CC BY
1
рабочего попадает на его индивидуальную карту при представлении рабочим на производство больничного листа, где бы последний ни был выдан. На большинстве здравпунктов уже введена практика обязательной регистрации листков, оплата которых не может быть произведена без визы здравпункта.
Индивидуальные карты, расположенные в цеховой картотеке по табельным номерам рабочих, дают здравпункту возможность наблюдать за заболеваемостью, периодически выявлять группы рабочих, подверженных длительным и частым заболеваниям, хроническим болезням. Эти материалы дают возможность здравпункту привлекать всю здравоохраненческую сеть к борьбе за снижение заболеваемости, к систематическому наблюдению за длительно и часто болеющими.
Кроме того учет травматизма на тех же индивидуальных картах дает здравпункту возможность периодически выделять рабочих, подвергающихся повторному травматизму, обследовать совместно с техникой безопасности условия их работы и устранять причины травматизма.
Перед здравпунктами стоят новые большие задачи. Они могут их выполнить, лишь строя свою работу на основе марксистско-ленинской теории, усваивая новейшие научные достижения в области санитарной и лечебной техники. В этом отношении здравпунктам должны помочь научно-исследовательские ин-ты, которые здравпункты привлекают для научно-методологического руководства своей работой, разрешения научно-практических вопросов и консультации в своей работе. 1 _
ОПЫТ РАБОТЫ БРИГАДЫ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ТРАВМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НА ЗДРАВПУНКТЕ ЗАВОДА «СЕРП И МОЛОТ»
Проф. Н. Н. Бурденко, А. Лепукалн, В. Лебеденко,И .Григоровский,
С. Баранник (Москва).
Из Гос. научн.-исследовательского ин-та гигиены труда и промсанитарии НКЗдрава (дир.—проф. О.Л.Кузнецов) и 1-й хир. клиники I ММИ (дир.—проф. Н. Н.Бурденко)
(Поступила в редакцию 8. IV. 1932 г.)
Бригада, составленная из сотрудников Гос. ин-та гигиены труда и промсанитарии, 1-й хирургической клиники 1 ММИ и здравпункта завода, поставила себе*задачу организации хирургической помощи на заводе «Серп и молот» (Москва) в такой форме, чтобы она была доступна и приемлема для перенесения на другие здравпункты и вместе с тем чтобы она соответствовала главной задаче — сократить срок нетрудоспособности - пострадавшим от травмы.
4 Интересовали нас выработка и проведение в жизнь мероприятий по устранению причин травматизма на заводе «Серп и молот», где на травматизм падало 24% общего числа дней нетрудоспособности по больничным листам. Бригада поставила себе целью также и обследование ряда здравпунктов крупных московских заводов и фабрик, ознакомление с постановкой хирургической помощи на этих пунктах, равно как и в некоторых амбулаториях, являющихся последующим этапом лечения пострадавших от травмы рабочих.
Общеизвестно, что правильная первичная обработка травмы значительно предопределяет дальнейшее течение повреждения. Вместе
с тем хорошо известно, что не только на здравпунктах, но и в амбулаториях, обслуживаемых хирургами, наблюдается чрезвычайная пестрота в методике первичной обработки и последующего лечения ран. Поэтому понятна необходимость выработки унифицированных методов первичной обработки травмы прежде всего на здравпунктах, где не всегда имеются хирурги и достаточно подготовленный средний персонал.
Мы считали поэтому для себя обязательным также и составление соответствующей инструкции для пунктового персонала по оказанию первой хирургической помощи по форме, однообразной для типичных случаев травм. Начнем с изложения того, с чем нам пришлось встретиться при обследовании шести здравпунктов крупных заводов и фабрик и четырех хирургических амбулаторий. Мы не будем поименно перечислять обследованные нами учреждения, а отметим лишь общие недочеты, свойственные некоторым из них.
В двух случаях нам пришлось отметить неопрятное содержание помещений здравпунктов, тесноту в них и почти всюду отдаленность здравпунктов от цехов. В небольших, тесных, расположенных по соседству с другими немедицинскими учреждениями завода помещениях не только оказывалась первая хирургическая помощь, но в тех же помещениях производился медосмотр вновь поступающих на завод рабочих. Тут же производилось оспопрививание и здесь же размещалась статистика и выплатной пункт с массовой посещаемостью рабочих.
Из шести обследованных здравпунктов нам пришлось в пяти случаях отметить отсутствие какого-либо хирургического руководства персоналом здравпункта и отсутствие консультативной помощи по рациональной организации хирургического обслуживания пострадавших от травмы. Даже ближайшие диспансерные об'единения, в районе которых находились здравпункты, не интересовались этой стороной дела.
Каждый из пяти здравпунктов организовывал хирургическую помощь по своему разумению и далеко не во всех случаях рационально. Нередко врачи здравпунктов вовсе не интересовались, как производятся перевязки, целиком доверяя это дело среднему персоналу. Почти как правило нам не приходилось видеть на здравпунктах врачей, которые сами производили бы перевязки при травме. Средний персонал в большинстве случаев целиком и полностью распоряжался травматиком по своему разумению и опыту.
Нам пришлось наблюдать ряд недопустимейших манипуляций. Свежие, обширные осадненные поверхности перевязывались влажной повязкой, причем марля увлажнялась борным раствором, налитым в неопрятного вида тазики и отжималась марля ручным способом рукою фельдшера, только что перед этим перевязывавшего абсцедиро-вавший фурункул, гнойное содержимое которого усердно выжималось теми же руками.
Свежие и гноящиеся раневые поверхности при повторных перевязках, свежие и нагноившиеся ожоги усердно смазывались мазью одним и тем же шпателем, возвращавшимся после размазывания в ту же банку, откуда бралась шпателем мазь. К сожалению несоблюдение элементарнейших принципов асептики наблюдалось не как исключение, а как правило почти на всех здравпунктах. В ряде случаев нам пришлось убедиться в полном некритическом подходе к обработке и
4—Гиг. и соц. здр| Ni 6 49
первичной перевязке раны. Последние иногда обильно промывались раствором борной кислоты, иногда перекисью водорода, иногда бензином. В иных случаях последовательно применялись все три средства, а затем производилось смазывание иодом, после чего накладывалась повязка с негигроскопической серой ватой.
Гноящиеся поверхности смазывались мазями, и при перевязке тоже применялась серая вата (при наличии гигроскопической), т. е. словно намеренно создавались условия, затруднявшие впитывание гнойных отделяемых повязкой. Почти как правило панариции усердно «лечились» компрессами, а не отсылались к хирургу для своевременной рациональной помощи. Не удивительно, что при такой постановке дела при бактериологическом исследовании приглашенного нами бактериолога почти во всех обследованных об'ектах («стерильной» из биксы взятой марли; марли, отобранной из рук фельдшера и предназначавшейся для перевязки большой осадненной поверхности; мазей, в обильном количестве представленных на столе перевязочной; инструментов и наконец самих рук перевязывавшего персонала) нам пришлось констатировать обильный рост кишечной палочки, стафило- и стрептококков и других культур, причем значительная часть из них была вирулентными.
Помимо здравпунктов в конце декабря 1931 г. работниками 1-й хирургической клиники I ММИ, входящими в состав нашей бригады, в связи с заданиями райсовета, было обследовано четыре хирургических амбулатории и в том числе хирургическая амбулатория одного из высоко квалифицированных медицинских институтов.
Состояние асептики и антисептики в обследованных четырех амбулаториях неудовлетворительно. Перевязочный материал, инструментарий, медикаменты, употребляющиеся для перевязок, в большинстве случаев загрязнены. Нет достаточно внимательного контроля за приготовлением и содержанием названных предметов. Наличие стафило-и стрептококков в перевязочном материале (стерильных барабанах) показывает, что необходима периодическая проверка состояния основных орудий стерилизации (автоклав), а загрязнение инструментария и перевязочного материала требует тщательного инструктажа младшего и среднего медперсонала и повторной (не реже раза в пятидневку) стерилизации перевязочных и медикаментозных средств.
Мы ограничиваемся сказанным об отмеченных бригадою недочетах обследованных хирургических амбулаторий. Об организации хирургической цомощи в этих последних следует говорить особо. Здесь же отметим лишь, что ца соответствующий контроль и правильную организацию работы хирургических амбулаторий органами здравоохранения обращается недостаточное внимание, так же как и на организацию первой хирургической помощи на здравпунктах. Нетрудно понять, что при тех дефектах в обслуживании травматиков, которые отмечались выше, число дней нетрудоспособности значительно удлиняется, помимо того, что в некоторых случаях вред от нерациональной терапии превышает таковой от самой травмы. При отсутствии достаточного внимания к рациональной организации хирургической помощи страховые органы затрачивают громадные суммы на выплату по нетрудоспособности из-за осложнений после травмы.
Отмеченные выше дефекты дали направление организационной работе бригады на заводе «Серп и молот». На здравпункте этого завода бригада, в состав которой включился заведующий пунктом, за-
далась целью устранить недочеты того порядка, которые отмечены выше.
Пункт с внешней стороны был приведен в надлежащий вид. Массовый осмотр вновь поступающих рабочих был перенесен в другое помещение. Была оборудована отдельная перевязочная комната, соответственно своему назначению обставленная. Из арсенала перевязочной были из'яты многочисленные мази, замененные стерильным вазелиновым маслом в соответствующей посуде, которую при применении ее содержимого не нужно открывать. Установлен надзор за стерилизацией, проведен инструктаж врачей по вопросу о способах обслуживания хирургических случаев. Введен обязательный только инструментальный способ наложения первого слоя повязки и обработки ран. Введена «сухая» обработка их и запрещены всякие омовения ран, применявшиеся до этого на пункте. Установлены правила обработки травм для конкретно оговоренных случаев, причем каждому из дежурящих на пункте врачей вменено в обязанность придерживаться этих правил, которые в печатном виде вывешены в помещении здравпункта.
Одновременно с этим на ряде периодически созывавшихся конференций (их до работы бригады не было или бывали эпизодически и крайне редко) конкретизированы задачи цеховых врачей по профилактике травматизма в цехах, причем на этих собраниях здравпункта каждый из цеховых врачей отчитывался в проведенной им работе по борьбе с травматизмом и давал анализ причин, обусловливавших травматизм в цехе.
В результате такой живой и согласованной работы врачебных конференций, на которые привлекались к участию представители техники безопасности, соцбытсектор, выплатной пункт, рабочий актив, вынесен целый рлд практически ценных постановлений по борьбе с травматизмом в цехах.
Укажем некоторые из этих предложений: 1) об улучшении систематического инструктажа вновь поступающих рабочих, дающих, как известно, наибольший процент травмирующихся; 2) о правильной организации рабочего места, об усилении и качественном повышении инструктажа в цехах у самого места работы; 3) о введении персональной ответственности цеховой администрации за повышение показателей травматизма в цехе; 4) о введении премирования групп рабочих (бригад), отдельных рабрчих и цеховой администрации за эффективные предложения по снижению травматизма; 5) об организации врачебных конференций в цехах с привлечением к участию в них ячейки здравоохранения цехов и всех рабочих для совместного обсуждения и проведения мероприятий по борьбе с травматизмом — и целый ряд других постановлений и наконец постановление о тесной увязке работы здравпункта с техникой безопасности по вопросам совместной борьбы с травматизмом.
В этом отношении чрезвычайно ценным оказалось авторитетное постановление заводского партийного комитета, который по заслу-шании доклада здравпунктом постановил:
«Признать недостаточным контакт здравпункта с техникой безопасности в борьбе с травматизмом, в улучшении санитарного состояния цехов и завода как следствие недопонимания руководством техники безопасности значения здравпункта в указанных вопросах и нежелание использовать материал здравпункта»... И далее: «Для координирования, направления и усиления работы по борьбе с травматиз' 4* 51
мам признать необходимым организовать постоянно действующую комиссию в составе зав. здравпунктом, зав. техникой безопасности, зав. соц.-быт. сектором завкома, зав. выплатным пунктом и представителя-печати. В работе своей комиссия должна в основном исходить из материалов здравпункта». Тот же партийный комитет завода по докладу здравпункта постановил признать необходимым организовать в цехах пункты первой помощи, для чего предложено администрации выделить нужные помещения.
Организация цеховых здравпунктов н& больших промышленных предприятиях, раскинутых на обширной территории, вытекает из существа советского здравоохранения. Помимо того, что рабочему оказывается надлежащая помощь при травме вблизи места его работы и в случае мелкой и мельчайшей травмы ускоряет его возвращение к станку, цеховые здравпункты обусловливают наиболее продуктивную работу цехового врача. Последний в течение всего своего рабочего-дня, находясь в цехе, ближе знакомится с производственными особенностями цеха, глубже вникает в причины травматизма, в нужды рабочих цеха, имея с ними непосредственный и тесный контакт. Ясно, что-работа в цехах является наиболее продуктивной во всех отношениях,, а потому организация цеховых здравпунктов является тем, к чему должен стремиться всякий благоустроенный здравпункт промышленного' предприятия крупного масштаба.
Если расценивать пункты в цехах с точки зрения обслуживания' травмирующихся на производстве, то преимущество первой помощи,, на этих пунктах перед такой постановкой дела, при которой рабочим приходится пользоваться услугами цеховых аптечек, не требует особых доказательств. Мы считаем необходимым здесь же отметить наше отношение к цеховым аптечкам. Там, где организация цеховых здравпунктов не осуществима или не вызывается необходимостью (на больших предприятиях), в цехах приходится иметь цеховые аптечки. При этом всегда следует учитывать, что с точки зрения рационального обслуживания травматических повреждений аптечки являются паллиативным и нередко вредным мероприятием в деле оказания помощи при травме. Самопомощь при пользовании аптечкой должна быть самопомощью до врача, а не вместо врача, как это часто бывает, когда рабочие вынуждены пользоваться этими аптечками. Не следует также забывать, что при пользовании ими ускользает от учета значительная часть случаев мелкой и мельчайшей травмы, нередко перерождающейся в дальнейшем в формы длительных заболеваний вследствие инфекции повреждений (панариции от уколов, мелких порезов, тен-довагиниты, лимфангоиты, лимфадениты, флегмоны, рожа и др.)-Поэтому пользование аптечками должно быть строго ограничено, и рабочая масса, пользующаяся аптечками, должна быть надлежаще инструктирована о том, как и когда надлежит и когда не следует пользоваться аптечкой, а нужно обращаться за врачебной помощью.
Примерное содержание аптечек должно ограничиваться следующим: 1) йодная настойка; 2) палочки с ватой для смазывания иодомг 3) банка со стерильными салфеточками, вынимаемыми из банки пинцетом, здесь же хранящимся (эти салфетки должны ежедневно сменяться в банке, заряжаемой ими на центральном здравпункте, и должны быть в небольшом количестве); 4) раствор 5% марганцевокисло-го калия («для смазывания ожогов») в посуде с широким горлышком с притертой пробкой; запас ватных палочек для смазывания обож-
женной поверхности; 5) ограниченное количество ваты в байке и не-•больших бинтов (для пальцев) и 1 — 2 индивидуальных пакета (на случай неотложной помощи на месте при более тяжких и тяжелых повреждениях); 6) жгут резиновый; 7) лубковые или проволочные (типа Крамера) шины (на случай фиксации перелома); 8) валериановые капли; 9) нашатырный спирт (iinim calcar); 10) мензурка или поильник; 11) носилки должны храниться при аптечке; 12) таблица, плакат и инструкция по оказанию неотложной помощи и пользованию аптечкой (см. Каплан, Пункт первой помощи). Понятно, что это лишь примерное содержание аптечек и что оно может быть изменено и уменьшено в зависимости от тех или иных специфических условий производства.
Цеховые здравпункты, возглавляемые врачом, ведущим общую профилактическую работу, 'оказывают хирургическую помощь при мелкой и мельчайшей травме, которою, как уже указывалось, объясняется громадное число дней нетрудоспособности при нерациональной ■помощи при ней (воспалительных заболеваний пальцев рук и других частей тела; фурункулы, флегмона и другие последствия мелких травм).
Ответственным за организацию, оборудование, снабжение и надлежащее хранение стерильного материала и соблюдение правил асептики является цеховой врач, коему подчинен средний медперсонал, дежурящий на цеховом здравпункте. На этом пункте оказывается помощь только при мелкой и мельчайшей травме и делаются повторные этеревязки только при мелких повреждениях. Случаи, требующие освобождения от работы или сомнительные в этом отношении, равно как и случаи более тяжких повреждений, на цеховом здравпункте не обрабатываются, а немедленно направляются после наложения первичной асептической повязки (б е з туалета раны) на центральный здравпункт, если последний имеет травматологический кабинет, обслуживаемый квалифицированным хирургом, или же (при отсутствии такового) срочно направляются в соответствующее ближайшее хирур-тическое учреждение (диспансер, амбулатория, стационар).
Как правило следует -считать недопустимым наложение швов, скобок и производство других хирургических манипуляций на цеховом здравпункте. Персонал последнего (медсестра, лекпом) должен иметь •письменную инструкцию по оказанию первой помощи (желательно в виде стенной таблицы в стенах здравпункта) и должен быть практически проинструктирован о методах наложения повязок и оказания других видов неотложной помощи: по умению применять спасательные приборы, там, где это бывает необходимо, по способам искусственного дыхания, по первой помощи при поражении электротоком <(где такие случаи по условиям производства могут иметь место) и по другим видам неотложной помощи в зависимости от специфических условий производства (напр. при отравлении газами, при химических ожогах и т. п.).
Из других частностей в работе цеховых здравпунктов следует отметить недопустимость применения на них при перевязках всякого рода мазевых веществ, широко применяемых без критического обоснования на значительном числе здравпунктов при ожоге и других поверхностных повреждениях кожи. В частности при повторных перевязках осадненных поверхностей (в случаях без утраты трудоспособности) можно допустить применение стерильного вазелинового, па-
рафинового или льняного масла, хранимого не в банке с широким, горлышком, а в стеклянной бутыли с стеклянными трубками в ее пробке, дабы пользоваться содержимым бутыли, не открывая ее. Свежие термические ожоги следует обрабатывать раствором 5% марган-цевокислого калия и наложением асептической повязки и направлять для дальнейшей помощи к хирургу. При ожогах обширных поверхностей тела никаких манипуляций и перевязок на цеховом здравпункт^ не производить, а немедленно направить пострадавшего к хирургу. Недопустимо при ожогах применение широко распространенной li-nim. calcaría, которая должна быть из'ята из употребления на здравпункте.
Недопустимо «лечение» даже начальных и тем более запущенных форм панариция и паронихий компрессами и вообще «лечение» их и лечение других воспалительных заболеваний на цеховом здравпункте. Все подобные случаи обязательно направляются к хирургу в самом начале заболевания.
Недопустима «влажная» первичная обработка даже незначительной по величине раны на здравпункте (применение всяческих «антисептик»), Первичная обработка должна на цеховых здравпунктах ограничиваться очисткой окружности поврежденной части тела бензином, широким смазыванием окружности раны иодом и обязательно ^инструментальной», т. е. без прикосновения к раневой поверхности пальцами перевязывающего персонала. Все случаи повреждений, сомнительные в смысле трудоспособности, равно как и все случаи, явно, вызывающие нетрудоспособность пострадавшего, направляются к хирургу.
Здравпункты помимо надлежащего внутреннего оборудования инвентарем и асептическим перевязочным материалом должны иметь сумки первой помощи на случай оказания таковой у места работы (напр. при попадании конечности в машинные части, при поражении электротоком и др.). О способах оказания первой помощи в подобных случаях персонал здравпунктов тоже должен быть проинструктирован.
Таковы в общих чертах наши соображения, касающиеся вопроса о цеховых аптечках и об организации цеховых здравпунктов. Эти соображения далеко не исчерпывают многих деталей оборудования и организации цеховых здравпунктов.
Как уже отмечалось, в настоящее; время на: заводе «Серп и молот» открыто уже три цеховых пункта. Одновременно с ними сохранен центральный пункт, который преобразовывается в травматологический кабинет с постоянным (круглосуточным) дежурством квалифицированных хирургов. Организация такого кабинета еще не закончена, но четыре хирурга на заводе уже имеются с конца января 1932 г. Какова должна быть роль хирургов в профилактике травматизма на заводе, во что выльется их практическая работа — лечебная и профилактическая, этих вопросов мы пока не касаемся. Несомненно однако то, что здравпункт завода «Серп и молот» с его многочисленным составом рабочих, представлявший в октябре 1931 г. до работы бригады типичный захудалый фельдшерский пункт, превращается в настоящее время в учреждение, обеспечивающее квалифицированную хирургическую помощь рабочим завода, на котором до сего времени травматическим повреждениям принадлежало 25% общего числа дней нетрудоспособности по больничным листам. Этот процент при реорганизации здрав-
пункта должен быть снижен и будет снижен в текущем году. Таковы были и остаются задачи нашей бригады, продолжающей свою работу на заводе.
Наши практические выводы из незаконченной еще бригадной работы сводятся к тому, что местные органы здравоохранения должны ввести как правило обязательное наблюдение за оказанием хирургической помощи на промышленных предприятиях со стороны квалифицированных хирургов. Несоблюдение персоналом здравпунктов элементарнейших правил асептики и некритическое, неумелое обращение с травмой влечет за собой длительную утрату трудоспособности. Все это помимо вреда для здоровья рабочего и нередко инвалидности его от последствий травматизма и нерациональной хирургической помощи отражается также на выполнении промфинплана промышленных предприятий и побуждает нас фиксировать внимание широкой медицинской общественности и органов здравоохранения на недочетах хирургической помощи пострадавшим от травмы рабочим и на необходимости ликвидации этих недочетов совместными силами медицинских работников, органов здравоохранения и научных учреждений. Все мы должны активно включиться в борьбу за устранение причин травматизма, за рациональную организацию хирургической помощи рабочим и надлежащую подготовку медицинского персонала в этом ответственном деле.
СНИЖЕНИЕ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ ДИНИТРОХЛОРБЕНЗОЛОВЫМИ ДЕРМАТИТАМИ ПРИ ПРОИЗВОДСТВЕ СЕРНИСТО-ЧЕРНЫХ КРАСИТЕЛЕЙ
Ф. Н. Гринчар, В. А. Лихачев и В. А. Рахманов (Москва)
Из Гос. ин-та гигиены труда и промсанитарин (дир.—проф. О. Л. Кузнецов).1
(Поступила в редакцию 4. II. 1932 г.)
Среди различных заказов химической промышленности, переданных институту в 1931 г., была также разработка и проведение оздоровительных мероприятий на одном из крупных химических заводов. Неблагополучным по частоте и длительности заболеваний на этом заводе было производство сернисто-черных красителей с основной вредностью — динитрохлорбензолом (дхб).
Для изучения факторов заболеваемости, для выработки и преводения оздоровительных мероприятий была сконструирована бригада из работников института с привлечением врачей здравпункта. Кроме того в процессе выполнения своей работы бригада устраивала периодические совещания на производстве с привлечением социально-бытового сектора, групп содействия здравоохранению, работников техники безопасности, санинспекции, соцстраха и рабочих с производства. Наконец необходимо отметить, что с первых этапов своей работы бригада приступила совместно с активом рабочих и здравпункта к проведению санминимума на производстве и в быту. Одновременно велась санпросветработа. Бригада практиче-
1 Авторы этой работы премированы заводом почетными грамотами «ударников третьего года пятилетки». Ред.
