CC BY
60
УДК 616.728.3-073.75-053.21.5 В. К. ФЕДОТОВ
В. Ю. СОЛОМИН Ю. Т. ИГНАТЬЕВ В. В. ГРИБОВСКИЙ К. Г. ЧЕКИН
Омская государственная медицинская академия
Детская городская поликлиника №8
ОПЫТ
РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ ДЕТСКОГО И ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА С КЛИНИКОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТИ КОЛЕННОГО СУСТАВА_
В статье изложены результаты функционального ренгенологического обследования детей и подростков с клиническими проявлениями нестабильности коленного сустава. При проведении исследования выявлено преобладание слабовыраженной ренгеноло-гической симптоматики данной патологии в детском возрасте. Опыт авторов подтвердил ценность этого метода диагностики при нестабильности коленного сустава и дал основание для систематизации выявленных рентгенологических признаков.
Проблема нестабильности коленного сустава (НКС) является весьма актуальной в связи с ростом данной патологии, трудностью лечения и наличием осложнений, ведущих к инвалидизации [2,3,5,8]. Диагностика данной патологии в детском и подростковом возрасте затруднена из-за преобладания ее неспецифических проявлений и стертых клинических форм [6].
С целью поиска возможностей усовершенствования диагностики НКС на ранних этапах ее развития нами обследовано методом рентгенографии 74 пациента в возрасте от 4 до 17 лет, имевших клинические проявления нестабильности коленного сустава. Показаниями ддя назначения рентгенографии были: боли в коленных суставах; травма коленных суставов; воспалительные процессы в коленных суставах; системные и врожденные заболевания костей с поражением коленных суставов.
Исследование основной группы больных выполнено в детской городской поликлинике №8 г. Омска на рентгенодиагностической установке РУМ-20П1.
Для выявления признаков НКС применяли функциональную рентгенографию, используя в комплексе методики разных авторов [1,4,7], втом числе рентгеновские снимки коленных суставов в прямой проекции лежа и стоя при полном разгибании, в боковой проекции лежа при сгибании коленного сустава под утлом 30° в момент сокращения четырехглавой мышцы бедра.
При односторонней клинике НКС сравнительную рентгенографию коленных суставов в прямой проекции с нагрузкой производили с переносом опоры на пораженную конечность.
На рентгенограммах оценивали анатомические соотношения в коленных суставах во фронтальной, сагиттальной и горизонтальной плоскостях, определяли индексы стабильности надколенника, производили анализ формы рентгеновской суставной щели, оценивали состояние бугристости большеберцовой кости, выявляли рентгенологические признаки сопутствующих заболеваний: экзостозы, очаги деструкции и дефекты костной ткани, оценивали плотность костей, образующих коленный сустав.
По результатам рентгенологического исследования коленных суставов у детей и подростков с клинической картиной НКС патологические изменения выявлены в 50 случаях из 74. При этом у 31 пациента процесс был двусторонним, у 19 — односторонним.
Нестабильность феморо-пателлярного сочленения рентгенологически определяется нарушением положения надколенника. Во фронтальной плоскости оно проявляется его смещением латерально. Контуры надколенника при этом наслаиваются на наружный мыщелок бедренной кости (рис. 1). Этот симптом определялся у 7 обследованных детей и подростков.
При острой форме проявлений нестабильности феморо-пателлярного сочленения, наступающей в результате травматического вывиха, надколенник на прямой рентгенограмме смещается за пределы латерального мыщелка бедра. Этот симптом зафиксирован у 2 обследованных пациентов.
Другим рентгенологическим признаком, выявленным нами на прямых рентгенограммах у пациентов с клиникой нарушения стабильности разгибательного аппарата коленного сустава, является высокое стояние надколенника, приводящее при сгибании в коленном
суставе к его запоздалому внедрению в трохлеарное устье, что предрасполагает к нестабильности феморо-пателлярного сочленения. При односторонней патологии на сравнительной рентгенограмме коленных суставов определяется асимметрия надколенников, что зафиксировано нами в 5 случаях.
В сагиттальной плоскости рентгенологическим признаком нестабильности феморо-пателлярного сочленения является изменение индексов стабильности надколенника. Среди обследованных нами пациентов увеличение индекса Катона более 1,3 выявлено у 3 пациентов. Значения пателлярного индекса < 2мм, расцененные как признак нестабильности надколенника, имели место у 3 пациентов, значения пателлярного индекса 2,5-4,5 мм, отнесенные к группе риска по пателло-феморальной нестабильности, отмечены у 7 пациентов. Трохлеарный индекс менее 10 мм (дисплазия надколенника) выявлен у 13 больных, трохлеарный индекс более 10 мм (группа риска по хонд-ропатии надколенника) определен у 9 больных.
Рентгенологические признаки болезни Осгуд-Шляттера в виде фрагментации и увеличения в объеме бугристости большеберцовой кости выявлены у 13 детей и подростков с клиническими признаками НКС.
Рентгенологическое исследование феморо-тиби-ального сочленения выявило клиновидную деформацию суставной щели у 4 пациентов как признак фронтальной нестабильности коленного сустава (рис. 2). Во всех случаях этот патологический признак былвыражен слабо (не более 4° — I степень по В.А.Драчевскому). На функциональных рентгенограммах с нагрузкой отмечалось незначительное увеличение клиновидности.
Изолированный симптом клиновидной деформации суставной щели расценен нами как признак статической нестабильности, а ее сочетание со смещением надколенника — как признак слабости мышечно-связочного аппарата коленного сустава.
От симптома клиновидной деформации суставной щели нами дифференцирован рентгенологический симптом «скошенности» медиальных отделов большеберцовых костей (рис. 3).
Этот симптом был выявлен у ребенка с клиническими признаками компенсированной формы нестабильности коленных суставов. В отличие от клиновидной деформации суставной щели, в данном случае сохранялось параллельное расположение линий, проведенных через зоны роста бедренной и больше-берцовой костей.
Важным рентгенологическим симптомом нестабильности коленных суставов, выявленным у двух больных при проведении функциональной рентгенографии во фронтальной проекции, является усиление вальгусной деформации коленных суставов в положении стоя с нагрузкой.
Данный признак расценен как проявление соче-танной слабости активных и пассивных стабилизирующих структур сустава (статико-динамическая нестабильность). Сочетавшаяся с этой патологией у 1 ребенка медиальная ротация голени с элементами подвывиха в горизонтальной плоскости (открытое межберцовое сочленение) на стороне наибольшего поражения признана нами биомеханически компенсаторной, необходимой для поддержания устойчивости сустава в положении стоя.
Приводим клиническое наблюдение.
Мальчик К., 4 лет, осмотрен по поводу жалоб на . повышенную утомляемость при ходьбе, а также на I прогрессирование Х-образной деформации колен-
Рис. 1. Рентгенограмма коленных суставов подростка П., 17 лет. Прямая проекция. Латеральное смещение надколенников.
Рис. 2. Рентгенограммы коленных суставов девочки 14 лет. Прямая проекция лежа (а) и стоя (б). Латеральное смещение надколенников. Клиновидная деформация суставных щелей коленных суставов. Экзостозы метафизов обеих большеберцовых костей.
Рис. 3. Рентгенограмма коленных суставов мальчика 7 лет. Прямая проекция. Объяснение в тексте.
Рис. 4. Рентгенограммы коленных суставов и голеней мальчика К., 4 лет. Прямая проекция лежа (а) и стоя (б). Объяснение в тексте.
Рис. 5. Рентгенограмма коленных суставов подростка 16 лет.
Прямая проекция. Дольчатые надколенники.
ных суставов в течение последних 3-х месяцев. Наблюдался педиатром и генетиком по поводу рахито-подобного заболевания, врожденного комплекса микроаномалий, прошел курс лечения. На момент обращения рост и вес снижены. Вальгусная деформация коленных суставов, более выраженная справа, усиливалась в положении стоя, при ходьбе. Значительное снижение тонуса мышц бедра справа, умеренное снижение тонуса слева. Абдукционный тест справа « +», компенсаторная медиальная ротация голени справа с элементами подвывиха. Мальчик падал при попытке приседать, при ходьбе хромал на правую ногу, походка была замедленной. Рентгенологи-
Таблица
Распределение рентгенологических симптомов у детей с клиникой нестабильности коленных суставов по группам'
Рентгенологические признаки Группы симптомов Количество случаев
Нарушение положения надколенника, изменение индексов стабильности надколенника, клиновидная деформация суставной щели, нестабильная вальгусная деформация, нарушение соотношения костей голени в области межберцового сочленения Прямые 33 (с учетом сочетания признаков данной группы)
Фрагментация, увеличение бугристости болыиеберцовой кости Косвенные 13
Стабильная вальгусная деформация, остеопороз, симметричное снижение высоты рентгеновской суставной щели, экзостозы, аномалия надколенника Этиологические (фоновые) 19
Метафизарный корковый дефект, очаг деструкции костной ткани, «скошенность» рентгеновской суставной щели при сохранении параллельности зон роста Случайные 3
Примечание. Данные таблицы не суммируются, поскольку в некоторых случаях имело место сочетание признаков.
чески: угол валыусной деформации справа 24° в положении лежа, 33° в положении стоя; угол вальгусной деформации слева 11° в положении лежа, 17° в положении стоя; компенсаторная медиальная ротация голени справа с элементами подвывиха (рис 4). Диагноз: Врожденный комплекс микроаномалий. Вальгусная деформация коленных суставов тяжелой степени. Фронтально-ротационная нестабильность коленных суставов, декомпенсированная форма справа, субкомпенсированная форма слева. Проведенное консервативное лечение не дало эффекта, ребенок был направлен в стационар для оперативной коррекции деформации.
Ротационная нестабильность коленных суставов, выявленная нами у 3 пациентов, проявляется нарушением пропорций наложения головки малоберцовой кости на метафиз болыиеберцовой кости. У всех пациентов имело место расхождение берцовых костей различной степени, что говорит о патологической медиальной ротации голени как проявлении нестабильности коленных суставов в горизонтальной плоскости.
Рентгенография часто позволяет определить симптомы заболевания, на фоне которого происходит развитие нестабильности вследствие диспластичес-ких изменений и биомеханических нарушений в коленных суставах, в том числе рахит и рахитоподоб-ные заболевания, хондродисплазии, инфекционно — аллергический артрит, врожденные аномалии (рис. 5). Рентгенологические симптомы фоновых заболеваний выявлены в 19 случаях.
Случайными рентгенологическими находками признаны метафизарные корковые дефекты бедренных костей и очаг деструкции костной ткани в области нижней трети бедра, выявленные при обследовании детей, обратившихся по поводу травмы коленного сустава.
Результаты рентгенологического исследования детей и подростков с НКС позволили нам выделить 4 группы рентгенологических симптомов с учетом их диагностической информативности (табл. 1).
К группе «прямых» нами отнесены симптомы, прямо подтверждающие наличие нестабильности коленного сустава и позволяющие определить степень ее выраженности.
К группе «косвенных» отнесены симптомы, указывающие на наличие осложнений нестабильности коленного сустава.
В группу «фоновых» или «этиологических» выделены симптомы заболеваний, способствующих нарушению биомеханики и развитию нестабильности коленных суставов.
К группе «случайных» симптомов отнесены рентгенологические находки, не влияющие на стабильность коленного сустава, и не являющиеся следствием нарушения его биомеханики.
Выводы
В детском и подростковом возрасте характерно преобладание слабо выраженной рентгенологической симптоматики нестабильности коленного сустава.
Патологические признаки, выявляемые при рентгенографии коленных суставов у пациентов детского и подросткового возраста с НКС, могут быть классифицированы по их диагностической информативности для изучаемой патологии как «прямые», «косвенные», «этиологические (фоновые)» и «случайные».
Выявление рентгенологических симптомов, отнесенных к группе «прямых», позволяет установить или подтвердить диагноз нестабильности коленных суставов, определение «косвенных» рентгенологических признаков помогает заподозрить данную патологию, наличие «фоновых (этиологических)» симптомов на рентгенограмме способствует выявлению причины НКС и сопутствующих заболеваний.
Библиографический список
1. Драчевский В А Оперативное лечение больных гонартро-зом с латеральной нестабильностью коленного сустава: Автореф. дисс.... канд. мед. наук. — Д., 1984. — 20 с.
2. КотельниковГ.П. Посттравматическая нестабильность коленного сустава. Монография. - Самара: Самар. Дом печати, 1998. -184 с.
3. НерсесянцИ.В.,ТруневМ.В. Приобретенная патология коленного сустава у детей // Актуальн. вопросы современной хирургии детского возраста: Тез. докл. Пленума проблемной комиссии по хирургии СО АМН МЗ СССР. - Новосибирск, 1988. - С. 16-18.
4. СадофьеваВ.И. Рентгенофункциональнаядиагностика заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей. - Л.: Медицина, 1986. - 240 с.
5. СездерЯ-Х.О.,РейноС.-Ф.Г. Наш опыт лечения больных с изолированным повреждением мениска // Актуальн. вопросы лечения повреждений и заболеваний опорно-двигательного аппарата / Тр. но медицине. Уч. записки Тартуского гос, университета. -Тарту, 1989.- С. 24-30.
6. Соломин В.Ю. Анализ перспективных направлений в диагностике нестабильности коленного сустава у детей // Сб. материалов Всероссийской науч.-практ. конф. студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы педиатрии-2000», посвященной памяти академика РАМН В.П. Бисяриной. - Омск: изд-воОГМА, 2000. - С. 116.
7. Степанченко А.П. Несправедливо забытая классика (о рентгенологическом исследовании коленного сустава) // Радиология -практика, - 2002.-№1 - С. 12-17.
8. Leou-Chyr Lin. The Comparison of Sequential Bilateral and Unilateral Total Knee Arthroplasty Mechanical Stresses. - Journal of Orthopedic Surgery, R.O.C. - Vol. 18.-No.2.-June2001, - P. 57.
ФЕДОТОВ Валерий Константинович, доктор медицинских наук, профессор кафедры детской хирургии Омской государственной медицинской академии. СОЛОМИН Виталий Юрьевич, врач травматолог-ортопед детской городской поликлиники № 8. ИГНАТЬЕВ Юрий Тимофеевич, кандидат медицинских наук, доцент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии Омской государственной медицинской академии.
ГРИБОВСКИЙ Василий Васильевич, врач-рентгенолог детской городской поликлиники № 8. ЧЕКИН Константин Григорьевич, врач-травматолог детской городской поликлиники № 8.
Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»
состоится в апреле 2005 года в Военно-медицинской академии. Ко дню открытия конференции готовится сборник тезисов. Всем желающим опубликовать свои тезисы необходимо в срок до 1 декабря 2004 г. сдать материалы в организационный комитет по подготовке конференции.
Организационный комитет находится по адресу: Санкт-Петербург, ул. Боткинская 8, клинический отдел Военно-медицинская академия, отделение сбора и обработки информации, секретарь организационного комитета Воронин Алексей Юрьевич, тел. 542-23-74. [email protected].
Правила оформления тезисов
Формат Microsoft Word (из пакета Microsoft Office) на одном листе А4 в печатном виде (1 экземпляр) с подписью руководителя учреждения (начальника кафедры), а также на дискете.
Фамилии авторов - Заголовок 1 - Times New Roman-12 - Сначала фамилия, затем инициалы. Название тезисов - Заголовок 2 - Times New Roman-12. Городи место работы - Основной шрифт абзаца - Times New Ro-man-12. - Все прописные. Эти строки не имеют красной строки.
Текст тезисов - Основной шрифт абзаца - Times New Roman-12. Красная строка
Взнос при подаче тезисов составляет 100 руб.
