CC BY
60
УДК 616. 126. 3/. 32 - 089. 844 - 053. 2
ОПЫТ ПРОТЕЗИРОВАНИЯ КЛАПАНОВ СЕРДЦА У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ
Н.Г. Сибагатуллин, В.В. Плечев, Н.Г. Гатауллин, А.А. Евсюков, И.И. Галиуллин, Р.В. Рахматуллина, Д.В. Онегов, Н.А. Дударева
Башкирский центр сердечно-сосудистой хирургии и кафедра госпитальной хирургии (руков. центра и зав. кафедрой - проф. В.В. Плечев) Башкирского государственного медицинского университета
В структуре пороков сердца у детей и подростков значительную часть составляет патология клапанного аппарата. В последние годы отмечается более частое формирование приобретенных пороков сердца, при которых преимущественно поражаются клапаны. Среди больных с пороками сердца инфекционной природы дети составляют 6,6%. Во многих случаях единственным методом коррекции клапанных пороков является протезирование клапанов сердца. Несмотря на немалый опыт таких операций в мире, многие вопросы о клапанозамеща-ющих вмешательствах у детей остаются нерешенными и дискутабельными.
Целью данного сообщения было изучение ближайших и отдаленных результатов замещения клапанов сердца протезами у пациентов детского возраста.
В период с 1991 по 2004 г. в отделении кардиохирургии Башкирского центра сердечно-сосудистой хирургии протезирование клапанов сердца было выполнено 27 пациентам детского возраста. Больные были в возрасте от 6 до 18 лет (в среднем 13,89+3,19 года). Пациентов женского пола было 12 (44,4%), мужского - 15 (55,6%). Рост больных колебался от 120 до 185 см (в среднем 137,4+25,07 см), масса тела - от 20 до 66,5 кг (в среднем 44,89+14,19 кг), площадь поверхности тела - от 0,83 до 1,95 м2 (в среднем 1,44+0,31 м2).
По степени недостаточности кровообращения 24 (88,9%) пациента относились к III функциональному классу (ФК) по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации (ЖИЛ), 3 (11,1%) - к IV ФК. В этиологии поражения клапанов врожденные пороки сердца составляли 14 (51,9%) случаев, инфекционный эндокардит - 10 (37%), ревматизм - 3 (11,1%). При обследовании больных использовались общепринятые клинико-лабораторные и инструментальные методы. Эхокардиографическое исследование проводилось всем больным перед операцией и после нее.
Недостаточность аортального клапана была выявлена у 4 больных, стеноз аортального клапана - у 3, сочетанный порок аортального клапана - у 8, недостаточность митрального клапана - у 5, сочетанный порок митрального клапана - у 2, недостаточность трикуспидального клапана - у 2, комбинированная недостаточность митрального и аортального клапанов - у 2, комбинированная недостаточность митрального, аортального и трикуспидального клапанов - у 1. У 4 (14,8%) больных, помимо патологии клапанов, имели место сопутствующие аномалии развития перегородок сердца: дефект межжелудочковой и межпред-сердной перегородок (соответственно у 3 и 1). Показаниями к оперативному лечению являлись несостоятельность клапанов с выраженной недостаточностью кровообращения. К протезированию клапанов сердца прибегали при отсутствии условий для их пластической коррекции.
Операции выполнялись с использованием искусственного кровообращения, гипотермии (Т=27-30° С) и кардиоплегии (фар-макохолодовая кристаллоидная). Протезирование аортального клапана проводилось 15 пациентам, митрального - 7, трикуспи-дального - 2, двух клапанов (митрального и аортального) - 2, трех клапанов (митрального, аортального и трикуспидального) - 1. В 4 случаях, наряду с клапанозамещающей операцией, произведена коррекция дефектов межжелудочковой (у 3) и межпредсердной (у 1) перегородок. 7 из 10 больных с инфекционным эндокардитом оперированы в активной стадии по жизненным показаниям.
Использовались в основном механические искусственные клапаны сердца (ИКС): монодисковые ("ЛИКС" - 11, "МИКС" - 8 и "ЭМИКС" - 3) и двустворчатые ("СаЛоМе^" - 3, "МЕДИНЖ" - 3, "Кар-боникс" - 2). В одном случае имплантирован биопротез "БиоЛАБ" (в трикуспидаль-ную позицию). Фиксация протеза к фиброзному кольцу осуществлялась П-образ-ными швами. Размер протезов, установлен-
Таблица 1
Размеры имплантированных ИКС в зависимости от возраста и позиции имплантации
Размеры имплантированных ИКС в различных позициях, мм
Возрастные группы, лет митральная аортальная трикуспидальная
6-10 24,6±1,5 (от 23 до 27) 20±1,0 (19 и 21)
(П=5) (П=2)
11-14 29±2,16 (от 26 до 31) 21,6±1,5 (от 20 до 24) 29±4,0 (25 и 33)
(п=3) (п=5) (п=2)
15-18 28,5±0,5 (от 28 до 29) 22,2±1,47 (от 20 до 25) 28
(п=2) (п=10) (п=1)
Примечание. Все значения даны как средняя арифметическая ± стандартное отклонение. То же в табл. 2.
Таблица 2
Динамика эхокардиографических показателей при протезировании митрального и аортального клапанов
Митральное протезирование (п=7) Аортальное протезирование (п=15)
Показатели до операции после операции % сдвига до операции после операции % сдвига
ИКСР ЛЖ, см/м2 2,62±0,86 2,45±0,87
ИКДР ЛЖ, см/м2 4,37±1,4 3,56±1,07
ИКСО ЛЖ, мл/м2 34±14,61 27,0±9,72
ИКДО ЛЖ, мл/м2 90,8±2,48 59,8±16,4
ФВ ЛЖ, % 69,6±5,73 61,2±8,1
ных в митральную позицию, варьировал от 23 до 31 мм (в среднем 26,7+2,65 мм), в аортальную - от 19 до 25 мм (в среднем 21,76+1,59 мм), в трикуспидальную - от 25 до 28 мм (в среднем 28,67+4,04 мм). Размеры использованных ИКС в различных возрастных группах приведены в табл. 1.
Расширенные фиброзные кольца у большинства больных позволяли имплантировать ИКС взрослого размера. Лишь в 5 (18,5%) случаях у детей использовали протезы, соответствовавшие их возрастным нормам. Для предупреждения реинфекции у больных с инфекционным эндокардитом манжета искусственного клапана подвергалась обработке разработанной в нашей клинике композицией, состоящей из антибиотика цефалоспоринового ряда с пролонгированным антибактериальным действием. Послеоперационное ведение больных в раннем периоде заключалось в респираторной поддержке, мониторировании витальных функций, проведении интенсивной терапии по показаниям. При выписке больным рекомендовались регулярный прием антикоагулянтных препаратов и контроль показателей свертываемости крови (про-тромбиновый индекс или международное нормализованное отношение).
Экстубацию пациентов проводили в сроки от 6 до 30,5 часа после операции, продолжительность ИВЛ составляла в среднем
-6,49 2,1±0,64 1,91±0,56 -9,05
-18,54 3,44±0,88 3,05±0,81 -11,34
-20,59 28,9±17,8 20,1±14,5 -30,45
-34,14 85,3±33,3 64,1±25,7 -24,85
-12,07 68,75±5,7 66,88±9,2 -2,72
14,68+6,4 часа. Кардиотоническая поддержка потребовалась 14 (51,9%) пациентам в сроки от 0,5 до 72 часов после операции (в среднем 24,54+23,19 ч). Дренажи, как правило, удаляли на 2-е сутки. Антикоагулян-тную терапию (фенилин, варфарин) начинали при появлении серозного компонента раневого отделяемого по дренажам, обычно со 2-х суток после операции. После протезирования аортального клапана протром-биновый индекс удерживали на уровне 4055%, международное нормализованное отношение - на уровне 2,0-3,0, после протезирования митрального клапана эти показатели равнялись соответственно 35-50% и 2,5-3,5.
Гладкое послеоперационное течение наблюдалось у 16 (59,3%) пациентов. У 9 (33,3%) в раннем послеоперационном периоде возникли нелетальные осложнения: сердечно-легочная недостаточность (3), преходящее нарушение ритма (1), кровотечение (3), почечно-печеночная недостаточность (2).
Данные линейных размеров и объемных характеристик, показателей насосной функции миокарда левого желудочка (ЛЖ) у пациентов, перенесших протезирование митрального клапана и протезирование аортального клапанов, до операции и в раннем послеоперационном периоде представлены в табл. 2 (указаны индексы, т. е. отно-
шение тех или иных эхокардиографических показателей к поверхности тела пациентов).
Таким образом, уже в раннем послеоперационном периоде было зарегистрировано заметное уменьшение размеров ЛЖ, что свидетельствовало о значительном улучшении его функции и внутрисердечной гемодинамики в целом. Менее выраженные положительные сдвиги размеров и объемов ЛЖ в ранние сроки наблюдались у 2 больных 10 и 13 лет с комбинированной митральной и аортальной недостаточностью, у которых замена 2 клапанов сердца сопровождалась большим снижением ФВ ЛЖ, чем в группе с протезированием одного клапана сердца. В то же время более благоприятные гемодинамические результаты имели место после трехклапанного (митраль-но-аортально-трикуспидального) протезирования у больной старшего возраста (14 лет) с инфекционным эндокардитом: при ее выписке наблюдалось уменьшение индексов КСР и КДР на 30%, КСО и КДО более чем на 50% в сравнении с исходными показателями, показатель ФВ не изменился.
Госпитальная летальность составила 7,4%: 2 пациента умерли от острой сердечной недостаточности (один - после протезирования митрального клапана, другой -аортального). В обоих случаях поражение клапанов было вызвано инфекционным эндокардитом. До операции у больных определялась недостаточность кровообращения IV ФК по ОТНА.
Отдаленный послеоперационный период был прослежен у 21 пациента в сроки от 6 месяцев до 14 лет (в среднем в течение 46,19±37,97 мес), что составило 80,83 паци-енто-лет. Хорошие отдаленные результаты отмечались у 20 (95,2% от всего числа обследованных в отдаленные сроки) пациентов. Эти больные ведут активный образ жизни (недостаточность кровообращения I и II ФК по классификации МУНА). Размеры полостей сердца по данным эхокарди-ографии не превышают возрастных норм (см. рис.).
Тромбоэмболическое осложнение возникло в одном случае (4,8%): спустя 5 месяцев после протезирования аортального клапана произошло преходящее нарушение мозгового кровообращения из-за перерыва в приеме антикоагулянтов. При чреспище-
Динамика ФК в отдаленном периоде.
водной эхокардиографии у этого пациента нарушения функции протеза не обнаружено.
За период наблюдения осложнений, обусловленных стенозированием вследствие развития несоответствия соотношения "протез/пациент", не отмечено. Реопе-раций и случаев смерти в отдаленном периоде не было.
Двумя основными способами хирургического лечения клапанных пороков сердца являются пластическая реконструкция и протезирование. В настоящее время в мире прослеживается тенденция к применению реконструктивных операций на клапанах сердца у детей, в то время как к кла-панозамещающим операциям прибегают лишь в случае необратимых морфологических изменений и глубокого нарушения функции клапанов, когда невозможно сохранить клапан при помощи пластической коррекции. Между тем отмечаемые в многочисленных публикациях низкий уровень госпитальной летальности и осложнений, высокая выживаемость больных в отдаленном периоде свидетельствуют о хороших результатах протезирования клапанов сердца у детей [2-6, 8, 9, 12]. В последние годы появляется все больше сообщений о протезировании клапанов сердца с благоприятными результатами даже в самых младших возрастных группах, включая детей в возрасте до одного года [1, 7, 9, 10].
Одной из причин настороженного отношения специалистов к протезированию у детей является опасность "перероста" протеза, когда после клапанозамещающей операции по мере соматического роста ребенка развивается несоответствие соотношения "протез/пациент". Данная проблема является наиболее частым показанием к реоперации у детей [8]. У большинства детей к моменту операции имела место зна-
чительная дилатация фиброзных колец клапанов, поэтому нам удалось имплантировать им протезы взрослого размера. Это предупреждает появление указанного осложнения [3]. В тех случаях, когда фиброзное кольцо является неподходящим для имплантации протеза адекватного размера, некоторые авторы применяют различные способы расширения фиброзного кольца [6, 11]. Нами подобные методики не использовались.
Другой специфической проблемой после протезирования клапанов сердца являются тромбоэмболические и геморрагические явления. Тромбоэмболию, вызванную грубым нарушением приема антикоагулянтов, мы наблюдали в одном случае. Считаем, что значительного уменьшения риска данных осложнений можно достичь путем проведения адекватной антикоагулянтной терапии и внимательного диспансерного наблюдения. Трудности, связанные с обеспечением контроля показателей свертываемости крови и назначением адекватного режима антикоагулянтной терапии, должны решаться совместно с поликлинической службой. Таких осложнений, как протезный эндокардит, механическая дисфункция протеза, не наблюдалось.
Наш опыт свидетельствует, что в случаях грубых морфологических изменений клапанного аппарата у детей и подростков методом выбора является протезирование клапана.
ВЫВОДЫ
1. Наиболее частой причиной поражений клапанов сердца, требующих протезирования, у детей и подростков являются пороки развития, на втором месте - инфекционный эндокардит, на третьем - ревматизм.
2. Дилатация фиброзных колец сердца при клапанных пороках сердца у детей и подростков во многих случаях позволяет имплантировать им протезы взрослого размера.
3. Протезирование клапанов сердца у детей и подростков обеспечивает низкий уровень осложнений и высокую выживаемость больных.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бокерия Л.А., Шаталов К.В., Свободов А.А. и др. // Груд. и серд.-сос. хир. - 2003. - № 3. - С. 16-19.
2. Караськов А.М., Иванов A.A., Стенин В.Г. и др. // Патол. кровообр. и кардиохир. - 2002. - № 2. - С. 4-7.
3. Подзолков В.П., ДроботД.Б., Данилов Т.Ю. и др. // Груд. и серд.-сос. хир. - 2001. - № 5. - С. 14-18.
4. Подзолков В.П., Хассан Али, Нежлукто A.A. и др. // Груд. и серд.-сос. хир. - 2003. - № 5. - С. 4-10.
5. Alexiou C., Galogavrou M., Chen Q. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2001. - Vol. 20 - P. 105-113.
6. Alexiou C., McDonald A., Langley S.M. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol. 17. - P. 125-133.
7. Gunther T., Mazzitelli D., Schreiber C. et al. // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2000. - Vol.17. - P. 426-430.
8. Masuda M., Kado H., Tatewaki H. et al. // Ann. Thorac. Surg. - 2004. -Vol. 77. - P. 913-917.
9. MatsubayashiK., Ueda Y., Ogino H. et al. // Kyobu Geka. - 1999. - Vol. 52. - Р. 274-280.
10. Raghuveer G., Caldarone CA, Hills C.B. et al. // Circulation. - 2003. - Vol. 108. - Suppl. 1. - P. 174-179.
11. SasahashiN., Ando F., Okamoto F. et al. // Kyobu Geka. - 1999. -Vol. 52. - P. 269-273.
12. Van Doorn C, Yates R, Tsang V. et al. // Heart. -2000. - Vol. 84. - P. 636-642.
Поступила 25. 06. 05.
THE EXPERIENCE OF VALVE PROSTHETIC OPERATION IN CHILDREN AND ADOLESCENTS
N.G. Sibagatullin, V.V. Plechev, N.G. Gataullin, A.A. Evsyukov, I.I. Galiullin, R.V. Rachmatullina, D.V. Onegov, N.A. Dudarova
S u m m a r y
The early and late results of prosthetic valve operation in 27 patients (6- 18 y.o.) were evaluated. The reasons for operation included congenital heart malformations, bacterial endocarditis and rheumatism. Prosthetic operation on aortic valves was made in 15 patients, mitral valves - in 7, tricuspidal valves - in 2, and three patients had mixture valve prosthetic operation. Hospital mortality was 7,4%. Late post-operative period was monitored in 21 patients from 6 months to 14 years. It is concluded that in case of severe morphological changes the prosthetic valve operation is a method of choice in children and youngsters.
