CC BY
43
УДК 616.831- 003.215-089.82-085.273.55
опыт применения пункционно-аспирационного удаления нетравматических внутримозговых гематом в СОЧЕТАНИИ С ЛОКАЛЬНЫМ фибринолизом
Р.Н. Ахмадиев1, В.Э. Банашкевич2, Р.И. Тоторкулов1, В.В. Рябушева2
1 Владивостокская клиническая больница № 2 (690105, г. Владивосток, ул. Русская, 57),
2 Владивостокский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2)
Ключевые слова: внутримозговые кровоизлияния, пункционное удаление, локальный фибринолиз.
Обобщен опыт пункционно-аспирационного удаления нетравматических гипертензивных внутримозговых гематом и локального фибринолиза у 15 больных. Выявлена большая эффективность этого метода лечения при нетравматических внутримозговых гематомах по сравнению с традиционной энцефалотомией. Применение метода возможно в нейрохирургическом стационаре городской больницы при условии наличия круглосуточной компьютерной томографии и необходимых фибринолитических препаратов.
Нетравматические внутричерепные кровоизлияния различной этиологии занимают ведущее место в структуре неотложной нейрохирургии. В частности, геморрагический инсульт - второе по частоте среди различных форм острых нарушений мозгового кровообращения. На его долю, по данным регистра инсульта за 20012003 гг., приходится 14 % от всех форм острых нарушений мозгового кровообращения [1, 3, 10, 11]. У молодых пациентов одной из ведущих причин внутримозговых нетравматических кровоизлияний выступают разрывы артериовенозных мальформаций [3].
Проблема лечения внутричерепных кровоизлияний до сих пор остается актуальной, так как, несмотря на успехи нейрохирургии, данная патология сопровождается высокими показателями смертности и инвали-дизации преимущественно среди лиц трудоспособного возраста [1]. Значительный объем внутримозговых гематом, их локализация в подкорковых ядрах, прорыв крови в желудочковую систему мозга являются основными интрацеребральными причинами ранних летальных исходов [7, 8].
Основной целью хирургического лечения внутри-мозговых кровоизлияний являются максимально полное удаление свертков крови с минимальным повреждением окружающей паренхимы мозга для уменьшения масс-эффекта, снижение внутричерепного давления, а также уменьшение высвобождения из гематомы нейро-токсичных веществ [2, 10]. Чем раньше и радикальнее удалена гематома, угрожающая сдавлением и дислокацией головного мозга, тем меньше бывают выражены дисгемические процессы в стволовых структурах, пе-рифокальный отек и гипоксия мозга [7, 8].
Несмотря на отсутствие до настоящего времени доказанного преимущества хирургического лечения над консервативным в течение последних трех десятилетий нейрохирургами проводится активный поиск и внедрение в практику новых методов оперативного лечения
Ахмадиев Руслан Нилович - врач-нейрохирург 1-го нейрохирургического отделения ВКБ № 2; e-mail: [email protected]
первичных внутримозговых гематом. Открытая операция (энцефалотомия) показана при конвекситальном расположении гематомы, как правило, не сопровождается значительным операционным повреждением мозга и не приводит к усугублению неврологического дефицита. По данным тайваньского медицинского госпиталя, смертность после удаления внутримозговых гематом традиционным методом составляет 13,3 % [12]. Послеоперационная летальность при открытых операциях у больных с субкортикальными гематомами доходит до 16 %, с кровоизлияниями в мозжечок - до 25 % [11]. Совершенствование малоинвазивных технологий позволило проводить менее травматичные операции, чем традиционные открытые энцефалотомии. Одним из перспективных методов малотравматичного удаления внутричерепных кровоизлияний различной этиологии представляется пункционная аспирация и локальный фибринолиз кровоизлияния с последующей эвакуацией продуктов лизиса свертка крови [6, 11].
Цель исследования: провести анализ применения пункционно-аспирационного удаления нетравматических гипертензивных внутримозговых гематом в сочетании с локальным фибринолизом.
Материал и методы. Обобщены результаты комбинированного метода - пункционной аспирации и локального фибринолиза - у 15 больных 31-63 лет с нетравматическими гипертензивными внутримоз-говыми гематомами (в т.ч. 5 женщин). Все больные поступали в тяжелом состоянии, с угнетением уровня сознания от умеренного оглушения до сопора. В первые сутки больным выполнена компьютерная томография головного мозга: объем гематом составил от 45 до 106 см3. Для установления причины кровоизлияния в 3 случаях потребовалась каротидная ангиография. Оперативное лечение выполнено в первые сутки после поступления. Использован метод пункционно-аспира-ционного удаления гематом через фрезевое отверстие. Место трепанации, направление и глубина введения дренажа определялись по результатам компьютерной томографии с проекцией гематомы на кости свода черепа. Аспирационно удаляли до 1/3 объема гематомы, в последующем устанавливали силиконовый дренаж диаметром 1,5-2 мм и выполняли локальный фибри-нолиз по схеме: 2 мг фибринолитического препарата «Альтеплаза» в зону геморрагии через катетер с 3 мл физиологического раствора, время экспозиции 3 часа, свободное дренирование 1 час; вторая и последующие дозы были такими же, время фибринолиза - не более
Методика
91
Рис. Динамика внутримозговой гематомы у больного З., 39 лет (компьютерная томография в аксиальной проекции):
а - 1-е сутки после кровоизлияния (при госпитализации): очаг гиперденсивной плотности в правой височной доле размерами 38x36x66 мм, объемом 45 мл, дислокация срединных структур влево на 4 мм; б - 3-и сутки после кровоизлияния (после пункционной аспирации и локального фибринолиза): гиперденсивный очаг в проекции височно-теменной доли справа размерами 51,3x45,9 мм, смещение срединных структур на 5 мм; в - 18-е сутки после кровоизлияния (перед выпиской): в правой височно-теменной доле зона ишемии гиподенсивной плотности неправильной формы размерами 39x44x50 мм, смещения срединных структур не выявлено.
48 часов [9]. Через 12 часов от начала фибринолиза выполнялась контрольная компьютерная томография.
Результаты исследования. Причиной внутримозговой гематомы у 13 человек явилась гипертоническая болезнь, приведшая к геморрагическому инсульту: в 3 случаях - в левой теменной доле, в 6 случаях - в правой лобной и правой височной долях, в 4 случаях - в правой височной и правой теменной долях. Еще в 2 случаях причиной кровоизлияния стал разрыв артериовенозной мальформации. Мальформации локализовались в правой теменной доле, в первом случае - артериовенозного рацемозного типа из корковых ветвей правой средней мозговой артерии (3 балла по классификации Бре1г-кг-МагИп, 1986), во втором - в глубинных отделах мозга, также артериовенозного рацемозного типа из бассейна задней мозговой артерии (4 балла по классификации 8ре1г1ег-МагИп, 1986). Диагностировать мальформацию как причину внутримозговой гематомы до операции представилось возможным у одного пациента, на основании чего в качестве метода операции использовалась пункционная аспирация без локального фибринолиза. Во втором случае поверхностная мальформация была диагностирована через 4 дня после пункционной аспирации и локального фибринолиза; по показаниям выполнена костно-пластическая трепанация, клипирова-ние и удаление мальформации с аспирацией остаточной внутримозговой гематомы объемом 30 мл.
Во время операции единовременно аспирирова-лось от 18 до 100 мл геморрагического содержимого. В течение последующих 48 часов на фоне локального фибринолиза по дренажу было суммарно получено от 65 до 390 мл геморрагического отделяемого, без использования фибринолитиков - 30 мл. На контрольных компьютерных томограммах через 12 часов у всех пациентов отмечалось уменьшение объема гематом до 9-50 см3, в одном случае отмечен полный регресс гематомы (рис.).
Суммарные сроки лечения больных в стационаре составили от 24 до 56 дней. Средний срок пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии - 5 дней. 14 больных выписаны с регрессом вегетативных нарушений, восстановлением сознания до ясного, умеренными когнитивными нарушениями и сохранением очаговой симптоматики в виде гемипареза от умеренного до глубокого. Больной, оперированный через 10 дней после удаления гематомы по поводу артерио-венозной мальформации, умер через 2,5 месяца после операции вследствие поздних послеоперационных гнойных осложнений (правосторонняя нижнедолевая пневмония, гнойный трахеобронхит).
Обсуждение полученных данных. Таким образом, определена высокая эффективность лечения больных с нетравматическими гипертензивными внутримоз-говыми гематомами при использовании комбинированного метода пункционной аспирации и локального фибринолиза по сравнению с традиционной энцефа-лотомией. Пункционно-аспирационное удаление способствует раннему устранению сдавления головного мозга гематомой, регрессу расстройств кровообращения и, соответственно, развитию процессов полноценной репарации. К тому же данный метод является менее травматичным вмешательством, способствует более быстрому послеоперационному восстановлению, имеет минимальный риск осложнений в отдаленном периоде. Использование локального фибринолиза приводит к уменьшению токсического воздействия продуктов распада свертков крови на окружающую ткань мозга и сокращению зоны ее перифокального повреждения, что способствует не только устранению компрессии и дислокации головного мозга, но и уменьшает неврологический дефицит в ранние сроки после операции. Наш опыт пункционной аспирации и локального фибринолиза при лечении нетравматических внутричерепных кровоизлияний показал их
перспективность в хирургическом лечении внутри-мозговых гематом наряду с существующими традиционными способами. Применение данного метода у больных с внутримозговыми гематомами, образовавшимися вследствие разрыва артериовенозных маль-формаций, требует дальнейшего изучения.
Метод пункционной аспирации и локального фиб-ринолиза при лечении внутримозговых гипертен-зивных гематом нетравматической этиологии может быть с успехом использован в нейрохирургическом стационаре многопрофильной больницы при условии наличия круглосуточной компьютерной томографии и необходимых фибринолитических препаратов. Литература
1. Буров С.А. Хирургическое лечение внутримозговых кровоизлияний методом пункционной аспирации и локального фибринолиза: дис. ... канд. мед. наук. М., 2008. 212 с.
2. Верещагин Н.В., Пирадов М.А., Суслина З.А. Инсульт: принципы диагностики и лечения больных в остром периоде инсульта // Consilium medicum. 2001. Т. 3, № 5. С. 210-215.
3. Гусев Е.И., Скворцова В.И., СтаховскаяЛ.В. Эпидемиология инсульта в России // Инсульт: приложение к журн. неврол. и психиатр. 2003. № 8. С. 4-9.
4. Гущанский С.С., Мороз В.В. Стереотаксическое удаление и локальная фибринолитическая терапия нетравматических интрацеребральных гематом как метод выбора // Нейрохирургия. 2000. № 4. С. 18-21.
5. Данчин А.Г., Хрипунов А.Н., Данчин А.А. и др. Применение фибринолитических средств при удалении внутримозговых гематом //Материалы III съезда нейрохирургов России. СПб., 2002. С. 313-314.
6. Дашьян В.Г. Хирургическое лечение геморрагического инсульта: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2009. 20 с.
7. Елфимов А.В., Спирин Н.Н., Макеев В.В. и др. Анализ различных методов лечения гипертензивных внутримозговых
гематом // Неврол. вестник. 2008. Т. XL, вып. 3. С. 95-98.
8. Елфимов А.В., Спирин Н.Н., Сковородников Б.И. и др. Анализ результатов хирургического лечения инсультных внутри-мозговых гематом // Нейрохирургия. 2008. № 2. С. 25-30.
9. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е. и др. Локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных крооизлияний // Нейрохирургия. 2006. № 3. С. 4-12.
10. Крылов В.В., Буров С.А., Галанкина И.Е. и др. Пункционная аспирация и локальный фибринолиз в хирургии внутричерепных кровоизлияний // Журнал неврологии и психиатрии. 2008. № 10. С. 26-30.
11. НовиковаЛ.Б., Мустафин М.С., Гехтман А.Б. Оптимизация хирургического лечения геморрагического инсульта в условиях многопрофильного стационара // Международный неврологический журнал. 2010. № 4 (34). С. 41-46.
12. Cho D.Y., Chen C.C., Chang C.S. Endoscopic surgery for spontaneous basal ganglia hemorrhage: comparing endoscopic surgery, stereotactic aspiration, and craniotomy in noncomatose patients // Surg. Neurol. 2006. Vol. 65, No. 6. P. 547-555.
Поступила в редакцию 30.03.2012.
experience in application of puncture aspiration removal of nontraumatic intracerebral hematomas combined with local fibrinolysis
R.N. Akhmadiev1, V.E. Banashkevich2, R.I. Totorkulov1, V.V. Ryabusheva2
1 Vladivostok Clinical Hospital No. 2 (57 Russkaya St. Vladivostok 690105 Russia), 2 Vladivostok State Medical University (2 Ostryakova Av. Vladivostok 690950 Russia) Summary - The paper summarizes the experience of puncture aspiration removal of non-traumatic hypertensive intracerebral hematomas and local fibrinolysis in 15 patients and highlights the high efficiency of this method to treat non-traumatic intracerebral hematomas in comparison with the traditional encephalotomies. This method can be used in the neurosurgical hospital departments, given the 24-hour computer tomography and required fibrinolitic drugs. Key words: intracerebral bleeding, puncture removal, local fibrinolysis.
Pacific Medical Journal, 2012, No. 4, p. 90-92.
УДК 616.721.6- 085.814.1: 615.275.3
фармакопунктура с использованием хондроитина сульфата при спондилоатрозе
П.Ю. Пономарев, Г.И. Суханова
Владивостокский государственный медицинский университет (690950, г. Владивосток, пр-т Острякова, 2) Ключевые слова: спондилоартроз, фармакопунктура, хондроитина сульфат.
Обследовано 35 пациенток в возрасте 48-62 лет со спондилоар-трозом поясничного отдела позвоночника на фоне дорсопатии, получавших хондроитин сульфат методом фармакопунктуры и внутримышечно (контроль). Показано, что фармакопунктур-ный способ введения позволяет купировать болевые и мышеч-но-тонические проявления значительно быстрее, отказаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов или значительно снизить их дозу. Частота побочных эффектов при фармакопунктуре сопоставима с внутримышечным применением хондроитина сульфата, побочные эффекты незначительно выражены и не требуют отмены терапии.
Широкое распространение дегенеративных заболеваний позвоночника [3, 6] обязывает к разработке эффективных инновационных мер, направленных на торможение
Пономарев Павел Юрьевич - аспирант кафедры госпитальной терапии и фтизиопульмонологии ВГМУ; e-mail: [email protected]
прогрессирования патологии и улучшения прогноза по трудоспособности и качеству жизни. Хондропротекторы, в частности, наиболее исследованный при спондилоар-трозе хондроитина сульфат (ХС), являются основной группой лекарственных средств метаболического действия с доказанной эффективностью при дегенеративной патологии опорно-двигательного аппарата, однако медленный темп развития эффекта, отсутствие прямого обезболивающего и противовоспалительного действия не позволяют использовать ХС для монотерапии [1, 5, 8, 12]. Применение инъекционных хондропротекторов для фармакопунктуры дает возможность добиваться не только улучшения прогноза и отсроченного анальгетического эффекта, но и немедленной анальгезии, миорелакси-рующего и противовоспалительного действия за счет включения механизмов рефлексотерапии [2, 4, 7, 10-12].
