CC BY
0
DOI: 10.23888/humJ2024124315-330
ОПЫТ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ДЕТЕЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ НА ЭТАПЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ С УЧЕТОМ ОЦЕНКИ РАННИХ ДЕЗАДАПТИВНЫХ СХЕМ
EXPERIENCE OF PSYCHOLOGICAL SUPPORT FOR CHILDREN WITH RESPIRATORY TUBERCULOSIS AT THE STAGE OF SURGICAL TREATMENT, TAKING INTO ACCOUNT THE ASSESSMENT OF EARLY MALADAPTIVE SCHEMES
Шелоумова О. С., Золотова Н. В.
Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза, Москва, Российская Федерация
Аннотация:
В настоящее время хирургическое лечение является важным компонентом комплексного лечения туберкулеза органов дыхания (ТОД) у детей, что обусловлено невысокой эффективностью консервативного лечения по показателю закрытия полостей распада легочной ткани, связанной с ростом доли туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ МБТ) в структуре заболеваемости туберкулезом у детей. Стрессогенность данного вида лечения обусловливает актуальность разработки эффективных, научно-обоснованных подходов к психологическому сопровождению пациентов в периоперационном периоде с использованием новейших психотерапевтических методов. В статье представлены результаты изучения психоэмоционального состояния 20 пациентов 7-12 лет с ТОД, имеющих разный уровень выраженности ранних дезадаптивных схем (РДС), в периоперационном периоде. Для сравнения показателей психоэмоционального статуса детей с разным уровнем РДС выборка
Sheloumova O. S., Zolotova N. V.
Central Tuberculosis Research Institute, Moscow, Russian Federation
Abstract:
Currently, surgical treatment is an important component of the comprehensive treatment of respiratory tuberculosis (RT) in children, due to the low effectiveness of conservative treatment in terms of closing cavities of lung tissue decay associated with an increase in the proportion of multidrug- and extensively drug-resistant tuberculosis (MDR/EDR TB) in the incidence of tuberculosis in children. The stress nature of this type of treatment determines the relevance of developing effective, scientifically based approaches to the psychological support of patients in the perioperative period using the latest psychotherapeutic methods. The article presents the results of a study of the psychoemotional state of 20 patients aged 7-12 years with RT, having different levels of early maladaptive schemes (EMS), in the perioperative period. To compare the indicators of the psychoemotional status of children with different levels of EMS, the sample was divided into 2 groups: with a high and low level of the total EMS score. The psychoemotional state of patients with high levels of EMS in the preoperative and early
315
была разделена на 2 группы: с высоким и низким postoperative period was characterized by
уровнем общего балла РДС. Психоэмоциональное the presence of more pronounced depressive
состояние пациентов с высоким уровнем РДС в symptoms. Data on intergroup differences in the
предоперационном и раннем послеоперацион- severity of specific EMS were obtained: in the
ном периоде характеризовалось наличием более group with a high level of EMS, the level of EMS
выраженных депрессивных симптомов. Получены 'emotional inhibition', 'unrelenting standards',
данные о межгрупповых различиях в выраженнос- 'negativity/pessimism', 'punitiveness',
ти отдельных РДС: в группе с высоким уровнем 'enmeshment/undeveloped self' and 'self-sacrifice'
РДС уровень РДС «подавленность эмоций», was significantly higher. The possibilities of
«жесткие стандарты/придирчивость», «негативизм/ individualization of the program of psychological
пессимизм», «пунитивность», «запутанность/ support for surgical treatment of children with
неразвитая идентичность» и «самопожертвование» RT, taking into account data on the severity of
был значимо выше. Предложены возможности EMS, are proposed.
индивидуализации программы психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД с учетом данных о выраженности РДС.
туберкулез органов дыхания; хирургическое лечение; ранние дезадаптивные схемы; депрессия; дети; психологическое сопровождение; схема-терапия
Ключевые слова:
Keywords:
respiratory tuberculosis; surgical treatment; early maladaptive schemes; depression; children; psychological support; schema therapy
Актуальность
Участие медицинского психолога в лечебно-диагностическом процессе в сфере фтизиатрической помощи отвечает требованиям мультидисциплинарного подхода в современном здравоохранении. Стационарное лечение туберкулеза органов дыхания (ТОД), длительность которого при различных клинико-эпидемиологических характеристиках заболевания может варьировать от 6 до 18 месяцев, а в ряде случаев и превышать эти сроки, оказывает стрессогенное воздействие на пациентов любого возраста. К категории повышенного риска психологической дезадаптации относятся дети, госпитализированные без сопровождения родителей или других лиц, осуществляющих уход [1]. В условиях федерального научного центра, осуществляющего стационарное лечение пациентов с ТОД из различных регионов страны, подавляющее большинство детей старше дошкольного возраста госпитализируются без сопровождения взрослого. Это обусловлено как отсутствием у детей симптомов, нарушающих социально-бытовую адаптацию и требующих ухода за ребенком, так и рядом социальных причин, связанных с необходимостью осуществления родителями или опекунами трудовых функций, а также воспитанием ими сиблингов.
В настоящее время на фоне роста доли туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью (МЛУ/ШЛУ МБТ) в структуре заболеваемости туберкулезом у детей, обусловливающих невысокую эффективность консервативного лечения по показателю закрытия полостей распада легочной ткани, особую важность
приобретает такой компонент комплексного лечения ТОД, как хирургическое лечение [2]. В клинической практике младшего детского отделения ФГБНУ «Центральный научно-исследовательский институт туберкулеза» (ФГБНУ «ЦНИИТ»), где проходят лечение дети 2-12 лет, среди наиболее распространенных показаний к хирургическому лечению выделяются следующие формы туберкулеза: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ), туберкулемы, кавернозный туберкулез, плеврит, эмпиема, а также такое осложнение ТОД, как бронхо-нодулярные свищи. Наряду с этим, оперативное лечение применяется при наличии выраженных остаточных изменений в легких и ВГЛУ: крупных (более 1 см) кальцинатов, фиброзных, склеротических и цирротических изменений легочной ткани и плевры [2]. На современном этапе развития фтизиохирургии все операции, выполняемые детям и подросткам, являются малотравматичными видеоассистированными (ВАТС) [2].
Вместе с тем, данные исследований указывают на высокую стрессогенность любого хирургического вмешательства и сопряженность его с риском развития у пациентов ряда психоэмоциональных нарушений. По различным оценкам распространенность психологических проблем у хирургических пациентов даже перед плановыми малоинвазивными вмешательствами достигает 50-70% [3]. Торакальные же операции вызывают значительную предоперационную тревогу, особенно у детей [4]. К наиболее частым нарушениям, выявляющимся в периоперационном периоде, относятся тревога, нервно-психическая напряженность, депрессия, расстройства, связанные со стрессом [5, 6]. Данные исследования, проведенного на выборке пациентов 6-13 лет, проходивших хирургическое лечение по поводу различных заболеваний, демонстрируют значительное повышение уровня дистресса у детей после госпитализации и хирургического лечения [7]. У определенного числа пациентов психоэмоциональные и поведенческие нарушения сохраняются и в отдаленном периоде после операции [7, 8].
Отмечается, что хирургическое лечение, сопровождающееся страхом (в том числе и страхом смерти), неуверенностью, беспомощностью, соответствует критериям психотравмирующего события [7]. У 16-28% пациентов после проведенного хирургического лечения развиваются симптомы посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), оказывающие заметное влияние на физическое восстановление, психическое здоровье и функционирование во всех сферах жизни [10], у 6-8% детей выявляются симптомы депрессии или тревоги [5]. У детей с ТОД в предоперационном периоде выявляются повышенные уровни нервно-психической напряженности, тревоги и депрессии (у 86,7%, 73,3% и 13,3% пациентов, соответственно) [11].
Стрессогенность хирургического лечения обусловливает необходимость осуществления клинико-психологического сопровождения пациентов на данном этапе лечения ТОД. В ФГБНУ «ЦНИИТ» разработан и внедрен алгоритм психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД на основе таких высокоэффективных психотерапевтических подходов, как EMDR или ДПДГ (десенсибилизация и переработка движениями глаз) и майндфулнесс [11]. В рамках указанного алгоритма, охватывающего периоперационный период, выбор тактики психологического сопровождения пациентов основывается на совокупной оценке
317
показателей психоэмоционального статуса, проводимой в следующие сроки: в предоперационном периоде после сообщения ребенку лечащим врачом информации о предстоящей операции, в раннем послеоперационном периоде в отделении анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и в начале позднего послеоперационного периода, после перевода ребенка в детское отделение.
Однако наряду с оценкой актуального психоэмоционального статуса пациента в периоперационном периоде, научный и практический интерес представляет выявление личностных факторов риска психологической дезадаптации для более раннего осуществления психопрофилактических мероприятий и индивидуализации психологического сопровождения на этапе хирургического лечения. В качестве значимых факторов, влияющих на эффективность преодоления стресса, рассматриваются специфические когнитивные тенденции или когнитивные схемы, определяющие особенности восприятия, интерпретации и оценки стрессовой ситуации [12]. Когнитивная схема представляет собой структуру, посредством которой осуществляется репрезентация окружающего мира и образа собственного Я в сознании индивида, а также организуется его опыт и поведение, определяя доминирующие переживания и способы реагирования в различных ситуациях [12, 13].
Наиболее важные аспекты процесса оценки и интерпретации стрессовой ситуации отражены в когнитивной модели А. Бека, рассматривающей схемы в качестве систем убеждений, глубинных мировоззренческих установок человека по отношению к самому себе, окружающему предметному и социальному миру [12]. Дальнейшая разработка концепции схемы была осуществлена в работах американского психотерапевта Дж. Янга в рамках схема-терапевтического направления психотерапии [14]. Дж. Янгом была выделена группа так называемых ранних дезадаптивных схем (РДС), представляющих собой широкие, всеобъемлющие паттерны, состоящие из воспоминаний, эмоций, когниций и телесных ощущений, затрагивающие отношения с самим собой и с другими людьми, сформированные в детстве вследствие нарушения удовлетворения эмоциональных потребностей и/или психотравмирующего опыта, оказывающие непосредственное влияние на восприятие и осмысление дальнейших жизненных событий и обстоятельств. Активируясь определенной ситуацией, имеющей какое-либо сходство с аспектами предыдущих негативных переживаний, РДС способны вызывать сильные негативные эмоции, такие как горе, стыд, страх или ярость [14, 15]. Выступая в качестве адаптации к такому негативному опыту, как семейные ссоры, отвержение, враждебность или агрессия со стороны родителей и других лиц, участвующих в воспитании ребенка, недостаток любви и тепла, родительской заботы и поддержки, РДС значительно влияют на нормативное прохождение стадий развития, приводя в дальнейшем к эмоциональной дисрегуляции [16]. В то время как в модели А. Бека когнитивные схемы являются широкими и мало специфичными, в таксономии, разработанной Дж. Янгом, РДС различаются по когнитивному содержанию [13, 15]. В настоящее время выделяется 18 РДС, сгруппированных в 5 доменов, соответствующих определенным неудовлетворенным потребностям развития [14].
318
Данные исследований демонстрируют значимую корреляцию РДС с психопатологическими симптомами и психическими расстройствами у детей и подростков. В частности, выявлена роль РДС в возникновении симптомов депрессии, социальной тревоги и расстройств пищевого поведения [17-22]. Изучена опосредующая роль РДС во взаимосвязи между восприятием болезни и стратегиями преодоления боли у подростков с диагнозом мигрень [23]. Имеются данные о связи ряда РДС с выраженностью психопатологической симптоматики и особенностями совладания со стрессом у взрослых пациентов с ТОД [24]. В клинической практике с целью скринингового выявления пациентов с риском психологической дезадаптации, наряду с оценкой уровня отдельных РДС, используется такой показатель, как общий балл РДС. В частности, установлена прогностическая роль данного показателя в выявлении онкологических пациентов, требующих более интенсивного психотерапевтического лечения вследствие наличия у них выраженных психопатологических симптомов [25].
В практике психологического сопровождения детей с ТОД в ФГБНУ «ЦНИИТ» на терапевтическом этапе лечения оценка РДС позволяет получить информацию об имеющихся у ребенка стойких паттернах восприятия, оценки и интерпретации различных жизненных событий и обстоятельств, оказывающих влияние на его отношение к своему заболеванию и к госпитализации, а также на показатели психоэмоционального статуса и адаптацию, для формирования мишеней психокоррекции. Показано, что при поступлении в стационар у детей с ТОД симптомы депрессии в большей степени были связаны с РДС домена «чрезмерная ответственность и жесткие стандарты», а трудности в психосоциальной адаптации — с РДС домена «нарушение автономии и эффективности» [26].
Однако до настоящего времени отсутствовали данные о взаимосвязи как отдельных РДС, так и общего балла РДС с показателями психоэмоционального статуса у детей с ТОД в периоперационном периоде.
Цель
Изучение психоэмоционального состояния детей с ТОД с разным уровнем общего балла РДС в периоперационном периоде.
Задачи
1. Провести оценку общего балла РДС у пациентов и на ее основании сформировать группы с низким и высоким уровнем РДС.
2. Сравнить показатели психоэмоционального статуса пациентов на разных этапах хирургического лечения в группах с разной выраженностью РДС.
3. Выявить межгрупповые различия в выраженности отдельных РДС.
Материалы и методы
Исследование проводилось очно, индивидуально, в период с декабря 2021 года по август 2023 года в ФГБНУ «ЦНИИТ».
319
В исследование были включены 20 пациентов в возрасте 7-12 лет (M = 10,15; SD = 1,84) с ТОД, в комплексном лечении которых применялись хирургические методы, из них 11 (55,0%) девочек и 9 (45,0%) мальчиков. Родители и опекуны госпитализированных детей давали письменное согласие на проведение исследования в рамках сотрудничества с учреждением. Участие для всех респондентов было добровольным. Исследование получило одобрение Локального этического комитета ФГБНУ «ЦНИИТ».
Все дети находились в стационаре без сопровождения родителя или другого лица, осуществляющего уход. Операции у всех пациентов были малотравматичными видеоассистированными, выполненными в плановом порядке, в фазе стабилизации туберкулезного процесса, определявшейся по клиническим, лабораторным и рентгенологическим данным. Операционный период протекал без особенностей, все дети были переведены в общее отделение на третьи сутки. Ранее никто из пациентов хирургическое лечение не проходил.
В исследовании использованы следующие методики:
1) Для определения нервно-психической напряженности и стрессового состояния применялся цветовой тест Люшера (ЦТЛ) [27, 28]. Данная методика широко используются в клинической практике и научных исследованиях в сфере здравоохранения [29-31] ввиду простоты выполнения и быстроты проведения, что позволяет использовать ее для экспресс-диагностики, в том числе в отделении анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии [11]. Закрытость от пациента психологического содержания методики дает возможность проведения многократных повторных тестирований. ЦТЛ подразумевает математический анализ цветовых выборов пациентов в соответствии с расчетными формулами. Основным показателем является стандартное отклонение от аутогенной нормы, интегрально отражающее уровень непродуктивной нервно-психической напряженности пациента [27].
2) Для определения тревоги и депрессии использовалась Госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS) [32], предназначенная для скринингового выявления тревоги и депрессии у пациентов соматического стационара [33, 34]. Простота формулировок вопросов методики и сравнительно небольшой объем (14 вопросов) делает ее доступной для пациентов младшего школьного возраста.
3) РДС выявлялись с помощью Дюссельдорфского иллюстрированного опросника схем у детей (DISC) [20] в адаптации Е. В. Романовой и М. В. Галимзяновой [35]. Определялась выраженность как отдельных РДС, так и общий балл всех РДС, отражающий уровень дезадаптации [20]. Данная методика, выявляя сформировавшиеся у ребенка РДС, опосредованно указывает на особенности его взаимодействия со значимыми взрослыми и ближайшим окружением, что является особенно важным для определения мишеней психокоррекции в случае невозможности сбора подробного психологического анамнеза ребенка.
Процедура исследования. Клинико-психологическое обследование проводилось в рамках программы психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД в ФГБНУ «ЦНИИТ» [11] по следующей схеме:
320
1) По методикам ЦТЛ и HADS - в предоперационном периоде (после сообщения ребенку информации о предстоящей операции), в раннем послеоперационном периоде (на 2-е сутки после операции) и в начале позднего послеоперационного периода (после перевода пациента в детское отделение).
2) По методике DISC — однократно, в предоперационном периоде, поскольку РДС представляют собой устойчивые, глубоко укоренившиеся эмоциональные и когнитивные паттерны, трудно поддающиеся изменению.
Психодиагностика предварялась формированием качественного терапевтического альянса между медицинским психологом и ребенком с установлением доверительных отношений и необходимого уровня контакта. Обследование проводилось в форме интервью: медицинский психолог зачитывал вопросы ребенку и фиксировал ответы.
Статистическая обработка проводилась с помощью пакета SPSS 23.0. Для сравнения показателей психоэмоционального статуса у детей с разным уровнем РДС с помощью критерия U Манна-Уитни выборка была разделена на 2 группы по медиане общего балла РДС (Md = 71): группа 1 (с низким уровнем РДС), группа 2 (с высоким уровнем РДС). Достоверными считались различия при p < 0,05.
Результаты
По результатам сравнительного анализа показателей психоэмоционального статуса в предоперационном периоде уровень депрессивных симптомов был значимо выше у пациентов из группы с высоким уровнем РДС (U = 79,0; p < 0,05) (табл. 1).
Таблица 1. Показатели психоэмоционального статуса пациентов в предоперационном периоде
Показатели Группа 1 (n = 10), средний ранг Группа 2 (n = 10), средний ранг U Манна-Уитни Точная значимость
Нервно-психическая напряженность1 8,65 12,35 68,500 0,165
Стрессовое состояние1 9,50 11,50 60,000 0,481
Тревога2 11,80 9,20 37,000 0,353
Депрессия2 7,60 13,40 79,000 0,029*
Примечания: 1 — по ЦТЛ; 2 — по HADS; * — уровень значимости по критерию и Манна-Уитни р < 0,05
Было проведено сравнение выраженности отдельных РДС, объединенных в 5 доменов («нарушение связи и отвержение», «нарушение автономии и эффективности», «нарушение границ», «направленность на окружающих», «чрезмерная ответственность и жесткие стандарты»), между группами с разным уровнем общего балла РДС. Наибольшее число РДС, по которым выявлены значимые межгрупповые различия,
321
относились к домену «чрезмерная ответственность и жесткие стандарты». Так, показатели РДС «подавленность эмоций» (U = 82,0, p < 0,05); «жесткие стандарты/придирчивость» (U = 89,5, p < 0,01); «негативизм/пессимизм» (U = 85,0, p < 0,01) и «пунитивность» (U = 79,0, p < 0,05) были выше в группе детей с высоким уровнем общего балла РДС. Наряду с этим, в данной группе отмечался более высокий уровень РДС «запутанность/неразвитая идентичность» (U = 77,5, p < 0,05), относящейся к домену «нарушение автономности и эффективности», и РДС «самопожертвование» (U = 80,5, p < 0,05), входящей в домен «направленность на окружающих» (табл. 2).
Таблица 2. Межгрупповые различия в выраженности ранних дезадаптивных схем
Ранние дезадаптивные схемы Группа 1 (n = 10), средний ранг Группа 2 (n = 10), средний ранг U Манна-Уитни Точная значимость
Домен «нарушение связи и отвержение»
Эмоциональная депривированность 10,10 10,90 54,000 0,796
Покинутость/нестабильность 9,75 11,25 57,500 0,579
Недоверие/ожидание жестокого обращения 9,25 11,75 62,500 0,353
Социальная отчужденность 8,95 12,05 65,500 0,247
Дефективность/стыдливость 7,95 13,05 75,500 0,052
Домен «нарушение автономии и эффективности»
Неуспешность 8,80 12,20 67,000 0,218
Зависимость/беспомощность 8,90 12,10 66,000 0,247
Уязвимость 9,05 11,95 64,500 0,280
Запутанность/неразвитая идентичность 7,75 13,25 77,500 0,035*
Домен «нарушение границ»
Привилегированность/ грандиозность 8,85 12,15 66,500 0,218
Недостаточность самоконтроля 9,70 11,30 58,000 0,579
Домен «направленность на окружающих»
Покорность 8,70 12,30 68,000 0,190
Самопожертвование 7,45 13,55 80,500 0,019*
Поиск одобрения 10,55 10,45 49,500 0,971
Домен «чрезмерная ответственность и жесткие стандарты»
Подавленность эмоций 7,30 13,70 82,000 0,015*
Жесткие стандарты/придирчивость 6,55 14,45 89,500 0.002**
Негативизм/пессимизм 7,00 14,00 85,000 0,007**
Пунитивность 7,60 13,40 79,000 0,029*
Примечания: статистическая значимость по критерию U Манна-Уитни: * — p < 0,05; ** — p < 0,01
По результатам сравнительного анализа в раннем послеоперационном периоде уровень депрессивных симптомов был значимо выше в группе детей с высоким уровнем
322
РДС (и = 79,5, р < 0,05). В начале позднего послеоперационного периода значимых различий между группами по показателям психоэмоционального статуса выявлено не было (табл. 3).
Таблица 3. Показатели психоэмоционального статуса пациентов в послеоперационном периоде
Показатели Группа 1 (n = 10), средний ранг Группа 2 (n = 10), средний ранг U Манна-Уитни Точная значимость
В раннем послеоперационном периоде
Нервно-психическая напряженность1 9,75 11,25 57,500 0,579
Стрессовое состояние1 11,00 10,00 45,000 0,739
Тревога2 11,35 9,65 41,500 0,529
Депрессия2 7,55 13,45 79,500 0,023*
В начале позднего послеоперационного периода
Нервно-психическая напряженность1 11,80 9,20 37,000 0,353
Стрессовое состояние1 12,95 8,05 25,500 0,063
Тревога2 11,70 9,30 38,000 0,393
Депрессия2 8,40 12,60 71,000 0,123
Примечания: 1 — по ЦТЛ; 2 — по HADS; * — уровень значимости по критерию и Манна-Уитни р < 0,05
Обсуждение
В предоперационном периоде психоэмоциональный статус пациентов из обеих групп характеризовался статистически не отличающимся уровнем нервно-психической напряженности, тревоги и стресса. Однако психологическое состояние детей из группы с высоким уровнем общего балла РДС утяжелялось за счет более выраженных депрессивных симптомов, что может свидетельствовать о риске психологической дезадаптации у данной категории пациентов. Полученные данные согласуются с результатами как зарубежных исследований, указывающих на роль РДС в развитии депрессии [18, 21], так и собственных данных о взаимосвязи ряда РДС с симптомами депрессии у детей на терапевтическом этапе лечения [26].
Для пациентов указанной группы был характерен значимо больший уровень вы ра женно сти по казателе й РДС « по да вленность эм оци й» , « жесткие стандарты/придирчивость», «негативизм/пессимизм» и «пунитивность», относящихся к домену «чрезмерная ответственность и жесткие стандарты». РДС данного домена формируются в условиях воспитания ребенка в семье с завышенными, не соответствующими возрасту требованиями, в которой не поощряется самовыражение ребенка, игровая и другая, приносящая удовольствие, деятельность. Наличие выраженных РДС указанного домена у пациентов из группы с высоким уровнем общего балла РДС, обусловливало их склонность к подавлению собственных чувств и
323
побуждений, соблюдению жестких интернализированных правил, пессимизму и беспокойству [15].
Так, РДС «подавленность эмоций» приводит к трудностям в озвучивании своих потребностей, проявлении собственной уязвимости, чрезмерному подавлению спонтанных действий и чувств с целью избежать неодобрения со стороны других людей. РДС «жесткие стандарты/придирчивость», характеризующаяся стремлением пациентов соответствовать завышенным требованиям со стороны значимых взрослых, приводит к сверхкритичности по отношению к себе и другим людям: перфекционизму, жестким правилам или «долженствованиям» в различных областях жизни. Для пациентов с выраженной РДС «негативизм/пессимизм» свойственна сосредоточенность на отрицательных аспектах жизни с преуменьшением значимости позитивных жизненных событий, хроническое беспокойство, чрезмерная бдительность, нерешительность [15]. РДС «пунитивность» указывает на наличие у пациентов убежденности в том, что люди заслуживают сурового наказания за свои ошибки, вне зависимости от намерений и обстоятельств. В периоперационном периоде наличие данных РДС оказывает негативное влияние на психоэмоциональное состояние как за счет негативного прогнозирования («вдруг у меня долго не будет заживать рана», «я могу не проснуться после наркоза»), так и вследствие трудностей в выражении своих чувств и потребностей, убежденности в том, что «нужно терпеть», «жаловаться плохо» и т. д.
У детей из группы с высоким уровнем общего балла РДС наблюдался значимо больший уровень РДС «самопожертвование», относящейся к домену «направленность на других». РДС данного домена формируются в условиях семьи, характеризующейся условным принятием, способствующей фокусировке детей на удовлетворении потребностей других людей для получения одобрения, поддержания эмоциональной связи со значимыми близкими, а также с целью избежать наказания [15, 36]. В ситуациях социального взаимодействия такие пациенты склонны сосредоточиваться на реакциях другого человека, а не на собственных потребностях. Наряду с этим, у детей из указанной группы наблюдался больший уровень РДС «запутанность/неразвитая идентичность» из домена «нарушение автономии и эффективности», препятствующей нормативной сепарации ребенка от родителей и эффективному сам остоятельному функционированию на том уровне, который характерен для данной возрастной группы [36]. В контексте хирургического лечения это приводит к возникновению у ребенка переживаний беспомощности и незащищенности, способствующих дезадаптации. В рамках оказания клинико-психологической помощи на этапе хирургического лечения детей с ТОД в ФГБНУ «ЦНИИТ» оценка общего балла РДС позволяет определить траекторию психологического сопровождения пациента, в то время как анализ отдельных РДС дает информацию для формирования конкретных мишеней психокоррекционного воздействия.
Полученные результаты позволяют индивидуализировать программу психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД с учетом данных о выраженности РДС. Так, на этапе психологической подготовки к операции у
324
детей из группы с высоким уровнем РДС, наряду со стандартными методами (информированием, обучением приемам эмоциональной саморегуляции и планированием досуга в раннем послеоперационном периоде), входящими в алгоритм психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД в ФГБНУ «ЦНИИТ» [11], использовались и элементы схема-терапии. С учетом специфических задач психологического сопровождения на данном этапе лечения применялись те схема-терапевтические техники, которые способствовали усилению чувства безопасности у пациента в ситуации хирургического лечения и повышали психологическую устойчивость.
Основной из них являлось так называемое «ограниченное родительство», представляющее собой определенный, характерный для схема-терапии, тип терапевтических отношений. В данном подходе терапевтические отношения являются важным психотерапевтическим инструментом, позволяющим не только установить доверительный контакт, необходимый для осуществления психотерапевтической работы, но и оказывающим самостоятельное терапевтическое, эмоционально корригирующее воздействие [14]. Суть «ограниченного родительства» заключается в том, что медицинский психолог, в некоторой степени принимая на себя роль «хорошего» родителя и реализуя ее в рамках профессиональных обязанностей, выстраивает с пациентом контакт и использует различные интервенции, направленные на то, чтобы дать возможность ребенку почувствовать тепло, понимание, эмпатию, безопасность, надежную связь, защиту, признание собственной значимости и свободу самовыражения [14]. С целью достижения наибольшей эффективности данной техники на этапе хирургического лечения в ФГБНУ «ЦНИИТ» пациентам предоставлялась возможность получения дополнительной психологической поддержки по телефону — при необходимости ребенок мог обратиться за помощью с использованием звонка или сообщения. Данный вид сопровождения на этапе хирургического лечения, ввиду особенностей соматического состояния ребенка в раннем послеоперационном периоде, представляет собой не развернутое психологическое консультирование, а непродолжительную коммуникацию, направленную на эмоциональную поддержку и усиление чувства безопасности и защищенности у пациента.
Наряду с этим, использовались когнитивные техники схема-терапии, направленные на выявление дисфункциональных установок относительно исходов хирургического лечения с их последующей реструктуризацией, а также поведенческие интервенции, целью которых являлось формирование новых адаптивных способов удовлетворения базовых эмоциональных потребностей: пациенты обучались навыкам распознавания и выражения потребностей и чувств, поощрялись в развитии автономии и уверенности. Выработка навыков осуществлялась в рамках психотерапевтического взаимодействия с дальнейшим включением их в более широкий социальный контекст — взаимодействие с медицинским персоналом и сверстниками.
325
Выводы
В предоперационном периоде психоэмоциональный статус пациентов из обеих групп характеризовался достоверно не различающимся уровнем нервно-психической напряженности, тревоги и стресса. В то же время психологическое состояние детей из группы с высоким уровнем общего балла РДС утяжелялось за счет более выраженных депрессивных симптомов, что может являться фактором риска психологической дезадаптации у данной категории пациентов.
Полученные данные указывают на возможность использования такого показателя, как общий балл РДС, для определения траектории психологического сопровождения пациентов на этапе хирургического лечения. В психокоррекционную программу для пациентов с высоким общим баллом РДС, наряду со стандартными методами, использующимися в рамках алгоритма психологического сопровождения хирургического лечения детей с ТОД, разработанному в ФГБНУ «ЦНИИТ», целесообразно включать элементы схема-терапии, в частности, «ограниченное родительство», когнитивные и поведенческие интервенции.
Данные анализа выраженности отдельных РДС в группе детей с высоким общим баллом РДС могут служить основой для формулирования мишеней психокоррекционного воздействия у данной категории пациентов.
Результаты данного исследования следует рассматривать в свете ограничений, обусловленных малым объемом выборки. Дальнейшие исследования в этом направлении позволят уточнить полученные результаты на выборках большего объема, а также в других возрастных категориях.
Исследование выполнено в рамках темы НИР «Комплексный подход к диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания у детей и подростков» (рег. № 122041100210-4).
СПИСОК ИСТОЧНИКОВ:
1. Lulgjuraj D., Maneval R.E. Unaccompanied Hospitalized Children: An Integrative Review // J. Pediatr. Nurs. 2021. Vol. 56. P. 38-46. doi: 10.1016/j.pedn.2020.10.015
2. Эргешов А.Э., Овсянкина Е.С., Губкина М.Ф., ред. Туберкулез органов дыхания у детей и подростков. М.: Мирея и Ко; 2019.
3. Kain Z.N., Wang S.M., Mayes L.C., et al. Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery: a randomized, controlled trial // Anesth. Analg. 2001. Vol. 92, No. 4. P. 897-903. doi: 10.1097/00000 539-200104000-00018
REFERENCES:
1. Lulgjuraj D, Maneval RE. Unaccompanied Hospitalized Children: An Integrative Review. J Pediatr Nurs. 2021;56:38-46. doi: 10.1016/ j.pedn.2020.10.015
2. Jergeshov AJ, Ovsjankina ES, Gubkina MF, editors. Tuberkulez organov dyhanija u detej i podrostkov. Moscow: Mireja i Ko; 2019. (In Russ).
3. Kain ZN, Wang SM, Mayes LC, et al. Sensory stimuli and anxiety in children undergoing surgery: a randomized, controlled trial. Anesth Analg. 2001;92(4):897-903. doi: 10.1097/00000539-20010 4000-00018
326
4. Tomaszek L., Cepuch G., Fenikowski D. Influence of preoperative information support on anxiety, pain and satisfaction with postoperative analgesia in children and adolescents after thoracic surgery: A randomized double blind study // Biomed. Pap. Med. Fac. Univ. Palacky Olomouc Czech Repub. 2019. Vol. 163, No. 2. P. 172-178. doi: 10.5507/bp.2018.060
5. Stanzel A., Sierau S. Pediatric Medical Traumatic Stress (PMTS) following Surgery in Childhood and Adolescence: a Systematic Review // J. Child Adol. Trauma. 2022. Vol. 15, No. 3. P. 795-809. doi: 10.1007/s40653-021-00391-9
6. Zimbrean P.C., Oldham M.A., Hochang B.L. Perioperative Psychiatry: A Guide to Behavioral Healthcare for the Surgical Patient. Springer; 2019. Р. 297.
7. Ben Ari A., Margalit D., Udassin R., et al. Traumatic Stress among School-Aged Pediatric Surgery Patients and Their Parents // Eur. J. Pediatr Surg. 2018. Vol. 29, No. 5. P. 437-442. doi: 10.1055/s-0038-1660449
8. Миленин В.В. Психосоматические нарушения в детском возрасте после госпитализации // Анестезиология и реаниматология. 2012. № 1. С. 69-74.
9. Kain Z.N., Mayes L.C., O'Connor T.Z., et al. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1996. Vol. 150, No. 12. P. 1238-1245. doi: 10.1001/archpedi. 1996.02170370016002
10. Jia Shermin C.Y., Sally C.W., Hong-Gu H. Anxiety and pain in children undergoing elective surgical procedures: a systematic review // JBI Libr. Syst. Rev. 2012. Vol. 29, No. 10. P. 1688-1737. doi: 10.11124/01938924-201210290-00001
11. Шелоумова О.С., Золотова Н.В. Психологическое сопровождение хирургического лечения детей с туберкулезом органов дыхания // Туберкулёз и болезни лёгких. 2024. Т. 102, № 2. С. 62-67. doi: 10.58838/2075-1230-2024-102-2-62-67
12. Вассерман Л.И., Абабков В.А., Трифонова Е.А.; Вассерман Л.И., ред. Совладание со стрессом: теория и психодиагностика. СПб.: Речь; 2010.
13. Падун М.А., Котельникова А.В. Психическая травма и картина мира: теория, эмпирия, практика. М.; 2012.
14. Васильева А.В., Караваева Т.А. Незнанова Н.Г., ред. Психотерапия. М.: ГЭОТАР-Медиа; 2023. doi: 10.33029/9704-7567-6-PSY-2023-1-992
15. Янг Дж., Клоско Дж., Вайсхаар М. Схема-терапия. СПб.: Диалектика; 2020.
4. Tomaszek L, Cepuch G, Fenikowski D. Influence of preoperative information support on anxiety, pain and satisfaction with postoperative analgesia in children and adolescents after thoracic surgery: A randomized double blind study. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2019;163(2):172-8. doi: 10.5507/bp.2018.060
5. Stanzel A, Sierau S. Pediatric Medical Traumatic Stress (PMTS) following Surgery in Childhood and Adolescence: a Systematic Review. J Child Adol Trauma. 2022;15(3):795-809. doi: 10.1007/s40653-021-00391-9
6. Zimbrean PC, Oldham MA, Hochang BL. Perioperative Psychiatry: A Guide to Behavioral Healthcare for the Surgical Patient. Springer; 2019.
7. Ben Ari A, Margalit D, Udassin R, et al. Traumatic Stress among School-Aged Pediatric Surgery Patients and Their Parents. Eur J Pediatr Surg. 2018;29(5):437-42. doi: 10.1055/s-0038-1660449
8. Milenin VV. Psihosomaticheskie narushenija v detskom vozraste posle gospitalizacii.
Anesthesiology and Intensive Care. 2012;(1):69-74. (In Russ).
9. Kain ZN, Mayes LC, O'Connor TZ, et al. Preoperative anxiety in children. Predictors and outcomes. Arch Pediatr Adolesc Med. 1996; 150 (12): 1238-45. doi: 10.1001/archpedi.1996. 02170370016002
10. Jia Shermin CY, Sally CW, Hong-Gu H. Anxiety and pain in children undergoing elective surgical procedures: a systematic review. JBI Libr Syst Rev. 2012;29(10):1688-737. doi: 10.11124/01938924201210290-00001
11. Sheloumova OS, Zolotova NV. Psychological support during surgical treatment of children ill with respiratory tuberculosis. Tuberculosis and Lung Diseases. 2024;102(2):62-7. (In Russ). doi: 10.58838/2075-1230-2024-102-2-62-67
12. Vasserman LI, Ababkov VA, Trifonova EA; Vasserman LI, editor. Sovladanie so stressom: teorija i psihodiagnostika. Saint-Petersburg: Rech'; 2010. (In Russ).
13. Padun MA, Kotelnikova AV. Psihicheskaja travma i kartina mira: teorija, jempirija, praktika. Moscow; 2012. (In Russ).
14. Vasilyeva AV, Karavayeva TA, Neznanov NG, editors. Psihoterapija. Moscow: GJeOTAR-Media; 2023. (In Russ). doi: 10.33029/9704-7567-6-PSY-2023-1-992
15. Jang Dzh, Klosko Dzh, Vajshaar M. Shema-terapija. Saint-Petersburg: Dialektika; 2020. (In Russ).
327
16. Фресвейк М., Броерсен Дж., Надорт М. Руководство по схематерапии: теория, исследования и практика. М.: Научный мир; 2022.
17. Calvete E., Orue I., Hankin B.L. Early maladaptive schemas and social anxiety in adolescents: the mediating role of anxious automatic thoughts // J. Anxiety Disord. 2013. Vol. 27, No. 3. P. 278-288. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.02.011
18. Calvete E., Orue I., Hankin B.L. Transactional relationships among cognitive vulnerabilities, stressors, and depressive symptoms in adolescents // Journal of Abnormal Child Psychology. 2013. Vol. 41. P. 399-410. doi: 10.1007 / s10802-012-9691-y
19. Damiano S.R., Reece J., Reid S., et al. Maladaptive schemas in adolescent females with anorexia nervosa and implications for treatment // Eat. Behav. 2015. Vol. 16. P. 64-71. doi: 10.1016/j.eatbeh.2014.10.016
20. Loose C., Meyer F., Pietrowsky R. The Dusseldorf Illustrated Schema Questionnaire for Children (DISC) // Psicol. Reflex Crit. 2018. Vol. 31, No. 7. doi: 10.1186/s41155-018-0087-y
21. Muris P. Maladaptive schema in non-clinical adolescents: relations to perceived parental rearing behaviours, big five personality factors and psychopathological symptoms // Clinical Psychology and Psychotherapy. 2006. Vol. 13. P. 405-413. doi: 10.1002/CPP.506
22. Van Vlierberghe L., Braet C., Bosmans G., et al. Maladaptive schemas and psychopathology in adolescence: On the utility of young's schema theory in youth // Cognitive Therapy and Research. 2010. Vol. 34, No. 4. P. 316-332. doi 10.1007/s10608-009-9283-5
23. Kayar O., Altinoglu Dikmeer i, Guler Aksu G., et al. The mediating role of early maladaptive schemas on the relationship between illness perception and pain coping strategies among adolescents diagnosed with migraine // Front. Neurol. 2023. doi: 10.3389/fneur.2023.1128965
24. Стрельцов В.В., Харитонова Н.Ю., Баранова Г.В. Психопатологический статус заболевающих туберкулезом органов дыхания в связи с ранними дезадаптивными схемами // Вестник ЦНИИ туберкулеза. 2022. № 3. С. 44-53. doi 10.57014/25876678-2022-3-44-53
25. de Vlaming I.H., Schellekens M.P.J., van der Lee M.L. Intensity of mental health treatment of cancer-related psychopathology: the predictive role of Early Maladaptive Schemas // Support Care Cancer. 2023. Vol. 8, No. 31. Р. 325. doi: 10.1007/s00520-023-07764-w
16. Fresvejk M, Broersen Dzh, Nadort M. Rukovodstvo po shematerapii: teorija, issledovanija i praktika. Moscow: Nauchnyj mir, 2022. (In Russ).
17. Calvete E, Orue I, Hankin BL. Early maladaptive schémas and social anxiety in adolescents: the mediating role of anxious automatic thoughts. J Anxiety Disord. 2013;27(3):278-88. doi: 10.1016/j.janxdis.2013.02.011
18. Calvete E, Orue I, Hankin BL. Transactional relationships among cognitive vulnerabilities, stressors, and depressive symptoms in adolescents. Journal of Abnormal Child Psychology. 2013;41: 399-410. doi: 10.1007/s10802-012-9691-y
19. Damiano SR, Reece J, Reid S, et al. Maladaptive schemas in adolescent females with anorexia nervosa and implications for treatment. Eat Behav. 2015;16:64-71. doi: 10.1016/j.eatbeh.2014.10.016
20. Loose C, Meyer F, Pietrowsky R. The Dusseldorf Illustrated Schema Questionnaire for Children (DISC). Psicol Reflex Crit. 2018;31(7). doi: 10.1186/s41155-018-0087-y
21. Muris P. Maladaptive schema in non-clinical adolescents: relations to perceived parental rearing behaviours, big five personality factors and psychopathological symptoms. Clinical Psychology and Psychotherapy. 2006;13:405-13. doi: 10.1002/CPP.506
22. Van Vlierberghe L, Braet C, Bosmans G, et al. Maladaptive schemas and psychopathology in adolescence: On the utility of young's schema theory in youth. Cognitive Therapy and Research. 2010;34(4):316-32. doi: 10.1007/s10608-009-9283-5
23. Kayar O, Altinoglu Dikmeer i, Güler Aksu G, et al. The mediating role of early maladaptive schemas on the relationship between illness perception and pain coping strategies among adolescents diagnosed with migraine. Front Neurol. 2023. doi: 10.3389/fneur.2023.1128965
24. Streltsov VV, Kharitonova NJu., Baranova GV. Psychopathological status of patients with pulmonary Tb and its association with early maladaptive schemas. CTRI Bulletin. 2022; 20(3):44-53. (In Russ). doi: 10.57014/2587-66782022-3-44-53
25. De Vlaming IH, Schellekens MPJ, van der Lee ML. Intensity of mental health treatment of cancer-related psychopathology: the predictive role of Early Maladaptive Schemas. Support Care Cancer. 2023;8(31):325. doi: 10.1007/s00520-023-07764-w
328
26. Шелоумова О.С. Психоэмоциональный статус детей младшего школьного возраста с туберкулезом органов дыхания при поступлении в стационар и его связь с ранними дезадаптивными схемами // Консультативная психология и психотерапия. 2024. Т. 32, № 2. C. 48-67. doi: 10.17759/cpp.2024320203
27. Тимофеев В.И., Филимоненко Ю.И. Цветовой тест. Диагностика эмоционального состояния и прогноз стрессоустойчивости. 4-е изд. СПб.: ИМАТОН; 2023.
28. Цыганок И.И. Цветовая психодиагностика. Модификация полного клинического теста Люшера. СПб.: Речь; 2007.
29. Кошуба М. А., Мальчевский В.А., Петров С.А. Влияние дофамина на адаптацию к учебному процессу младших школьников // Таврический медико-биологический вестник. 2020. Т. 23, № 4. С. 33-37. doi: 10.37279/2070-8092-2020-23-4-33-37
30. Сокольская О.Ю. Изменение психоэмоционального состояния детей в процессе диспансерного наблюдения у детского стоматолога // Стоматология детского возраста и профилактика. 2014. Т. 13, № 2 (49). С. 27-31.
31. Швецов М.Е., Елькин И.О. Безопасность анестезиологической защиты на основе клини-ко-психологических характеристик личности // Медицинская наука и образование Урала. 2015. Т. 16, № 4 (84). С. 94-97.
32. Смулевич А.Б. Депрессии в общей медицине. М.: Медицинское информационное агентство; 2007.
33. Асимов М.А., Курбанова А.О., Чой С.В., и др. Уровень тревоги и депрессии у детей с бронхиальной астмой в г. Алматы // Вестник Казахского национального медицинского университета. 2014. № 1. С. 100-103.
34. Догов А.М., Мурашкин Н.Н., Амбарчян Э.Т., и др. Психический статус и качество жизни пациентов детского возраста с гнездной алопецией: одномоментное (опросное) исследование // Фарматека. 2022. T. 29, № 14. С. 55-61. doi: 10.18565/pharmateca.2022.14.55-61
35. Романова Е.В., Галимзянова М.В. Опросник схем у детей (DISC). СПб.: Институт схематера-пии; 2019.
36. Луз К., Грааф П., Зарбок Г., и др. Схема-терапия для детей и подростков. СПб.: Диалектика; 2021.
26. Sheloumova OS. Psychoemotional Status of Primary School Children with Respiratory Tuberculosis upon Admission to the Hospital and its Connection with Early Maladaptive Schemes.
Counseling Psychology and Psychotherapy. 2024;32(2):48-67. (In Russ).
27. Timofeev VI, Filimonenko Jul. Cvetovoj test. Diagnostika jemocional'nogo sostojanija i prognoz stressoustojchivosti. 4th ed. Saint-Petersburg: IMATON; 2023. (In Russ).
28. Cyganok II. Cvetovaja psihodiagnostika. Modifikacija polnogo klinicheskogo testa Ljushera. Saint-Petersburg: Rech'; 2007. (In Russ).
29. Koshuba MA, Malchevsky VA, Petrov SA. Influence of dopamine on junior schoolchildren' adaptation to the educational process. Tavricheskij Mediko-Biologicheskij Vestnik. 2020;23(4):33-7. (In Russ).
30. Sokolskaya YuO. The children psychological status change during the child's dentist medical examination. Pediatric Dentistry and Dental Prophylaxis. 2014;13(2):27-31. (In Russ).
31. Shvetsov ME, Elkin IO. Clinico-psychological characteristics of a child as the base for anesthesia method selection. Medical Science and Education of Ural. 2015;16(4):94-7. (In Russ).
32. Smulevich AB. Depressii v obshhej medicine. Moscow: Medicinskoe informacionnoe agentstvo; 2007. (In Russ).
33. Asimov MA, Kurbanova AO, Choy SV, et al. Anxiety level and depression in children with asthma in Almaty. Vestnik Kazahskogo Nacional'nogo Medicinskogo Universiteta. 2014;(1):100-3. (In Russ).
34. Dogov AM, Murashkin NN, Ambarchyan ET, et al. Mental status and quality of life in pediatric patients with alopecia areata: a cross-sectional (questionnaire) study. Farmateka. 2022;29(14): 55-61. (In Russ). doi: 10.18565/pharmateca.2022. 14.55-61
35. Romanova EV, Galimzjanova MV. Oprosnik shem u detej (DISC). Saint-Petersburg: Institute Shematerapii; 2019. (In Russ).
36. Luz K, Graaf P, Zarbok G, et al. Shema-terapija dlja detej i podrostkov. Saint-Petersburg: Dialektika; 2021. (In Russ).
329
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ:
Шелоумова Оксана Сергеевна — научный сотрудник лаборатории изучения психологических проблем туберкулеза. SPIN: 7564-5760. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2323-2253. E-mail: [email protected]
Золотова Наталья Владимировна - кандидат психологических наук, старший научный сотрудник, заведующая лабораторией изучения психологических проблем туберкулеза. SPIN: 7027-7402. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0048-4394. E-mail: zolotova [email protected]
ДАТА ПОСТУПЛЕНИЯ: 02.07.2024. ДАТА ОДОБРЕНИЯ: 25.09.2024. ДАТА ПРИНЯТИЯ: 01.12.2024.
ДЛЯ ЦИТИРОВАНИЯ:
Шелоумова О.С., Золотова Н.В. Опыт психологического сопровождения детей с туберкулезом органов дыхания на этапе хирургического лечения с учетом оценки ранних дезадаптивных схем // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие. 2024. Т. 12, № 4 (47). С. 315-330. Доступно по: http://humjournal.rzgmu.ш/art&id=619. Ссылка активна на чч.мм.гггг. doi: 10.23888/Ыш[2024124315-330
INFORMATION ABOUT AUTHORS:
Oksana S. Sheloumova — Research Associate of the Laboratory for the Study of Psychological Problems of Tuberculosis. SPIN: 7564-5760. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-2323-2253. E-mail: [email protected]
Natalia V. Zolotova — Cand. Sci. (Psych.), Senior Researcher, Head of the Laboratory for the Study of Psychological Problems of Tuberculosis. SPIN: 7027-7402. ORCID: https://orcid.org/0000-0003-0048-4394. E-mail: zolotova [email protected]
PAPER RECEIVED: 02.07.2024. PAPER REVISED: 25.09.2024. PAPER ACCEPTED: 01.12.2024.
FOR CITATION:
Sheloumova OS, Zolotova NV. Experience of psychological support for children with respiratory tuberculosis at the stage of surgical treatment, taking into account the assessment of early maladaptive schemes. Personality in a Changing World: Health, Adaptation, Development. 2024;12(4):315-330. Available at: http://humjournal.rzgmu.ru/art&:id=619. Accessed: dd Month yyyy. doi: 10.23888/humJ2024124315-330
330
