CC BY
52
4. Выявлена определенная взаимосвязь между эндотелийзависимой и антитромбо-генной активностями сосудистой стенки и функциональной активностью тромбоцитов.
5. Стимуляция синтеза оксида азота под влиянием ДИП способствует уменьшению агрегационной активности тромбоцитов у больных ИБС.
ЛИТЕРАТУРА
1. Воскобой И.В., Мазуров А.В. // Кардиология. — 2004. — № 10. — С. 64—70.
2. Воскобой И.В., Семенов А.В., Мазуров А.В. и др. // Кардиология. — 2002. — № 9. — С. 4—11.
3. Bolli R., Dawn B., Tang X.L. et al. // Basic Res. Cardiol. — 1998. — Vol. 93 (5). — P. 325—338.
4. Gho B.C., Schoemaker R.G., van den Doel MA. et al. // Circulation. — 1996. — Vol. 94 (9). — P. 2193—2200.
5. Maybaum S., Ilan M., Mogilevski J., Tzivoni D. // Eur. Heart J.— 1995. — Vol. 16. — P. 438.
6. Okazaki Y., Kazuhisa K., Sato J.J. et al. // J. Am. Coll. Cardiol.— 1993. — Vol. 21. — P. 1597—1604.
7. Oxman T., AradM., Klein R., AvazovN. et al. // Amer. J. Physiol. — 1997. — Vol. 273 (4, Pt 2). — P. 1707—1712.
8. Wang P., Zweier J.L. // J. Biol. Chem. — 1996. — Vol. 271 (46). — P. 29223—29230.
..........0206.06.
ISCHEMIC PRECONDITIONING AND PLATELET AGREGATION R.G. Saifutdinov, N.V. Gallyamov
S u m m a r y
The link between ischemic preconditioning and platelet agregation activity was studied in patients with stable angina pectoris. All patients had triple load bicycle ergometry. Ahead of third such bicycle ergometry patients passed remote ischemic preconditioning by imposing the balloon cuff on left forearm for 5 minutes. It was found that the bicycle ergometry test leads to decrease of platelet agregation in patients with ischemic heart disease. Ischemic preconditioning which occur after second bicycle ergometry test associated with more significant decrease of platelet agregation in patients taking aspirin. In patients not taking aspirin, more profound reduction of platelet agregation were found after remote ischemic preconditioning.
УДК 616.127 - 005. 4 - 089. 884
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ ЭНДОВАСКУЛЯРНЫХ МЕТОДОВ ЛЕЧЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА
В.В. Коробов, Р.Ф. Акберов, А.З. Шарафеев, Р.Ф. Махмутов
Кафедра лучевой диагностики (зав. - проф. М.К. Михайлов) Казанской государственной медицинской академии последипломного образования, РКБ № 2 (главврач - канд. мед. наук Р.З. Абашев) МЗ РТ, г. Казань
В последние два десятилетия, наряду с аортогорошрным (АКШ) и маммарно-коро-нарным шунтированием, в лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) широкое применение получили баллонная ангиопластика (БА) и коронарное стентиро-вание (КС) [1].
Целью настоящего исследования являлось проведение ретроспективного анализа непосредственной и отдаленной эффективности БА и КС у больных ИБС.
Были обследованы 150 больных ИБС, которым выполнялась БА или КС. С 1994 по январь 2006 г. в РКБ № 2 МЗ РТ на натив-ных коронарных артериях (КА) 70 пациентам производилась БА в 95 сегментах КА по поводу первичного атеросклеротическо-го поражения и 80 больным имплантировано 145 стентов. Клинико-анамнестическая характеристика больных по группам представлена в табл. 1. Возраст больных, преимущественно мужчин (74,7%), составлял в среднем 52,0±8,5 года (от 31 до 82 лет). Поводом для обследования и дальнейшего интервенционного лечения в большинстве случаев (64,6%) являлись стенокардия напряжения различного функционального
класса (по классификации Canadian Cardiovascular Surgery CCS), нестабильная стенокардия (35,3%) и сахарный диабет (28%).
Таблица 1
Клинико-анамнестическая характеристика
больных по группам (абс./%)
Показатели Группа КС Группа БА р >
Возраст, лет 52±8,5 53±6,2 0,05
Пол
муж. 60 /75 52 /74,2 0,05
жен. 20 /25 18 /25,7 0,05
Гипертоническая
болезнь 69 /86,02 59 /85 0,05
Стабильная стенокардия 50 /62,5 47 /61,2 0,05
Нестабильная
стенокардия 30 /37,5 23 /32,8 0,05
Сахарный диабет 23 /28,6 19 /27,1 0,05
ИМ в анамнезе 24 /30 17 /24,3 0,05
ФВ ЛЖ< 40% 8 /10 13 /18,5 0,05
Всем пациентам было проведено комплексное клинико-инструментальное обследование: Эхо-КГ, ЭКГ, велоэргометрия, хол-теровское мониторирование ЭКГ, ангиография коронарных артерий (КАГ),
Таблица 2
Сводная ангиографическая характеристика пациентов (абс./относ. %)
Группа КС Группа БА
Поражение двух и более артерий 31 /38,8 25 /35,7 Локализация целевого поражения
ПМЖВ ЛКА ОВ ЛКА ПКА ДВ
Средний референтный диаметр артерии в зоне ЭВП, мм Стеноз (средняя величина в %) Минимальный диаметр в зоне стеноза до ЭВП, мм Средний диаметр просвета артерии после ЭВП, мм Исходный тип стеноза В2 или С (по классификации American Heart Assotiation —АНА) Хроническая окклюзия Средняя протяженность стеноза, мм
47 /58,7 32 /45,7
12 /15 10 /14,3
28 /35 25 /35,7
7 /5,6 5 /7
2,85±0,54 2,74±0,48 83,0±12,6 82,0±11,5
0,73±0,34 0,82±0,32
3,06±0,36 3,02±0,21
51,6/64,5 32/45,7 8 /10 3 /4,2
14,5±5,8 12,6±2,5
вентрикулография. Селективная коронаро-графия и эндоваскулярные процедуры (ЭВП) производились по общепринятой методике. Количественный анализ данных ко-ронарографии выполнялся посредством цифровой компьютерной обработки коро-нарограмм на ангиографическом комплексе Integris V 3000 с помощью программного обеспечения версии 7.2.4. (табл. 2). Для анализа статистических данных использовали пакет статистической обработки Statistica 6,0.
Сводная ангиографическая характеристика пациентов представлена в табл. 2.
Диаметр баллонного катетера подбирали в пропорции 1:1 по отношению к диаметру измененного участка сосуда. При наличии сохраненного минимального просвета артерии и антеградного кровотока TIMI 2-3 выполнялось прямое стентирование без предварительной предилатации. Имплантация стента осуществлялась под давлением, равным или превышавшим номинальное, согласно таблице комплайнса для достижения необходимого диаметра стента или устранения остаточного стеноза. Диаметр стента подбирался в соотношении 1,1:1 по отношению к референтному (должному) диаметру сегмента КА.
Для баллонной дилатации использовали баллонные катетеры Aqua T3 Tarcket (Cordis, Johnson & Johnson (США). Стентирование коронарных артерий проводилось матричными стентами семейства ВХ Sonic и
BX Velosity (Cordis, Jonhson & Jonhson (США)). Дизайн стента - матричный с закрытой ячейкой, сделан из медицинской стали 316L методом лазерной выработки из цельной трубки номинального диаметра с последующей электронной полировкой. Линейки длины и диаметров стентов идентичны: диаметр - 2,25, 2,50, 2,75,3,0, 3,5, 4,0 мм (кроме BX Velosity, максимальный диаметр - 5,0 мм); длина от 8 до 33 мм с шагом 5 мм. Номинальный диаметр стент достигает при раздувании баллона до 10 атм.
Непосредственные результаты процедуры оценивали по следующим критериям:
1) успешный ангиографический результат (резидуальный стеноз менее 20%, дис-секция А-С, кровоток TIMI 111, отсутствие окклюзии значимой боковой ветви); 2) большие кардиальные осложнения (острый инфаркт миокарда - ОИМ и ИМ без зубца Q, экстренная реваскуляризация миокарда или ЭВП, смерть по кардиальным причинам, тромбоз артерии, подвергнутой ангиопластике); 3) осложнения со стороны других артериальных систем (нарушение мозгового кровообращения, тромбоз или кровотечение из артерии доступа и др.).
Отдаленные результаты оценивались нами в сроки от 6 до 70 месяцев после процедуры (среднее значение - 12,3±1,3 мес). Для группы БА средний срок отдаленных наблюдений - 12,8±1,15 мес (6-23 мес), в группе с КС - 9,6±0,8 мес (6-60 мес). При этом контрольная ангиография была выполнена всем пациентам. Конечными точками для оценки отдаленных результатов были выбраны следующие критерии: 1) сердечно-сосудистые события (ИМ, инсульт, кар-диальная смерть); 2) ангиографический ре-стеноз; 3) повторная реваскуляризация миокарда (АКШ или ЭВП).
Непосредственный ангиографический успех достигнут в группе БА в 93,5% случаев и в группе КС- в 97%. Таким образом, по критерию успешного ангиографическо-го результата (УАР) достоверные различия между группами пациентов не обнаружены, что согласуется с результатами большинства исследователей [3, 6, 7].
Стентирование по сравнению с БА достоверно уменьшает частоту ОИМ и риск острой коронарной окклюзии (ОКО) после вмешательства - соответственно 1,5% и 1,5%, 2,85% и 3,65%, что согласуется с данными других авторов [3-4, 6]. Все случаи ОКО устраняли повторным раздуванием баллонного катетера, и в случае КС при раз-
Рис. 1. Коронарограммы пациентки А. 78 лет. На диагностической коронарограмме (а) выявляется критический стеноз дистального сегмента ПКА. Проведена БА с имплантацией матричного стента Bx Sonic. На контрольных коронарограммах - отсутствие остаточного стеноза (б).
I iP » ■■
Рис. 2. Коронарограммы пациента А. 52 лет. На диагностических коронарограммах стенозы ветвей ЛКА: проксимального сегмента ПМЖА - 95% (а), проксимального сегмента ОВ 97% (б), гипоплазия ПКА (в). Хорошие результаты после ангиопластики со стентированием стенозов ПМЖА и ОВ: остаточный стеноз 0% (г).
витии острого тромбоза левой коронарной артерии ОКО разрешалась после внутрико-ронарного тромболизиса и механической фрагментации тромба. Ни в одном наблюдении в обеих группах не возникло необходимости в экстренном АКШ. Полученные нами результаты стентирования КА сопоставимы с данными многоцентрового исследования VENUS, в котором эффективность
процедуры составляла 96,7%, схожие данные получены А. Ка8г1аИ е! а1. [6]. В 2 (2,85%) случаях БА оптимального эффекта достичь не удалось ввиду циркулярной дис-секции на дистальном конце баллона, окклюзии крупной боковой ветви и безуспешной попытки восстановления кровотока, в результате которого развился ОИМ без зубца Р (рис. 1-5).
Рис. 3. Коронарограммы пациента Н. 68 лет. Пример многососудистого поражении КА. Критический протяженный до 40 мм стеноз до степени окклюзии медиального сегмента ПМЖА (а), стеноз дистального сегмента ОВ - 85% (б). Проведена предилатация сегмента критического стеноза ПМЖВ с последующей имплантацией двух стентов Bx Sonic 3,5-23,0 и 3,0-23,0. Результаты БА со стентированием оказались успешными - без явлений остаточного стеноза (в, г).
Рис. 4. Коронарограммы пациентки А. 62 лет. На диагностический коронарограмме - критический стеноз проксимального сегмента ПМЖА (а). Проведена имплантация стента после предилатации в пораженный сегмент. На контрольных коронарограммах признаков остаточного стеноза не выявлено (б).
Из 145 успешно имплантированных стентов 105 осуществлялись без предилатации методом "прямого стентирования", в 40 (28%) случаях для позиционирования стента потребовалась предилатация зоны стеноза. Высокий процент успешного "прямого" стентирования (100%) был получен
при работе со стентами Bx Sonic и Bx Velo-sity, что согласуется с данными P. Serruys et al. [8, 9] и Wei-Chin Hung et al. [10].
Характер и локализация атеросклероти-ческого поражения КА также имеют значение при оценке результатов вмешательства -непосредственные результаты в обеих груп-
пах значительно не различались. Единственным исключением являлись устьевые поражения КА, при которых стентирование статистически достоверно обеспечивало лучшие непосредственные результаты (в 66% случаев в группе БА и в 100% в группе КС), что согласуется с данными литературы [3,4].
Контрольное обследование, включая КАГ, было выполнено 60 (75%) пациентам 1-й группы и 60 (85%) во 2-й. На основании данных КАГ, признаком рестеноза считали уменьшение диаметра КА на 50% от референтного диаметра, а в случаях имплантации стента учитывали также состояние сегментов артерий в прилежащих сегментах. Окклюзией артерии в участке ангиопластики считали отсутствие антег-радного кровотока (Т1М1 1) дистальнее вмешательства. По данным контрольных КАГ, в группе БА рестеноз выявлен в 35,3% случаев, в группе КС - в 29,8%. Окклюзия коронарных артерий в группе БА составила 5,3%, в случае коронарного стентирова-ния - 1,6%.
Отдаленные результаты КС были достоверно лучшими по сравнению с таковыми БА, что подтверждалось снижением час-
Рис. 5. Коронарограммы пациента С. 53 лет. На диагностической коронарограмме стеноз проксимального сегмента ПМЖА - 86% (а). После ангиопластики со стентированием пораженного сегмента - остаточный стеноз 0% (б). Через 3 месяца на контрольной коронарограмме явления рестеноза в стенте с уменьшением просвета до 98% (в).
тоты сердечно-сосудистых событий (ССП) до 1,7% и рестенозов до 29,8%. Констатирована достоверная связь между неблагоприятными отдаленными результатами ангиопластики КА и диаметром сосуда менее 3 мм с областью поражения, а именно проксимальным сегментом ПМЖВ и устьевыми поражениями (рис. 5 а-в). Отмечена достоверная корреляция между частотой рестенозов и длиной (более 20 мм) имплантированного стента, что согласуется с данными зарубежных авторов [1, 2].
Не обнаружено связи между неблагоприятными ангиографическими результатами и клинической формой ИБС, наличием у больного сахарного диабета, АГ, возрастом, полом, курением, дислипидемией. Частота неблагоприятного среднеотдаленного ангиографического результата (рестеноз или окклюзия) в группе исходно морфологически сложного атеросклеротического поражения (тип В2, С) составила 48,8%, тогда как при поражениях типа А, В1, а также в коронарных артериях более 3 мм этот показатель был равен 9,5%.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бабунашеили А.М., Иванов В.А., Дундуа Д.П. и др. // Междунар. журн. интервенц. кардиоангиол. — 2003.—№ 2.—С. 38—45.
2. Семитко С.П., Громов Д.Г., Колединский А.Г., Топчян И.С.//Междунар. журн. интервенц. кардиоангиол. — 2004.— № 6.— С. 28—31.
3. Antoniucci D., Valenti R., Santoro GM et al. // Am. Heart. J. —1998. — Vol. 135. — P. 510—518.
4. Ayala F.P., Bernardi V.H. Marchand // Circula-
tion. - 1997. - Vol.96. - Suppl.Abstr. - P. 593.
5. Colombo A., Briguori C. // J. Amer. Coll. Cardiol. - 1999. - Vol.34. - P.1907-1909.
6. Kastrati A., Dirschinger J., Boekstegers P. et al. // Cath. Cardiovasc. Interv.-2000.- Vol. 50(3). -P. 290-297.
7. Serruys P.W., van Hout B., Bonnier H. et al. // Lancet. - 1998. - Vol. 352. - P.673- 681.
8. Serruys P.W., De Jaegere PPT., Kiemeneij F. et al. // N. Engl. J. Med. - 1994. - Vol. 331. - P. 489-495.
9. Serryus P.W., Juilliere Y., BertrandM.E. et al. // Am. J. Cardiol.- 1998. -Vol. 61 (Suppl. G). - P. 71-76G.
10. Wei-Chin Hung, Bih-Fang Guo, Chiung-Je Wu et al. // Chag. Gung. Med. J.- 2003. -Vol. 26. -P. 925-929.
Поступила 20.04.06.
THE EXPERIENCE IN THE USE OF ENDOVASCULAR METHODS IN TREATMENT OF PATIENTS WITH ISCHEMIC HEART DISEASE V.V. Korobov, R.F. Akberov, A.Z. Sharafeev, RF. Mahmutov S u m m a r y
The direct and remote efficacies of two methods of coronary angioplasty were analysed. It was found that results of ballon dilatation and coronary stentation were depend on localisation, degree, prolongation of stenosis, morphology of atherosclerotic disorders of coronary arteries, presence of thrombus, calcinosis, number of arteries affected, type of myocardial hemocirculation, presence or absence of collateral circulation, condition of distal parts of coronary arteries. Coronary stentation improved prognosis in remote period, however do not reduced significantly relapse of ischemic conditions due to progress of coronary atherosclerosis.
УДК 616. 24 - 008. 46 : 613. 84
ОСОБЕННОСТИ ФОРМИРОВАНИЯ НИКОТИНОВОЙ ЗАВИСИМОСТИ У КУРИЛЬЩИКОВ С ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ
А.В. Дзюбайло
Кафедра профессиональных болезней и клинической фармакологии (зав.- проф. В.В. Косарев) Самарского государственного медицинского университета, городская поликлиника № 15 (главврач - канд. мед. наук Л.С. Федосеева), г. Самара
В настоящее время хроническая об-структивная болезнь легких рассматривается как экологически опосредованная болезнь органов дыхания [8, 10]. Этим подчеркивается, в первую очередь, определяющая роль поллютантов окружающей среды (в том числе табачного дыма), особенно в городах, где образуются малоподвижные массы воздуха. Воздействие табачного дыма оказывает раздражающее или повреждающее воздействие на слизистую оболочку бронхов [7, 9]. Сила никотиновой зависимости велика, поэтому многие курящие не способны бросить курить самостоятельно. В связи с этим роль врача в лечении табачной зависимости весьма значительна. По данным доказательной медицины существуют только два эффективных метода лечения табачной зависимости - беседы врача и никотинзамещающая терапия [1-3]. Большое значение имеет изучение закономерностей распространения табакокурения внутри популяции, то есть ее зависимость от различных демографических и социальных характеристик [4-6].
Целью исследования являлась оценка особенностей формирования и эффективности лечения никотиновой зависимости у курильщиков с ХОБЛ на амбулаторном этапе.
В условиях городской клинической поликлиники №15 г. Самары в ходе 6-месячного открытого контролируемого рандомизированного исследования было обследовано 140 курящих и некурящих пациентов с установленным ранее диагнозом ХОБЛ. Из них 75 (1-я группа) - пациенты с различным стажем курения (мужчины и женщины в возрасте от 18 до 79 лет) и 65 (2-я группа) - некурящие с ХОБЛ. Кроме того, в исследованиях участвовали 11 курящих беременных, средний возраст которых составлял 25,4 года.
Отбор пациентов проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности. В контрольную группу вошли 40 практически здоровых некурящих мужчин и женщин в возрасте от 21 до 63 лет. Все пациенты прошли клини-ко-лабораторное, функциональное обследование и лечение, соответствовавшие протоколам "единого подхода к диагностике и лечению неспецифических заболеваний легких" [9, 11].
Для характеристики тяжести заболевания учитывались рекомендации отечественных исследователей и Европейского респираторного общества [12, 13].
