CC BY
88
Опыт применения малоинвазивного метода лечения начальных стадий пролапса тазовых органов среди женщин репродуктивного возраста
И.Ю.Майскова, О.В.Сергейчук, О.В.Шарапова ГКБ им. В.В.Виноградова Департамента здравоохранения города Москвы
В статье проанализированы результаты лечения 80 пациенток репродуктивного возраста с начальными проявлениями пролапса тазовых органов, которым был выполнен перинео-вагинальный лиф-тинг с помощью нитей на основе капронолактона.
Ключевые слова: пролапс, вагинальное сужение, вагинальные нити, перинеовагинальный лифтинг, эстетическая гинекология.
Minimally Invasive Method for Treating the Initial Stages of Pelvic Organ Prolapse in Women of Reproductive
Age
I.Yu.Mayskova, O.V.Sergeichuk, O.V.Sharapova V.V. Vinogradov Moscow City Hospital
The article analyzes the results of perineal-vaginal lifting with caprolonactone threads in 80 patients of reproductive age with initial manifestations of pelvic organs prolapse
Keywords: prolapse, vaginal narrowing, vaginal threads, perineal-vaginal lifting, aesthetic gynecology.
Беременность и роды - серьезное испытание для большинства органов и систем женского организма. Особую нагрузку испытывают мышцы промежности, основная роль которых заключается в удержании тазовых органов. Большинство ученых считают акушерскую травму промежности (травмы мягких родовых путеи, быстрые и стремительные роды, применение различных акушерских пособий в родах, крупныи плод) главным предиктором несостоятельности мышц тазового дна и последующего опущения и выпадения тазовых органов [1]. Распространенность пролапса среди женского населения, по данным разных авторов, составляет 5-48% [2].
Зияющая половая щель является ранним признаком несостоятельности мышц тазового дна и возни-
кает задолго до развития пролапса. В основе зияния лежит слабость мышечных и фасциальных структур тазового дна. В большей степени генитальный пролапс влияет на качество жизни пациенток, причиняя им не только физические, но и моральные страдания, снижая чувство собственного достоинства и сексуальность [3, 4].
Заболевание нередко манифестирует в репродуктивном возрасте и носит прогрессирующий характер. В последние годы отмечается тенденция к «омоложению» данной патологии [5], увеличению числа пациенток с пролапсом 1-11 степени, даже после не-осложненных родов, которые имеют предпосылки к развитию пролапса в виде дисплазии соединительной ткани, малосимптомные формы которой встречаются с частотой от 26 до 80% [6].
К счастью, современная женщина стала уделять себе больше внимания, обращаясь за помощью уже при первых признаках пролапса, а эстетическая гинекология приобрела невероятную популярность. Появились такие термины, как перинеальный птоз и синдром релаксированного влагалища, а в обиход гинеколога стабильно вошли плазмолифтинг, препараты гиалуроновой кислоты, лазер и нитевой лифтинг.
Перинеальный птоз - это опущение мягких тканей промежности вследствие процесса старения, когда происходит уменьшение толщины подкожно-жирового слоя, истончение кожи наружных половых органов [7]. Синдром релаксированного влагалища характеризуется снижением тургора и эластичности стенок влагалища, что проявляется дряблостью его стенок и зиянием.
Перинеовагинальный лифтинг - это вагинальное сужение, которое создается с помощью специальной нити, изготовленной из сополимера L-лактида с е-капронолактоном, на поверхности нити имеются двунаправленные микронасечки. Длина нити -12 см, выпускается в комплекте с двумя прямыми атравматическими иглами на каждом конце. Нить характеризуется исключительной мягкостью и гибкостью, удобством в манипулировании, нейтральностью гидролиза к рН среды и, как следствие, повышенной надежностью поддержки ран. Полная биодеградация нити происходит через 16-18 мес. Нить для вагинального сужения вводится в мышцы промежности, способствует уменьшению входа во влагалище, позволяет добиться эстетических и функциональных улучшений тканей и мышц области тазового дна. Лифтинговый эффект обусловлен формированием фиброза и вторичного вектора тяги.
Перинеовагинальный лифтинг - процедура, показанная пациенткам с начальными проявлениями пролапса гениталий.
Материал и методы
На базе гинекологического отделения ГБУЗ ГКБ им В.В.Виноградова за период апрель 2014 - январь 2018 гг. нами проведено обследование и лечение 80 пациенток с ранними стадиями пролапса тазовых органов.
У всех пациенток обязательным было следующее обследование: изучение жалоб и анамнеза, исследование общего и гинекологического статуса, определение индекса массы тела, лабораторные исследования, УЗИ органов малого таза. Бактериоскопическое исследование выполняли путем забора отделяемого уретры, цервикального канала и заднего свода влагалища. Материал окрашивали по Граму с последующей иммерсионной микроскопией. Затем оце-
00 т-н О с^
ю т-н
Ж.
Р
Nf
го
-О
•н
.Ci
00
о
о
I—
го
-О
нивали состояние биоценоза влагалища: рН отделяемого влагалища определяли индикаторными полосками для полуколичественного определения рН (рН-Balance, Premium Dagnostics). За норму рН влагалищного содержимого принимали 3,8-4,5 [8].
Для выявления нарушения мочеиспускания проводили функциональные пробы (прием Вальсальва, кашлевая проба). Оценка гинекологического статуса включала осмотр шейки матки при помощи зеркал, двуручное исследование. При влагалищном исследовании обращали внимание на зияние половой щели, в покое и при натуживании, степень изменения тонуса мышц тазового дна, степень их расхождения, наличие цито и ректоцеле, состояние слизистой влагалища. Обращали также внимание на наличие рубцов на коже промежности, зияние уретры и дилата-цию анального отверстия.
Критерии включения: пациентки с начальными проявлениями пролапса (зияние половой щели).
Критерии исключения: наличие выраженных геморроидальных узлов, дисбиотические и воспалительные изменения слизистой влагалища.
Пациенткам выполняли введение вагинальных нитей на основе капронолактона. Техника операции заключалась в следующем: в асептических условиях с помощью дермопатча производилась разметка точек введения нитей в области промежности, обозначались два ромба - малый и большой. Малый ограничен областью задней спайки, верхним краем анального сфинктера, а также точками, где поверхностная поперечная мышца промежности вплетается в волокна бульбокавернозной мышцы с правой и левой стороны. Границы большого ромба отличаются только латеральными точками, они располагаются на уровне средней части поверхностной поперечной мышцы промежности. Затем под местным обезболиванием раствором ультракаина выполняли разнонаправленное введение нитей соответственно этой разметке, проводя нить в мышцы среднего слоя промежности. По мере работы и накопления опыта техника была нами несколько изменена: первоначальная методика подразумевала более поверхностное проведение нитей, однако наш опыт показал работу в среднем слое мышц промежности более эффективным, помимо этого, мы стали пионерами в разработке методики разнонаправленного их введения.
В послеоперационном периоде 75% пациенток получали антибактериальную терапию препаратами группы защищенных пенициллинов на протяжении 5-7 дней.
Результаты мы оценивали в раннем (1 мес) послеоперационном периоде у всех пролеченных жен-
щин. Отдаленные результаты (через 2-4 года) удалось оценить у 55 пациенток.
Результаты исследования
Среднии возраст пациенток составил 42,6±3,8 лет.
В анамнезе преобладали вагинальные роды в сочетании с высокой частотой родового травматизма: частота рассечения и травмы промежности в родах составила 60%.
Среднее число родов на одну пациентку составило 1,79±0,57.
Проведенныи анализ показал, что среди перенесенных гинекологических заболеваний у пациенток ведущее место занимают воспалительные заболевания гениталий (кольпит - 65%, цервицит - 61,2%, хронический сальпингоофорит - 47,5%). Бактериальный вагиноз и рецидивирующие вагиниты диагностированы у 81,2% пациенток.
При анализе сексуальной функции жалобы на появление патологических звуков при половом контакте и занятиях спортом предьявляли 86,2% пациенток, диспареуния отмечена у 52,5% женщин. Характерными были и такие жалобы, как невозможность использовать вагинальные тампоны (68,7% обследованных).
Недержанием мочи при напряжении страдали 61,2% пациенток.
Технически выполнить установку нитей удалось в 100% случаев. Интраоперационных осложнений не было. Кровопотеря составила не более 20 мл (рис. 1, 2).
В одном случае в раннем послеоперационном периоде возникло обострение хронической герпетической инфекции с обширными высыпаниями в области ягодиц и нижней части спины, проведена си-
рапия. В трех случаях ормировались свище-
стемная противовирусная те через 3 нед после операции сф вые ходы в области узлов малого ромба. Осложнения диагностированы на этапе освоения методики, их анализ способствовал некоторому изменению техники операции: нити стали завязывать меньшим количеством узлов (4 вместо 6 изначально) и обязательным этапом определили погружение узла под кожу. У этих же пациенток мы выполнили частичное удаление нитей в области свища и комплексное консервативное лечение (мазевые повязки и физиотерапия).
При осмотре через 1 мес после операции 77,5% пациенток отметили удовлетворенность проведенным лечением, включая субъективное улучшение сексуальной функции, уменьшение белей, что в целом улучшало качество жизни. Длительный болевой симптом и отечность в области промежности отметили 17,5% оперированных, все эти женщины не по-
лучали антибактериальную терапию после операции. Отмечено также значимое уменьшение доли пациенток с рецидивами бактериального вагиноза (11,2%). Пациентки с жалобами на эпизоды недержания мочи до операции отметили исчезновение симптомов (87,5%). Мы связываем этот эффект с особенностями иннервации мышц тазовой диафрагмы: так, наружный сфинктер уретры и мышца, поднимающая задний проход, иннервируется веточками одного и того же пудендального нерва. Видимо, при стимуляции одних его отделов, возбуждение распространяется на все остальные.
У одной пациентки 34 лет через год после операции родился третий ребенок. Роды были самопроизвольными и протекали без осложнений.
В отдаленном периоде при телефонном опросе 67,2% респонденток заявили о полной удовлетворенности эффектом операции и сохраняющимися положительными изменениями их жизни (рис. 3).
Заключение
Выбор метода лечения пролапса внутренних половых органов определяется рядом факторов: степенью опущения, анатомо-функциональными изменениями органов половой системы.
Женщины, страдающие генитальным пролапсом, чувствуют себя застенчивыми, менее женственными и сексуально непривлекательными [9].
Проблема коррекции пролапса тазовых органов остается актуальной, требует поиска новых методик с минимальнои инвазивностью и меньшим количеством осложнений при той же эффективности, с наименьшим влиянием на качество жизни пациенток.
Эстетическая гинекология получила широкое распространение и продолжает активно развиваться, как отдельное направление гинекологии. Малоинва-зивные техники на этапе начальных проявлений несостоятельности мышц тазового дна позволяют повысить тонус мышц промежности, в том числе сфинктера уретры.
Местная анестезия оказалась оптимальной, так как позволяет сохранить контакт с пациенткой и определить оптимальную глубину проведения нитей, восстановление активности пациентки происходит в кратчайшие сроки. Всем пациенткам в послеоперационном периоде обязательна антибактериальная терапия, а носителям герпетической инфекции - профилактический прием противовирусных препаратов за 2-3 дня до операции.
Перинеовагинальный лифтинг - перспективная малоинвазивная методика коррекции начальных стадий пролапса с минимальным числом послеопе-
рационных осложнений. Процедура способствует уменьшению симптомов пролапса, исчезновению эпизодов недержания мочи, улучшается качество сексуальной жизни, восстанавливается тонус мышц промежности. Метод способствует профилактике опущения стенок влагалища, уменьшению рециди-вирования воспалительных заболеваний влагалища.
Литература
1. Vergeldt TF., Weemhoff M., Inthout J., Kluivers K.B. Risk actors for pelvic organ prolapse and its recurrence: a systematic review. Int Urogynecol J. 2015; 26 (11): 1559-73.
2. Банахевич Р.М. Особенности баланса половых гормонов у женщин с рецидивом генитального пролапса [Электронный ресурс]. Universum: Медицина и фармакология: электронныи научный журнал. 2014; 5 (6). Режим доступа к ресурсу : http://7universum.com/ru/ med/archive/item/1290. / Banakhe-vich R.M. Osobennosti balansa polovykh gormonov u zhenshchin s recidivom genital'nogo prolapsa [EHlektronnyi resurs]. Universum: Medicina i farmakologiya: ehlektronnyi nauchnyi zhurnal. 2014; 5 (6). Rezhim dostupa k resursu : http://7universum.com/ru/ med/archive/item/1290. [in Russian]
3. Коршунов М.Ю. Пролапс тазовых органов у женщин: персонализированный подход к диагностике, хирургической коррекции и оценке результатов лечения. Автореф. соиск. степени докт.мед. наук. СПб. 2017; 40. / Korshunov M.YU. Prolaps tazo-vykh organov u zhenshchin: personalizirovannyi podkhod k diag-nostike, khirurgicheskoi korrekcii i ocenke rezul'tatov lecheniya. Avtoref. soisk. stepeni dokt.med. nauk. SPb. 2017; 40. [in Russian]
4. HendrixS.L., Clark A., Nygaard I., Aragaki A., Barnabei V., McTier-nan A. Pelvic organ prolapse in the Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form: gravity and gravidity. Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 1160-6.
5. Memon H.U., Handa V.L. Vaginal childbirth and pelvic floor disorders. Womens Health (Lond). 2013 May; 9 (3): 265-77.
6. Cartwright R., Kirby A.C., Tikkinen K.A.O. et al. Systematic review and metaanalysis of genetic association studies of urinary symptoms and prolapse in women. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 2015; 212 (2): 199.e1-199.e24.
7. Нехирургический дизайн промежности / Под ред. В.Е. Радзин-ского. М.: Гэотар-медиа, 2017; 256. / Nekhirurgicheskij dizajn promezhnosti / Pod red. V.E. Radzinskogo. M.: Gehotar-media, 2017; 256. [in Russian]
8. Радзинский В.Е., Ордиянц И.М., Буянова Н.В., Иванова Т.А. Эволюция технологий коррекции генитального биоценоза. Доктор.Ру.2013; 1 (79): 13-18. / Radzinskij V.E., Ordiyanc I.M., Buyanova N.V., Ivanova T.A. EHvolyuciya tekhnologij korrekcii genital'nogo biocenoza. Doktor.Ru. 2013; 1 (79): 13-18.
9. Kim S.R., Moon YJ., Kim S.K., Bai S.W. Changes in Sexual Function and Comparison of Questionnaires Following Surgery for Pelvic Organ Prolapse. Yonsei Medical Journal. 2014; 55 (1): 170-177.
Сведения об авторах:
Майскова Ирина Юрьевна - к.м.н., врач акушер-гинеколог гинекологического отделения ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ», Москва Сергейчук Ольга Викторовна - заведующая гинекологическим отделением ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ», Москва Шарапова Ольга Викторовна - д.м.н., главный врач ГБУЗ «ГКБ им. В.В.Виноградова ДЗМ», Москва
оо
VH
О ю
vH
Ж.
Р
•si
ГО
-О
s
.CP
