CC BY
28
УДК 616.21-053.2
ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ, В.П. СИТНИКОВ
Гомельский государственный медицинский университет Казахстанско-Российский медицинский университет
ОПЫТ РЕКОНСТРУКЦИИ ЗАДНЕ - ВЕРХНЕЙ СТЕНКИ НАРУЖНОГО СЛУХОВОГО ПРОХОДА
ПРИ СТАПЕДОПЛАСТИКЕ
Слухоулучшающая хирургия стремени при отосклерозе получила свое развитие в 60-х годах прошлого века и в дальнейшем многие отохирурги усовершенствовали ее методику. Стапедопластика, впервые предложенная С. Розеном в 1953г. [1], в настоящее время является ведущим методом хирургического лечения отосклероза. Основная цель операции состоит в ремобилизации жидкостных сред внутреннего уха для наиболее полного использования функционального резерва улитки [2]. Несмотря на успехи хирургического лечения пациентов с отосклерозом, о чем свидетельствует значительное повышение (60-90%) процента положительных результатов операций на стремени [1], у некоторых лиц наблюдается ухудшение слуха в ближайшие и отдаленные сроки после операции в связи с рубцовым процессом в барабанной полости, смещением протеза, рецидивом очага отосклероза [3]. В связи с этим нередко возникает необходимость в проведении реоперации. Повторное хирургическое вмешательство, отличающееся большей сложностью и травматичностью в сравнении с первой операцией, у большинства пациентов обычно заканчивается положительным функциональным эффектом [4]. Критерием оценки эффективности операции, является улучшение слуха по данным тональной и речевой аудиометрии с учетом изменений исходных показателей костно-воздушного интервала [5]. Цель исследования - Повысить эффективность стапедопластики путем разработки метода профилактики образования ретракционных карманов барабанной перепонки и рубцовой фиксации слуховых косточек.
Материалы и методы исследования.
На базе ЛОР клиник Гомельской областной специализированной больницы и Казахстанско-Российского медицинского университета проведен анализ хирургического лечения 60 пациентов, страдающих отосклерозом в период с 2008 по 2014 гг., из них 44 женщины и 16 мужчин в возрасте от 20 до 60 лет. У 22 (36,6%) пациентов выявлена тимпанальная форма отосклероза, у 38 (63,4%) - тимпано-кохлеарная форма заболевания. У 24-х пациентов ранее была выполнена стапедопластика в различных лечебных учреждениях, однако слуховая функция у них либо не улучшилась, либо в различные сроки (от одного месяца до 5 лет) после операции значительно ухудшилась. Эффективность результатов операции оценивалась по субъективному ощущению улучшения слуха, восприятию живой речи, степени снижения порогов слуха по воздушному звукопроведению и закрытую костно-воздушного интервала (КВИ), в зоне речевых частот (индекс Флетчера) [6]. Уровень понижения порогов воздушной звукопроводимости в диапазоне речевых частот до 10 дБ расценивался как отличный результат, до 20 дБ - хороший. Результаты и обсуждение.
Ведущей жалобой у обследованных пациентов было снижение слуха. Кроме того, у 58 пациентов (96,7%) отмечался ушной шум. Показанием к операции служила выраженная тугоухость (М-Ш-й степени) по кондуктивному и смешанному типу с наличием КВИ в зоне речевых частот с величиной не менее 20 дБ [1]. Хирургическое вмешательство осуществлялось, как правило, под местной анестезией раствором 1% лидокаина- 2,0-3,0 мл через эндомеатальный или эндауральный подход и включало в себя тимпанотомию, удаление фрагмента кости задне-верхних отделов наружного слухового прохода достаточного для обзора окна преддверия, ревизии цепи слуховых косточек и удаления стремени, с последующим восстановлением звукопроводящей цепи тефлоновым имплантатом. Суть метода заключается в замещении удаленного костного фрагмента задне-верхней стенки ультратонкой аллохрящевой пластинкой толщиной 150-200 микрон, размеры которой перекрывают края костного дефекта на 1,5-2 мм [7]. Установленная подобным образом хрящевая пластинка препятствует в дальнейшем втяжению барабанной перепонки, ее сращению с длинной ножкой наковальни и кольцом протеза, предупреждая образование ретракционного кармана. Закрепление ультратонкой аллохрящевой пластинки достигается за счет опоры на края образованного костного дефекта и укладки меатотимпанального лоскута в первоначальное положение. Фиксация лоскута осуществляется полоской перчаточной резины и легкой тампонадой наружного слухового прохода гемостатической губкой.
В послеоперационном периоде пациенты соблюдали строгий постельный режим в течение 2-3 суток, назначался челюстной стол во избежание излишней подвижности хрящевого отдела наружного слухового прохода и дислокации протеза. Ежедневно проводилась проба Вебера с низкочастотным камертоном С128, оценивался характер нистагма (при его наличии), вегетативные реакции, выявлялись субъективные ощущения.
Всем пациентам в первые трое суток назначалась дегидратационная терапия (гипотиазид - 12,5 мг 1 раз в сутки утром в течение трех дней, дексаметазон - 4 мг в сутки на 0,9% растворе NaCl внутривенно капельно, эуфиллин 2,4 % - 10 мл внутривенно 1 раз в день), витаминотерапия. В течение 5 суток проводилась антибактериальная терапия: цефотаксим 1,0 г 2 раза в сутки внутримышечно. При наличии головокружения назначался бетасерк по 24 мг 2 раза в сутки перорально. Ватный тампон, резиновая полоска и гемостатическая губка удалялись из наружного слухового прохода на 7-й день после операции.
На тональных пороговых аудиограммах у 58 прооперированных пациентов (96,7%) достигнуто закрытие КВИ. Стойких проявлений вестибулярной дисфункции у пациентов не отмечено.
Выписывались пациенты обычно на 8-10-й день после операции. Срок пребывания на больничном листе (амбулаторное наблюдение) составил 28-30 дней со дня хирургического вмешательства. При динамической отомикроскопии втяжений и ретракционных карманов барабанной перепонки не выявлено. При оценке слуховой функции в отдаленные сроки (1-2 года) отличные и хорошие результаты отмечались у 55 пациентов (91,6%).
Интра и послеоперационных осложнений у прооперированных пациентов в ближайшие и отдаленные сроки послеоперационного периода не наблюдалось. Выводы.
1. Реконструкция дефекта задне-верхней костной стенки наружного слухового прохода ультратонкой аллохрящевой пластинкой является технически не сложным методом предупреждения втяжений и образования ретракционных карманов барабанной перепонки и развития адгезивно-рубцового процесса в барабанной полости в послеоперационном периоде.
2. Отличные и хорошие функциональные результаты стапедопластики достигнутые в 91,6% наблюдений, подтверждают целесообразноть использования предложенного метода реконструкции при операциях по поводу отосклероза.
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
1 Rosen S. Mobilization of the stapes to restore hearing in otosclerosis. N Y State J Med. 1953 Nov 15;53 (22):2650-53.
2 Michaels L., Soucek S. Origin and growth of otosclerosis // Acta Oto-Laryngologica. 2011. Vol. 131. P. 460-468.
3 Lesinski SG. Causes of conductive hearing loss after stapedectomy or stapedotomy: a prospective study of 279 consecutive surgical revisions. Otol Neurotol. 2002 May;23(3):281-8.
4 Ramsay H, Karkkainen J, Palva T. Success in surgery for otosclerosis: hearing improvement and other indicators. Am J Otolaryngol. 1997 Jan-Feb;18(1):23-8.
5 Yehudai N., Masoud S., Most T., Luntz M. Depth of stapes prosthesis in the vestibule: Baseline values and correlation with stapedectomy outcome // Acta Oto-Laryngologica. 2010. Vol. 130. P. 904-908.
6 б.Гольдман И.И. Изменения костной проводимости у пациентов с отосклерозом после стапедопластики / И.И. Гольдман, А.И. Липкин // Вестн. Оторинолар, 1988. - №5. - С. 56 - 58.
7 Ситников В.П., Кин Т.И. Мирингопластика у лиц с обширными дефектами барабанных перепонок: Метод, рекомендации. - М.: Б.и., 1990. -16 с.
ЭЛЬ-РЕФАЙ ХУСАМ, В.П. СИТНИКОВ
СТАПЕДОПЛАСТИКА КЕЗ1НДЕГ1 СЫРТ^Ы ЕСТУ ЖОЛЫНЫН, АРТ^Ы - ЖОЕАРЕЫ ^АБЫРЕАСЫНЫН,
РЕКОНСТРУКЦИЯЛЫ^ ЭД1С1
Тушн: Макалада отосклерозга байланысты реконструктивт тэжiрибе карастырылады. Бул эдк стапедопластика кезЫдеп сырткы есту жолыныц арткы - жогаргы кабыргасыныц реконструкциясына багытталады. Бул ма;алада дабыл жаргагыныц ретракционды калташаларыныц TYзiлуi мен есту суйекшелершщ тыртыкты фиксациясына байланысты алдын алу эдiсi мен корытындылары кeрсетiлген.
ТушнФ сездер: отосклероз, стапедопластика, аудиометрия
EL-REFAI HUSAM, V.P.SITNICOV
EXPERIENCE OF RECONSTRUCTION SUPERIOR-POSTERIOR BONE WALL OF THE EXTERNAL AUITORY CANAL
Resume: The article examines the experience of reconstruction about otosclerosis. The method consists in the reconstruction of the posterolateral upper wall of external auditory canal at stapedoplasty. The results discussed and a method for preventing formation of retraction pockets of the tympanic membrane and ossicular fixation scar. Keywords: otosclerosis, unsatisfactory results, stapedoplasty, audiometry.
