CC BY
40
Паллиативная помощь детям: история развития, проблемы и пути их решения // Здравоохранение Российской Федерации. — 2015. — № 59 (1). — С. 43-47.
9. Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации: Федеральный закон Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. № 323-ф3. — Москва, 2011.
10. Спичак И. И., Пешиков О. В., Пеши-
кова М. В. Актуальные вопросы оказания медицинской помощи детям с гематологическими, онкологическими заболеваниями и иммунодефицитными состояниями // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2017. — № 2. — С. 4-9.
11. Armstrong-DaileyA., ZarbockS. Hospice Care for Children. — London: Oxford University Press, 2001.
УДК 616.281-089.843-053-036.8
ОПЫТ РАБОТЫ ЧЕЛЯБИНСКОЙ ОБЛАСТНОЙ ДЕТСКОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ БОЛЬНИЦЫ ПО РЕАБИЛИТАЦИИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Киреева Г. Н. 1, Суслов О. К. 1, Галимзянова А. Ш. 1, Суворова И. Б. 1, Спичак И. И. *2
1 ГБУЗ ЧОДКБ, г. Челябинск, Россия
2 ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России, г. Челябинск, Россия
Ключевые слова: дети, реабилитация, междисциплинарный подход, регион
EXPERIENCE OF CHELYABINSK REGIONAL CHILDREN'S CLINICAL HOSPITAL FOR REHABILITATION OF CHILDREN AND ADOLESCENTS
Kireeva G. N. 1, Suslov O. K. 1, Galimzyanova A. Sh. \ Suvorova I. B. 1, Spichak I. I. * 2
1 CRCCH, Chelyabinsk, Russia
2 FSBEI HE SUSMU MOH Russia, Chelyabinsk, Russia
Keywords: children, rehabilitation, interdisciplinary approach, region
Актуальность. Челябинская область — уникальный субъект федерации, в нем одновременно сконцентрированы практически все направления промышленности и уникальные рекреационные ресурсы. Так, область с населением около 3,5 миллиона человек обеспечивает для всей Российской Федерации 45 % огнеупорных изделий, 25 % металлопроката, 12 % стальных труб. В регионе работает около 50 предприятий тяжелого машиностроения, которые дают 12 % тяжелой дорожно-строительной техники, специализированной техники и точного измерительного оборудования. За рубеж из области ежегодно экспортируется продукции почти на 4 миллиарда рублей. Не отстает и сельское хозяйство. Объемы всех основных видов сельхозпродукции (хлебопродукты, мясо скота и птицы, куриное яйцо, картофель и овощи) значительно превосходят собственные потребности и экспортируются
в регионы и за рубеж. Область — абсолютный лидер среди субъектов РФ по выпуску макаронных изделий, занимает второе место по производству мяса и третье место по производству яйца.
Челябинская область официально занимает 7-е место в России среди лучших туристических направлений. У нас зарегистрировано 2977 объектов культурного наследия, 157 особо охраняемых природных территорий, среди которых два крупных заповедника и два национальных парка. В области тесно переплетаются три природных зоны: горно-лесная, лесостепная и степная, имеется 3170 озер и 414 рек. Горы Челябинской области считаются самыми старыми на всем земном шаре. Каждый камень несет в себе груз истории как «живой» свидетель формирования нашей планеты. В регионе 15 горнолыжных курортов, в том числе всемирно
известных, и около 150 курортно-оздорови-тельных организаций.
Вместе с тем состояние детской медицинской реабилитации и санаторного лечения требует к себе дополнительного внимания для повышения качества и доступности оказываемой медицинской помощи. Как оказалось, число реабилитационных центров и их коечный фонд были совершенно недостаточными для обслуживания детской по-
пуляции области численностью в 730 тысяч. В 2017 году в эту систему включилась ГБУЗ «Челябинская областная детская клиническая больница» (ГБУЗ ЧОДКБ). В результате такой реорганизации системы детской медицинской реабилитации в Челябинской области сложилась следующая структура, включающая в себя 4 специализированных центра и 4 медицинских организации с общим числом коек — 360 (рис. 1).
Рис. 1. Структура системы детской медицинской реабилитации в Челябинской области (2018 год)
Результаты исследования и обсуждение.
В настоящее время в Челябинской области уже сложилась централизованная система медицинской помощи детям, в которой ГБУЗ ЧОДКБ является определяющим звеном и главным координатором. Больница сосредоточила в себе большую часть специализированной медицинской помощи, она располагает уникальными кадрами и технологиями.
Еженедельно проводятся телемедицинские совещания со всеми территориями области по организации, преемственности и маршрутизации медицинской помощи детям. Выездной реанимационно-консультативный центр активно эвакуирует всех тяжелых детей области и оказывает телемедицинское консультирование. По данным главного детского нейрохирурга Минздрава России, отделение детской нейрохирургии ГБУЗ ЧОДКБ по количеству сложных опе-
раций на головном мозге занимает 7-е место среди всех государственных учреждений России! На его базе в 2019 году будет развернут межрегиональный детский нейрохирургический центр. Ежегодно в больнице оказывается высокотехнологичная помощь детям (более 2,5 тысячи случаев, что составляет почти 70 % от всей детской ВМП в регионе, включая и Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии). Центр детской онкологии и гематологии ЧОДКБ достиг выдающихся результатов в борьбе с раком. Средние показатели выживаемости при детской онкологии превышают среднероссийские и находятся на уровне европейских показателей. По отдельным видам злокачественных опухолей, например по острым лейкозам и бластомам, общая выживаемость составляет более 95 %.
Однако до 2017 года больница не имела специализированных коек по медицинской
реабилитации. Осуществлялась реабилитация 1-го и 2-го этапов на койках реанимационных отделений и круглосуточного стационара. При всей интенсивности проводимой реабилитации ее конечная эффективность оставляла желать лучшего. Отдаленные результаты не соответствовали тем успехам, которые достигались в стационаре ГБУЗ ЧОДКБ. Проблема была хорошо заметна — дети после стационарного лечения выписывались домой, и в дальнейшем их реабилитация выходила из-под контроля. Большая часть родителей, несмотря на активные призывы медиков, недооценивала важность регулярно повторяющихся курсов реабилитации. Заблаговременная «просветительская» работа с родителями в период стационарного лечения, совершенствование маршрутизации, отслеживание и активное направление детей на каждый очередной курс реабилитации показали недостаточную результативность. Наиболее сложная ситуация возникала в сельских районах, где население больше привязано к месту жительства и имеет меньше возможностей, в том числе и материальных, для регулярных отъездов взрослого человека вместе с ребенком. Большая, чем в городе, доля населения села с низким социальным положением также сыграла свою роль.
Продолжение индивидуальной программы реабилитации в специализированных детских медицинских реабилитационных центрах Челябинской области тоже стало вызывать ряд вопросов. Несмотря на широкий ассортимент реабилитационных технологий, зачастую возникала ситуация нуждаемо-
сти в дополнительных узких специалистах или дополнительном диагностическом оборудовании. Требовалось задействование клинических больниц, что встречало определенные организационные и финансовые трудности. Ввести всех необходимых специалистов и все диагностическое (в том числе тяжелое) оборудование в штат реабилитационного центра для удовлетворения повышающихся требований к мультидисциплинарности медицинской реабилитации не позволяли малые объемы помощи в рамках реабилитационного профиля. В региональном Министерстве здравоохранения прекрасно понимали сложившуюся ситуацию и приняли обоснованное решение о необходимости реорганизации всей системы детской реабилитации Челябинской области. Небольшие медицинские организации реабилитационного профиля стали укрупняться для расширения своих возможностей. Главным прорывом стало присоединение к Челябинской областной детской клинической больнице 100-коечного реабилитационного центра, расположенного в пригороде Челябинска в лесной зоне на берегу озера. В Челябинской области, как в Москве и некоторых других наиболее развитых регионах, медицинская реабилитация стала неотъемлемой частью крупной многопрофильной клиники. Только такой путь развития может обеспечить не только требующийся сегодня спектр мультидисциплинарных технологий, но и наиболее оптимальную маршрутизацию, а также обеспечение соблюдения индивидуальной программы реабилитации (рис. 2).
Рис. 2. Междисциплинарная команда реабилитационной службы ГБУЗ ЧОДКБ
Реабилитация в ГБУЗ ЧОДКБ была выведена на новый уровень. Появились послеоперационные больные с достаточно серьезной патологией. Для них часть профильных коек была выведена из пригородного филиала в городской стационар, где открылось отделение реабилитации на 25 коек. В пригороде осталось второе реабилитационное отделение на 40 коек. Дополнительно в пригород-
ном филиале было вновь развернуто 60 коек санаторного лечения, ранее в больнице также отсутствующего.
В результате всех изменений и сложилась комплексная система медицинской реабилитации полного цикла — с первым, вторым и третьим уровнем медицинской реабилитации в рамках одной медицинской организации (рис. 3).
Рис. 3. Этапы службы медицинской реабилитации в ГБУЗ ЧОДКБ (2018 год)
При этом второй этап представлен сразу двумя специализированными отделениями. Первое отделение, находящееся в главном городском филиале, располагает всей кадрово-технологической мощью для реабилитации детей, преимущественно после восстановительных или реконструктивных операций, а также тяжелой травмы. Второе — пригородное отделение — принимает пациентов, которым не нужны ежедневные перевязки и тяжелая диагностическая техника. Все узкие специалисты и вся лабораторная диагностика доступны пациентам в отделениях реабилитации, как и в других лечебных подразделениях клиники.
Мультидисциплинарный подход в реабилитации давно практикуется в ГБУЗ ЧОДКБ. В штатное расписание отделений реабилитации, помимо специалистов-реабилитологов, входят: врач-физиотерапевт, мануальный терапевт, рефлексотерапевт, психотерапевт, психиатр, функциональный диагност, врач
ЛФК, а также специалисты с высшим немедицинским образованием — медицинский психолог и музыкальный руководитель.
Самую большую историю имеет педагогическая служба. Первый логопед появился в больнице в 1967 году. В 1970 году появились преподаватели общеобразовательных предметов, в 1998 году — психолог в отделении онкогематологии, а в 2008 году — в отделении неврологии. В сентябре 2012 года в больнице создан психолого-педагогический отдел как самостоятельное структурное подразделение. В него вошли различные профильные специалисты ГБУЗ ЧОДКБ и преподаватели СОШ № 153 [1, 3, 13].
Сегодня психолого-педагогический отдел — это:
- 7 педагогов-психологов с университетским образованием, имеющих подготовку по медицинской психологии и психотерапии без медикаментозного воздействия. Отдельно выделены клинический психолог
отделения паллиативной помощи (проводит поддерживающую терапию, помогает пациентам и членам их семьи и в горевании, и в обретении внутреннего ресурса) и клинический психолог центра здоровья (проводит диагностику эмоциональных состояний и выявляет особенности высших психических функций пациентов);
- 12 воспитателей с высшим психологическим образованием, имеющих квалификацию педагогов-психологов, медицинских психологов, специальных психологов;
- 5 помощников воспитателей, почти все с неоконченным высшим образованием (продолжающие обучение);
- 3 дефектолога;
- 4 логопеда;
- 17 преподавателей школы № 153 г. Челябинска.
При поступлении в отделение медицинской реабилитации проводится полноценный осмотр мультидисциплинарной бригадой с общей оценкой по шкале реабилитационной маршрутизации (ШРМ), а также отдельным специализированным функциональным шкалам. В результате осмотра устанавливаются индивидуальные реабилитационные цели, определяются прогноз, реабилитационный потенциал и разрабатывается индивидуальная программа реабилитации.
Каждое отделение в стационаре имеет
свою игровую комнату. На территории больницы оборудовано 3 детских игровых площадки. Вся территория больницы благоустроена для создания максимально дружественной для ребенка среды. За счет благотворителей регулярно, несколько раз в год, на территории больницы проводятся масштабные красочные детские праздники с привлечением аниматоров, участием контактных зоопарков, конных клубов. Для предотвращения формирования потребительского отношения к окружающим за счет постоянно оказываемой помощи у детей с тяжелыми хроническими заболеваниями проводятся праздники, к которым дети сами готовятся и поздравляют медработников [1, 9, 13].
Выявление нуждающихся в психологической помощи идет сразу по нескольким направлениям. При подозрении на психологические проблемы у ребенка инициировать консультацию психолога могут как медработники, так и родители. Сами медицинские психологи постоянно участвуют во врачебных обходах, а также наблюдают за детьми в игровых комнатах.
В ГБУЗ ЧОДКБ проводится реабилитация детей после установки кохлеарных имплан-тов. Успех в этой работе может быть обеспечен только слаженной работой большой мультидисциплинарной команды (рис. 4).
Рис. 4. Состав мультидисциплинарной команды ГБУЗ ЧОДКБ по реабилитации детей с кохлеарными имплантами
Наибольший объем работы с детьми, у которых установлены кохлеарные импланты, лежит на педагогической группе [2, 4-8, 10, 12]. Реабилитация детей-аутистов также тре-
бует значительной работы психолого-педагогической службы и слаженной отточенной технологии работы всей мультидисципли-нарной бригады (рис. 5) [11, 14].
Рис. 5. Мультидисциплинарная технология реабилитации детей с расстройствами аути-стического спектра (ГБУЗ ЧОДКБ, 2018 год)
Заключение. Все организационные подходы и технологические решения по детской медицинской реабилитации, сформировавшиеся в Челябинской области и ГБУЗ ЧОДКБ в 2017 году, полностью совпали с официальными направлениями развития детской реабилитации, публично обозначенными на Первом Национальном междисциплинарном конгрессе с международным участием «Физическая и реабилитационная медицина в педиатрии: традиции и инновации».
Главный специалист по детской реабилитации Министерства здравоохранения РФ, главный специалист по детской неврологии департамента здравоохранения г. Москвы, президент Национальной ассоциации экспертов по ДЦП и сопряженным заболеваниям, директор НПЦ детской психоневрологии департамента здравоохранения г. Москвы, заслуженный врач РФ, д-р мед. наук, профессор Т. Т. Батышева (председатель оргкомитета конгресса) не единожды подчеркивала, что единственный приемлемый путь развития детской реабилитации —
это мультидисциплинарная тактика, основанная на индивидуальной программе и непрерывности ее реализации.
Непрерывно реализуются и замыслы по дальнейшему развитию детской медицинской реабилитации в регионе. Сегодня перед организаторами здравоохранения Челябинской области поставлена очередная большая задача — строительство нового современного реабилитационно-санаторного центра для детей.
Литература
1. Агеева-Подобед И. Б. Психологическая и социально-культурная адаптация детей к условиям стационарного лечения // Педиатрический вестн. Южного Урала. -2014. — № 1-2. — С. 100-103.
2. Агеева-Подобед И. Б., Демьяненко И. В., Жужгова И. В. и др. Реабилитация детей с кохлеарным имплантом // Педиатрический вестн. Южного Урала. — 2017. — № 2. — С. 20-24.
3. ЖуковскаяЕ. В., ЛитвиненкоМ. В., Карелин А. Ф. и др. Реабилитация/абилитация
детей грудного и младшего возраста в условиях специализированного медицинского центра для пациентов с заболеваниями крови и злокачественными новообразованиями // Рос. журнал детской гематологии и онкологии. — 2017. — № 3. — С. 81-84.
4. Королева И. В. Прогноз эффективности слухоречевой реабилитации после кохлеарной имплантации у детей младшего возраста // Дефектология. — 2002. — № 4. - С. 28-40.
5. Королева И. В. Психолого-педагогическая реабилитация глухих школьников после кохлеарной имплантации: специальное (коррекционное) образование Ленинградской области на службе отечественной сурдопедагогики. — Санкт-Петербург, 2004. — С. 63-68.
6. Королева И. В. Реабилитация детей с кохлеарными имплантами. — Санкт-Петербург, 2004. — 44 с.
7. Королева И. В., Пудов В. И., Жукова О. С. Кохлеарная имплантация — новое направление реабилитации глухих детей // Дефектология. — 2001. — № 1. — С. 17-26.
8. Сатаева А. И. Педагогическая реабилитация глухих дошкольников после кохлеар-ной имплантации // Вестн. оториноларингологии. — 2015. — № 80 (1). — С. 28-31.
9. Чечельницкая С. М., Касаткин В. Н.,
Баербах А. В. и др. Толерантность к физическим нагрузкам и причины ее снижения у детей, переживших онкологическое заболевание // Вестн. Московского городского педагогического университета. — 2017. -№ 3 (27). — С. 54-64. — (Сер. «Естественные науки»).
10. Шматко Н. Д. Организация педагогической реабилитации детей с кохлеарными имплантами // Вестн. оториноларингологии. — 2015. — № 80 (3). — С. 25-27.
11. Hanson E., Kalish L. A., Bunce E. et al. Use of complementary and alternative medicine among children diagnosed with autism spectrum disorder // J. Autism Dev. Disord. — 2007. — № 37. — P. 628-636.
12. McCormic В., Archbold S., Sheppard S. Cochlear implants for young children. — London: WhurTPublishers, 1994. — 230 p.
13. Rumayntsev A. G., Zhukovskaya E. V., Kasatkin V N. et al. Rendering of rehabilitation help to the Russian children with onco-hematological disorders // Pediatric Blood & Cancer. — 2017. — Vol. 64, Iss. Suppl. S3. — P. 116.
14. Scott L. J., Dhillon S. Risperidone: a review of its use in the treatment of irritability associated with autistic disorder in children and adolescents // Paediatr. Drugs. — 2007. — № 9. — P. 343-354.
