оптимизация аналитического этапа исследований:
• внедрение единообразных подходов МАКМАХ к определению антибиотикорезистентности диско-диффузионным методом;
• внедрение методики определения чувствительности госпитальной флоры к дезинфектантам;
• четкое соблюдение сроков выдачи результатов в соответствии с приказом № 535;
• отработка логистики движения результатов анализов к лечащему врачу;
• ввод в 2017 г. в эксплуатацию автоматизированного бактериологического анализатора, гемокультиватора, автоматической средоварки и разливочного модуля для сред.
Комплекс реализованных мероприятий позволил увеличить как выявляемость микроорганизмов в клинических образцах (с 36% в 2012 г. до 56% в 2017 г.), так и улучшить целенаправленную диагностику в отношении эпидемиологически значимых микроорганизмов группы ESCAPE (рис. 1).
В анализируемый период видовая структура выделенных штаммов характеризовалась преобладанием грам-отрицательной флоры (свыше 70% выделенных штаммов), на долю возбудителей семейства Enterobacteriacae приходилось 46,8%, грамотрицательных неферментиру-ющих бактерий (НГОБ) - 24,8% (рис. 2).
Необходимо отметить, что микробиоценоз пациентов отделения реанимации КДКБ № 1 в анализируемый пери-
од не являлся статичным процессом, соотношение различных возбудителей в отдельные периоды времени было различно (рис. 3).
Первоначально преобладали микроорганизмы кишечной группы и в меньшей степени - энтерококки, в 20142015 гг. принципиально значение приобрел золотистый стафилококк, начиная с 2015 г. существенно наросла доля НГОБ, а с 2016 г. - роль Klebsiella pneumoniae. Также обращают внимание факты циркуляции в 2015 г. достаточно редкого возбудителя Stenotrophomonas maltophilia, а с конца 2017 г. - и Acinetobacter baumannii. Необходимо отметить, что появление «новых» штаммов происходило путем заноса с пациентами из других стационаров региона и федеральных клиник с последующей внутригоспи-тальной циркуляцией среди пациентов отделения. При этом основное эпидемиологическое значение в качестве «живых резервуаров госпитальной инфекции» во всех случаях приобретали длительно находящиеся в условиях отделения реанимации пациенты, которым по сути должна оказываться паллиативная помощь.
Определенное эпидемиологическое значение представляют и внутривидовая характеристика циркулирующих штаммов. Так, активизация циркуляции «новых» для отделения реанимации КДКБ № 1 возбудителей происходила исключительно за счет эпидемиологически значимых клонов - в мае 2015 г. два случая ИСМП были обусловлены циркуляцией ванкомицин-резистентного энтерококка (рис. 4).
В летний период 2015 г. три случая ИСМП были обусловлены нарастанием роли оксациллин-резистентного Staphylococcus (рис. 5).
Произошедший в августе 2015 г. занос в отделение реанимации штамма Pseudomonas aeruginosa - продуцента карбапенемаз повлек за собой длительную, на протяжении 1,5 лет, циркуляцию в отделении данного варианта микроорганизма, доля которого в отдельные месяцы достигала 84% в общем количестве выделенных микроорганизмов (рис. 6).
До 2016 г. не было отмечено фактов циркуляции Klebsiella pneumonia среди пациентов отделения реанимации, в начале 2016 г. после заноса варианта данного микроорганизма - продуцента карбапенемаз из другой медицинской организации, именно данный возбудитель в течение почти двух лет занимал лидирующие позиции как по количеству выделенных штаммов, так и по числу контами-наций пациентов и случаев ИСМП (рис. 7).
С 2015 г. было начато проведение мониторинга устойчивости госпитальной флоры к дезинфицирующим средствам (МУ к ДС). На основе Федеральных клинических рекомендаций НП «НАСКИ» была определена тактика проведения мониторинга:
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• тип МУ к ДС - комбинированный;
• объекты исследования: все вспышечные штаммы; все госпитальные штаммы; все штаммы, значимые с эпидемиологической точки зрения; все штаммы, выделенные от пациентов с инфекцией (ИСМП, заносы) и носителей; все штаммы от медицинского персонала; все штаммы, выделенные из эпидемиологически значимых объектов внешней среды; все штаммы от пациентов из групп риска; все штаммы, выделенные при выполнении процедур риска; все штаммы, выделенные при обследовании внешней среды -рутинном (при производственном контроле) и по эпидемическим показаниям; все штаммы, выделенные от пациентов, персонала и объектов внешней среды отделений риска;
• режим МУ к ДС - постоянный;
• характер МУ к ДС - по эпидемическим показаниям;
• объем исследований - увеличенный.
В течение 2015-2017 гг. было проведено 319 исследований, средняя доля устойчивых штаммов составила 27%, при этом наибольшей устойчивостью обладали штаммы Pseudomonas aeruginosa (таблица 1).
При анализе результатов МУ к ДС установлено, что наибольшая устойчивость отмечена в отношении двух- и трехкомпонентных комбинированных препаратов на основе ЧАС, аминов и гуанидинов, наименьшая - к пере-кисным препаратам, что в целом соответствует литературным данным (таблица 2).
ВЫВОДЫ
Внедрение системы ММ за циркуляцией госпитальных штаммов и резистентностью их к АМП позволяет своевременно и адекватно анализировать тенденции циркуляции микроорганизмов группы ESKAPE, подтверждать этиологическую роль отдельных штаммов в развитии ИСМП, установливать эпидемиологические связи между случаями заноса инфекции и последующими ИСМП, прогнозировать эпидемиологическую ситуацию, регулярно корректировать перечни штаммов, подлежащих эпидемиологическому надзору, и программы мониторинга устойчивости выделенных штаммов микроорганизмов к применяемым дезинфицирующим средствам.
