CC BY
36
Опыт перехода на бесфреоновые аэрозольные ингаляторы
С.И. Овчаренко, Э.Н. Ищенко, М.Н. Акулова
Основными задачами лечения больных бронхиальной астмой (БА) являются:
• достижение и поддержание контроля над симптомами заболевания;
• предотвращение обострений БА;
• отсутствие обращений за неотложной помощью;
• минимальная потребность в приеме короткодействующих бронхолити-ков;
• отсутствие ограничений повседневной активности и физических нагрузок;
• поддержание близкой к нормальной функции внешнего дыхания (ФВД);
• минимизация побочных эффектов от применяемых лекарств [1, 2].
Терапия ингаляционными глюкокортикостероидами (ИГКС) является ведущим звеном в лечении больных БА. ИГКС уменьшают клинические проявления БА, частоту и тяжесть обострений, повышают качество жизни больных, улучшают ФВД [3]. Эффективность и надежность ИГКС не вызывает сомнений, что отражено в национальных и международных рекомендациях по БА [2]. Беклометазона дипропионат (БДП) как родоначальник класса ИГКС является эталонным препаратом для базисной противовоспалительной терапии БА, что закреплено во всех действующих руководствах по диагностике и лечению этого заболевания [4, 5], а эквивалентные дозы других ИГКС рассчитываются по отношению к дозам БДП [2].
Большинство больных БА используют в лечении дозированные аэрозольные ингаляторы (ДАИ). ДАИ производят выброс стандартной дозы
Светлана Ивановна Овчаренко -
профессор, кафедра факультетской терапии № 1 лечебного факультета ММА им. И.М. Сеченова. Эмма Николаевна Ищенко -канд. мед. наук, зав. пульмонологическим кабинетом факультетской терапевтической клиники ММА им. И.М. Сеченова.
Мария Николаевна Акулова -врач-ординатор клиники.
препарата со скоростью 30 м/с, при этом генерируются частицы аэрозоля с начальным размером 30 мкм. Лишь определенная их часть (размером менее 5 мкм - респирабельная фракция) проникает в нижние дыхательные пути [6]. Использование ДАИ имеет ряд положительных аспектов, среди которых портативность, быстрая техника ингаляции, не требуется заправка лекарственного средства в резервуар перед ингаляцией. Однако имеется и целый ряд отрицательных моментов: необходимость четкой координации вдоха и активации ингалятора; раздражающее действие холодной и мощной струи аэрозоля (“эффект холодного фреона”), приводящее к рефлекторной задержке вдоха и снижению рес-пирабельной фракции (лишь 10-15% дозы достигает бронхов). Также происходит депозиция большой части ин-галируемой дозы препарата на слизистой оболочке ротоглотки, что (при использовании ИГКС) может приводить к развитию орофарингеального канди-доза, дисфонии и увеличению дозы препарата, всасывающегося в системный кровоток из желудочно-кишечного тракта. Эти факторы обусловливают и сложности при проведении высокодозной бронхолитической терапии у больных с БА тяжелого течения [7].
Для преодоления вышеназванных недостатков были созданы ДАИ, активируемые вдохом. Ингаляторы Легкое Дыхание снабжены специальным механизмом, который взводится при открывании колпачка ингалятора и затем высвобождает дозу препарата в ответ на вдох пациента. Преимуществом ингалятора Легкое Дыхание является простота выполнения ингаляции - не требуется выполнять специальный маневр при вдохе. Это позволяет использовать ингалятор Легкое Дыхание у тех пациентов, у которых вызывает затруднения использование традиционных ДАИ: детей, пожилых людей и других больных, не способных произвести правильный маневр вдоха из ДАИ [7]. Для активации ингалятора
Легкое Дыхание и высвобождения дозы лекарственного средства достаточна скорость инспираторного потока 10-50 л/мин, в то время как для оптимальной доставки препарата с помощью обычного ДАИ скорость инспираторного потока должна составлять 30-60 л/мин. ДАИ Легкое Дыхание обеспечивает стабильную доставку в нижние дыхательные пути 18-21% от номинальной дозы лекарственного средства, что вдвое больше, чем при использовании обычных ДАИ [8].
Серьезным недостатком классических ДАИ является содержание в них в качестве пропеллента фреона (хлорфторуглерода). Фреон поднимается в стратосферу, где под воздействием солнечных лучей высвобождает хлор, который взаимодействует с озоном. Следствием становится разрушение озонового слоя атмосферы и глобальное потепление климата [6]. В связи с этим в 1987 г. было создано мультидисциплинарное соглашение, направленное на ограничение производства и использования фреонов -Монреальский протокол [9]. Приемлемой альтернативой фреонам в медицинской практике являются гидро-фторалканы, которые не содержат атома хлора. Новый пропеллент полностью лишен токсических свойств, имеет очень низкую растворимость в воде и липидах [10]. Такие его свойства изменили технологию изготовления ДАИ и привели к улучшению свойств бесфреоновых ДАИ.
В бесфреоновых ДАИ лекарственное вещество содержится в виде раствора, что дает определенные преимущества при его доставке в дистальные отделы воздухоносных путей за счет создания низкоскоростного “облака” аэрозоля. Также было показано, что размер частиц аэрозоля, генерируемого бесфреоновыми ДАИ, значительно меньше, чем у фреонсодержащих, что приводит к увеличению респирабельной фракции. Так, фреонсодержащий ингалятор с БДП генерирует частицы размером 3,5 мкм, в то
№шхсмпсл я длгаютлюти 43
тле. вЬповрЬ« ге- рЛыи
Рис. 1. Динамика показателей ФВД на предварительном этапе исследования. ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ю секунду, ФЖЕЛ - форсированная жизненная емкость легких.
время как бесфреоновый ингалятор -
1,1 мкм [11, 12]. Кроме того, отпадает необходимость встряхивать ингалятор перед использованием.
Полученные данные об увеличении респирабельной фракции и легочной депозиции БДП при использовании бесфреонового ингалятора становятся аргументом для уменьшения доз БДП при переходе на бесфреоновые ДАИ, сохраняя при этом хороший контроль над БА. В рандомизированном исследовании в параллельных группах пациентов с легкой БА показана возможность сохранения адекватного контроля над симптомами БА при использовании бесфреонового БДП (пропеллент - гидрофторалкан) в дозах вдвое меньших, чем у фреонсодержащего препарата [13]. Это позволило авторам говорить о возможности перехода с фреонсодержащих препаратов ИГКС на бесфреоновые в соотношении 2 : 1.
Мы разделяем точку зрения А.И. Синопальникова и И.Л. Клячки-ной о том, что переход с фреонсодержащего препарата ИГКС на бесфрео-
С^ВП МССпи моси*
Рис. 2. Сравнение показателей ФВД на момент окончания лечения Беклазоном ЛД и Беклазоном Эко ЛД. МОС25%, МОС50%, МОС75%- максимальные объемные скорости выдоха на уровне 25, 50 и 75% ФЖЕЛ.
новый в соотношении доз 2 : 1 не всегда целесообразен, и прежде всего потому, что подобное радикальное снижение дозы может быть неправильно понято больными. Целесообразнее постепенно снижать дозу ИГКС без ущерба для контроля над БА [7].
В связи с вышеизложенным нами была предпринята попытка сравнить эффективность двух препаратов БДП: фреонсодержащего ДАИ Беклазон Легкое Дыхание (Беклазон ЛД) и бес-фреонового ДАИ Беклазон Эко Легкое Дыхание (Беклазон Эко ЛД) в 1,5 раза меньшей дозе. Выбор дозы Беклазона Эко ЛД определялся нами с учетом оценки результатов экспериментальных данных и первых клинических наблюдений.
В исследование включались пациенты с установленным диагнозом БА среднетяжелого или тяжелого течения, длительностью заболевания не менее 12 мес. Исследование осуществлялось в два этапа. На предварительном этапе для стабилизации течения заболевания пациентам назначался Беклазон ЛД в дозе 1500 мкг/сут на срок 3 мес. Если через 3 мес состояние больного соответствовало критериям хорошо контролируемой БА (отсутствие обострений, стабильность показателей пиковой скорости выдоха, потребность в применении р2-агонистов короткого действия до 4 раз в сутки), начинался основной этап исследования. При этом пациенты переводились на лечение Беклазоном Эко ЛД со снижением дозы до 1000 мкг/сут также на срок 3 мес.
Пациентам предлагалось вести ежедневный дневник самоконтроля, в котором 2 раза в день фиксировались значения пиковой скорости выдоха, потребность в короткодействующих р2-агонистах, количество приступов удушья днем и ночью, субъективная оценка самочувствия в баллах. Больные посещали врача 1 раз в месяц, при каждом визите проводилось исследование ФВД.
В исследование было включено 20 больных (7 мужчин и 13 женщин, средний возраст
47,1 ± 13,7 года). Длительность заболевания варьировала от 1 до
33 лет (в среднем 11,4 ±8,11 лет). У 18 больных БА расценивалась как тяжелая, у 2 - как среднетяжелая. Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов на момент включения в исследование получали заниженные дозы ИГКС, что обусловило необходимость проведения предварительного этапа для стабилизации течения заболевания и достижения критериев хорошо контролируемой БА.
Все 20 пациентов на фоне терапии Беклазоном ЛД в дозе 1500 мкг/сут отметили значительное улучшение самочувствия, отсутствие обострений заболевания за 3 мес, снижение потребности в р2-агонистах короткого действия.
Стабилизация течения заболевания сопровождалась приростом всех оценивавшихся показателей ФВД (рис. 1). Эти сдвиги достигали наибольшей степени выраженности к моменту окончания предварительного этапа исследования (через 3 мес терапии).
Основной этап исследования (терапия Беклазоном Эко ЛД в дозе 1000 мкг/сут) завершили все 20 пациентов. Переносимость Беклазона Эко ЛД была также хорошей, побочных эффектов не наблюдалось, у всех больных отмечена высокая приверженность к лечению. На протяжении 3 мес у всех пациентов сохранялось стабильное состояние, потребность в короткодействующих р2-агонистах не увеличилась, а в ряде случаев даже уменьшилась. Переход на бесфреоновый препарат Беклазон Эко ЛД, применявшийся в более низкой дозе у пациентов с хорошо контролируемой БА, не сопровождался изменением показателей ФВД (рис. 2).
На основании данных исследования мы сделали вывод о том, что у больных со среднетяжелой и тяжелой БА бесфреоновый ДАИ Беклазон Эко Легкое Дыхание в дозе 1000 мкг/сут сопоставим с аналогичным фреонсодержащим препаратом (Беклазон Легкое Дыхание) в дозе 1500 мкг/сут по эффективности в отношении клинических параметров и показателей ФВД. В период 3-месячного лечения Бекла-зоном Эко Легкое Дыхание не было зафиксировано побочных эффектов, субъективно отмечена хорошая переносимость препарата пациентами.
Со списком литературы вы можете ознакомиться на нашем сайте www.atmosphere-ph.ru
ґ-----
Лан*я£*М. Гїусіїмсисітапсп я ьіпаїячдспи 45
шш. вЬповрЬ« ге- рЛыи
