CC BY
18
УДК 617.713-007.64-089
Е.Г. С0Л0ДК0ВА, В.П. ФОКИН
Волгоградский филиал МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ, 400138, г. Волгоград, ул. им. Землячки, д. 80
Опыт применения фемтосекундного лазерного сопровождения при лечении прогрессирующего кератоконуса
Солодкова Елена Геннадиевна — кандидат медицинских наук, заведующая отделением коррекции аномалий рефракции, врач-офтальмохирург, тел. +7-902-385-34-53, e-mail: [email protected]
Фокин Виктор Петрович — доктор медицинских наук, профессор, директор, тел. +7-902-385-34-53, e-mail: [email protected]
Проведен анализ результатов хирургического лечения прогрессирующего кератоконуса ранних и выраженных стадий на основе применения фемтосекундных технологий. В первую группу вошли 10 пациентов (10 глаз) с 1-2 стадией кератоконуса, оперированные методом кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением. Во вторую группу включены пациенты с прогрессирующим кератоконусом 3 стадии (24 глаза), которые были прооперированы на основе формирования интрастромального тоннеля для введения роговичных сегментов. Во всех случаях отмечалось достоверное повышение остроты зрения (НКОЗ и МКОЗ), снижение кератометриче-ских показателей, уменьшение элевации как передней, так и задней роговичной поверхности.
Ключевые слова: кератоконус, интраламеллярная кератопластика, имплантация роговичных сегментов, фем-тосекундный лазер, кросслинкинг роговичного коллагена.
E.G. SOLODKOVA, V.P. FOKIN
Volgograd branch of the S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institution, 80 Zemlyachki Str., Volgograd, Russian Federation, 400138
Experience of femtosecond laser support in the treatment of progressive keratokonus
Solodkova E.G. — Cand. Med. Sc., Head of the Department of Refraction Abnormalities Correction, ophthalmosurgeon, tel. +7-902-385-34-53, e-mail: [email protected]
Fokin V.P. — D. Med. Sc., Professor, Director, tel. +7-902-385-34-53, e-mail: [email protected]
The analysis is carried out of the results of surgical treatment of progressive keratoconus at the early and expressed stages based on femtosecond technologies. The first group consisted of 10 patients (10 eyes) with stage 1-2 of keratoconus, operated by the method of corneal collagen crosslinking with femtosecond formation of the intrastromal pocket to administer the photo-sensitizer and local ultraviolet irradiation. The second group consisted of patients with progressive keratoconus of the 3rd stage (24 eyes), who were operated with the formation of an intra-stromal tunnel for the introduction of corneal segments. In all cases, a significant increase in visual acuity (NCD and IHEC) was noted, as well as a decrease in keratometric parameters, a decrease in elevation of both the anterior and posterior corneal surfaces.
Key words: keratoconus, intralamellar keratoplasty, implantation of corneal segments, femtosecond laser, crosslinked corneal collagen.
Полтора десятилетия назад появились альтер- кератопластика с имплантацией роговичных сег-нативные сквозной кератопластике (СКП) методы ментов [2-4] и кросслинкинг роговичного коллагена лечения кератоконуса (КК) [1]. Интраламеллярная [5, 6] выполняются при начальных и развитых ста-
диях заболевания, когда еще не показаны сквозная либо послойная кератопластика, и помимо рефракционного эффекта, носят еще и профилактический характер [7, 8]. Эти две операции призваны остановить неизбежное прогрессирование КК с одной стороны, и повысить зрительные функции, с другой стороны. Большинство исследователей полагают, что за счет имплантации сегментов происходит механическая реабилитация роговицы, а в результате кросслинкинга — биохимическая реабилитация роговицы [9]. В 2008 г. с целью снижения риска инфекционных осложнений эрозированной поверхности роговицы, уменьшения зрительного дискомфорта и болевых ощущений у пациентов в раннем послеоперационном периоде, группой авторов была предложена методика пропитывания роговицы раствором рибофлавина из интрастромального кармана, сформированного с помощью фемтосекундного (ФС) лазера — методика фемтокросслинкинга. Исследования в направлении усовершенствования фемтосекундной методики кросслинкинга продолжены группой авторов под руководством Н.П. Паш-таева (2012) и С.В. Костеневым (2012) [10, 11]. Применение фемтосекундного лазера позволяет минимизировать ряд осложнений, встречающихся при операции интраламеллярной кератопластики с имплантацией роговичных сегментов, за счет контроля глубины, размеров и формы формируемых роговичных тоннелей [12, 13].
В соответствии с приказом №221 от 25.10.2016 г. «О плановых объемах оказания медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации на 2016 год ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России и приказом ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России №176 от 29 июля 2016 года в Клинике Волгоградского филиала с 2016 года для лечения прогрессирующего кератоконуса начальных стадий в соответствии с показаниями применяется методика кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением, разработанная в Чебоксарском филиале ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России [14]. Также в Волгоградском филиале с 2016 года для лечения прогрессирующего кератоконуса развитых стадий внедрена и успешно применяется методика интраламеллярной кератопластики с фемтосе-кундным сопровождением с имплантацией рого-вичных сегментов.
Цель работы — выполнить анализ клинико-функциональных результатов, а также гисто-морфологических изменений роговиц при применении метода кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением для лечения прогрессирующего кератоконуса начальных стадий, а также интра-ламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов для лечения прогрессирующего кера-токонуса развитых стадий в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.
Материал и методы
Наблюдались 2 группы пациентов, оперированных по поводу прогрессирующего кератоконуса в клинике Волгоградского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России в 2016-2017 гг.
В первую группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по поводу прогрессирующего кератоконуса 1-2 стадии (по классификации Amsler — Krumeich) [15] с периферическим расположением зоны максимальной кератэктазии методом кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромального кармана для введения фотосенсибилизатора и ло-кальнымультрафиолетовымоблучением — 10человек (10 глаз). Средний возраст группы 27±1,3 лет (от 20 до 35 лет); 9 мужчин (90,0 %), 1 женщина (10%). С 1-й степенью кератоконуса по Amsler — 6 глаз (60%), 2-й степенью кератоконуса —
4 глаза (40%).
Во вторую группу наблюдения вошли пациенты, оперированные по поводу прогрессирующего ке-ратоконуса 3 стадии (по классификации Amsler — Krumeich) с различным расположением зоны максимальной кератэктазии методом интраламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией роговичных сегментов — 24 человека (24 глаза). Средний возраст группы 30±0,84 лет (от 22 до 38 лет); 18 мужчин (75,0%) и 6 женщин (25,0%). Со 2-й степенью кератоконуса по Amsler — 8 глаз (33,3%), 3 степенью кератоко-нуса — 16 глаз (66,7%).
Все пациенты были обследованы перед операцией не ранее 1 месяца (1-й визит), при выписке на 1-5 день после операции (2-й визит), а также через 1, 6 и 12 месяцев после операции (3, 4 и
5 визиты). Было проведено обследование, включающее исследование некорригированной (НКОЗ) и корригированной остроты зрения (КОЗ), кератото-пографию с анализом элевационных карт по данным Шаймпфлюг-анализатора роговицы «Sirius» (SCHWIND, Германия) и определением среднего значения кератометрии Kavg, максимального значения кератометрии на вершине кератоконуса Kmax, величины задней элевации роговицы, оптическую когерентную томографию роговицы с определением глубины залегания демаркационной линии, глубины залегания роговичных сегментов, а также конфокальную микроскопию с подсчетом плотности эндотелиальных клеток и балльной оценкой таких гистоморфологических изменений как степень выраженности эпителиопатии, клеточной активации и явлений фиброплазии после проведенного лечения.
Этап формирования роговичных тоннелей при проведении обеих хирургических методик проводился при помощи фемтосекундного лазера FS-200 WаveLight (Alcon, Германия). В первой группе посредством двухэтапной резекции сначала производился кольцевой разрез (тоннель) на глубине 150 мкм, внутренним диаметром 4,0 мм и внешним 9,0 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении от 0° для левого глаза до 180° для правого глаза длиной 2,5 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим введением 0,1% раствора рибофлавина в декстране в тоннель и локальным ультрафиолетовым облучением. Во второй группе сначала производился кольцевой разрез (тоннель) на расчетной глубине, внутренним диаметром
5,0 мм и внешним 6,2 мм, а затем входной разрез в радиальном направлении, длиной 1,3 мм, начиная на глубине тоннеля и заканчивая на наружной поверхности роговицы, с последующим введением в тоннель одного или двух роговичных сегментов производства ООО НЭП «Микрохирургия глаза» высотой 200-400 мкм, диаметром 5,0 мм, основанием 0,6 мм, с поперечным разрезом в форме полусферы. Планирование расположения сегментов в тоннеле осуществлялось по номограмме Keraring Calculation Guidelines [10].
Этап ультрафиолетового облучения при проведении модифицированной методики КРК в первой группе наблюдения осуществлялся с помощью прибора для кросслинкинга роговичного коллагена «UV-X версия 1000» («IROC AG», Швейцария). Для проведения локального ультрафиолетового воздействия центр используемых диафрагм прибора был закрыт металлическим диском диаметром 4,0 мм.
Результаты
Средняя продолжительность операций в первой группе составила 42,0±4,0 минуты, этапа насыщения роговицы раствором рибофлавина 7,0±3,0 минуты. Кратность инстилляции раствора анестетика составила 3,5±1,0 раз в течение всей операции.
В раннем послеоперационном периоде продолжительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слезотечения, чувства инородного тела составила 4,0±1,0 часа. Случаев возникновения необходимости медикаментозного купирования болевого синдрома приемом анальгетиков отмечено не было. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного препарата и корнеопротекторов в течение 10 дней.
В послеоперационном периоде на 2-м визите было отмечено снижение средних показателей НКОЗ и КОЗ, что связано с наличием транзиторного отека эпителия, поверхностной и средней стромы роговицы, более выраженного в параоптической
зоне. К сроку наблюдения 1 месяц (3-й визит), отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня, что связано с восстановлением прозрачности роговицы в оптической зоне. В дальнейшем сохранялась тенденция к повышению НКОЗ и МКОЗ (табл. 1).
На всех сроках наблюдения отмечалось постепенное понижение значений Ктах и Кауе а также величины задней элевации роговицы по сравнению с дооперационными значениями. Значения пахиме-трии роговицы на 1-5 день после операции в месте облучения не изменились. К 1 месяцу отмечалось снижение пахиметрических показателей, что свидетельствовало о начале компактизации роговицы. По данным ОКТ переднего отрезка, демаркационная линия на 2-м визите (1-5 день после операции) не определялась, хорошо визуализировалась только к 1 месяцу после операции. ПЭК оставалась неизменной на всех сроках наблюдения.
При оценке гистоморфологических изменений обращает на себя внимание различная их степень выраженности в центральной и периферической зоне роговицы, соответствующей сформированному интрастромальному каналу. В раннем послеоперационном периоде (1-5 день после операции) в центральной зоне роговицы диаметром до 4,0 мм при проведении конфокальной микроскопии отмечались единичные (до 10) псевдокератинизирован-ные эпителиоциты, активированные стромальные кератоциты. Элементов фиброплазии отмечено не было. В параоптической зоне (наружный диаметр до 9,0 мм) в сроке 1-5 день после операции отмечалось выраженное снижение прозрачности экс-трацеллюлярного матрикса за счет стромального отека, появление зон разрежения кератоцитов за счет воздействия энергии фемтосекундного лазера, большого количества активированных кератоцитов. В более поздние сроки наблюдения — 1 и 6 месяцев описанные гистоморфологические изменения в па-раоптической зоне нивелировались, но отмечались умеренно выраженные явления фиброплазии [16].
Таблица 1.
Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 1-2 стадии после локального фемтокросслинкинга (п = 10), М±ст
Метод операции Параметры До операции 1-5 день после операции 1 мес. после операции 6 мес. после операции
M±a M±a M±a M±a
Локальный фемтокросслинкинг НКОЗ 0,43±0,19* 0,33±0,09* 0,53±0,09** 0,63±0,09**
КОЗ 0,63±0,09* 0,53±0,1* 0,67±0,09* 0,77±0,09**
Ктах, D 54,8±2,32* 53,9±2,16* 53,0±2,16* 49,0±2,16**
Ка„д, D 46,15±1,18* 44,6±1,9* 43,8±2,05* 42,8±2,05*
Задняя элевация, мкм 56,0±4,2* 55,0±3,2* 49,0±4,1** 45,0±3,5**
Глубина демаркационной линии, мкм - - 260,3±21,1 240,3±17,1
Пахиметрия в зоне эктазии, мкм 466,0±12,2* 466,1±15,87* 459,6±11,5* 471±10,5*
Примечание: различия между средними значениями, отмеченные знаками * и ** статистически достоверны (Ь>2,0; Р<0,05)
Таблица 2.
Динамика изменений клинико-функциональных и морфологических показателей у пациентов с кератоконусом 2-3 стадии после интралмеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией ИРС (n=24), M±o
Параметры До операции 1-5 день после операции 1 мес. после операции 6 мес. после операции
М±а М±а М±а М±а
НКОЗ 0,23±0,09* 0,5±0,1* 0,65±0,15** 0,78±0,1**
КОЗ 0,45±0,09* 0,63±0,1* 0,8±0,18* 0,9±0,12**
К , D тах 60,3±2,2* 48,4±2,8* 46,7±2,2* 46,5±2,5**
К , D avg 45,4±1,3* 43,1±2,0* 42,7±2,0* 42,9±1,9*
Задняя элевация, мкм 76,0±6,2* 65,0±3,0* 52,0±3,7** 49,0±3,0**
Глубина залегания сегментов, мкм - 297,0±15,0- 292,0±13,0 289,5±12,0
Пахиметрия в ЦОЗ, мкм 397,0±11,6* 399±10,5* 401,0±11,5* 409±8,7*
Примечание: различия между средними значениями, отмеченные знаками * и ** статистически достоверны (Ь>2,0; Р<0,05)
Средняя продолжительность операций интра-ламеллярной кератопластики с фемтосекундным сопровождением с имплантацией ИСС составила 10,0±3,0 минуты.
В раннем послеоперационном периоде продолжительность субъективного дискомфорта в виде светобоязни, слезотечения, чувства инородного тела составила 3,0±1,0 часа. Случаев возникновения необходимости медикаментозного купирования болевого синдрома приемом анальгетиков отмечено не было. Всем пациентам в раннем послеоперационном периоде назначались инстилляции антибиотика, нестероидного противовоспалительного препарата и корнеопротекторов в течение 10 дней.
При осмотре на следующий день после операции пациенты предъявляли жалобы на незначительно выраженное чувство инородного тела в оперированном глазу. Жалоб на слезотечение и светобоязнь не отмечалось. При обследовании было отмечено статистически достоверное повышение средних показателей НКОЗ и КОЗ (t>2,0; Р<0,05). К сроку наблюдения 1 месяц также отмечалось незначительное повышение НКОЗ и КОЗ относительно дооперационного уровня (t>2,0; Р<0,05), что связано с продолжающимися процессами уплощения роговицы в оптической зоне (табл. 2).
Эта тенденция сохранялась и в более поздние сроки наблюдения. Во все сроки наблюдения отмечалось постепенное понижение значений К и К ,
тах avg'
а также величины задней элевации роговицы по сравнению с дооперационными значениями. Статистически достоверными различия средних значений исследуемых показателей были на сроке наблюдения 1 месяц.
Значения пахиметрии роговицы на 1-3 день после операции в ЦОЗ, а также в последующие сроки наблюдения не изменились, различия между средними значениями исследуемых параметров были статистически не достоверны (t>2,0; Р>0,05), то есть прогрессирования кератоконуса во всех сроках наблюдения не отмечалось.
По данным ОКТ переднего отрезка глубина залегания роговичных сегментов при обследовании в
сроке 1-3 день после операции составила в среднем 297±15 (М±а) и оставалась стабильной в более поздние сроки наблюдения, тенденции к экструзии или протрузии сегментов в переднюю камеру отмечено не было. ПЭК оставалась неизменной во всех сроках наблюдения.
В раннем послеоперационном периоде (1-3 день после операции) в центральной зоне роговицы диаметром до 5,0 мм при проведении конфокальной микроскопии отмечались единичные (до 10) псев-докератинизированные эпителиоциты, активированные стромальные кератоциты, незначительное снижение прозрачности экстрацеллюлярного ма-трикса. Элементов фиброплазии отмечено не было. При проведении операций в обеих группах, а также на сроках наблюдения осложнений не отмечалось.
Заключение
Метод кросслинкинга роговичного коллагена с фемтосекундным формированием интрастромаль-ного кармана для введения фотосенсибилизатора и локальным ультрафиолетовым облучением позволяет повысить безопасность лечения кератокону-са, уменьшить риск развития послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и ускорить реабилитацию пациентов, однако требуется проведение дальнейшей сравнительной научно-исследовательской работы для оценки возможного влияния интрастромального разреза на биомеханику роговицы и течение кератоконуса в сравнении с классической методикой проведения кросслинкинга роговичного коллагена.
Интраламеллярная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов эффективно стабилизирует кератоконус выраженных стадий, обеспечивает улучшение остроты зрения пациентам, как на ранних, так и отдаленных сроках наблюдения за счет повышения регулярности как передней, так и задней роговичной поверхности. Применение фем-тосекундного лазера позволяет повысить безопасность лечения кератоконуса, уменьшить риск развития интра- и послеоперационных осложнений, сократить продолжительность операции и ускорить
реабилитацию пациентов, однако требуется дальнейшее динамическое наблюдение за клинико-функциональными результатами в более отдаленном периоде.
ЛИТЕРАТУРА
1. Rabinowitz Y.S. Keratokonus // Survey of ophthalmology. — 1998. — №42. — Р. 297-319.
2. Colin J., Cochener B., Savary G., Malet F. Correcting keratoconus with intrastromal rings // J. Cataract Refract Surg. — 2000. — №26. — Р. 1117-1122.
3. Colin J., Malet F.J. Intacs for the correction of keratoconus: two-year follow-up // J. Cataract. Refract. Surg. — 2007. — Vol. 33, №1. — P. 69-74.
4. Kanellopoulos A.J., Pe L.H., Perry H.D. et al. Modified intracorneal ring segment implantations (INTACS) for the management of moderate to advanced keratoconus: efficacy and complications // Cornea. — 2006. — Vol. 25, №1. — P. 29-33.
5. Wollensak G., Spoerl E., Seiler T. Riboflavin/ultrafiolet-A-induced collagen cross-linking for the treatment of keratoconus // Am. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 135, №5. — Р. 620-627.
6. Pinelli R. C3-R treatment opens new frontiers for keratoconus and corneal ectasia // Eyeword. — 2007. — №34. — Р. 36-39.
7. Измайлова С.Б., Малюгин Б.Э., Пронкина С.А., Мерзлов Д.Е. и др. Тактика лечения и исходы осложнений имплантации роговичных сегментов при кератэктазиях различного генеза // Офтальмо-хирургия. — 2014. — №2. — С. 16-23.
8. Малюгин Б.Э., Измайлова С.Б., Авраменко С.А., Мерзлов Д.Е. Лечение парацентральных кератэктазий различного генеза методом интрастромальной кератопластики с имплантацией рогович-
ного сегмента в зону наибольшей эктазии // Офтальмохирургия. —
2011. — №4. — С. 16-22.
9. Зотов В.В., Сальников В.В., Поздеева Н.А. Изменения ультраструктуры стромы роговицы после проведения кросслинкинга // Практическая медицина. — 2012. —№1. — №4. — С. 95-96.
10. Костенев С.В., Черных В.В. Фемтосекундная лазерная хирургия. Принципы и применение в офтальмологии. — Новосибирск: Наука, 2012. — 141 с.
11. Зотов В.В., Паштаев Н.П., Ларионов Е.В., Поздеева Н.А., Анисимов С.И. Сравнительное гистохимическое исследование структуры коллагена нормальной и кератоконусной роговицы в ходе моделирования процедуры кросслинкинга с применением фемтолазера in vitro // Катарактальная и рефракционная хирургия. — 2013. — Т. 13, №2. — С. 32-36.
12. Костенев С.В., Черных В.В. Сравнительный клинико-функ-циональный анализ имплантации интрастромальных роговичных сегментов по традиционному и усовершенствованному методу с применением фемтосекундного лазера // Практическая медицина. — 2013. — №1-3. — С. 71-74.
13. Маслова Н.А. Фемтолазерная интрастромальная кератопластика с имплантацией роговичных сегментов в лечении пациентов с кератоконусом: автореф. дисс. ... канд. мед. наук. — Москва,
2012. — 115 с.
14. Паштаев Н.П., Зотов В.В. Сравнительный анализ отдаленных результатов стандартного и локального фемтокросслинкинга у больных с прогрессирующим кератоконусом // Вестник ОГУ. — 2014. — № 12. — С. 248-251.
15. Amsler M. La notion du keratocone // Bull. Soc. franc. Ophthalmol. — 1951. — Vol. 64, №2. — P. 272-275.
16. Jalbert I. et al. In vivo corneal microscopy of human cornea // Brit. J. Ophthalmol. — 2003. — Vol. 87, №2. — P. 225-236.
I РФТДЛЬМРЛРГИЯ
