CC BY
35НЕВРОЛОГИЯ '^wJM^lM
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ
ПЕРКУТАННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
ДИСКЭКТОМИИ
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ НАВИГАЦИИ
Э. Е. Росторгуев, И. У. Черкиев, О. В. Пандова, Н. С. Кузнецова, Д. Х. Поркшеян, Г. Н. Ядрышникова, С. Э. Кавицкий
Аннотация. Хирургическое лечение грыж межпозвонкового диска в настоящее время является наиболее приемлемой технологией, высокоэффективной и дешевой по сравнению с методами консервативной терапии. Выбор между микрохирургической и эндоскопической операцией при грыже межпозвонкового диска в пояснично-крестцовом отделе позвоночника является предметом дискуссии. В данной работе
приводится собственный анализ применения метода эндоскопической дискэктомии, дополненной интраоперационной навигацией.
Ключевые слова: грыжа межпозвонкового диска, перку-танная эндоскопическая дискэктомия, интраоперационная навигация.
THE EXPERIENCE OF THE USE OF PERCUTANEOUS ENDOSCOPIC DISCECTOMY USING
INTRAOPERATIVE NAVIGATION
E. Rostorguev, I. Cherkiev, O. Pandova, N. Kuznetsova, and endoscopic operation at lumbar intervertebral disk herniation
D. Porksheyan, G. Yadryshnikova, S. Kavitckii is still a subject of discussion. In this article we propose our own
analysis of the application of method of endoscopic discectomy Annotation. Microsurgical discectomy as a method of treatment supplemented with intraoperative navigation. of radicular pain is proved to be highly effective and cheap in Keywords: lumbar intervertebral disk herniation, computer comparison to conservative therapy. Choice between microsurgical navigation, percutaneous endoscopic lumbar discectomy.
Методы малоинвазивной хирургии дегенеративных заболеваний позвоночника постепенно внедряются на территории РФ. Тем не менее, малое количество отечественных публикаций показывает сравнительно небольшой опыт российских хирургов-вертебрологов в применении метода перкутан-ной эндоскопической дискэктомии в практике [1—6].
Применение эндоскопической техники в лечении пациентов с грыжей межпозвонкового диска критически снижает риск ятрогенных осложнений, хирургическую травму мягких тканей. Это достигается минимальным хирургическим каналом через мышечный массив, лучшим обзором в области операционного поля, минимальным кровотечением, минимальным временным интервалом операции в сравнении с классическим методом дискэктомии.
В настоящем сообщении представлен начальный опыт использования метода перкутанной эндоскопической дискэктомии в комбинации с интра-операционным навигационным контролем в лечении пациентов с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска» на уровне поясничного отдела позвоночника в отделении нейроонкологии ФГБУ РНИОИ Минздрава России.
С января по июнь 2018 года среди 15 больных, которые впервые
обратились в отделение нейроон-кологии ФГБУ РНИОИ Минздрава России с диагнозом «грыжа межпозвонкового диска», перкутанная эндоскопическая дискэктомия была применена к 5 пациентам.
Клиническая картина заболевания была представлена следующими симптомами: ишиалгия, люмбоиши-алгия, умеренная гипостезия в зоне иннервации пораженного корешка, симптомы натяжения. Всем пациентам была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) пояснич-но-крестцового отдела позвоночника не ранее чем за 3 месяца до оперативного вмешательства.
Хирургический доступ проводился в зависимости от уровня расположения и топографо-анатомического взаимоотношения грыжи межпозвонкового диска и нервных структур. Больным с грыжей диска на уровне L5-S1 проводилась интраламинарная перкутан-ная эндоскопическая дискэктомия (ИПЭД); пациентам, у которых грыжа диска локализована на уровне L4-L5 и выше, проводилась трансфорами-нальная перкутанная эндоскопическая дискэктомия (ТПЭД).
Для предоперационного планирования хирургического доступа была использована техника интраопера-ционной навигации c использованием пакета программ для спинальной хирургии. Использование компьютер-
www.akvarel2002.ru
ной интраоперационной навигации было обусловлено необходимостью контроля позиционирования рабочей канюли и траектории проведения инструментов. Оперативные вмешательства выполнялись с использованием эндоскопической стойки, набора инструментов и эндоскопов для перкутанной эндоскопической дискэктомии, интраоперационного электронно-оптического преобразователя, совмещенных с навигационной системой.
ТЕХНИКА ПРОВЕДЕНИЯ ПЕРКУТАННОЙ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ
ДИСКЭКТОМИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ НАВИГАЦИОННОЙ СИСТЕМЫ Для проведения навигационного контроля на теле пациента, при помощи пленки, фиксировалась рефе-ренсная рамка, затем выполнялись интраоперационные снимки с помощью ЭОП с последующей интеграцией исследования на рабочую навигационную станцию, при помощи щупа и рабочей станции рассчитывалась траектория проведения инструмента. Операция выполнялась из разреза кожи длиной 0,5—0,8 см, область которого определялась с помощью навигированного зонда. Под навигационным контролем производилась
Ч^ЗИКЛД НЕВРОЛОГИЯ
Рис. 1. Навигационно-контролируемая перкутанная интраламинарная и трансфораминальная эндоскопическая дискэктомия: а — определение места введения дилятатора, б — установка навигированного дилятатора, введение эндоскопа и инструментов через рабочую канюлю, в — навигационный контроль при введении рабочей канюли.
Рис. 2. Данные МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника пациента Ц.: а — до операции, б — удаленный секвестр, в — МРТ после операции (через 1 месяц), г — результат заживления операционной раны после перкутанной эндоскопической дискэктомии.
установка предварительно зарегистрированного дилятатора, по которому в проекцию междужкового промежутка или межпозвонкового отверстия вводилась рабочая канюля. Далее все манипуляции проводились под эндоскопическим контролем с использованием на-вигированных инструментов. Это позволяло хирургу в режиме реального времени отслеживать глубину внедрения в диск и расположение инструментов (рис. 1). После завершающей ревизии эндоскоп и рабочая канюля удалялись. На операционный разрез кожи накладывался единичный шов.
При оценке результатов лечения оцениваются продолжительность операции, срок госпитализации, потребность в послеоперационном
обезболивании. Состояние пациентов оценивается до оперативного лечения и после — при выписке и через 6 месяцев после операции с использованием оценочных шкал, в заполнении которых участвовали сами пациенты. Нами использовались: визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ) в двух модификациях (для оценки боли в спине — ВАШ1, для оценки боли в нижней конечности — ВАШ2) и шкала исходов лечения, предложенная I. MacNab (1971).
КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР
Пациент Ц., 55 лет, по профессии военный. Предъявляет жалобы на боль в поясничном отделе позвоночника с иррадиацией в правую ногу по задне-боковой поверхности бедра и голени,
усиливающуюся при физической нагрузке. Болевой синдром по шкале ВАШ1 — 5 баллов, ВАШ2 — 7 баллов. Консервативное лечение у невролога по месту жительства в течение трех недель без выраженного эффекта.
В неврологическом статусе: сухожильные, периостальные рефлексы в конечностях симметричные; чувствительных, а также паретических нарушений не выявлено. Симптом Лассега 35 градусов справа.
По данным МРТ: латеральная грыжа диска на уровне L5-S1 позвонков справа (рис. 2а).
Больному была выполнена пер-кутанная эндоскопическая транс-фораминальная дискэктомия (рис. 2б) с применением интраопераци-онного компьютерного навигационного контроля. Время оперативного
№4 (63) • 2018
www.akvarel2002.ru
НЕВРОЛОГИЯ
ЭИ'У!
Таблица 1
Выраженность боли по визуальной аналоговой шкале у пациентов до и после операции, баллы
Выраженность болевого синдрома ИПЭД (п=2) ТПЭД (n=3)
до операции: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 5,89±0,36 1 / 10 6,48±2,14 3 / 9
Боль в спине в области поясницы (ВАШ1) после операции, при выписке: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 0,15±0,10 0 / 3 0,12±0,6 0 / 3
через 1 месяц после операции: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 0,96±0,2 0 / 1 0,91±0,05 0 / 1
до операции: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 7,79±0,25 0 / 10 8,4±0,21 0 / 5
Боль в нижней конечности (ВАШ2) после операции, при выписке: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 1,48±0,28 0 / 5 1,28±0,36 0 / 5
через 1 месяц после операции: - среднее (М±т) - минимальное / максимальное 0,18±0,06 0 / 1 0,28±0,09 0 / 1
вмешательства составило 57 минут. Кровопотеря минимальная.
В раннем послеоперационном периоде отмечается полный регресс болевого синдрома в ноге, по шкале ВАШ2 — 0 баллов. Умеренные боли в пояснице, по шкале ВАШ1 — 1 балл, которые регрессировали после введения анальгетика. Пациент выписан на 4 сутки после операции.
В позднем послеоперационном периоде рецидива болевого синдрома не выявлено. На контрольной МРТ через 1 месяц после операции отмечается отсутствие грыжи диска (рис. 2в). Размер послеоперационной раны составляет 0,5 см (рис. 2г).
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Все пациенты поступили в стационар за день или два до операции.
Продолжительность операции при интерламинарном доступе составляла 73,4±3,07 минут (от 30 до 130 минут), при трансфораминаль-ном — 67±3,16 минут (от 40 до 105 минут). Дополнение эндоскопической технологии навигационным контролем увеличивает точность манипуляций, облегчает ориентацию хирурга в операционном поле.
Интраоперационная кровопоте-ря составляла несколько миллилитров. Послеоперационный болевой синдром купировался назначением одной-двух инъекций ненаркотических анальгетиков. Выраженность болевого синдрома в спине (ВАШ1) и нижней конечности (ВАШ2) до и после оперативного лечения представлены в таблице 1.
Из таблицы видно, что в послеоперационном периоде отмечается значительный регресс болевого синдрома. В раннем и отсроченном
послеоперационных периодах исход лечения по шкале I. МасЫаЬ как «отличный» отмечен у 4 пациентов, как «хороший» — у 1 пациента.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Перкутанная эндоскопическая дискэктомия представляет собой высокоэффективный метод лечения грыж дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника.
Дополнение эндоскопической дискэктомии интраоперационным навигационным контролем позволяет рассчитывать траекторию доступа при предоперационном планировании и контролировать положение инструментов во время операции, что позволяет говорить о преимуществе совмещения данных методик в лечении пациентов с грыжами межпозвонковых дисков.
ЛИТЕРАТУРА
1. Арестов С. О., Вершинин А. В., Гуща А. О. Сравнение эффективности и возможностей эндоскопического и микрохирургического методов удаления грыж межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника // Вопр. нейрохир. — 2014. — №6. — С. 9—13.
2. Акшулаков С. К., Керимбаев Т. Т., Секенова Г. Т., Максимова Г. С. Анализ результатов хирургического лечения грыж дисков по-яснично-крестцового отдела позвоночника эндоскопическим методом // Вопр. нейрохир. — 2005. — №4. — С. 18—22.
3. Бывальцев В. А., Сороковиков В. А., Калинин А. А. Сравнительный анализ эффективности эндоскопической, микрохирургической и микрохирургической с эндоскопической ассистенцией дискэктомий в лечении пациентов с грыжами поясничных межпозвонковых дисков // Вопр. нейрохир. — 2010. — №4. — С. 20—26.
4. Бывальцев В. А., Сороковиков В. А., Белых Е. Г. Сравнительный анализ отдаленных результатов микрохирургической, эндоскопической и эндоскопически ассистированной дискэктомий при грыжах поясничных межпозвонковых дисков // Эндоскопическая хирургия. — 2012. — №3. — С. 38—46.
5. Симонович А. Е., Маркин С. П. Сравнительная оценка эффективности эндоскопической дискэктомии по Дестандо и открытой микрохирургической дискэтомии при грыжах поясничных дисков // Хирургия позвоночника. — 2005. — №1. — С. 63—68.
6. Шевелев И. Н., Гуща А. О., Коновалов Н. А. Использование эндоскопической дискэктомии по Дестандо при лечении грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника // Хирургия позвоночника. — 2008. — №1. — С. 51—57.
АВТОРСКАЯ СПРАВКА
ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ (РНИОИ), отделение нейроонкологии
Росторгуев Эдуард Евгеньевич — кандидат медицинских наук, нейрохирург, зав. отделением РНИОИ, e-mail: [email protected],
Кузнецова Наталья Сергеевна — онколог РНИОИ, e-mail: [email protected],
Черкиев Ислам Умарович — нейрохирург РНИОИ, e-mail: [email protected],
Пандова Ольга Витальевна — невролог РНИОИ, e-mail: [email protected],
Поркшеян Давид Хугасович — нейрохирург РНИОИ, e-mail: [email protected],
Кавицкий Сергей Эммануилович — кандидат медицинских наук, нейрохирург РНИОИ, e-mail: [email protected],
Ядрышникова Галина Николаевна — анестезиолог РНИОИ, e-mail: [email protected].
