CC BY
98
УДК 616-073.7:616-072.7
А.Р.Халимов (к.м.н.), Л.Н.Танашева (к.м.н.), И.Т. Курмаев, В.А.Семеклитт., А.СЖайлаубаева, A.B. Николаева, Ж.Б. Садыкова.
Городская клиническая больница №7, кафедра нейрохирургии КазМУНО, г. Ал маты, Казахстан
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ИНТРАОПЕРАЦИОННОГО НЕЙРОМОНИТОРИНГА ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА ЦЕНТРАЛЬНОЙ И ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМАХ
В статье отражены основные аспекты проведения интраоперационного нейромониторинга при операциях на центральной и периферической нервной системах. Интраоперационный нейрофизиологический мониторинг обеспечивает безопасное вмешательство при удалении опухолей головного и спинного мозга, установке металлических конструкций на позвоночник и посттравматических повреждениях плечевого сплетения.
-
лы, прямая стимуляция.
Введение.
Проведение интраоперационного нейрофизиологического нейромониторинга (ИОНМ) является эффективным и неотъемлемым условием
современной нейрохирургии [1]. Целью ИОНМ
-
ративных вмешательств путем своевременного
предотвращения развития послеоперационного
-
янием нервной проводимости [1,2].
-
рации с целью идентификации нейрональных
-
зиологических функций. Это позволило избежать
-
-
валась идентификация моторной коры с прямой
-
говых нервов в области IV желудочка и самих
-
кового угла; корешков спинномозговых нервов и стволов плечевого сплетения. Соматосенсорные (ССВП) и моторные (МВП) были получены как при прямой, так и транскраниальной электрической стимуляции головного и спинного мозга [5,6].
-
тельность мониторинга составляет 77,1%, специ-
-
мендовать его для предупреждения развития стойких неврологических осложнений [1, 2, 7, 4].
Цель исследования.
Оценка эффективности нейромониторинга с точки зрения предотвращения послеоперационных неврологических дисфункций и прогности-
-
ний мониторируемых показателей. Материалы и методы.
В ретроспективное исследование включили
-
хирургии в городской клинической больнице №7 в 2014-2016 гг.
Пациентам проводили интраоперационный нейрофизиологический мониторинг и оценку пред- и послеоперационного неврологического статуса.
-
валась система NI M Eclipse (Medtronic) и ISIS ЮМ
-
циалов - сенсорных и моторных ВП, электромиографии применяли подкожные игольчатые либо спиральные (для записи с поверхности головы)
электроды. Стимуляция периферических нервов
-
ми подкожными электродами, транскраниальная
-
--
полняет нейрохирург).
У 123 пациентов оперативное вмешательство
A.C. Жайлаубаева, e-mail: [email protected]
выполняли по поводу объемных образований головного и спинного мозга. Набор модальностей нейромониторинга выбирали в соответствии с локализацией оперируемой области и доступом
к ней (табл. 1). Основные параметры регистрации при мониторинге этих модальностей приведены в таблице 2.
Таблица 1
Модальности интраоперационного нейромониторинга, применяемые при нейрохирургических
операциях различной локализации
Локализация операционного поля ССВП ЭМГ МВП ПС TOF
Спинной мозг ** ** ** *
Ствол головного мозга * * * * *
Мостомозжечковый угол ** * * *
Лицевой нерв ** * * *
Моторная кора * * ** ** *
Плечевое сплетение ** * *
Примечание. ССВП - соматосенсорные вызванные потенциалы, ЭМГ - электромиограмма, МВП - моторные вызванные потенциалы (транскраниальнная электрическая стимуляция), ПС - прямая стимуляция
-
ние нейромониторинга данной модальности при этой локализации нейрохирургического вмешательства: ** - необходимость, * - может потребоваться, в зависимости от особенностей конкретной операции
Таблица 2
Основные параметры регистрации при различных модальностях интраоперационного
нейромониторинга
параметр ССВП (п. medianus) ССВП (п. tibialis) МВП ПС TOF
Число усреднений 70-100 100-150 1-5 - -
Максдлительность стимуляции,сек без ограничений без ограничений 5 5 2
Частота стимуляции, Гц. 1-5* 1-4* 0,5-2** 0,5-2** 2
Интенсивность стимула, мА 5-20 5-40 30-150 2-30*** 5-20
Максимальное напряжение между стимулирующими электродами, В 150 150 300 80 150
Расположение стимулирующих электродов запястье (п. medianus) лодыжка (п. tibialis) С4/СЗ- Cz (руки), Cz -Fz, C2/C1-Cz (ноги) В операционном поле запястье (п. medianus), лодыжка (п. tibialis)
Регистрирующие электроды СР 3, СР 4 С 1, С 2, биполярные электроды*
Примечание, см обозначения в табл. 1.
* - желательно, чтобы 50 Гц не было кратно выбранной частоте стимуляции, ** - приведена частота для серий импульсов, каждая серия состоит из 4-7 импульсов длительностью 200-500 кс с интервалом между
импульсами около 4 мс, *** - при прямой стимуляции нерва интенсивность стимуляции 2-6 мА, при прямой стимуляции коры - 5-30 мА, # - биполярные миографические электроды размещаются, в зависимости от задач мониторинга, в мышцах лица (m. orbicularis oculi и oris), abd. pollicis, abd digiti minimi, biceps, triceps, abd.
hallucis, tibialis anterior, gastrocnemius), сфинктерах и др., для теста TOF, как правило, используется m. abd. pollicis и/или m.abd hallucis.
Оценка исходных показателей ВП проводи-
--
воги при записи соматосенсорных и моторных
-
-
жение амплитуды пиков более чем на 50% (в том
-
хирурги останавливали манипуляции, повторно
-
--
рохирурги. При идентификации лицевого нерва
-
--
ренционной электромиограммы и стимуляции.
--
шечной блокады, поэтому выбор параметров
-
пользованием ИОНМ.
--
ми рекомендациям при проведении ИОНМ, был использован миорелаксант короткого действия
на вводный наркоз и пропофол через дозатор [6,7].
При ретроспективном анализе результатов
-
-
валось с послеоперационным неврологическим дефицитом. Результаты.
Во всех 92 случаях образований стволовой и парастволовой локализации регистрировались ССВП и МВП, идентификация лицевого нерва - в
89 случаях (рис. 1). У 1 пациента после операции
-
лился неврологический дефицит, которое было связано с повреждением различных стволовых структур - бульбарной и пирамидного тракта. У
13 пациентов, несмотря на успешность, помимо
-
-
ции лицевого нерва, после операции развился либо усилился парез мимической мускулатуры.
Это пациенты с невриномой слухового нерва 3-й
-
кохлеарного нерва. Благодаря идентификации
-
мость по лицевому нерву, исключение составили упомянутые выше 13 пациентов.
Рисунок 1 - Картирование двигательной зоны коры. Стимуляция выполнялась биполярным стимулятором с силой тока 10-12 мА. Определена граница и выполнена церебротомия вблизи двигательной зоны. Выполнена
резекция глиальной опухоли. Опухоль удалена тотально
При операциях на больших полушариях ИОНМ
с картированием двигательной зоны применялся
-
-
онном периоде у пациентов неврологического
дефицита не выявлено (рис. 2). Неврологический
-
ном периоде не наблюдалось.
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ . § 33
Рисунок 2 - Пациентка Д, 59 лет. Операция удаления рецидива грыжи диска 15-51 справа. Спондилодез транспедикуллярной конструкцией. Выполнялась ТкМВП, ССВМ, стимуляция винтов и прямая стимуляция
корешка 1.5 справа
При операциях на спинном мозге по поводу
-
--
матики не отмечено.
При операциях на позвоночнике по поводу
-
лизирующих металлоконструкций выполнялась
-
-
ки корректного положения транспедикулярных винтов и контроля их приближения к нервным структурам с целью предупреждения развития
сегментарных неврологических осложнений. В
-
--
димую стимуляцию оценивалась как корректное положение винта (рис 3).
При операциях на плечевом сплетении в 12 случаях выполнялось восстановление первичных и вторичных стволов плечевого сплетения с посттравматическим повреждением и выраженным
-
ция стволов плечевого сплетения путем прямой
стимуляции. После операции у всех пациентов
-
новление нервной проводимости (клинически проявляемая повышением мышечного тонуса). (Рис 4)
Рисунок 4 - Пациент К, 35 лет. Восстановление вторичных стволов плечевого сплетения. Этап выделения и идентификация стволов нерва. При выделении стволов сплетения выполнялась прямая стимуляция и
идентификация в рубцовой ткани
Обсуждение
-
рации соматосенсорных вызванных потенциалов при операциях на стволе, особенно в случаях,
--
сокое прогностическое значение, становясь во многих случаях предикторами неврологического
дефицита (высокая специфичность) [8,9].
Успешная идентификация лицевого нерва у 89 пациентов все же привела у некоторых из них к послеоперационной дисфункции, связанные с
его повреждением. Во всех этих случаях опухоль
-
--
тальном удалении не удалось.
-
логичной целью сохранения моторных функций выполняется прямая электрическая стимуляция
коры с регистрацией М-ответов с мышц, которая
-
торной зоны, сохраняя ее в процессе удаления опухоли.
Идентификация корковой моторной зоны, как и черепно-мозговых нервов, требует отсутствия
миорелаксантов, предпочтительно применение
-
тор и фентанил) [6,7].
--
ду опухоли спинного мозга с использованием
ИОНМ, только в случаях доброкачественных
-
момы, когда проводилось тотальное удаление
-
ся инфильтративным ростом и удаляемых лишь частично. Это связано с тем, что при удалении
-
мой становится определение той границы между
-
га, превышение которой может сопровождаться
-
фицита [10,11].
-
вреждением плечевого сплетения проводилась идентификация стволов плечевого сплетения
первичных и вторичных стволов, что позволило
-
ных структур. Заключение
Интраоперационный нейромониторинг — безопасный и эффективный метод диагностики, позволяющий снизить процент неврологических
осложнений при нейрохирургических операциях
-
ется комплексное применение разных модаль-
-
ровать большинство структур нервной системы,
-
--
вреждения. Важным фактором, обеспечивающим
-
торинга, является эффективное взаимодействие
-
логов [1, 2, 11].
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:
1. Огурцова А.А. Интраоперационный нейромониторинг в нейрохирургии: сборник трудов. - м.,ФГБУ «Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН», 2013.-74 с.
2. Moller A.R. Intraoperative Neurophysiologi-cal Monitoring; 3rd Edition. - SV, 2010.
3. Sala F., Manganotti P., Tramontano V., Bricolo A., Gerosa M. Monitoring of motor pathways during brain stem surgery: what we have achieved and what we still miss // Clinical Neurophysiology. - 2007. -Vol. 37(6). - P. 399-406.
4. Kodama K., Goto T., Sato A., Sakai K., Tanaka Y., Hongo K. Standard and limitation of intraoperative monitoring of the visual evoked potential // Acta
neurochirurgica. - 2010. - Vol. 152(4). - P. 643-648.
5. Gavaret M., Jouve J.L., Pereon Y. et al. Intraoperative neurophysiologic monitoring in spine surgery. Developments and state of the art in France in 2011 // Orthop Traumatol Surg Res. - 2013. - Vol. 99(6). - P. 319-327.
6. Chen Z. The effects of isoflurane and propofol on intraoperative neurophysiological monitoring during spinal surgery // J.Clin. Monit. Comput. -2004. - Vol. 18(4). - P. 303-308
7. Pelosi L., Stevenson M., Hobbs G.J. Intraopera- tive motor evoked potentials to transcranial electrical stimulation during two anaesthetic regimens // Clin.Neurophysiol. - 2001. -Vol. 112. - P. 1076-87.
8. Nossek E., Korn A., Shahar T., Kanner A.A., Yaffe H., Marcovici D., BenHarosh C., et.al. Intraoperative mapping and monitoring of the corticospinal tracts with neurophysiological assessment and 3-dimensional ultrasonography-based navigation // Journal of Neurosurgery. - 2011. - Vol. 114(3). - P. 738-746.
9. Deletis V., Francesco S. Intraoperative neurophysiological monitoring of the spinal cord during spinal cord and spine surgery: A review focus on the corticospinal tracts // Clinical Neurophysiology. -
2008. - V. 119. - P. 248-264.
10. Berman J., Berger M., Mukherjee P., Henry R. Diffusion-tensor imaging guided tracking of fibers of the pyramidal tract combined with intraoperative cortical stimulation mapping in patients with gliomas // Journal of Neurosurgery. - 2004. - Vol. 101(1). - P. 66-72.
11. Berger M., Ojemann G. Intraoperative Brain Mapping Techniques in NeuroOncology // Stereotactic and Functional Neurosurgery. - 1992. - Vol. 58(1-4). - P. 153-161.
ТУЙ1НДЕМЕ
A.P. Халимов (м.г.к.),Л.Н. Танашева (м.г.к.), И.Т. Курмаев, В.А. Семеклитт., A.C. Жайлаубаева, A.B. Николаева, Ж.Б. Садыкова
№ 7 К,алалык, ауруханасы, К,азМУББУ нейрохирургия кафедрасы, Алматы к,., К,азак,стан
ОРТАЛЬЩЖеНЕ ШЕТК1ЖУЙКЕЖУЙЕС1НЩОПЕРАЦИЯЛАРЫ КЕ31НДЕ НЕЙРОФИЗИОЛОГИЯЛЬЩ ИНТРАОПЕРАЦИЯЛЬЩ НЕЙРОМОНИТОРИНГТЫ
КОЛДАНУ Т9Ж1РИБЕС1
Бул ма^алада ортальщжэне шетна жуйке жуйе-сшщ операциялары кезшде нейрофизиологи-
яльщ интраоперацияльщ нейромониторингтыц
-
--
pTrçafa арнайы тем1р ^урастырмаларын орнатуда,
сонымен н^атар иьщ ериупнщ жара^аттан кеишп
-
массыз етедк
-
ниторинг, транскраниальд1 ша^ырылтан ^озталыс потенциалдары, "пкелей стимуляция.
SUMMARY
A.R. Khalimov (Cand.Med.Sci), L.N. Tanasheva (Cand.Med.Sci), I.T. Kurmaev, V.A. Semeklitt, AS. Zhailaubayeva, A.V. Nikolayeva, Zh.B. Sadykova.
City Hospital №7, Department of Neurosurgery KazMUCE, Almaty, Republic of Kazakhstan.
EXPERIENCE OF NEUROPHYSIOLOGICAL INTRAOPERATIVE MONITORING IN NEUROSURGERY
The article reflects the main aspects of neurophysiological monitoring in operations on the central and peripheral nervous systems. Intraoperative neurophysiological monitoring provides safe intervention during removing tumors of the brain and spinal cord, insertion of metal structures on verte-
brae and surgeries of post-traumatic damages of the brachial plexus.
Keywords: intraoperative neurophysiological monitoring, motor evoked potentials, stimulation mapping
