CC BY
33
3. Каплан Л. Нарушения мозгового кровообращения. - М.: Практика, 1996. - С. 558584.
4. Поташова Н. М. Нарушение мозгового кровообращения и церебральная гемодинамика у пациентов, перенесших, аортокоронарное шунтирование: Автореф. дисс... канд. мед. наук.- СПБ., 2006. - С 3 -11.
5. Томилин А. А. Церебральная микроэмболия у больных с атеросклеротическими поражениями сонных артерий: Автореф. дисс. канд. мед. наук.- М., 2000. - С. 29-43.
6. Gray-Weale A. C., Graham J. C., Burnett J. R. et al. Carotid artery atheroma: comparison of preoperative B-mode ultrasound appearance with carotid endarterectomy specimen pathology// J. Cardiovasc. Surg. - 1988; 29: p. 676-681.
7. Basic Identification Criteria of Doppler Mikroembolic Signals. Consensus Cjmmitttt of the 9-th International Cerebral Hemodynamic Symposium// Stroke. - 1995; 26: p. 1123.
8. Markus H. S., Askerstaff R., Babikian V. et al. Intercenter agreement in reading doppler embolik signals// Stroke. - 1997; 28: p. 477-486.
9. Tegos T. J., Sabetai M. M., Nicolai - des A. N. et al. Correlates of embolic events detected by means of transcranial Doppler in patients with carotid atheroma// J. Vasc. Surg. -2001; 33: p. 131-138.
10. Fitzgerald D. E., O Farrel C. M. Prognostic value of ultrasound morphology in carotid aterosclerosis. Int. Angiologi. 1993; 12: p. 337-341.
УДК 616.366-003.7-089-07
© С.Н. Хунафин, А.Ф. Бикметов, А.Ф. Власов, И.Х. Гаттаров,
А.Ш. Загретдинов, В.Р. Булгаков, Д.Р. Ахмеров, А.С. Кунафин, 2008
С.Н. Хунафин, А.Ф. Бикметов, А.Ф. Власов, И.Х. Гаттаров,
А.Ш. Загретдинов, В.Р. Булгаков, Д.Р. Ахмеров, А.С. Кунафин ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТРАОПЕРАЦИОННОЙ ХОЛАНГИОСКОПИИ ИЗ МИНИ-ЛАПАРОТОМНОГО ДОСТУПА
ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа Городская клиническая больница № 1S, г. Уфа
Представлен опыт применения интраоперационной холангиоскопии у 255 пациентов. Проведено 82 хо-лангиоскопии из мини-лапаротомного доступа, получены хорошие результаты. Представлены разработанный и запатентованный способ удаления камней холедоха из мини-лапаротомного доступа и серия специальных инструментов. Благодаря применению разработанного хирургического приема, вмешательства на холедохе из мини-доступа не отличаются трудоемкостью и техническими проблемами при работе в ограниченном пространстве.
Ключевые слова холангиоскопия, холедохолитиаз, мини-лапаротомия.
S.N. Khunafin, A.F. Bikmetov, A.F. Vlasov, I.Kh. Gattarov,
A.Sh. Zagretdinov, V.R. Bulgakov, D.R. Akhemorov, A.S. Kunafin THE EXPERIENCE OF APPLICATION INTROOPERATIVE CHOLANGIOSCOPY THROUGH MINI-LAPAROTOMY APPROUCH
The experience of application cholangioscopy at 255 patients is submitted. Overall 82 cholangioscopy through mini-laparotomy were performed with good results. Original method treatment of choledocholithiasis from miniapproach and special tool kit are described. Original tool kit permits to perform surgical manipulations at limited space without technical difficulties.
Key words: ^olangioscopy, choledocholithiasis, mini-laparotomy.
Известно, что удельный вес резиду- водящих путей очевидна. Одним из этих
альных камней после холецистэктомий методов является интраоперационная ходовольно высок [2,5,11], поэтому необхо- лангиоскопия (ИХС) [4,5,8,12].
димость в полноценной ревизии желчевы- Она выполняет следующие задачи:
выявление причины и уровня обтурации желчных путей; при сопутствующих хо-лангитах - определение выраженности и распространенности; выявление патологии большого дуоденального соска с определением степени его проходимости.
Материалы и методы
С появлением в 1997 году набора мини-ассистент была внедрена в хирургическую практику холецистэктомия из мини-доступа, которая явилась альтернативой лапароскопической и классической холецистэктомии. Наличие противопоказаний к наложению карбоксиперитонеума при заболеваниях сердечно-сосудистой, дыхательной систем, спаечной болезни после многократных операций на передней брюшной стенке делает невозможным проведение лапароскопической холецистэктомии. Недостатком классических доступов является травма большого массива тканей, что тяжело переносится больными, особенно пожилого возраста; часто развиваются такие послеоперационные осложнения, как нагноение раны, вентральные грыжи [6,7,9].
Результаты и обсуждения
В период с 1997 по 2007 год в клинике прооперировано 2115 больных по поводу желчно - каменной болезни. Традиционным доступом выполнено 809 (38,25%) операций; лапароскопическим -422 (19,95%); мини-доступом - 884
(41,8%).
Интраоперационная ревизия желчевыводящих путей применена в 255 (12%) случаях, в том числе при использовании широкого доступа (косой в правом подреберье, срединный) в 173 (67,8%) случаях, мини-лапаротомии в 82 (32,2%) случаях. Внутрипеченочное расположение камней обнаружено в 18 случаях; сдавление терминального отдела холедоха - в 36 (за счет заболевания головки поджелудочной железы в 4 наблюдениях и псевдотумо-розного панкреатита в 32); явления холан-гита - в 165 случаях; в 36 случаях камни располагались в терминальном отделе хо-ледоха.
ИХС проведена фиброхоледохоско-пом СОТ-Р10 «ОЬУМРШ» (Япония),
диаметр управляемого конца эндоскопа -
5,6 мм, диаметр инструментального канала - 2,8 мм.
При выявлении конкрементов в хо-ледохе производилось их удаление прилагаемой к эндоскопу корзиной Дормиа. Если имелось подозрение на наличие опухолевой патологии, брались кусочки ткани для гистологической и цитологической верификации.
Следует отметить, что, используя прилагаемый к холедоскопу стандартный набор инструментов (зонд-ирригатор, корзина Дормиа, биопситр) не всегда удается ревизовать и восстановить проходимость желчных протоков. Особые сложности нами были отмечены при удалении так называемых «вколоченных» или ущемленных конкрементов терминальной части холедоха, нередко фиксированных грануляционной тканью. В связи с этим нами разработано устройство (Патент РФ №2183102 от 10 июня 2002 г.), представляющее собой насадку цилиндрической формы к эндоскопу - переходник между удаляемым камнем или инородным телом и дистальным концом фиброскопа. Насадка выполнена из упругого эластичного полимерного материала, имеет верхнюю и нижнюю части, разграниченные упорным кольцом. Нижняя часть выполнена в виде сложного конуса и предназначена для выполнения функции контейнера с фиксацией и удалением камня или инородного тела на аспирации. За счет конструктивных особенностей используемого эластичного материала насадки, ее геометрической формы между удаляемым телом и фиброскопом создается необходимое отрицательное давление, силы которого, как правило, вполне достаточно для извлечения тела вместе с эндоскопом.
Для эффективного лечения холедо-холитаза при отсутствии возможности проведения ИХС нами был разработан и изготовлен зонд для удаления камней из желчных протоков (Патент РФ №2180193 от 10 марта 2002 г.), действующий по принципу удаления конкремента методом аспирации.
В 212-ти случаях операция закончена дренированием холедоха, у 23 больных использован комбинированный дренаж
холедоха и подпеченочного пространства (Патент РФ №51503, от 27 февраля 2006 г.). В 7-ми случаях после ИХС с удалением конкрементов больных на холедохото-мическое отверстие наложен глухой шов. Наложение глухого шва было обосновано отсутствием признаков холангита при диаметре холедоха не более 12 мм и инструментально подтвержденной проходимостью фатерова соска. В 36-ти случаях наложен билиодигестивный анастомоз, в том числе в 3-х случаях из мини-доступа. Следует отметить, что в 18 - ти случаях конкременты располагались во внутрипе-ченочных протоках, не доступных для мануальной пальпации. Без применения ИХС камни подобной локализации, как правило, трудно диагностируются, остаются в желчевыводящих путях и являются причиной резидуального холедохолитиа-за.
Применение культи пузырного протока для проведения холедохоскопа при мини-лапаротомии, как это рекомендуют некоторые авторы [10], нежелательно из-за трудностей ревизии холедоха, так как. ось введения холедохоскопа и ось холедо-ха образуют острый угол, что затрудняет манипуляции с холедохоскопом. Культя пузырного протока не всегда соответствует размерам извлекаемых конкрементов, чем и обусловлена трудность их удаления. Холедохотомическое отверстие по возможности должно быть в точке пересечения оси холедоха и перпендикулярно центральной оси мини-лапаротомной раны. Это требование позволяет одинаково эф-
фективно ревизовать как внепеченочные, так и внутрипеченочные протоки.
Таким образом, результаты наших клинических наблюдений позволяют заключить, что на современном этапе хирургии желчевыводящих путей холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа позволяет выполнять полный объем вмешательств на общем желчном протоке и в ряде случаев отказаться от наружного дренирования холедоха в пользу внутреннего. Она также облегчает проведение ИХС, которую можно считать наиболее информативным и достоверным методом диагностики холедохолитиаза, рубцовых и опухолевых стриктур холедоха, а также является методом интраоперационной санации желчевыводящих путей.
Выводы
1. В хирургическом лечении больных с желчно-каменной болезнью обоснованно использование мини-инвазивных методов, позволяющих минимизировать операционную травму, снизить риск развития послеоперационных гнойных осложнений и функциональных расстройств органов желудочно-кишечного тракта и тем самым улучшить результаты лечения таких больных.
2. Наиболее информативным и эффективным методом диагностики и удаления конкрементов желчевыводящих путей является проведение интраоперационной холангиоскопии, в результате которой достигается профилактика резидуального холедохолитиаза и рубцовых стриктур хо-ледоха.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бебуришвили А.Г. Малоинвазивные операции при деструктивном холецистите // Эндоскопическая хирургия. - 1998. - №4. - С. 14 - 17.
2. Егиев В.Н., Валетов А.И., Рудакова М.Н. и др. О выборе тактики при холедохоли-тиазе // Эндоскопическая хирургия. - 2000. - № 2. - С. 25.
3. Ермолов А.С., Гуляев А.А., Адамян А.И. и др. Малоинвазивные вмешательства при остром обтурационном холецистите // Эндоскопическая хирургия. - 1997. -№ 1. - С. 64.
4. Могучев В.М. Интраоперационная холангиоскопия // Хирургия. - 1997. - № 6. -С.33-36.
5. Нартайлаков М.А., Сафин И.А., Пешков Н.В., Губайдуллин Э.Р. и др. Современные аспекты диагностики и лечения резидуального холедохолитиаза // Здравоохранение Башкортостана. - 1999. - № 1. - С. 61-65.
6. Паньков А.Г. Опыт холецистэктомии из минилапаротомного доступа // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 1999. - № 2. - С.81 - 82.
7. Прудков М.И. Возможности операций из малых доступов и применяемый инструментарий // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 3. - С. 48.
8. Слесаренко С.С. Вмешательства на холедохе при выполнении холецистэктомии методом открытой лапароскопии. // Эндоскопическая хирургия. - 2002. - № 3. - С. 67.
9. Таджибаев Ш.А. Сравнительная оценка результатов традиционной, минилапаротом-ной и лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. - 2001. - №1. - С. 25 - 27.
10. Филонов А.В. Место фиброхоледохоскопии в комплексной интраоперационной диагностике заболеваний желчных путей // Вестник хирургии. - 1987. - №6. - С.26-28.
11. Beglinger C. Treatment of choledocholithiasis / C. Beglinger // Ther. Umsch. - 1998. -Vol. 55. - № 2. - P. 116-9.
12. Csaky G. Video-choledochoscopy in bile duct surgery / G. Csaky, J. Bezsilla, D. Toth // Acta Chir. Hung. - 1999. - Vol. 38. - № 2. - P. 139-42.
13. Role of operative flexible choledochoscopy in calculous biliary tract disease / K.V. Ra-jan, V. Kate, N. Ananthakrishnan, S. Elangovan // Trop. Gastroenterol. - 2000. - Vol. 21. - №
2. - P. 80-3.
УДК 616.594.15-02:616.85]-07-08 © В.Л. Юлдашев, М.М. Гафаров, Р.К. Галимов, 2008
В. Л. Юлдашев, М.М. Гафаров, Р.К. Галимов ОСОБЕННОСТИ СОСТОЯНИЯ РЕАКТИВНОЙ И ЛИЧНОСТНОЙ ТРЕВОЖНОСТИ У БОЛЬНЫХ, СТРАДАЮЩИХ ГНЕЗДНОИ АЛОПЕЦИЕЙ
ГОУВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава», г. Уфа
Представлены результаты исследования реактивной и личностной тревожности больных алопецией. Высокая личностная тревожность коррелирует с невротическим конфликтом и психосоматическими жалобами. Выражается высоким уровнем алекситимии.
Ключевые слова: выпадение волос, андрогенетическая алопеция, лечение.
V.L. Yuldashev, M.M. Gafarov, R.K. Galimov THE PECULARITY OF REACTIVE AND PERSONAL ACTIVITY OF PATIENTS WITH ALOPECIA AREATA
The results of research of reactive and personal anxiety of patients with circumscibed alopecia are set out. High personal anxiety correlates with neurotic conflict, psychosomatic complaints and emotional breakdown. It's expressed high level of alexithymia.
Key words: hair loss, androgenic alopecia, treatment.
Многочисленные исследования ука- жет стать причиной появления первого
зывают, что негативные эмоции являются очага за срок от одних суток до 2 недель
триггерным (пусковым) механизмом воз- [15]. Наиболее выражены признаки пси-
никновения болезни [1,9, 7, 12]. хических расстройств и симптомы трево-
Авербах Е.В. (1985) при выявлении ги и депрессии у детей. Большую роль в
причин очаговой алопеции у 34,9% паци- выраженности этих симптомов, характере
ентов отметила психогенные факторы, течения и эффективности лечения заболе-
проявившиеся от 2 недель до 3 месяцев до вания играет преалопетический период
начала выпадения волос. жизни [17].
Психогении в 44,7% наблюдений Гнёздное облысение, особенно его
играют важную роль в генезе гнёздной тяжелые формы, сопровождаясь негатив-
алопеции [16]. ными субъективными эмоциями, способ-
Острый эмоциональный стресс мо- ствуют отягощению психоэмоционально-
