CC BY
40
7. Анализ типичной практики ведения пациентов с сахарным диабетом 2 типа на амбулаторном этапе оказания медицинской помощи / И. Е. Сапожникова [и др.] // Сахарный диабет. - 2012. - № 3. - С. 81-86.
8. Кадочкина, Н. Г. Практическая реализация медикаментозной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у больных сахарным диабетом 2 типа в условиях эндокринологического отделения / Н. Г. Кадочкина, Е. С. Атрощенко // Кардиология в Белоруссии. - 2008. - № 1. - С. 115-125.
9. Шестакова, М. В. Диабетическая нефропатия: состояние проблемы в мире и в России / М. В. Шестакова, Ю. И. Сунцов, И. И. Дедов // Сахарный диабет. - 2001. - № 3. - С. 2-4.
10. Скоробогатова, Е. С. Диабетическая ретинопатия -причина слепоты и инвалидности / Е. С. Скоробогатова, Л. В. Яковлева, Г. А. Мельниченко // Сахарный диабет. -2003. - № 2. - С. 34-36.
11. Шукиль, Л. В. Опыт оказания специализированной фармакологической помощи больным сахарным диабетом в Омской области / Л. В. Шукиль // Сибирский медицинский журнал (Иркутск). - 2013. - № 13. - С. 94-96.
12. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus: a randomized prospective 6-year study / Y. Ohkubo [et al.] // Diabetes Res. Clin. Pract. - 1995. -Vol.28. - C. 103-117.
13. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes / R. R. Holman [et al.] // N. Engl. J. Med. - 2008. -№ 359. - Р. 1577-1589.
14. Nathan, D. M. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Consensus Algorithm for the Initiation and Adjustment of Therapy / D. M. Nathan, J. B. Buse, V. N. Davidson // Diabetes Care. - 2006. - № 8. - P. 1963-1972.
15. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Investigators. Epidemiologic relationships between A1C and all-cause mortality during a median 3,4-year follow-up of glycemic treatment in the ACCORD trial / M. C. Riddle [et al.] // Diabetes Care. -2010. - № 33. - P. 983-990.
ВИКТОРОВА Инна Анатольевна, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой внутренних болезней и поликлинической терапии. ГРИШЕЧКИНА Ирина Александровна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии. ИВАНОВА Дарья Сергеевна, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры внутренних болезней и поликлинической терапии.
Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 09.09.2015 г. © И. А. Викторова, И. А. Гришечкина, Д. С. Иванова
УДК 616.743-001.4-089(571.13)
М. С. КОРЖУК К. К. КОЗЛОВ А. Г. ТКАЧЕВ А. М. СУЗДАЛЬЦЕВ А. И. МАЛЮК
Омский государственный медицинский университет
Городская клиническая больница № 1 им. Кабанова А. Н.
ОПЫТ
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ ПОМОЩИ РАНЕННЫМ В ШЕЮ В ОМСКОМ РЕГИОНЕ_
Проведен анализ 179 случаев ранений шеи за период с 2007 по 2013 год. На основании клинико-экспериментального исследования предложен усовершенствованный способ выделения сосудов и остановки кровотечения, позволивший снизить уровень летальности пострадавших с повреждениями магистральных сосудов шеи в Омском регионе.
Ключевые слова: ранения шеи, сосуды, хирургическое лечение, остановка кровотечения, Омский регион.
При оказании неотложной помощи пострадавшим с ранениями шеи особого внимания заслуживает группа пациентов с повреждениями магистральных сосудов шеи. Данные повреждения встречаются в 16,9 % случаев из числа раненных в шею [1]. Эта категория ранений сопровождается массивной крово-потерей, в том числе на начальном этапе операций, до выделения и отжатия поврежденного сосуда. В связи с этим необходимо совершенствование хи-
рургической техники в области ее ускорения и упрощения, причем с обеспечением надежной временной остановки кровотечения.
Материал и методы исследования. Исследование проводилось на базах кафедры общей хирургии Омского государственного медицинского университета (ректор — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный врач РФ Александр Иванович Новиков) и городской клинической больницы № 1
им. Кабанова А. Н. (главный врач — кандидат медицинских наук Георгий Фагимович Соболев).
В исследование вошли пострадавшие с ранениями шеи, поступившие в городскую клиническую больницу № 1 им. Кабанова А. Н. за период с 2007 по 2013 год в количестве 179 человек.
Из всей представленной выборки был отобран 21 пациент с повреждением магистральных сосудов шеи. Все больные были поделены на две группы: группу сравнения (n = 8), в которой применялась традиционная методика остановки кровотечения, и основную группу (n=13), в которой использовался усовершенствованный способ мобилизации сосудов и временной остановки кровотечения.
Усовершенствованный способ мобилизации сосудов и временной остановки кровотечения вы-поднялся следующим образом. Вначале производился оперативный доступ по В. И. Разумовскому от сосцевидного отростка височной кости до грудино-клю-чичного сочленения по переднему краю кивательной мышцы: рассекались последовательно фасции шеи до третьей включительно. Затем II и (или) III пальцами кисти хирург, расслаивая мягкие ткани, обходил спереди-снаружи-кзади-кнутри фасциальный футляр сосудистого пучка шеи (общая сонная артерия и общая яремная вена) и формировал тоннель позади пучка.
Безопасность маневра в плане отрыва ветвей сосудов обусловлена анатомическими особенностями — отсутствием ветвей сосудов по латеральной и задней сторонам сосудистого пучка. Обойдя сосудистый пучок, хирург дозированно приподнимал его вышеназванными пальцами. В результате элевации из глубины раны сосудистого пучка II и III пальцами кисти происходит его пережатие вследствие перегиба и дистензии, за счет чего достигается временная остановка кровотечения и открывается простор для субадвентициального выделения сосудов в «сухом» операционном поле, их отжатия и соответствующей коррекции повреждений (рис. 1).
Результаты. Летальность в обеих группах составила 9 % (n=16). Среди пострадавших мужчин было 152 (85 %), женщин — 27 (15 %).
Медиана возраста раненых составила 34 года, интервал P25 — P75 равнялся от 26 до 44 лет. Полученные данные свидетельствуют о следующем: повреждениям подвергаются люди трудоспособного возраста, что может негативно сказаться на государственной безопасности.
Больные доставлялись бригадой скорой медицинской помощи в интервале от одного до двух часов (медиана 80 минут) после получения ранения.
Операции выполнялись в пределах 30 минут от момента поступления пострадавшего в стационар. Данный промежуток времени является следствием преемственности и телефонной коммуникации между врачами скорой медицинской помощи и лечебно-профилактическими учреждениями, качественной организацией экстренной медицинской помощи в приемно-диагностическом отделении и высоким профессионализмом коллектива врачей торакального отделения городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. Правило «золотого часа» выполнялось почти в 100 % случаев.
Из 179 пациентов коллярная миофасциотомия выполнялась 124 (69 %). Таким образом, мы придерживаемся тактики эксплоративной коллярной мио-фасциотомии.
Предлагаемый усовершенствованный способ мобилизации сосудов и временной остановки кровоте-
Рис. 1. Усовершенствованный способ
мобилизации сосудов и временной остановки кровотечения (1 — общая яремная вена; 2 — общая сонная артерия; 3 — II и III пальцы левой кисти)
чения позволял в два раза быстрее выделять сосудистый пучок от начала операции: за 10 минут против 20 минут при традиционном подходе (р = 0,002; и-кри-терий Манна —Уитни =21,428). Кроме того, при применении нашей методики снижалась длительность стационарного лечения с 13 до 5 койко-дней (р = 0,076; и-критерий Манна —Уитни =10,714).
В послеоперационном периоде в основной группе наблюдался более высокий уровень гемоглобина — 100 г/л, в группе сравнения — 90 г/л, что говорит об объективно меньшей интраоперационной крово-потере (р = 0,717; и-критерий Манна —Уитни = 101,57).
Обсуждение. На догоспитальном этапе задача временной остановки кровотечения имеет определенные варианты решений:
1) наложение жгута;
2) тампонада раны;
3) давящая повязка;
4) сдавление сосудов на протяжении;
5) сдавление сосудов пальцами в ране;
6) наложение зажимов [2].
Самый распространенный способ остановки кровотечения — метод дозированного прижатия сосудистого пучка шеи. Данный метод подробно описан в исследованиях, посвященных опыту советской медицины в годы Великой Отечественной войны, а также в классическом труде Б. В. Петровского и М. де Беки. Выполняется он путем прижатия пальцами общей сонной артерии и яремной вены к поперечному отростку шестого шейного позвонка, позволяя таким образом временно остановить кровотечение [2, 3]. Компрессия необходима и на начальном этапе оперативного вмешательства.
В операционной осуществляются доступ к проксимальному и дистальному (по отношению к месту ранения) отделам сосудов, их выделение и наложение сосудистых зажимов и лишь затем убирается компрессия. Б. В. Петровский и М. де Беки отмечали, что «... всегда следует стремиться вначале выделить центральный и периферический концы сосуда и только после этого можно приступать к манипуляциям... непосредственно в ране» [2].
При отсутствии кровотечения приходится неоднократно перемещать прижимающий инструмент, что может сопровождаться возобновлением кровотечения. Наличие инструмента или пальца кисти, осу-
ществляющего прижатие сосудистого пучка шеи, резко затрудняет оптимальный обзор операционного поля. Сосудистый пучок шеи оказывается смещенным в глубину раны.
Еще один способ остановки кровотечения заключается в применении устройства для локального прижатия кровеносного сосуда. Устройство состоит из прижимного приспособления со жгутом. Прижимное приспособление выполнено в виде площадки, которая прикреплена в параллельной плоскости к двум продольным стержням на расстоянии не менее 20 мм от них. Стержни, соединенные между собой перемычками, расположены симметрично по обе стороны от прижимной площадки и образуют окна для продевания жгута. В результате конструкция устройства позволяет не только осуществлять временную остановку наружного кровотечения внешним локальным прижатием поврежденных магистральных артерий шеи и частично сохранять коллатеральный кровоток дистальнее наложенного жгута, но и легко приспосабливать данное устройство к его использованию на разных по диаметру конечностях и шее и фиксировать на стандартном кровоостанавливающем жгуте [4].
Действительно, это устройство кардинально решает вопрос временной остановки кровотечения на догоспитальном этапе. Однако его значение теряется с момента попадания пациента на операционный стол, так как проведение хирургического пособия невозможно без демонтажа данного устройства.
Для временного гемостаза при кровотечениях из глубоких повреждений шеи с узким раневым каналом используется баллонный катетер БоПеу. «В раневой канал на глубину предполагаемого источника кровотечения вводили стерильный мочевой катетер БоПеу, раздуваемый жидкостью фиксационный баллон которого закрывает дефект в стенке артерии. При продолжающемся кровотечении из раневого канала баллонный катетер или подтягивали прокси-мальнее, или устанавливали второй катетер «параллельно» первому. При поступлении крови из рабочего просвета катетера его фиксационный баллон опорожняли и продвигали дистальнее» [5].
Как видно из приведенных выше примеров, совместное применение данных методов и оперативной ревизии органов шеи невозможно, поскольку создаются значительные неудобства для оперирующего хирурга, ввиду того что требуется демонтаж устройства.
Использование предлагаемого нами способа позволяет быстро и практически бескровно выполнить выделение сосудистого пучка шеи и временную остановку кровотечения, тем самым значительно уменьшить кровопотерю на начальных этапах хирургического вмешательства по поводу ранений шеи с повреждением магистральных сосудов.
В результате проведенного исследования было установлено опытным путем, что эксплоративная коллярная миофасциотомия имеет преимущество перед выжидательной тактикой, особенно при дефиците инструментальных методов диагностики. Такого же мнения придерживается профессор М. М. Абакумов (Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского). Отсутствие активного профузного кровотечения и других жизнеугрожающих состояний не должно отвлекать хирурга от активной хирургической тактики в отношении эксплоративной коллярной миофасциотомии [6, 7].
Клинический пример. Пациент К. доставлен бригадой скорой медицинской помощи через 30 минут
с момента получения ножевого ранения в шею. Врачом скорой помощи выполнена временная остановка кровотечения пальцевым прижатием. Пострадавший немедленно подан в операционную.
Состояние на момент поступления тяжелое, пациент в сознании. Дыхание жесткое, симметричное, хрипов нет. Гемодинамика с тенденцией к гипотен-зии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, АД = 90/ 60 мм рт. ст., пульс 110 ударов в минуту. Живот мягкий, безболезненный, симптомов раздражения нет.
Локально: в грудиноключично-сосцевидной области слева, во второй анатомической области шеи колото-резаная рана 1 х1,5 см, края ровные, вокруг обширная межмышечная гематома, при устранении пальцевого прижатия начинается активное венозное кровотечение.
В операционной выполнены первичная хирургическая обработка раны шеи, шов раны яремной вены, перевязка лимфатического протока.
Анестезия: эндотрахеальный наркоз.
Обработка операционного поля: по СП 3.1.2.2630-10.
Разрезом по переднему краю левой кивательной мышцы осуществлен доступ к левому сосудистому пучку шеи. Имеется кровотечение из его элементов. Тупым путем с использованием предлагаемого нами способа сосудистый пучок шеи выделен, и выполнена временная остановка кровотечения. При ревизии сосудистого пучка выявлено ранение яремной вены на 1/3 окружности. Вена выделена проксимально и дистально. Выполнен сосудистый шов раны яремной вены полипропиленом 6/0. Проходимость и качество остановки кровотечения удовлетворительные. Далее раневой канал продолжается в лестничные мышцы, где имеется ранение мышечной артерии. Артерия перевязана. После удаления крови рана наполняется лимфой. Обнаружено пересечение лимфатического протока. Концы его выделены, перевязаны. Лимфорея остановлена. Далее раневой канал продолжается и заканчивается в толще лестничных мышц. Гемо-, лимфо- и аэростаз удовлетворительные. Интраоперационная кровопотеря 150 мл. Выполнено дренирование раневой полости анастомоза трубчатым дренажом, выведенным через отдельный прокол. Рана послойно ушита. Наложена асептическая повязка. Настроена активная аспирация.
Диагноз: колото-резаная рана шеи слева с повреждением левой внутренней яремной вены и лимфатического протока. Межмышечная гематома шеи. Наружное кровотечение. Травматический шок I степени.
После операции пациент на стабильных показателях гемодинамики, на искусственной вентиляции легких транспортирован в отделение реанимации и интенсивной терапии.
В профильное отделение пациент переведен через сутки. Рана зажила первичным натяжением. Швы сняты на 10-е сутки. Выписан.
Выводы.
1. В Омском регионе ранения шеи чаще получают мужчины (85 %) работоспособного возраста (медиана 34 года).
2. Отмечается высокий уровень работы скорой медицинской помощи (больные доставляются в течение 80 минут от момента ранения).
3. Ранняя эксплоративная коллярная миофасцио-томия при минимальном времени пребывания раненого в приемном отделении позволяет добиться низкого показателя летальности (9 %).
4. Вследствие применения усовершенствованного способа мобилизации сосудов и временной остановки кровотечения в хирургическом лечении колото-
резаных ран шеи удается улучшить результаты лечения.
Библиографический список
7. Ранения шеи, груди и живота огнестрельным травматическим оружием / М. М. Абакумов [и др.] // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2010. - № 11. - С. 16-22.
1. Самохвалов, И. М. Ранения и травмы магистральных сосудов конечностей / И. М. Самохвалов, А. А. Завражнов // Военно-полевая хирургия ; под ред. И. Ю. Быкова, Н. А. Ефи-менко, Е. К. Гуманенко. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009. -С. 690-709.
2. Экстренная хирургия сердца и сосудов / Б. В. Петровский [и др.]. - М. : Медицина, 1980. - 248 с.
3. Махов, Н. И. Ранения сосудов шеи / Н. И. Махов // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг. - М. : Медгиз, 1955. - Т. 19. - С. 195-239.
4. Пат. 2158109 Российская Федерация, МПК7 А 61 В 17/12. Устройство для локального прижатия кровеносного сосуда / Маслов В. И. ; заявитель и патентообладатель Самар. гос. мед. ун-т. ; опубл. 14.09.98.
5. Леменев, В. Л. Временный гемостаз при ранениях магистральных сосудов шеи различных локализаций / В. Л. Леменев, В. В. Иофик, Д. В. Жулин // Хирургия. Журнал им. Н. И. Пирогова. - 2006. - № 4. - С. 8-11.
6. Абакумов, М. М. Множественные и сочетанные ранения шеи, груди, живота : рук. для врачей / М. М. Абакумов. -М. : Бином, 2013. - 687 с.
КОРЖУК Михаил Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Омского государственного медицинского университета (ОмГМУ).
КОЗЛОВ Константин Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии ОмГМУ, заслуженный врач РФ. ТКАЧЕВ Андрей Геннадьевич, очный аспирант кафедры общей хирургии ОмГМУ. СУЗДАЛЬЦЕВ Андрей Муратович, кандидат медицинских наук, ассистент кафедры общей хирургии ОмГМУ.
МАЛЮК Анатолий Иванович, заместитель главного врача по хирургии городской клинической больницы № 1 им. Кабанова А. Н. Адрес для переписки: [email protected]
Статья поступила в редакцию 09.09.2015 г. © М. С. Коржук, К. К. Козлов, А. Г. Ткачев, А. М. Суздальцев, А. И. Малюк
УДК 616.33-008.17-085.24-053.9 о. А. ДЕНИСОВА
М. А. ЛИВЗАН А. П. ДЕНИСОВ
Омский государственный медицинский университет
СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА АНТИСЕКРЕТОРНОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ РЕФЛЮКСНОЙ БОЛЕЗНЬЮ В ВОЗРАСТНОМ АСПЕКТЕ_
Выбор оптимального антисекреторного препарата для пожилых — сложная задача. Благодаря распределению пациентов на кластеры появляется реальная возможность проведения дифференцированных лечебных мероприятий согласно особенностям состояния здоровья. В случае максимального числа неблагоприятных значений переменных у пожилых пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью препаратом выбора становится пантопразол.
Ключевые слова: гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, лечение, пожилые пациенты, пантопразол, омепразол.
В последние годы регистрируется эпидемический рост частоты и тяжести гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) в старших возрастных группах [1, 2]. При отсутствии своевременно начатого лечения течение болезни в пожилом возрасте характеризуется не только быстрым ухудшением состояния, но и вероятным развитием осложнений [3].
Наиболее эффективными и безопасными лекарственными средствами, согласно Стандартам диагностики и терапии кислотозависимых заболеваний, в том числе и ассоциированных с Helicobacter pylori, признаны ингибиторы протоновой помпы (ИПП) [4]. В силу различий степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта
