CC BY
29
Статья поступила в редакцию 27.02.2019 г.
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЛЕВОБУПИВАКАИНА ДЛЯ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ ПРИ АМПУТАЦИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ И КРИТИЧЕСКОЙ ИШЕМИЕЙ
EXPERIENCE WITH APPLICATION OF LEVOBUPIVACAINE FOR SPINAL ANESTHESIA IN LOWER LIMB AMPUTATION AMONG ELDERLY PATIENTS WITH PERIPHERAL ARTERY DISEASE AND CRITICAL ISCHEMIA
Макаров Д.Н. Makarov D.N.
Греченюк С.И. Grechenyuk S.I.
Федеральное государственное бюджетное учреждение Novokuznetsk Research and Practical Center
«Новокузнецкий научно-практический центр for Medicosocial Expertise and Rehabilitation
медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» for Disabled Persons,
Министерства труда и социальной защиты
Российской Федерации,
г. Новокузнецк, Россия Novokuznetsk, Russia
Цель - оценить эффективность и безопасность спинальной анестезии левобупивакаином при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.
Материал. Проспективно обследовано 25 пациентов с атеросклерозом и критической ишемией нижней конечности, которым под спинальной анестезией левобупивакаином была выполнена ампутация на уровне голени или бедра в период с июля по декабрь 2018 года. Результат. При спинальной анестезии левобупивакаином уровень сенсорной блокады и степень моторного блока достаточны для выполнения ампутации нижней конечности с продолжительностью моторного блока до 4 часов, аналгезией до 6 часов, с незначительным влиянием на артериальное давление и частоту сердечных сокращений, минимальной потребностью в вазопрессорах.
Вывод. Левобупивакаин 0,5% является эффективным и безопасным анестетиком и может быть рекомендован для выполнения спинальной анестезии при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.
Ключевые слова: левобупивакаин; спинальная анестезия; ампутация; критическая ишемия; пожилые пациенты.
Objective - to assess the efficiency and safety of spinal anesthesia with levobupivacaine in lower limb amputation among elderly patients with critical ischemia.
Materials. A prospective study included 25 patients with atherosclerosis and critical ischemia of the lower limb. During spinal anesthesia with levobupivacaine, amputation was realized at the level of the leg or the hip during the period from July till December 2018. Results. In spinal anesthesia with levobupivacaine, the level of sensory and motor blockade is sufficient to perform lower limb amputation with motor blockade up to 4 hours, analgesia up to 6 hours, with insignificant impact on arterial pressure and cardiac rate, and minimal need in vasoconstrictors.
Conclusion. Levobupivacaine 0.5% is an efficient and safe anesthetic, which can be recommended for spinal anesthesia in lower limb amputation among elderly patients with critical ischemia.
Key words: levobupivacaine; spinal anesthesia; amputation; critical ischemia; elderly patients.
Критическая ишемия нижних конечностей (КИНК) — это синдром декомпенсации хронической артериальной недостаточности, возникший вследствие заболеваний артерий нижних конечностей [1]. Несмотря на то, что мировая медицина в последние десятилетия сделала большой шаг вперед в области ангиологии и сосудистой хирургии, ежегодно по поводу критической ишемии в Европейских странах выполняется 20-25 ампутаций на каждые 100 тыс. населения [2, 3]. По некоторым данным,
послеоперационная летальность у данной категории больных достигает 26 % [2, 4].
Пациенты с критической ишемией конечности — это, как правило, люди пожилого возраста [5], имеющие разнообразную сопутствующую патологию (сердечно-сосудистую, дыхательную, почечную, эндокринную) [6]. Таким образом, проведение анестезиологического пособия у этой категории пациентов представляет определенную проблему для анестезиолога, потому как чаще всего ампутация
конечности выполняется по неотложным показаниям, и нет времени на то, чтобы компенсировать сопутствующую патологию. Предпочтение отдается регионарным нейроаксиальным методам анестезии и в частности спинальной анестезии. Она обладает такими положительными моментами, как быстрое начало анестезии, адекватное обезболивание и нейровегетативная защита, хорошая мышечная релаксация, длительная послеоперационная аналгезия (в случае использования бупивакаина и ропивакаина)
poly-trauma.ru
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2019
и простота выполнения. В то же время спинальная анестезия имеет и ряд отрицательных эффектов, таких как гипотония и брадикардия вследствие симпатической блокады, нейро- и кардиотоксичность местных анестетиков [7].
Не так давно в арсенале отечественных анестезиологов появился новый современный анестетик ле-вобупивакаин — левовращающий изомер бупивакаина. В зарубежной литературе имеются данные об успешном применении левобупива-каина в акушерско-гинекологиче-ской [8], ортопедической практике [9], абдоменальной хирургии [10], офтальмологии [11], а также сравнение эффектов левобупивакаина с бупивакаином и ропивакаином [12, 13]. Практически во всех этих работах показано, что левобупивакаин не уступает по эффективности другим местным анестетикам, обладая при этом меньшей кардио- и ней-ротоксичностью, чем его правовращающий изомер бупивакаин [14]. В современной отечественной литературе мы не нашли данных о применении левобупивакаина при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с выраженной сопутствующей патологией, коими являются больные с критической ишемией конечности. Таким образом, эта проблема представляет определенный интерес для дальнейшего изучения.
Цель работы — оценить эффективность и безопасность спиналь-ной анестезии левобупивакаином при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В исследование вошли 25 пациентов старше 65 лет с критической ишемией нижней конечности на фоне атеросклероза, которым в период с июля по декабрь 2018 года была выполнена ампутация на уровне голени или бедра в клинике ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России. Среди них было 22 мужчины и 3 женщины. Средний возраст больных составил 67,7 (95 % ДИ 66,5-68,8) года.
У 18 (72 %) человек была выполнена ампутация на уровне голени, у 7 (28 %) ампутация на уровне бедра.
Сопутствующую патологию
имели 100 % пациентов. Из них 11 (44 %) человек имели ишеми-ческую болезнь сердца, стенокардию напряжения, перенесенный инфаркт в анамнезе был у 6 (24 %) пациентов, гипертонической болезнью страдали 23 (92 %) человека, мерцательная аритмия диагностирована у 3 (12 %), хроническая сердечная недостаточность — у 13 (52 %), перенесенное ОНМК - у 3 (12 %), ХПН - у 1 (4 %); ХОБЛ - у 3 (12 %), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки— у 1 (4 %), сахарный диабет — у 6 (24 %); хроническая железодефицитная анемия - у 6 (24 %) больных.
Всем пациентам в качестве преме-дикации назначался сибазон 10 мг per os вечером накануне операции и утром в день операции, сибазон 10 мг внутримышечно за 30 минут до подачи в операционную. В операционной катетеризировалась периферическая вена, начиналась инфузия NaCl 0,9%, к моменту субарахноидального введения анестетика объем инфузии составлял 250-300 мл. В положении сидя выполнялась пункция субарахнои-дального пространства срединным доступом на уровне L3-4 иглой тип Quinke 25G. После идентификации положения иглы в спинальном пространстве по свободному истечению цереброспинальной жидкости субарахноидально вводился раствор левобупивакаина 0,5% в объеме 2,5 мл (12,5 мг). Затем на этом же уровне катетеризировалось эпидуральное пространство эпиду-ральным катетером 20G через иглу Tuohy 18G с целью продленного послеоперационного обезболивания. После этого пациент укладывался на спину.
Фиксировалось время развития сенсорной блокады (для оценки наступления анестезии было определено время развития сенсорного блока до уровня Th10), максимальный уровень распространения сенсорной блокады, время регресса сенсорной блокады до уровня L1, продолжительность аналгезии, степень моторной блокады по модифицированной шкале Bromage, время развития моторной блокады до Bromage 3, время регресса мо-
торной блокады до 0 по Bromage. Фиксировались среднее артериальное давление (САД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) исходные, на 5, 10, 20, 30, 60, 120 и 180-й минутах от момента введения анестетика. Снижение показателей среднего артериального давления ниже 70 мм рт. ст. определялось как гипотензия, для купирования которой пациентам проводилась инфузия вазопрессорных препаратов (норадреналин). Снижение ЧСС ниже 50 в минуту определялось как брадикардия, и пациентам внутривенно вводился атропин 0,5 мг.
Статистические данные представлены в виде средней арифметической величины (M) и стандартной ошибки средней арифметической (m). Критерий Шапиро—Уилка использовали для принятия решения о виде распределения. С помощью t-критерия Стьюдента оценивали различия между показателями при нормальном распределении признака, с помощью U-теста Манна— Уитни - при распределении, отличном от нормального. Нулевую гипотезу отвергали при уровне статистической значимости p < 0,05.
Для статистической обработки данных использовали пакет прикладных программ Statistica (версия 10.0.1011.0 компании StatSoft, Inc., США).
Проведенное исследование соответствует стандартам, изложенным в Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека», и «Правилам клинической практики в Российской Федерации», утвержденным Приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Информированное согласие пациентов на обработку своих персональных данных получено (протокол заседания этического комитета ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России № 4 от 25.02.2019 г.).
РЕЗУЛЬТАТЫ
И ОБСУЖДЕНИЕ
В данном исследовании спинномозговая анестезия левобупивака-ином была проведена пациентам 65 лет и старше, которым выпол-
poly-trauma.ru
20
ПОЛИТРАВМА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2019
мялись ампутации нижних конечностей по поводу критической ишемии. Пожилые пациенты с атеросклерозом и критической ишемией конечhocik. как правило. имеют достаточно выраженную сопутствующую патологию, так как атеросклероз имеет системный характер поражения и в патологический про цесс вовлекаются практически все жизненно важные органы и системы организма, и это» в свою очередь. может ашягь на исходы лечения (6). Таким образом, анестетик. используемый для спинальной анестезин, должен обеспечивать не только .эффективность обезболивания. но и стабильность гемодинамики.
В проведенном нами исследовании у всех 25 пациентов анестезия была зффекгивной. то есть и уровень сенсорной блокады, и степень моторного блока были достаточны для выполнения ампутации нижней конечности. Средняя максимальная высота распространения сенсорного блока составила Th8. причем вариабельность распространения блока была незначительной - от ThIO до Th(¡. То есть левобуппвакаин в указанной выше дозе является вполне прогнозируемым по уровню распространения сенсорного блока, что подгвержда ет и ряд иностранных авторов 113]; хотя в литературе есть данные о том. что левобуппвакаин может вызывать крайне вариабельное распространение блока, и в некоторых случаях оно оказалось недостаточным для проведения
операции на нижних конечностях (15).
Время наступления анестезии до уровня ТЫО составило 12.44 ± 0.29 минуты, а время развития моторного блока до 3 по Вгота^е 13.36 ± 0.35 минуты, что вполне сопоставимо с рацемическим бу-пивакаииом и ропиваканиом |12. 13. 16|. Мы не берем в сравнение лидокаин. так как вследствие бо лее частого возникновения при спинальной анестезии лидокаином таких побочных эффектов, как «гранзигорное корешковое раздражение». «транзнторная боль в пояснице» и «транзнторная неврологическая токсичность» 117). многое шмгеэиолот отзываются от него в пользу более современных и безопасных анестетиков.
Время регресса сенсорной блока ды до уровня 1.1 составило 2(»6.Н0 ± 7.48 минуты. Длительность анал-гезпи после спинальной анестезии левобупивакаином 0.5% составила 343.2 ± Н.2 минуты, причем максимальная продолжительность отмечена до 460 минут. Таким образом, и в этом моменте левобуппвакаин не уступает бупивакаину и превосходит ропиваканн 118) Отмечено, что длительность аналгезии коррелировала с уровнем анестезии: чем выше было распространение сен сорного блока, тем дольше сохра нялась аналгезня.
Время регресса моторного блока до 0 по Вготзбе составило в сред нем 282 ± 5,29 минуты, то есть пациент становился полностью мо бнльиым в пределах кровати с со
хранякндебся аналгезией. Возмож носгь более ранней активизации для пожилых пациентов крайне полезна, так как это снижает риск венозных тромбозов, пролежней. сердечно легочных осложнений.
Наибольший интерес для нас представляло влияние левобупи ваканна на уровень артериального давления н частоту сердечных со крашений. Контингент больных, которым выполняются ампутации нижних конечностей, представляет собой пациентов с выраженной со путствуютцей патологией, а неста бильная гемодинамика повышает риск сердечно сосудистых ослож нений в перноперационном пери оде. что. п свою очередь, может
увеличивать госпитальную л сталь носгь (191.
ЛI тнами ка и зменен ття с реднсго артериального давления (САД) представлена на рисунке I. Досго верное снижение САЛ отностпгль тю исходного уровня (р < 0.005) отмечено уже на 5-й минуте. На всех этапах наблюдения САД было достоверно ниже исходного уровня (р < 0,005). Максимальное сни жеиие показателей САД на 19 (р < 0>003) отмечено на 20 и мину тс. с дальнейшей тенденцией к по вышению. Тем не менее практиче ски у всех паш1ентов артериальное давление оставалось в пределах до пустимых значений на протяжении всего периода наблюдения. У двух пациентов (8 %) для коррекции гипотонии потребовалась инфу зия вазопрсссоров (иорддрснадин 0,01 мкг кг мин).
Рисунок 1
Динамика изменения среднего артериального давления Figure 1
Time course of changes in mean arterial pressure 120 100 80 60 40 20 0
106
100
87
86
87
Исходи. Basic level
5'
10'
20'
30'
94
89
92
60'
120'
180'
-•-Среднее артериальное давление / Mean arterial pressure
ПОЛИТРАBMА/POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2019
poly-Wuma.ru
В литературе имеются данные о том. что левобупивакаин значительно влняег на артериальное дав леиие. вызывая пшшенлмо. требующую применения ва.*оп|)ессо|)иых препаратов [ 15). Возможно, на сгл (SiLibiiocrb гемодинамики в нашей работе повлияло применение более низких дои левобупиваканна.
Динамика изменения частоты сердечных сокращений представлена на рисунке 2. Максимальное снижение ЧСС отмечено на 10 й минуте на 6 ог исходного значе-
ние) нок 2
Динамика изменения часто!ы сердечных сокращений Figure 2
Time course of changes in cardiac rate
78 76 74 72 70
ния (р > 0,005). Однако средние показатели ЧСС не имели досго верных ра.иичий на всех лапах наблюдения (р > 0.005). Тем не менее у двух пациентов (8 %) по требовалось введение аг|юпина для коррекции бродикардин.
Осложнений, связанных с анестезией не отмечено ни у одного пациента.
ВЫВОД
Левобупивакаин 0.5е» является достаточно :к|м|>ек1нвиым и бело
пасиым анестешком и может быть рекомендован дтя выполнения спинальной анестезин при ампутации нижней конечности у пожилых пациентов с критической ишемией.
Информация о финансировании и конфликте интересов
Исследование не имело спонсор ской поддержки.
Авторы декларируют отсутствие явных н потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией иасюящен статьи.
68
Исходи. 5е 10' 20' 30' 60' 120е 180' Basic
leve, -^-Частота сердечных сокращении/Cardiac rate
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES:
1. National guidelines on the management oí patients *ith arterial diseases of the lower extremities. Russian consensus document. Anpioiogy and Macular Surgery. 2013; 19 (supplement). 67 p. Russian (Нациэнапьные рекомендаций no ведение пациентов с заболеваниями артерий нижних гонецностей: Российский согласительный документ //Антология и сосудистая хирургия. 2013. Т. 19 (приложение). 67 с.)
2. Zotoyev GK. Obliterating arterial disease. Surgical treatment and rehapntaton of patients with limb loss. G. Moscow: Medicine, 2004. 432 p. Russian <Золэев Г.К. Облитерируешие забогевания артерий. Хир>ргичесхсе печение и реабилитация Сольных с утратой конеммости. М.: Медицина, 2004. 432 с.)
3. Ronvmers G. Vos L. Grocthott ), Schulling С, Eisma \V. EpóemioV»gy of lower imt> amputees in the north of the Netherland: aetiology. discharge destination and prosthetic use. Prosthet Ortho*. Int. 1997; 22(2): 92-99.
4. Holdsworth R, McCollum P. Results and resource mplicatons of treat»ng end-stage limb ischemia. Eur. J. V*sc. fcntfcvasc. Sorg. 1997; 13<2): 164-173.
5. Rcwe V, Lee W. Weave- FA. Patterns Ы treatment for peripheral arterial disease in the United States: 1996-200S. У Vase. Surg. 2008; 49(4): 910-917.
6. Hakarov Oft. Effect of comorbidity on hospital mcrtaity « Imö amputation in patients *ith peripheral artery disease. MedMdne in Kuztuss. 201S. 14<3>: 21-25. Russian (Макарсе Д.Н. Влияние сопутствусшей патологии на г осп и тал ьмую летальность при ампутации конечности у пациентов с заболеваниями перифе-ричес«м* артерий ,'/Медицина в Кузбассе. 2015. Т. 14, W 3. С 21-25.)
7. KoryachMn VA. !S*euraxial btockade. SPb: Ebi-SPb, 2013. 544 p. Russian (Корячкии B.A. Нейроаксиапьные блокады. СПб: Элби-СПб, 2013. 544 с.)
8. Benin Y, Gum NR. Bernstein HH/ Zahn J, Hossain S, Bodian CA. Local anesthetics and mode of delivery: buprvacaine versus ropivacaine versus tevobupivacame. Anestf) Anaig. 2007; 105 (3):756-763.
9. Gutec D, Karsli B, Ertogrul F. Biqat Z, Kayacan N. intrathecal bu-pr.-acaoe or tevoOuprvacaint: *hch shoukl be used for dCeriy patients? У int. Med. Res. 2014; 42 <2>: 376-385.
10. Kopacr DJ, AJIen HW, Thompson GE. A comparison of epidural levobupvacane 0.75% Mrith racemic Dupivacaine for abdominal surgery. A'\esth Analg. 2000; 90<3>: 642-64B.
11. Aksu R, &cer C, Oxtorts А» AXJn A, Bayram A, Boyaci A. Comparison of 0.5 4» tevoOupivacaine, 0.5 Ъ fcop-vacane, and 2 % tidocaine for retrobulbar anesthesia In vitreorebnal surgery. Ear. J. opntoartro'. 2009; 19<2): 280-284.
12. Odfino J. Bezerrad V. Spinal anesthesia *ith 0.5% isobartc ropivacaine or levobuprvacame for kmer limb surgery. Revfsta Bras.Veira de Ancstcstotogto. 2001; 51(2): 91-97.
13. Gaser С Marhofer P. Zimpfer G, Heinz MT, Sltzwohl C. Kaprai S. et al. Levobupivacaine versus racemic bupvacane for spinal anesthesia. Anest/i Anal?. 2002; 94(1): 194-198.
14. Morrison SG, Dominguez JJ, Frascardo P, Relz S. A companson of the dectrccardographc cardotoxic effects of racemic Dupivacaine. levobupvacane and ropivacaine in anesthetzed swtne. Anest/i
2000; 90(6): 130в-1314.
15. Burke D. Kennedy S, Bannster ). Spinal anesthesia with 0.5% S{->-bupr.73caioe for elective kiiver limb surgery. Repton Ancst/) Pan Med. 1999; 24<6): 519-523.
poty-trauma.r\i
22
ПОЛИТРАВМА,''POLYTRAUMA № 2 [июнь] 2019
16. Malinovsky JM, Charles F, Kick O, Lepage JY, Malinge M, Cozian A. et al. Intrathecal anesthesia: ropivacaine versus bupivacaine. Anesth Analg. 2000; 91(6): 1457-1460.
17. Liu S, McDonald SB. Current issues in spinal anesthesia. Anesthesiology. 2001; 94(5): 888-906.
18. McNamee D.A., McClelland A.M., Scott S., Milligan K.R., Westman L., Gustafsson U. Spinal anaesthesia: comparison of plain ropivacaine 5 mg ml -1 with bupivacaine 5 mg ml -1 for major orthopaedic surgery. Br J Anaesth. 2002; 89: 702-06.
19. Makarov DN, Vasilchenko EM. Association between hospital mortality and nonsurgical postoperative complications after lower limb amputation in patients with peripheral artery disease. Medicine in Kuzbass. 2018; (3): 14-18. Russian (Макаров Д.Н., Васильченко Е.М. Взаимосвязь госпитальной летальности и нехирургических послеоперационных осложнений при ампутации нижней конечности у пациентов с заболеваниями периферических артерий //Медицина в Кузбассе. 2018. № 3. С.14-18.)
Сведения об авторах: Макаров Д.Н., заведующий отделением анестезиологии и реанимации, врач анестезиолог-реаниматолог, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Новокузнецк, Россия.
Греченюк С.И., врач анестезиолог-реаниматолог, Федеральное государственное бюджетное учреждение «Новокузнецкий научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации, г. Новокузнецк, Россия.
Information about authors:
Makarov D.N., chief of anesthesiology and intensive care unit, an-esthesiologist-intensivist, Novokuznetsk Research and Practical Center for Medicosocial Expertise and Rehabilitation for Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia.
Grechenyuk S.I., anesthesiologist-intensivist, Novokuznetsk Research and Practical Center for Medicosocial Expertise and Rehabilitation for Disabled Persons, Novokuznetsk, Russia.
Адрес для переписки:
Макаров Д.Н., ул. Малая, 7, г. Новокузнецк, Кемеровская область, Россия, 654055
ФГБУ ННПЦ МСЭ и РИ Минтруда России Тел: +7 (3843) 36-91-08; +7 (3843) 37-59-08
Address for correspondence:
Makarov D.N., Malaya St., 7, Novokuznetsk, Kemerovo region, Russia, 654055, Novokuznetsk Research and Practical Center for Medicosocial Expertise and Rehabilitation for Disabled Persons Tel: +7 (3843) 36-91-08; +7 (3843) 37-59-08
E-mail: [email protected] E-mail: [email protected]
23
poly-trauma.ru
ПОЛИТРАВМА/POLYrRAUMA № 2 [июнь] 2019
