CC BY
38
первичного очага, но и проведения операции на печени. Критериями неоперабельное™ служили количеетво метастазов более 4, их диаметр более 5 ем, локализация в обеих долях, прорастание во внутрипеченочную сосудистую сеть.
В результате исследований были определены показания к одномоментным операциям на первичном очаге и печени. Выполнено 17 вмешательств на печени: 4 левосторонние и 2 правосторонние гемигепатэктомии, 3 бисегмент-эктомии, 4 сегментэктомии, 4 атипические краевые резекции. Интраопера-ционных осложнений и летальности у этих пациентов не было.
Благоприятными прогностическими факторами при КРР с метастазами в печень являются поражение одной доли, отсутствие внепеченочных метастазов, солитарное поражение печени, ранний срок выявления метастазов.
Таким образом, использование двухмерного УЗИ печени с допплеровским картированием кровотока, определением
ЭХО-плотности различных участков печеночной паренхимы, а также исследование опухолевых маркеров РЭА у больных КРР позволяет улучшать диагностику метастатического рака печени на ранних стадиях.
ЛИТЕРАТУРА
1. Рак ободочной и прямой кишки. / Под ред.
В.И. Кныша. — М., 1997.
Поступила 25.09.02.
PECULIARITIES OF ECHOGRAPHY OF LIVER IN COLORECTAL CANCER
I.P. Rodionova
S u m m a г у
The possibilities of early manifestation of the metastatic lesion of liver in solving the problem of the selection of the method of surgical treatment are studied. It is established that the use of two-dimensional ultrasound examination of liver with doppler carting of blood flow, determination of echo-density of various parts of liver panenchyma as well as the study of tumor markers in patients with colorectal cancer makes it possible to improve the diagnosis of the metastatic cancer of liver at early stages.
УДК 616. 718. 19 - 02 : 616. 62 - 008. 22 - 085. 217. 24
ОПЫТ ПРИМЕНЕНИЯ АЛЬФА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ ПРИ ЗАДЕРЖКЕ МОЧИ У БОЛЬНЫХ С ПЕРЕЛОМАМИ КОСТЕЙ ТАЗА
С.Е. Коновалов
Городская клиническая больница №1 им.Н.И.Пирогова (главврач —П.Н.Ромашев), г.Самар
Многие больные травматологического профиля страдают от вторичных осложнений мочевой системы, особенно большое значение имеют атония мочевого пузыря с задержкой мочи в остром периоде травмы и восходящая инфекция мочевых путей (цистит, пиелонефрит, бессимптомная лейкоцитурия, бак-териурия). Ведущее место занимает патология именно нижних мочевых путей, которая возникает первой. Подобные осложнения значительно утяжеляют состояние больных, требуют дополнительных длительных лечебных мероприятий, увеличивают срок пребывания пациента в стационаре [6, 7].
Частота повреждений костей таза, относящихся к группе тяжелых травм, составляет 4—7% от всех переломов [6, 7]. Задержка мочи при этом обусловлена облитерацией уретры на почве травмы, сдавления гематомой, инфильтратом или отломками костей таза с последующей инфравезикальной обструкцией, а
а
также происходит нейрогенным, рефлекторным путем. Определенное значение имеет возникновение отека и венозного полнокровия слизистой мочевого пузыря [8, 9].
Для ликвидации задержки мочи традиционно применяются тепло на область мочевого пузыря, питуитрин с целью повышения моторики детрузора, анти-холинэстеразные препараты (прозерин, убретид) [2, 3]. Любой из известных методов отведения мочи далек от совершенства и осложняется инфицированием мочевых путей. На фоне постоянного уретрального катетера бактериурия появляется у 80—100% больных. Возникает так называемая катетер-ассоцииро-ванная инфекция, которая относится к группе внутригоспитальных инфекций и тяжело поддается терапии [2, 3]. Описанные выше лечебные мероприятия отличаются низкой эффективностью. Так, из осложнений дисфункции мочеиспускания в 31% случаев наблюдается
8. "Казанский мед. ж.”, № 2.
113
уретрит, в 72% —цистит, в 36,8% — пиелонефрит, до 20% — камнеобразо-вание в мочевом пузыре.
Для симптоматического лечения интравезикальной обструкции, вызванной доброкачественной гиперплазией простаты (ДГП), простатитом, стриктурой и спазмом шейки мочевого пузыря широко применяются селективные альфа-адреноблокаторы (тамсулозин, альфузозин, доксазозин) [4, 5]. Эти препараты избирательно действуют на шейку мочевого пузыря и простатический отдел уретры с минимальным влиянием на общую гемодинамику, что особенно важно в остром периоде травмы.
Целью настоящего исследования являлось изучение функциональных расстройств нижних мочевых путей у больных с переломами костей таза, вторичными нарушениями уродинамики вплоть до острой задержки мочи и инфекции мочевых путей, а также оценка влияния селективного альфа1-адреноб-локатора тамсулозина на восстановление естественного пассажа мочи и выраженность мочевой инфекции после длительных катетеризаций у больных этой категории.
Проведен ретроспективный анализ нарушений уродинамики и результатов лечения в контрольной группе из 50 человек с различными видами переломов костей таза. Основную группу составили 34 пациента, в лечении которых в остром периоде травмы применялся тамсулозин (омник) — одна капсула один раз в день. Длительность приема тамсулозина составляла 7 — 15 дней. Группы были сопоставимы по полу и возрасту, соотношение числа мужчин и женщин — 1:1, возрастной диапазон — от 22 до 96 лет.
Исходно у 54% пациентов преобладала симптоматика атоничного мочевого пузыря с прерывистым, редким мочеиспусканием большими порциями (до 500 мл 2-3 раза в день) и ослаблением позывов. У многих пациентов в первые дни после травмы утрачивалось ощущение позыва как такового, а при заполнении мочевого пузыря появлялись боль в нижних отделах живота, чувство тяжести над лоном. У 33% больных выявлялись ирритативные симптомы. Только 13% пациентов не жаловались на какие-либо нарушения со стороны нижних мочевых путей. Б льшая часть (63%) пациентов, которые не нуждались в постоянной эвакуации мочи катетером, имели клинические признаки дисфунк-
ции мочевого пузыря. Проводилось тестирование пациентов по шкале ¡РББ. Хотя данный тест предназначен для пациентов с ДГП, он позволяет в какой-то степени обьективизировать жалобы больных с травмой таза и оценить степень нарушений. Средний показатель ¡РББ составил 12, что соответствует средней (не легкой!) степени дисфункции. Уже на 3-и сутки после применения тамсулозина исчезали жалобы на нарушение мочеиспускания, средний ¡РББ снизился с 12 до 6,3, а к 10-му дню лечения — до 4,7. Нормализовался индивидуальный ритм мочеиспускания (улучшился поток мочи, исчезли ощущения остаточной мочи, ночные мочеиспускания).
При травмах костей таза многим пациентам (около 70% в обеих группах) производилась катетеризация мочевого пузыря при поступлении в стационар с диагностической (чтобы исключить повреждение мочевого пузыря и уретры) и лечебной целями. У 44% больных контрольной группы уретральный катетер находился длительно (более одних суток) или проводилась повторная многократная катетеризация в связи с развитием стойкой хронической или острой задержки мочи. Среднее время нахождения постоянного катетера в мочевом пузыре составляло 4,3 суток (от 2 до 21-го дня). В основной группе постоянный катетер (более одних суток) применялся у 29% пациентов. Среднее время постоянной катетеризации — 4 суток (от 2 до 10 дней). Повторных катетеризаций на фоне лечения тамсулози-ном не потребовалось.
Остаточная моча при УЗИ определялась у 63,6% больных контрольной группы в объеме от 50 до 800 мл (средний объем — 230 мл ). Пр и УЗИ мочевой системы до применения тамсулозина наличие остаточной мочи в мочевом пузыре было выявлено у 68,4% (объемом от 30 до 1000 мл, средний объем — 248 мл). Исходные данные в обеих группах практически не различались, что свидетельствовало об их статистической сопоставимости. После лечения пациентов основной группы тамсулозином остаточная моча определялась в 33,3% исследований, причем ее количество было значительно меньше, чем до начала лечения (средний обьем остаточной мочи —
72,5 мл).
Патологические изменения показателей общего анализа мочи (ОАМ) независимо от срока их возникновения
наблюдались у 84% больных контрольной группы в течение всего их пребывания в стационаре, причем у 78% из них хотя бы один раз выявлялись инфекционные изменения (лейкоцитурия более 5—10 лейкоцитов в поле зрения и бактериурия). В основной группе эти показатели составляли соответственно
58,8% и 47%.
Соотношение числа мужчин и женщин в группе больных с инфекционными изменениями осталось прежним, т.е. пол не играет существенной роли в развитии этой патологии.
У 51,3% больных контрольной группы за время лечения произошло увеличение степени лейкоцитурии, бактери-урии и т.п. В основной группе случаи ухудшения показателей были зарегистрированы в первые 2—3 дня (до начала терапии тамсулозином) и составили 13,6% наблюдений, что было связано с применением постоянного уретрального катетера у 29% пациентов в течение 1—3 суток в условиях ОРИТ. Если за точку отсчета принять день начала приема тамсулозина (в среднем 3-и сутки), то можно констатировать отсутствие увеличения частоты инфекции и нарастания ее степени. После 10-го дня лечения на фоне полного отсутствия жалоб и самостоятельного мочеиспускания только у 8% пациентов основной группы выявлялись измененные показатели мочи (максимальная лейкоцитурия составила 10 лейкоцитов в поле зрения). В контрольной же группе инфицирован-ность мочевых путей в эти сроки наблюдалась у 46% больных, что было, видимо, следствием неадекватного опорожнения мочевого пузыря, атонии, наличия остаточной мочи.
Для большинства (62%) подобных больных в контрольной группе была характерна сопутствующая лихорадка от субфебрильных цифр до высоких (38-39° С). В основной группе повышение температуры отмечалось у 47% больных.
Большинство пациентов с переломами костей таза в остром периоде травмы страдают дисфункцией нижних мочевых путей, которая может иметь различную степень выраженности — от небольших проявлений странгурии до острой или хронической задержки мочи. Развитие инфекции и дисфункции нижних мочевых путей у больных данной группы взаимосвязано. Инвазивные действия в виде длительных и повторных катетеризаций часто приводят к усугублению осложнений.
Предлагаемый способ воздействия на нижние мочевые пути с помощью аль-фа1-адреноблокатора тамсулозина прост, не требует сложных методов исследования (простое тестирование и анализ жалоб, УЗИ), неинвазивен, не сопровождается побочными действиями, эффективен (позволяет снизить частоту дисфункциональных осложнений), косвенно влияет на купирование инфекции нижних мочевых путей, так как способствует полному опорожнению мочевого пузыря. Использование альфа1-адрено-блокаторов также возможно при задержке мочи у больных с переломами нижних конечностей, которые составляют около 50% от числа всех пациентов травматологических отделений.
ЛИТЕРАТУРА
1 Кан Д.В., Пронин В.И. Урологические осложнения при лечении онкологических заболеваний органов таза.— М., 1988.— С.80—110.
2. Кремлинг X., Аутцайер В., Хайнтц Р. Гинекологическая урология и нефрология.— Пер с нем. /Под ред. А.Л.Шабада.— М., 1987.— С. 420.
3. Аавриненко В.С.// Сов.мед.— 1988.—№8. —
С. 35—36.
4. Аопаткин Н.А., Пытелъ Ю.А. и др. // Урология.— 2001.— №1.— С. 3—8.
5. Аоран О.Б., Раснер П.И. и др. //Урология.— 2001.— №1.— С. 8—10.
6. Минеее К.П., Стелъмах К.К. Лечение тяжелых повреждений таза и позвоночника.—Ульяновск, 1996.
1. Никитин Г.Д., Гряэнухин Э.Г. Множественные переломы и сочетанные повреждения. — Л., 1983.
8. Юмашее Г.С. Травматология и ортопедия.—
М., 1983.— С. 240.
Поступила 17.10.02.
EXPERIENCE OF USING ALPHA-ADRENOBLOCKAERS IN URINE RETENTION IN PATIENTS WITH PELVIC
FRACTURES
S.E. Konovalov
S u m m a r у
Functional disorders of lower urinary tract in patients with pelvic fractures, secondary disorders of urodynamics up to acute urine retention and infections of urine tract are studied, and the effect of alphaadrenoblocker tamsulosin on recovery of natural urine passage is estimated. It is established that development of infection and disfunction of lower urinary tract in patients of the given group are interrelated, complications occur rather often. Invasive procedures sach as prolonged and repeated catheterizations often result in aggravation of complications. The method suggested is simple, uninvasive and allows to decrease the rate of disfunctional complications, has effect on arresting infection of lower urinary tract.
