CC BY
20
Семей аймагындагы халыктьщ тэуекел топтарында инфрареналды курсактык колка аневризмасыныц болуын тексеру жэне оларды кешендi емдеу
Дюсупов А. А.
Бiзбен ^азакстан аумагында алгашкы рет 60 жэне Yлкен жастагы 1011 адам тексерiлдi жэне Семей аймагында курсактык колка аневризмасыньщ болуына (^А): 363 (35,9%) ер адамдар жэне 648 (64,1%) эйелдер. Бiз етмзген скрининг кврсеткiштерi бойынша жиiлiгi 52 (5,1%) жаедайды курады. ^А-мен ерте аныкталган наукастар, артерияларыныц жанамаласкан закымдануларын уакытында женге келлру, колайлы жаедайда операциялар жасау аскынулар жиiлiгiн мен аскынулар мYмкiндiпнщ ауырлыгын бiршама темендетуге экеледi, сонымен катар хирургиялык емдеудщ нэтижелерiн жаксартады.
Inspection of the population of the risk group in Semey region for the presence of infrarenal abdominal aortic aneurysm and their complex treatment
DussupovA.
For the first time in Kazakhstan we are examined 1011 persons of 60 years old and senior at the Semey region for the presence of the abdominal aortic aneurysm (AAA): 363 (35,9%) men and 648 (64,1%) women. The frequency of AAA by screening has formed 52 (5,1%) of the events. Early revealing of patients with AAA, well-timed correcting the combined affections of arteries, execution of operations in favorable circumstances allow vastly to reduce the frequency of the development and gravity of the possible complications and, hereunder, perfect the results of the surgical treatment.
УДК: 616.12.124.2.127-005.8
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ СИСТЕМЫ ДЛЯ АСПИРАЦИОННОЙ ТРОМБЭКТОМИИ «ANGЮJET» У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМ КОРОНАРНЫМ СИНДРОМОМ С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST
С.П.Боровский, Н.Б. Малаев, С.С. Мухаметкалиев, В.В. Землянский, Е.Т. Сабитов, С.Ж. Кубекова АО «Национальный медицинский холдинг», г. Астана АО «Республиканский научный центр неотложной медицинской помощи», г. Астана
Механизмом развития острого коронарного синдрома (ОКС) у пациентов с ИБС является разрыв атеросклеротических бляшек, приводящий к высвобождению тромбоцитами высоко тромбо-генных агентов и активации прокоагулянтных факторов с последующим формированием тромбов в коронарных артериях. Выполнение процедуры чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) стенозирующих повреждений коронарных артерий, осложненных формированием тромбов, является сложной задачей для интервенционных кардиологов, так как наличие интракоронар-ных тромбов является предиктором неблагоприятного исхода от вмешательства. Попытки восстановления коронарного кровотока при ЧТКА в нативных коронарных артериях содержащих тром-ботические массы, нередко сопровождаются дистальной эмболией, что приводит к микроваскуляр-ной обструкции и может стать причиной интраоперационного инфаркта миокарда (ИМ), обусловить необходимость экстренной операции коронарного шунтирования и повысить риск летального исхода. Кроме того, дистальная эмболия играет важную роль в формировании поздних рестенозов. [1-4]
Тактика эндоваскулярного лечения пациентов при ОКС включает применение тромбоэктоми-ческих устройств таких как AngioJet, баллонной ангиопластики со стентированием инфарктсвязан-ной артерии.
Материал и методы: В данной работе мы хотим представить наш первый опыт использования системы AngioJet для тромбэктомии у пациентов с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Данная система в настоящее время является единственной в Казахстане. Целью исследования явилась оценка ранних ангиографических и клинических результатов у данной группы больных.
В исследуемую группу были включены 11 пациентов, поступивших в Научный центр неотложней медицинской помощи в г. Астана за период с сентября 2010 г с диагнозом: Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ЭХ, которым было выполнено интервенционное вмешательство не менее чем через 12 часов после появления клинических симптомов. По острому коронарному синдрому центр работает в круглосуточном режиме три дня в неделю.
Катетеризацию коронарных артерий с последующим интервенционным вмешательством осуществляли по стандартной методике с использованием феморального доступа. До операции пациентам одномоментно назначали клопидогрел (плавикс) в дозе 600 мг., гепарин 100 ЕД/кг.
Необходимость временной внутрисердечной электрокардиостимуляции и выбор стентов, опре-
деляли коллегиальным решением. [5-7]
Мы использовали систему аспирационной тромбэктомии Апдю^, предназначенную для удаления свежих тромбов из сосудистого русла, а также разрушения и удаления частично организованных тромботических масс из артериальной системы.
Рисунок 1 Система для аспирационной тромбэктомии Апдю^
Принцип работы системы основан на эффекте Бернулли: в области с наибольшей скоростью и наименьшим давлением создается вакуум. Струя физиологического раствора, распространяющаяся внутри специального катетера со скоростью, вдвое меньшей скорости звука в направлении, противоположном кончику катетера, создает зону низкого давления. Через специальные отверстия на кончике катетера тромб поступает из области высокого давления (просвет сосуда) в зону низкого давления (внутрь катетера),фрагментируется струями физиологического раствора внутри катетера и направляется в собирающий пакет.
Показаниями к проведению тромболитической терапии были следующие:
1) наличие протяженного тромба в инфарктсвязанной артерии выявленного при ангиографи-ческом исследовании;
2) референтный диаметр сосуда >2,5 мм;
3) отсутствие кальцинированных стенозов и чрезмерной извитости в проксимальном отделе пораженной артерии.
В исследуемую группу вошли 11 человек с диагнозом Острый коронарный синдром с подъемом сегмента БТ, средний возраст 42,3±9,7 года.
Кроме того, еще у 2 больных в анамнезе были указания на перенесенный ИМ ранее. Фракция выброса в среднем составила 48%.
При коронарографии у всех больных выявлялся острый тромбоз артерии. Из которых 4 больных были с тромбозом бассейна правой коронарной артерии и 7 пациентов в бассейне левой коронарной артерии.
Инфарктсвязанной артерией в большинстве случаев являлась ПМЖВ.
Рисунок 2 Клинический случай.
А — исходно, острый тромбоз ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь); Б — экстракция тромботических масс катетером АпдЫе! (стрелкой указан кончик катетера); В — конечный результат после имплантации стента - просвет артерии восстановлен до Т1М1 III.
С превентивной целью временный эндокардиальный электрод был помещен в правый желудочек у одного пациента, у которого объектом интервенционного вмешательства была правая коронарная артерия. Инфарктсвязанные артерии характеризовались большой протяженностью тромбов и выраженным снижением кровотока по TIMI. Всем больным перед процедурой тромбэктомии была выполнена предилатация стенозированного отдела номинальным давлением. После трехкратного прохождения катетером для тромбэктомии при контрольной ангиографии было отмечено снижение количества тромботических масс и степени стеноза в инфаркт связанной артерии.
Экстракция тромботических масс была успешной у 9 больных. У 2 пациентов, у которых тром-ботические массы визуализировались на большом протяжении ПМЖВ, после применения системы AngioJet отмечался кровоток TIMI-2 из-за наличия тромбов в тонких дистальных отделах ПМЖВ c диффузными атеросклеротическими изменениями, что делало невозможным использование тром-бэктомии в этих участках Имплантация стентов была выполнена всем пациентам. Из 15 имплантированных стентов 9 имели лекарственное покрытие. При этом у двух больных в инфарктсвязан-ную коронарную артерию были имплантированы 2 стента с лекарственным покрытием. Таким образом, эффективность процедуры аспирационной тромбэктомии составила 82%. Суммарно интервенционное вмешательство было успешным у 9 (82%) больных, в 2 (18%) случаях был достигнут субоптимальный вариант.
Осложнений, связанных с процедурой интервенционного вмешательства, не было ни у одного больного. После операции все пациенты получали стандартную антитромботическую терапию кло-пидогрелом и аспирином; ангинозные приступы у них отсутствовали. Два пациента, у которых не удалось удалить тромботические массы из дистальных отделов ПМЖВ, получали гепаринотерапию на перфузоре. На 4-е сутки после интервенционного вмешательства у одного из этих пациентов возник затяжной ангинозный приступ с изменениями на ЭКГ ишемического характера, не сопровождавшийся повышением уровня кардиоспецифических ферментов, в связи с чем в экстренном порядке ему была выполнена контрольная коронарография. По ее данным выявился повторный тромбоз правой коронарной артерии после имплантации двух стентов.
Повторно проведена тромбоэкстракция с доведением кровотока в артерии до TIMI II. В дальнейшем ангинозные приступы у этого больного не рецидивировали.
Таким образом к моменту выписки из стационара в исследуемой группе пациентов положительная динамика клинической эффективности проведенного лечения определялась отсутствием клиники стенокардии.
Однако потенциальный риск, связанный с этими интервенционными методиками, и их эффективность остаются недостаточно изученными. Первые результаты использования системы аспирационной тромбэктомии AngioJet свидетельствуют о ее более высокой эффективности по сравнению с системной тромболитической терапией у пациентов с инфарктом миокарда. [7-10].В дальнейшем в нескольких одноцентровых исследованиях были продемонстрированы безопасность и потенциальный успех данной методики в группе пациентов с острыми коронарными тромбозами. Среди наиболее важных ограничений данного исследования было вовлечение центров, не обладающих большим опытом использования системы AngioJet, а также включение в исследование пациентов с невысоким содержанием тромботических масс в пораженных сосудах, что снижало потенциальный успех рео-литической терапии. К числу ограничений использования системы AngioJet относят увеличение продолжительности операции, необходимость дополнительного венозного доступа с целью установки электрода для временной электрокардиостимуляции при интервенционных вмешательствах на правой коронарной или огибающей артерии в случае доминирующего левого типа коронарного кровоснабжения. [11-12].
Заключение: В нашем исследовании эффективность использования аспирационной тромбэктомии составила 82%. Осложнений, преходящих нарушений ритма и приводимости сердца в ходе процедуры нами не было отмечено.
Использование системы для аспирационной тромбэктомии является безопасным методом и позволяет улучшить эффективность процедуры интервенционного вмешательства в ограниченной группе больных с острым инфарктом миокарда и протяженными тромботическими поражениями инфарктсвязанных артерий.
Литература
1. Савченко А.П., Черкавская О.В., Руденко Б.А. «Интервенционная кардиология» Коронарная ангиография и стентирование. «ГЭОТАР-Медиа» 2010. С.157-253.
2. DeWood M.A., Spores J., Notske R. et al. Prevalence of total coronary occlusion during the early hours of transmural myocardial infarction. N Engl J Med 1980;303:897-901.
3. Fuster V., Badimon L., Badimon J.J. et al. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronary syndromes (part I).N Engl J Med 1992;326:242-250.
4. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Работников В.С. Алекян Б.Г. Острый коронарный синдром. Возможности диагностики и лечения. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москва.,
2004.
5. «Руководство по рентгеноэндоваскулярной хирургии сердца и сосудов» Под редакцией Л.А. Бокерия, Б.Г Алекяна. Том III. Издательство НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН г. Москва.,2008.
6. Mabin T.A., Holmes D.R., Smith H.C. et al. Intracoronary thrombus:
7. Role in coronary occlusion complicating percutaneous transluminal coronary angioplasty. J Am Coll Cardiol 1985;5:198-202.
8. Khan M.M., Ellis S.G., Aguirre F.V. et al. Does intracoronary thrombus influence the outcome of high-risk percutaneous transluminal coronary angioplasty? Clinical and angiographic outcomes in a large multicenter trial. The EPIC Investigators. J Am Coll Cardiol 1998;31:31-36.
9. Singh M., Reeder G.S., Ohman E.M. et al. Does the presence of thrombus seen on a coronary angiogram affect the outcome after percutaneous coronary angioplasty? An angiographic trials pool data experience. J Am Coll Cardiol 2001;38:624-630.
10. Rinfret S., Katsiyiannis P.T., Ho K.K. et al. Effectiveness of rheolytic coronary thrombectomy with the AngioJet catheter. Am J Cardiol 2002;90:470-476.
11. Silva J.A., Ramee S.R., Cohen D.J. et al. Rheolytic thrombectomy during percutaneous revascularization for acute myocardial infarction: Experience with the AngioJet catheter. Am Heart J 2001 ;141:353—359.
12. Antoniucci D., Valenti R., Migliorini A. et al. Comparison of rheolytic thrombectomy before direct infarct artery stenting versus direct stenting alone in patients undergoing percutaneous coronary intervention for acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2004;93:1033-1035.
13. Ramee S.R., Schatz R.A., Carozza J.P. et al. Results of the VEGASI pilot study of the Possis coronary AngioJet thrombectomy catheter. Circulation 1996.
ST сегментшщ кетермеымен жт коронарлы синдроммен ауыратын наукастарда «AngioJet» аспирациялык тромбэктомиясы уш^ жуйеш колданудагы бiздщ тэжiрибе
С.П. Боровский., Н.Б. Малаев, С.С. Мухаметцалиев, В.В. Землянский, Е.Т. Сэбитов,
С.Ж. Квбекова
Бертген макалада 6i3 ST сегментшщ кетермеамен жт коронарлы синдроммен ауыратын наукастарда «AngioJet» аспирациялык тромбэктомиясы Yшiн жYйенi колдануда бiздщ алгашкы т8жiрибемiздi керсеткiмiз келдг
Зерттелт отырган топка Астана к. Жедел медициналык ж8рдем гылыми орталыгына 2010 жылгы кыр^йек айынан берп мерзiмнен бастап клиникалык симптомдар пайда болганнан кешн 12 сагаттан кешн интервенциялык араласу орындалган ST сегментшщ кетермеамен жт коронарлы синдром ауруымен тYCкен 11 пациент косылды.
Бiздiк зерттеуде реолитикалык тромбэктомияны колданудыщ тиiмдiлiгi 82 % курды.
Аспирациялык тромбэктомия Yшiн жYйенi колдану кауiпсiз 8дiс болып табылады ж8не жiтi миокарда инфарклс ауруымен ж8не инфарктка байланысты артериялардыщ созылыщкы тромботикалык закымданган шектелген наукастар тобына интервенциялык араласу емшарасыньщ тиiмдiлiгiн арттыруга мYмкiндiк тугызады.
Our application experience of the system aspirational trombectomy «AngioJet» in the patients with acute coronary syndrome with ST segment elevation.
Borovskiy S.P.,Malayev N.B., Mukhametkaliyev S.S., Zemlyanskiy V.V., Borovskiy S.P.,
Sabitov E.T., Kubekova S.Z.
In this article we would like to reflect our first application experience of the systeme for aspirational trombectomy «AngioJet» in the patients with acute coronary syndrom with ST segment elevation. The evaluation of early clinical and angiographic results in the group of the patients was our major purpose.
In the sesearch group was included 11 patients admitted in the Republic center of emergency healthcare since September 1-st 2010 year with diagnose «Acute coronary syndrome with ST-segment elevation who was undergone intervention after 12 hours the clinical symptoms was appeared.In our investigation we achieved positive results in 82%. The application of the system for aspratinal trombectomy is safety method allowing to improve efficacy of interventional procedure in restricted group of the patients with acute myocardial infarction and extended thrombotic damage of infarction-associated arteries.
