CC BY
21Опыт применения двухфазной перфузионной томосцинтиграфии миокарда
Багмет А.Д., д.м.н.; Костюченко А.И., к.м.н.; Скачедуб И.А.; Чижикова О.А.; Васильчук Т.Н., 1602 ОВКГ СКВО, г. Ростов-на-Дону
Одной из наиболее актуальных проблем современной кардиологии является своевременная диагностика ишемической болезни сердца (ИБС) [10]. Среди неинвазивных методов диагностики ИБС наиболее чувствительным и высокоспецифичным является радионуклидный метод - перфузионная томосцинтиграфия (ПТСГ) миокарда [3, 6, 7]. С помощью ПТСГ миокарда атравматичным путем врач получает уникальную информацию о кровоснабжении миокарда на уровне микроциркуляции у больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями [6]. В зарубежной литературе этот метод считается «золотым стандартом» в диагностике преходящих нарушений кровоснабжения миокарда, обусловленных различными причинами, но, прежде всего, коронарным атеросклерозом. Несмотря на относительно высокую стоимость метода (8401100$ США), объем перфузионных исследований в Европе и Америке постоянно возрастает. Ежегодно в Америке выполняется 77% от общего количества исследований, выполненных в мире, 16% - в Японии, 5% - в Западной Европе и 2% приходится на все остальные страны. Для ПТСГ миокарда за последнее десятилетие разработаны новые радиофармпрепараты (РФП) на основе метки 99тТс. Для регистрации изображения стали применять более совершенные двух- и трехдетекторные гамма-камеры с новыми системами обработки, позволяющие быстро и точно с высокой воспроизводимостью оценивать полученные результаты. Широкое распространение в кардиологии получила одно-фотонная эмиссионная компьютерная томография (ОЭКТ) миокарда, что значительно повысило качество ПТСГ миокарда [6, 7], и, наконец, позитрон-ная эмиссионная томография (ПЭТ), позволившая открыть сокровенные тайны метаболизма миокарда. Однако, несмотря на более чем двадцатилетний опыт применения этого метода, в России, за исключением нескольких ведущих кардиологических центров и крупных больниц, он не является достаточно известным и распространенным, что во многом обусловлено экономическими причинами. С другой стороны, в ряде случаев даже при наличии необходимого радиодиагностического оборудования современные методики ядерной кардиологии не используются из-за отсутствия у врачей четкой информации о показаниях к применению ПТСГ миокарда и ее диагностической значимости.
Итак, ПТСГ миокарда является радиоизотопным методом исследования, предназначенным для оценки кровоснабжения миокарда на уровне микроциркуляции [1, 2, 3, 4, 11]. Метод основан на оценке распределения внутривенно введенного РФП в сердечной мышце, который включается в неповрежденные кардиомиоциты пропорционально метаболизму и коронарному кровотоку [3]. Таким образом, распределение РФП в миокарде отражает распределение коронарного кровотока. Области
миокарда с нормальным кровоснабжением создают картину равномерного распределения РФП [11]. Области миокарда с ограниченным коронарным кровотоком вследствие различных причин определяются как области со сниженным включением РФП, то есть, дефекты перфузии [3, 4, 11]. ПТСГ миокарда является методом, предназначенным для выявления областей относительного или абсолютного снижения кровотока вследствие ишемии или рубцового повреждения миокарда. Наиболее ценным для ПТСГ миокарда является возможность проведения исследования в сочетании с различными нагрузочными пробами [1, 3, 5, 8, 9]. Именно это позволяет визуализировать области преходящей ишемии миокарда, спровоцированные этими нагрузочными тестами, дифференцировать ише-мическое и рубцовое повреждение миокарда [12] и оценить состояние резерва дистальных отделов коронарного русла [1, 4, 5]. У больных со значимым стенозированием коронарной артерии, как правило, определяется область сниженной концентрации РФП в зоне уменьшенной перфузии [12]. Если эта область сниженной концентрации РФП появляется или увеличивается при введении изотопа во время нагрузки (по сравнению с исследованием в покое), то наиболее вероятной причиной этого уменьшения концентрации является ишемия [1, 9]. Если область сниженной концентрации РФП не изменяется при нагрузке и в покое, наиболее вероятной причиной этого следует считать рубцовое повреждение миокарда или наличие дисфункционального миокарда (в состоянии гибернации или станнинга [11]. Однако, в зависимости от клинической ситуации, в ряде случаев стабильные нарушения перфузии могут отражать обструкцию высокой градации в жизнеспособных гибернированных областях миокарда левого желудочка [12]. Наиболее часто в сочетании с ПТСГ миокарда применяются пробы с физической нагрузкой [1, 3, 4, 8, 9, 10]. Следует твердо помнить, что у больных, способных выполнить нагрузочную пробу, предпочтительнее проведение исследования с нагрузкой.
Для оценки перфузии миокарда применяются преимущественно два типа фармакологических нагрузочных проб:
• с фармакологическими препаратами, вызывающими вазодилатацию (дипиридамол, аденозин) и приводящими к коронарной гиперемии;
• с инохронотропными адренергическими препаратами (добутамин, арбутамин), увеличивающими потребность миокарда в кислороде. В ряде случаев используют пробу с нитроглицерином (с целью дифференциации жизнеспособного миокарда) и пробу с эргометрином (с целью выявления вазоспастическо-го компонента в генезе ангинозных приступов).
Проба с чреспищеводной электрической стимуляцией предсердий применяется как альтернатива пробе с физической нагрузкой и фармакологичес-
ШЧ
ДИАГНОСТИКА
кой вазодилатации. В практической деятельности, как правило, бывает достаточно проведения пробы с физической нагрузкой.
Для визуализации перфузии миокарда применяются РФП, которые экстрагируются неповрежденными кардиомиоцитами и удерживаются в течение различных временных интервалов. Эталонным РФП для визуализации перфузии миокарда является 201Т1-хлорид таллия, который является биологическим аналогом калия и, подобно калию, поступает в кардиомиоциты посредством К-№-АТФ-насоса. Среди РФП, меченных 99тТс, наибольшее распространение получил МИБИ (отечественный РФП технетрил), известный в зарубежной литературе как сестамиби [6].
В конце 70-х - начале 80-х годов начали закладываться основные направления научных исследований с применением ПТСГ миокарда, которые немедленно брались на вооружение практическими врачами [2]. Конечно же, основным направлением является диагностика ИБС, обусловленной коронарным атеросклерозом. Прежде чем ПТСГ миокарда завоевала свое право называться «золотым стандартом» в диагностике ишемии миокарда, были проведены многочисленные исследования по определению ее чувствительности, специфичности, точности, а также предсказующей ценности положительного и отрицательного результатов. Первые полученные результаты были впечатляющими. По данным разных авторов, эти значения составляли 75-100%.
Наиболее часто встречающиеся клинические
ситуации для проведения ПТСГ миокарда:
• Диагностированная или подозреваемая ИБС.
• Диагностика острой или хронической ИБС (наличие и тяжесть).
• Определение прогноза (стратификация риска, основанная на определении протяженности участка поражения миокарда, дилатации полости ЛЖ и захвата РФП легкими).
• Проведение дифференциального диагноза между коронарной и некоронарной этиологией острого болевого синдрома в грудной клетке у больных в отделении неотложной терапии и реанимации.
• Наблюдение за больными с диагностированной ИБС. Оценка раннего и долговременного эффекта:
- реваскуляризации (аортокоронарное шунтирование - АКШ, ангиопластика и т.д.) у больных с рецидивом приступов стенокардии;
- медикаментозной терапии;
- диеты и мероприятий по изменению образа жизни.
• Диагностированная или подозреваемая застойная сердечная недостаточность.
• Дифференциальный диагноз между ишеми-ческой и идиопатической кардиомиопатией.
Основные показания к применению ПТСГ миокарда
Исследование выполняется с целью:
- определения наличия, локализации, распространенности и тяжести ишемии миокарда или руб-цового поражения;
- определения функциональной значимости анатомического поражения, выявленного при ангиографии;
- оценки жизнеспособности миокарда.
Клинические показания:
• Диагностика атеросклеротического поражения коронарных артерий (наличие, локализация (бассейн коронарной артерии), распространенность (число бассейнов коронарных артерий), оценка степени риска сердечных осложнений).
• Перенесенный острый инфаркт миокарда (определение степени риска возможных постинфарктных кардиальных осложнений в ближайший прогностический период).
• Контроль и оценка эффективности: хирургической реваскуляризации миокарда, медикаментозной терапии по поводу застойной сердечной недостаточности или стенокардии, мероприятий по изменению образа жизни.
• Оценка степени стеноза коронарной артерии по величине и протяженности дефектов перфузии.
• Оценка жизнеспособности миокарда: ишеми-ческие изменения или рубцовые.
• Пред-, интраоперационная оценка риска возможных кардиальных осложнений при хирургических вмешательствах на сосудах экстракардиальной локализации и при несосудистых хирургических пособиях.
Протокол исследования
Исследование проводится в лаборатории радиоизотопной диагностики на современном диагностическом оборудовании. Исследование не-инвазивно и безболезненно. Доза внутривенно вводимого РФП ничтожно мала и позволяет проводить подобную диагностику без вреда для здоровья до 5 раз в год.
Исследование происходит в два этапа: 1 - исследование в покое и 2 - исследование при нагрузочной пробе (по однодневному или двухдневному протоколу). Общее время, требуемое для диагностики и обработки результатов, составляет 4-6 часов. Противопоказаний к исследованию не имеется. Определенные ограничения возникают, если проведение нагрузочной пробы (велоэргометрия, тредмил) у пациента затруднительно, в этом случае используется фармакологическая проба или чреспищеводная стимуляция (ЧПС). Предварительная подготовка: отмена антиангинальной терапии (р-блокаторы, вазодилататоры пролонгированного действия) на усмотрение лечащего врача.
Целью нашего исследования явилось изучение характера поражений миокарда и оценка коронарного резерва, методов лечения, отбора больных на хирургическую реваскуляризацию.
Методы исследования. В ходе проведенного исследования нами было обследовано 50 больных. Средний возраст больных составил 45,4±4,2 года. Всем пациентам проводилась велоэргометрия (ВЭМ), для уточнения характера поражений миокарда больным была выполнена двухфазная ПТСГ с ЭКГ-синхронизацией в 2 дня (в покое и с нагрузкой).
Для проведения ПТСГ миокарда использовали перфузионные агенты, меченные 99тТс (технетрил), активностью 555 МБк, в объеме 0,3-0,6 мл. РФП вводили в/в дважды, в покое и на пике ВЭМ-пробы. Запись начинали через 60-90 мин. после каждой инъекции РФП. Интервал между исследованиями составлял 24 часа. Исследования проводились на двухдетекторном однофотонном эмис-
сионном компьютерном томографе E.Cam фирмы Siemens. Сбор данных осуществлялся по стандартной двухфазовой методике SPECT перфузии миокарда в покое и после ВЭМ, синхронизированной с ЭКГ. Полученные данные обрабатывались по оригинальной программе кардиологического пакета The Emery Cardiac Toolbox, разработанной в Emory University, Atlanta, Georgia, с качественной и количественной оценкой дефектов перфузии по массе (в граммах) и протяженности (в %) относительно перфузированной территории регионарной коронарной артерии, определением функциональных параметров левого желудочка: конечного систолического и диастолического объемов; движения и утолщения (сокращения) миокардиальной стенки. Представление этих данных совместно с состоянием перфузии стенки левого желудочка в полярных координатах дает возможность в едином пространственном масштабе оценивать функциональное состояние миокарда, что повышает точность диагностического заключения.
Полученные результаты. Во всех случаях были обнаружены очаги с различной степенью снижения накопления РФП, фракция выброса по данным ПТСГ миокарда в среднем составила 57±14%. При проведении ВЭМ достоверные ишемические изменения ST (горизонтальная или косовосходящая депрессия на 2 мм и более) с продолжительностью 3-5 мин. определялись у 25 (50%) больных. При проведении ПТСГ миокарда в покое дефект накопления РФП обнаруживался у 40 человек (80%). Во время ВЭМ у всех пациентов наблюдались преходящие дефекты накопления РФП, кроме этого, у 15 больных (30%) был отмечен обратимый дефект перфузии, у 25 больных (50%) выявлялся стойкий необратимый дефект перфузии. Причем, дефекты накопления РФП указывали на поражение конкретной системы коронарных артерий. В 8% (4 больных) по данным ПТСГ миокарда было показано выполнение коронароангиографии с последующим решением вопроса о методе хирургической ревас-куляризации миокарда.
Заключение. Коронарное русло устроено таким образом, что при отсутствии нагрузки стено-зирование просвета артерии на 75-80% существенно не влияет на объемный кровоток в ней, т.е. объем крови, поступающий через такую артерию, будет примерно таким же, как и через здоровую артерию. Поскольку накопление РФП в ткани миокарда преимущественно пропорционально объему коронарного кровотока, то в состоянии покоя стенозирование просвета коронарной артерии на 75-80% не будет приводить к появлению дефекта накопления. Однако, при повышении нагрузки на миокард ситуация коренным образом изменяется: в условиях максимальной нагрузки здоровая коронарная артерия способна увеличить объемный кровоток в 3-4 раза. Стенозированная на 50-75% коронарная артерия расширяется в значительно меньшей степени, следовательно, и объемный кровоток возрастает в ней меньше, чем в здоровой артерии. Таким образом, в условиях повышенной нагрузки на сердце возникает неоднородность кровотока между участками миокарда, кровоснабжаемыми здоровыми и стенозирован-
ными артериями. На сцинтиграмме такой участок с пониженной перфузией будет выглядеть в виде зоны с пониженным накоплением РФП («холодный очаг»). Появление дефекта накопления РФП можно ожидать в том случае, когда объемный кровоток в здоровой и стенозированной артериях отличается на 30-50%.
Вывод
Среди неинвазивных методов диагностики преходящих нарушений кровоснабжения миокарда томосцинтиграфия является чувствительным и высокоспецифичным методом, позволяющим визуализировать области преходящей ишемии миокарда, оценить состояние коронарного резерва дистальных отделов коронарного русла; ПТСГ позволяет выявлять ишемические изменения миокарда у 80% больных.
Литература
1. Крамер А.А., Эвентов А.З., Григорьянц Р.А., Кролл В.А. Нарушение перфузии миокарда при его транзиторной ишемии у больных ишемической болезнью сердца // Бюлл. ВКНЦ АМН СССР. - 1979. -№1.-C. 6-8.
2. Крамер А.А. Современное состояние и перспективы развития радионуклидных исследований в кардиологии // Мед. радиология. - 1980. - № 7.
- С. 3-10.
3. Радионуклидные методы исследования миокарда /ред. Крамер А.А. - М.: ВНИИМИ, 1983. - 98 с.
4. Самойленко Л.Е. Изучение состояния перфузии миокарда у больных ишемической болезнью сердца под влиянием некоторых антиангинальных препаратов //Автореф. дис. ... к.м.н. - М., 1981.
5. Самойленко Л.Е., Спижовый В.Н., Лякишев А.А. Значение сцинтиграфии миокарда с 201TI в диагностике ишемической болезни сердца // Кардиология. - 1988. - №11. - С. 71-74.
6. Самойленко Л.Е. Перфузионная сцинтиграфия миокарда в клинической кардиологии // Дис.... д.м.н. - М., 1998.
7. Сергиенко В.Б. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография. Опыт клинического применения //Дис....д.м.н. - М, 1984.
8. Сергиенко В.Б., Сидоренко Б.А., Махмутход-жаев С.А. и др. Значение сцинтиграфии миокарда с 201Tl в диагностике ишемической болезни сердца у больных с блокадой левой ножки пучка Гиса // Кардиология. - 1987. - №11. - С. 84-88.
9. Сергиенко В.Б., Щербаткин Л.Д., Борисенко О.П. Однофотонная эмиссионная компьютерная томография с 201TI в диагностике ишемической болезни сердца // Тер. арх. - 1985. - №4. - С. 95-99.
10. Чазов Е.И. Инфаркт миокарда // Болезни сердца и сосудов: руководство для врачей в 4-х томах. - М.: Медицина. - Т. 2. - С. 52-119.
11. ЭвентовА.З., СамойленкоЛ.Е., Ерофеев М.В., Чалтабаев К.А., Крамер А.А. Сцинтиграфия миокарда с хлоридом 201Tl // Мед. радиология. - 1980.
- №7. - С. 11-15.
12. Belter G.A., Watson D.D. Myocardial thallium-201 kinetics in ischemia and infarc-tion // Prog. nucl. Med. - 1980. - Vol. 6. - P. 35-55.
