CC BY
110
9. Комяков Б.К., Гулиев Б.Г. Хирургия протяженных сужений мочеточников. С.-Пб.: Диалект, 2005. - 121 с.- ил.
10. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П., Годунов Б.Н. Опыт лечения больных с билатеральной травмой мочеточников // Х Всероссийский съезд урологов: материалы. - М., 2002. - С. 582.
11. Мартов А.Г. Рентгено-эндоскопические методы лечения стриктур верхних мочевых путей (обзор литературы) // Урология. -2001. - №1. - С. 38-43.
12. Оперативная урология / Под ред. акад. Лопаткина Н.А. и проф. И.П. Швецова. - Л.: « Медицина», 1986. - С. 164-165
13. Пархонин Д.И., Мартов А.Г., Шадурин В.Р., Голубев М.Ю. Роль ретроперитонеоскопических операций в урологии. Материалы конгресса первого российского конгресса по эндоурологии. Москва, 4-6 июня 2008.-Москва, 2008- С.317-318.
14. Пытель Ю.А. Гидронефроз // Материалы IX Всеросийского съезда урологов. Курск, 22-26 сентября 1997. - Курск, 1997. -С.5-20.
15. Созон-Ярошевич А.Ю. Анатомо-клинические обоснования хирургических доступов к внутрнним органам. - Л.: Медгиз, 1954.
- 180 с.
16. Хинман Ф. Оперативная урология. Атлас. Перевод с англ; Под ред. Ю. Г. Аляева, В.А.Григоряна. - М.: Геотар-Мед, 2001. - ил.
17. Anthony T. Corcoran, Marc C. Smaldone, Daniel D. Ricchiuti, Timothy D. Averch. Management of Benign Ureteral Strictures in the Endoscopic Era Journal of Endourology. November 2009, 23(11): 1909-1912.
18. Benjamin K. Canales, M.D., M.P.H.,1,2 LeeAnn Higgins, Ph.D.,3 Todd Markowski, B.S.,3 Lorraine Anderson, Ph.D.,3 Qin A. Li, M.S.,4 and Manoj Monga, M.D.2 Presence of Five Conditioning Film Proteins Are Highly Associated with Early Stent Encrustation. Journal of Endourology Sep. 2009;23(9):1437-42.
19. Li KP, Zhu J, Zhang JL, Huang F. Idiopathic retroperitoneal fibrosis (RPF): clinical features of 61 cases and literature review. Clin Rheumatol. 2010 Oct 19.
20. Koukouras D, Petsas T, Liatsikos E, Kallidonis P, Sdralis EK, Adonakis G, Panagopoulos C, Al-Aown A, Decavalas G, Perimenis P, Siablis D, Karnabatidis D. Percutaneous Minimally Invasive Management of Iatrogenic Ureteral Injuries. Endourol. 2010 Oct 21.
21. Orlando G, Di Clemente L, Gravante G, Overton J, Di Cocco P, Rizza V, D'Angelo M, Famulari A, Pisani F. Urinary tract reconstruction using the controlateral native ureter and a combined open-retroperitoneoscopic approach after renal transplantation. Clin Transplant. 2008 Nov-Dec;22(6):842-6. Epub 2008 Aug 18.
22. Rassweiler J.J., Seemann O., Henkel T.et all. Retroperitoneoscopy. Technique and experiences with the first 100 patients. Urologe A.
- 1996. - Vol.35. - P. 185-195.
23. Seixas-Mikelus SA, Marshall SJ, Stephens DD, Blumenfeld A, Arnone ED, Guru KA. Robot-assisted laparoscopic ureterolysis: case report and literature review of the minimally invasive surgical approach. JSLS. 2010 Apr-Jun;14(2):313-9.
24. Tsivian A, Tsivian M, Sidi AA. A novel reconstructive option for long upper ureter obliteration. Can J Urol. 2010 Oct;17(5):5394-6.
25. Zhou F, Fang ZQ, Zhang YN, Chen W, Liu YL, Ye G. Suture-free technique of extravesical ureteroneocystostomy with ring pin stapler: experimental study of canines. I. Preliminary results. Urology. 2010 Aug;76(2):500-6. Epub 2010 May 10.
УДК 616.61-006.6-08
© М.И. Карелин, О.А. Богомолов, В.В. Ласков, 2011
М.И. Карелин, О.А. Богомолов, В.В. Ласков ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ БИСФОСФОНАТОВ, КАЛЬЦИТОНИНА И ПРЕПАРАТА КАЛЬЦИЙ-Д3 У БОЛЬНЫХ ПОЧЕЧНОКЛЕТОЧНЫМ РАКОМ С КОСТНЫМИ
МЕТАСТАЗАМИ
ФГУ Российский научный центр радиологии и хирургических технологий, г. Санкт-Петербург
Цель. Повышение эффективности лечения больных ПКР IV стадии с метастазами в кости путем применения бисфос-фонатов, препаратов кальцитонина и кальций-Д3. 56 больных ПКР с метастатическим поражением костей были разделены на две группы. В контрольной группе (n-26) лечение проводили бисфосфонатами и препаратом кальций-Д3. В исследовательской (n-30) терапия заключалась в комбинированном применении бисфосфонатов, кальцитонина и препарата кальций -Д3. Изучена динамика изменений в костных метастазах у больных двух групп через 1,5 месяца лечения. Установлено улучшение результатов костной репарации в исследовательской группе.
Ключевые слова: почечно-клеточный рак, костные метастазы, бисфосфонаты, кальцитонин.
M.I. Karelin, O.A. Bogomolov, V.V. Laskov APPLICATION OF BISPHOSPHONATES, CALCITONIN AND CALCIUM-D3 IN PATIENTS WITH BONE-METASTATIC RENAL-CELL CARCINOMA
The purpose of the present study was to increase the efficacy of bone-metastatic renal-cell carcinoma management by means of bisphosphonates, calcitonin and calcium-D3. In the course of the study 56 patients with of bone-metastatic renal-cell carcinoma were divided into two groups. The control group (n-26) patients were treated with bisphosphonates and calcium-D3 preparations.
The experimental group (n-30) patients underwent a combined therapy of bisphosphonates, calcitonin and calcium-D3 preparations.
The results of a 1.5-month study of bone metastasis changes in both groups showed an improvement in bone reparation of the research group patients.
Key words: renal-cell carcinoma, bone metastases, bisphosphonates, calcitonin.
Почечноклеточный рак (ПКР) в на- лечения рака почки возникает метастатиче-
стоящее время характеризуется неуклонным ское поражение костей скелета [3, 6, 7, 8, 10].
ростом заболеваемости и сохраняющимися Основными клиническими проявления-
низкими показателями выживаемости [1, 5, 9]. ми поражения костей являются болевой син-
При этом у 25% больных на момент установ- дром, гиперкальциемия, нарушение опорной
ления диагноза ПКР имеются костные мета- функции и деформации, патологические пе-
стазы, и у 22% больных после хирургического реломы, неврологические нарушения в связи с
компрессией спинного мозга и нервов. При опухолевом поражении костей даже небольшой очаг может привести к возникновению выраженных болей, а на восстановление нормальной структуры кости даже в случае эффективной противоопухолевой терапии уходят месяцы. Все это время у пациента остается дефект кости, и соответственно сохраняются риск перелома с повреждением расположенных рядом тканей и органов, нарушение опорной функции поврежденной кости, боли. По мере прогрессирования процесса эти симптомы нарастают и резко снижают качество жизни [2, 4].
Лечение данной категории больных носит паллиативный характер, задачей которого является продление жизни и улучшение ее качества. В связи с этим совершенствование методов комбинированной терапии актуально в настоящее время.
Цель исследования. Повышение эффективности лечения больных ПКР IV стадии с метастазами в кости путем применения бисфосфонатов, препаратов кальцитонина и кальций-Д3.
Материал и методы
В период с 2005 по 2008 гг. в отделении урологии получали лечение 56 больных ПКР с метастатическим поражением костей скелета. Больные были разделены на две группы. В первую группу вошло 26 пациентов, лечение которых проводили бисфофсфонатами и препаратом кальций-Д3. Больные второй группы (30 пациентов) получали бисфосфонаты, кальцитонин и препарат кальций-Д3. Обе группы больных были сопоставимы по половому и возрастным критериям: в контрольной группе - 15 мужчин и 11 женщин, средний возраст 64,3 года, в исследовательской - 18 мужчин и 12 женщин, средний возраст 64,8 года. По количеству костных метастазов пациенты обеих групп были распределены следующим образом: в контрольной группе - с одиночными метастазами (1-2 костных очага) - 12 больных (46%), с множественными (>2) -14 больных (54%); в исследовательской группе - 17 (57%) и 13 (43%) больных соответственно.
Всем больным была произведена паллиативная рентгенэндоваскулярная химиоэм-болизация опухоли почки до начала лечения.
Результаты
Критериями для сравнения взяты динамика изменений в костных метастазах по данным магнитно-резонансной томографии, ос-теосцинтиграфии на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе и в некото-
рых случаях позитронно-эмиссионной томографии через 1,5 месяца лечения.
По результатам этих исследований в контрольной группе с одиночными костными метастазами отмечалась регрессия (уменьшение размеров метастазов) - у 2 пациентов (17%), стабилизация - у 6 (50%), прогрессирование (появление новых метастазов и/или увеличение размеров существовавших) - у 4 (33%).
В исследовательской группе с одиночными метастазами фиксировалась регрессия -у 5 пациентов (29%), стабилизация - у 9 (53%), регрессия - у 3 (18%).
В контрольной группе при множественных метастазах частичная регрессия отмечалась у 1 больного (7%), стабилизация - у 3 (21%), прогрессирование - у 10 (72%).
В исследовательской группе при множественных метастазах частичная регрессия была у 3 пациентов (24%), стабилизация - у 5 (38%), прогрессирование - у 5 (38%).
Таким образом, мы видим улучшение результатов костной репарации в исследовательской группе.
Обсуждение
Предполагают, что опухолевые клетки сами по себе не способны разрушать костные структуры и действуют опосредованно. Попадая в кость, опухолевая клетка фиксируется в костном мозге и формирует метастатический очаг, который выделяет биологически активные вещества, стимулирующие остеокласты. В норме остеокласты отвечают за «обновление» костной ткани, разрушая ее «изношенные» участки, которые практически синхронно воссоздаются заново при помощи остеобластов. За счет баланса между активностью остеобластов и остеокластов в течение всей жизни человека происходит обновление костной ткани. Опухолевые клетки нарушают этот баланс, и разрушение костных структур начинает превалировать. Даже если опухоль подавлена эффективной терапией, активность остеокластов может препятствовать восстановлению поврежденной кости или замедлять его достаточно длительное время. В конечном итоге появляется очаг деструкции в костной ткани, то есть остеолитический метастаз [5,6]. Характерной особенностью лизиса костной ткани является его позднее выявление при классическом рентгенологическом исследовании (не ранее 10 месяцев). Это объясняется тем, что визуализация дефекта возможна лишь при потере пораженным участком кости не менее 40% кальция. При радиоизотопном исследовании при таких процессах патологи-
ческий очаг может выявляться через 3 месяца, так как визуализация обусловлена накоплением радиофармпрепарата. Более совершенными методами явились магнитно-резонансная томография, остеосцинтиграфия на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе и позитронно-эмиссионная томография с глюкозой. Поэтому эти методы и были выбраны для оценки эффективности лече-ния.[8,9]
Бисфосфонаты подавляют активность и образование новых остеокластов, что способствует восстановлению нарушенного баланса в костной системе [7]. Кальцитонин - гормон, вырабатываемый С-клетками щитовидной железы, является антагонистом паратиреоид-ного гормона. Его физиологическая роль заключается в снижении активности остеокластов и ускорении репарации костной ткани за счет активизации функции остеобластов, т.е. восстановления баланса между остеокластами и остеобластами. Кроме того кальцитонин обладает выраженным обезболивающим эффектом, обусловленным двумя механизмами: центральным - через взаимодействие с опиатными системами и местным - путем угнетения синтеза простогландина Е2 и тромбоксана.[2]
В нашем исследовании мы видели улучшение результатов костной репарации в группе терапии бисфосфонатами, кальцито-нином и препаратом кальций-Д3.
При регрессии метастазов формат терапии оставляли еще на 3 месяца.
Прогрессирование и стабилизация процесса при множественных метастазах служили показанием для назначения терапии препаратами Стронция 89, который накапливается в остеобластических очагах на принципе конкуренции с ионами кальция.
При развитии болевого синдрома в некоторых случаях применяли противоболевую дистанционную локальную наружную терапию в дозе до 20-25 Гр.
Выводы
1) Совместное применение бисфосфонатов, кальцитонина и препаратов кальций-Д3 при лечении больных ПКР с костными метастазами целесообразно и позволяет добиться лучших клинических результатов.
2) Оптимальным методом контроля является магнитно-резонансная томография, так как позволяет точно судить не только о размерах и количестве метастазов, но и о структурных изменениях в пораженных очагах.
Сведения об авторах статьи:
Богомолов Олег Алексеевич - клин. ординатор отделения урологии ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития РФ, адрес: г. Санкт-Петербург 197758, п. Песочный, ул. Ленинградская 70, e-mail: [email protected]
Ласков Владимир Владимирович - аспирант отделения урологии ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития РФ, адрес: г. Санкт-Петербург, 197758, п. Песочный, ул. Ленинградская 70. Карелин Михаил Иванович - д.м.н., руководитель отделения урологии, профессор ФГУ «Российский научный центр радиологии и хирургических технологий» Минздравсоцразвития РФ, адрес: г. Санкт-Петербург, 197758, п. Песочный, ул. Ленинградская 70.
ЛИТЕРАТУРА
1. Аполихин О.И., Какорина Е.П., Сивков А.В. и др. Состояние урологической заболеваемости в российской Федерации по данным официальной статистики // Урология.-2008.-№3.-с. 3-9.
2. Жуков Н.В. Метастатическое поражение костей // Практическая онкология.-2009.-№3.-с. 125-131.
3. Карякин О.Б., Попов О.Б. Паллиативное и симптоматическое лечение больных раком почки // Практическая онкология.-2005.-№3.-с. 186-191.
4. Матвеев В.Б. Лечение метастазов рака почки в кости // Клиническая онкоурология / Под ред. Б.П. Матвеева.- М.: Вердана, 2003.-с. 118-126.
5. Моисеенко В.М., Блинов Н.Н. Современная тактика лечения больных злокачественными новообразованиями с метастазами в кости: пособие для врачей. СПб, 1996.
6. Нестеренко В.М., Новиков Г.А., Борисов В.И. Причины развития, типы и клинические проявления костных метастазов // Паллиативная медицина и реабилитация.-1998.-№6.-с. 38-41.
7. Coleman R.E. Potential use of bisphosphonates in the prevention of metastasis in early-stage breast cancer // Clin.Breast Cancer.-2007.-Vol.7.-P.25-35.
8. Guise T. Molecular mechanisms of osteolytic bone metastases // Cancer supll.-2000.-Vol.88.-#12.-p.2892-2898.
9. Lokich J., Harrisin J., Renal cell carcinoma: Natural history and chemotherareutic experience // J. Urology.-1975.-Vol.114.-P. 371-374.
10. Roodman D.G. Mechanism of bone metastases // N.Eng.J.Medicine.-2004.-vol.350.-P.1655-1664.
УДК 616.61-006.6-08 © В.В. Ласков, М.И. Карелин, 2011
В.В. Ласков, М.И. Карелин ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ РЕНТГЕНЭНДОВАСКУЛЯРНОЙ ОККЛЮЗИИ ПОЧЕЧНОЙ АРТЕРИИ В КЛИНИКЕ
ФГУ РНЦРХТ, г. Санкт-Петербург
