CC BY
47
УДК Б14.2:Б1Б.131-005.Б
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОШИ ПРИ ЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНЫХ АРТЕРИЙ
С.В. Немирова1, А.П. Медведев1, Н.Н. Сухачева2, А.Д. Рыбинский1,
А.Л. Максимов3, А.Я. Косоногов2, Е.А. Баранов2, Н.Л. Шевченко2,
1ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»,
2ГБУЗ НО «Городская клиническая больница № 5»,
3ГБУЗ НО «Специализированная кардиохирургическая клиническая больница», г. Н. Новгород
Немирова Светлана Владимировна - e-mail: [email protected]
Проведен ретроспективный анализ архивных историй болезней и протоколов аутопсий 407 больных тромбоэмболией легочных артерий (ТЭЛА). Выявлена значительная доля морфологически подтвержденных ошибок верификации ТЭЛА - 58,93% случаев, позднее начало антикоагулянтной и тромболитической терапии, заниженные показания для оперативного лечения ТЭЛА. Разработана и внедрена система оказания стационарной медицинской помощи больным тромбоэмболией легочных артерий с учетом легочно-плевральных осложнений. Для оценки ее эффективности проанализированы результаты лечения 77 больных острой массивной ТЭЛА высокого риска. Контроль эффективности лечения осуществлялся на основании жалоб пациента, динамики клиники дыхательной и сердечной недостаточности, а также данных ЭхоКГ, УЗИ легких и плевры, АПГ и КТ. В результате лечения ЧД снизилась в среднем на 12±0,23 (p=0,041), ЧД - на 38±0,91 (p=0,047), расчетное систолическое давление в ЛА - на 29,84±3,09 (p=0,032), уменьшилась выраженность степени регургитации на трикуспидальном клапане (p=0,029), усилилась заполняемость артерий контрастом (p=0,019). После внедрения алгоритма комплексной диагностики и лечения больных ТЭЛА госпитальная летальность, ассоциированная с легочной эмболией, снизилась с 38,1 до 19,25%, составив в группе оперированных пациентов Б,Б7%.
Ключевые слова: тромбоэмболия легочных артерий, организация медицинской помощи.
There was carried out the retrospective analysis of archival case histories and autopsy reports of 407 patients with PATE. The considerable part of morphologically proved mistakes of verification of PATE (58,93% of cases), late beginning of anticoagulant and thrombolytic therapy, decreased indices for operative treatment of PATE were revealed. There was created and introduced the system of hospital medical care for the patients with pulmonary artery thromboembolia with consideration of pulmonary-pleural complications. To assess its effectiveness there were analyzed the results of treatment of 77 patients with acute massive PATE of high risk. The control of the treatment effectiveness was done on the basis of patient's complaints, dynamics of the clinics of respiratory and cardiac insufficiency and also the data of Echo-CG, ultrasound investigation of lungs and pleura, APG and CT. As a result of treatment the respiration rate (RR) decreased in the average for 12±0,23 (p=0,041), RR - for 38±0,91 (p-0,047), calculation systolic pressure in PA - for 29,84±3,09 (p-0,032); the manifestation of the level of regurgitation on tricuspid valve decreased (p=0,029), the fillability of arteries with contrast became stronger (p=0,019). After the introduction of the algorithm of complex diagnostics and treatment of patients with PATE the hospital lethality rate, associated with pulmonary embolism, decreased from 38,1 % to 19, 25%, which made Б,Б7% in the group of operated patients.
Key words: pulmonary artery thromboembolia, organization of medical care.
В течение последних лет, невзирая на попытки целенаправленной профилактики, число случаев легочной тромбоэмболии неуклонно возрастает, и даже при доступности
Введение
составляет более 40%, а при массивном тромбоэмболическом поражении достигает 70% [5-7]. Исходя из представленных результатов, специалисты большинства стационаров имеют низкую настороженность относительно ТЭЛА,
современных методов лечения летальность, ассоцииро- что является одной из причин позднего выявления этого
ванная с тромбоэмболией лёгочных артерий (ТЭЛА), не заболевания и гиподиагностики эмболии, а также неадек-
уменьшилась [1, 2]. По данным литературы ТЭЛА выявля- ватной терапии, приводящей к формированию хрониче-
ется у 12,2-12,8% умерших, частота неверных диагнозов ской легочной гипертензии и хронического легочного
составляет 40-60% [3], что делает эмболию легочных сердца в отдаленные сроки после выписки пациентов из
артерий самой частой причиной диагностических ошибок стационара. Пятилетняя выживаемость больных со сред-
[4]. Малая доля ранней диагностики ТЭЛА, то есть непо- ним давлением в лёгочной артерии (ДЛА) более 50 мм рт.
средственно при поступлении в стационар, также является ст. составляет менее 10% [8, 9]. В свою очередь, примене-
маркером нерешенности данной проблемы в практиче- ние современных методов лечения достоверно повышает
ском здравоохранении, так как без своевременного адек- выживаемость больных острой массивной легочной тром-
ватного лечения немассивных форм ТЭЛА летальность боэмболией высокого риска ранней смерти [10-12].
Цель исследования: представить опыт организации специализированной кардиохирургической помощи больным массивной тромбоэмболией легочных артерий высокого риска.
Материалы и методы
Проведен ретроспективный анализ архивных историй болезней и протоколов аутопсий 407 пациентов многопрофильного стационара Нижнего Новгорода, которым на разных этапах обследования была диагностирована острая тромбоэмболия легочных артерий. В исследуемой группе мужчин было 204, женщин - 203; средний возраст госпитализированных больных составил 66,08+9,17 года (от 26 до 95 лет). Прижизненно ТЭЛА диагностирована у 341 (83,78%) пациента, по данным аутопсии - еще в 66 (16,22%) случаях. Среднее время нахождения пациента в стационаре составило 7,76 суток (от 45 минут до 118 суток); у 39 (9,58%) пациентов эпизод острой или рецидивирующей ТЭЛА развился в стационарах разного профиля.
В ходе исследования выявлена значительная доля морфологически подтвержденных ошибок верификации ТЭЛА - 58,93% случаев, позднее начало антикоагулянтной и тромболитической терапии, заниженные показания для оперативного лечения ТЭЛА.
По результатам анализа в клинике была разработана и внедрена система оказания стационарной медицинской помощи больным тромбоэмболией легочных артерий, включавшая раннюю и детальную диагностику, являющуюся основой дифференцированного подхода к лечению. Для оценки ее эффективности проанализированы результаты лечения 77 больных острой массивной ТЭЛА высокого риска; средний возраст пациентов 57,11+12,63 года. Длительность заболевания с момента первого клинически значимого эпизода эмболии составила в среднем 5,31+1,7 суток; у 39 пациентов до госпитализации отмечались 2-4 эпизода эмболии.
Большинство пациентов были доставлены в специализированный стационар по экстренным показаниям машиной скорой помощи из клиник города и области разного профиля. В приемном отделении начинали интенсивную терапию, при необходимости проводили реанимационные мероприятия, а также выполняли трансторакальную эхокардиографию (ЭхоКГ). При верификации «флотирующих» тромбоэмболов правых отделов сердца больных переводили в специализированный стационар, где они были экстренно оперированы в условиях искусственного кровообращения. В других случаях выполняли ангиопуль-монографию (АПГ) или компьютерную томографию (КТ) для точной топической диагностики. Всем больным проводили ультразвуковое дуплексное/триплексное сканирование вен; илеокаваграфию выполняли при наличии показаний к имплантации кава-фильтра по данным ультразвуковой допплерографии. Во всех случаях наряду с массивностью и топографией поражения легочных артерий (ЛА) оценивали наличие легочно-плевральных осложнений ТЭЛА, в том числе на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) легких и плевры.
Стратификацию риска ранней смерти проводили согласно рекомендациям Европейского кардиологического общества [Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism. The Task Force for the Diagnosis
and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC) // Eur. Heart J. 2008. V. 29. P. 2276-2315]. Пациентов с высокой легочной тромбоэмболией перед операцией госпитализировали в отделение реанимации и интенсивной терапии для проведения оптимального симптоматического лечения, динамического наблюдения и выполнения дополнительных диагностических исследований.
Тромболитическую терапию считали показанной при верифицированной ТЭЛА высокого риска ранней смерти с отсутствием противопоказаний к введению тромболитиче-ских препаратов, которые применяли в стандартных дозировках по общепринятым схемам. Показаниями к ТЭЭ из ЛА считали ТЭЛА высокого риска с давлением в легочной артерии >50 мм рт. ст. при центральной или «смешанной» локализации эмболов в легочных артериях, а также наличием внутрисердечного тромба/тромбоэмбола в случае невозможности или неэффективности тромболитической терапии. При преимущественно одностороннем поражении ЛА или обширных двусторонних и/или гнойно-деструктивных легочно-плевральных осложнениях после краткой предоперационной подготовки выполнялась тромбэмболэктомия (ТЭЭ) из легочных артерий из торакотомного доступа на работающем сердце. При двустороннем поражении, наличии острой дистальной эмболии, признаках хроническогой проксимальной окклюзии ЛА больные переводились в специализированный стационар, где им выполнялась ТЭЭ в условиях искусственного кровообращения.
При наличии воспалительных, в частности - гнойно-леструктивных легочно-плевральных осложнений до получения результатов бактериологического исследования проводили эмпирическую антибиотикотерапию, затем ориентировались на чувствительность микроорганизмов. При выявлении абсцесса легкого выполняли его закрытое дренирование, инструментальную резекцию пораженных сегментов. При поражении плевры проводили пункции и дренирования плевральной полости, плевропневмонэкто-мию, видеоторакоскопическое удаление нагноившегося гемофибриноторакса.
Контроль эффективности лечения осуществлялся на основании жалоб пациента, динамики клиники дыхательной и сердечной недостаточности, а также данных Эхо-КГ, УЗИ легких и плевры, АПГ и КТ.
После, в ходе ТЛТ, а также после ТЭЭ, больные находились в отделении реанимации. При стабилизации гемодинамики и экстубации пациент переводился в отделение кардиологии (после ТЛТ), сосудистой или торакальной хирургии в зависимости от преобладающей симптоматики. В послеоперационном периоде проводилась профилактика рецидива венозного тромбоэмболизма и воспалительных осложнений. При выписке пациенту в обязательном порядке рекомендовалась антикоагулянтная терапия и ангиопротекторы, а также динамический контроль показателей свертывающей системы крови, УЗИ вен нижних конечностей, легких и плевры и ЭхоКГ.
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с применением пакета прикладных программ STATISTICA-6.0. Показатели представлены в виде М+ст, где М - среднее арифметическое, ст - среднеквадратичное отклонение, результат считали достоверным при р^0,05.
МЕДИЦИНСКИЙ
АЛЬМАНАХ
Результаты исследования
При поступлении у всех пациентов имели место признаки легочной гипертензии и перегрузки правых отделов сердца с их дилатацией и значимой регургитацией на трикуспидальном клапане. При этом расчетное давление в ЛА составило в среднем 49,7+7,31 мм рт. ст. (от 45 до 71), а индекс Миллера - 21-29 баллов; в 15 случаях поражение было преимущественно односторонним (не считая ствол ЛА).
Системная тромболитическая терапия (ТЛТ) (стрептоки-наза п=23, урокиназа п=12) проводилась 35 больным. По окончании курса ТЛТ у 28 пациентов выявлена положительная динамика самочувствия, отмечен регресс дыхательной недостаточности и признаков ЛГ. Непосредственно после процедуры ЧД составила в среднем 19,4+0,5, снизившись на 8+0,2 (р=0,023). Расчетное систолическое давление в ЛА снизилось в среднем на 22,73+3,1 (р=0,009), составив 23-35 мм рт. ст., достоверно уменьшилась выраженность признаков перегрузки правого сердца (р=0,008) и степень регургитации на трикуспидальном клапане (р=0,007). По данным АПГ отчетливо снизились число и выраженность дефектов наполнения, усилилась заполняе-мость артерий контрастом (р=0,01).
У трёх больных, несмотря на отчетливую положительную динамику, сохранялись признаки легочной гипертензии, обусловленные наличием сопутствующей ХОБЛ, подтвержденной функциональными и лучевыми методами диагностики.
Значимой положительной динамики в первые часы не было получено у 8 больных, причем в 6 случаях выявили ухудшение состояния. В связи с неэффективностью ТЛТ 6 пациентам выполнена тромбэмболэктомия из легочных артерий. Двое больных от операции отказались, оба погибли на фоне нарастающей сердечно-легочной недостаточности. На аутопсии - массивная рецидивирующая тромбоэмболия легочных артерий с признаками высокой хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии. В группе больных, которым проводился системный тромболизис, в госпитальные сроки погибли 3 пациента (8,57% от всех случаев ТЛТ), все - с тяжелой сопутствующей патологией (ишемическая болезнь сердца и постин-фарктный кардиосклероз, артериальная гипертензия, сахарный диабет).
Тромбэмболэктомия без искусственного кровообращения из торакотомного доступа выполнена 7 пациентам исследуемой группы. В условиях искусственного кровообращения оперированы 35 больных. Длительность искусственного кровообращения составила в среднем 52,28+8,73 мин., время пережатия аорты - 29,36+7,81 мин. При «смешанной» локализации эмболов в 6 случаях традиционная дезобструкция ЛА для предотвращения развития хронической посттромбоэмболической легочной гипертензии за счет окклюзии периферических артерий была дополнена ретроградной перфузией сосудистого русла легких через левое предсердие или устья легочных вен (селективная).
Средний срок пребывания пациентов в ОРИТ в составил 70,11+11,04 часа. Среди ранних осложнений отмечены реперфузионный синдром - у 2 пациентов (с рецидивирующей ТЭЛА и хронической посттромбоэмболической
легочной гипертензией), и выраженная дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной ИВЛ, - у 4 больных. В госпитальные сроки после тромбэмболэктомии из легочных артерий погибли 3 больных (6,6%) старческого возраста с выраженной дисфункцией правого желудочка и полиорганной недостаточностью на фоне тяжелой сопутствующей патологии при сроке с момента эпизода массивной ТЭЛА более 14 суток.
Во всех случаях выполнения УЗИ легких и плевры и/или КТ органов грудной клетки удавалось диагностировать развитие легочно-плевральных осложнений ТЭЛА и провести их своевременное лечение совместно с пульмонологом и торакальным хирургом. При восстановлении легочного кровотока неинфицированный геморрагический инфаркт легкого имел неосложненное течение на фоне назначения антибиотиков, ангиопротекторов, отхаркивающих средств и ингаляций кислорода. Экссудативный, в том числе геморрагический плеврит, разрешался на фоне пункций и дренирования плевральной полости с вышеперечисленной терапией. При гнойно-деструктивных осложнениях выполняли санацию очага на фоне комплексной терапии, в одном случае потребовалась плевропневмо-нэктомия.
На момент выписки из стационара имелись отчетливые признаки улучшения состояния: ЧД снизилась в среднем на 12+0,23 (р=0,041), ЧД - на 38+0,91 (р=0,047), расчетное систолическое давление в ЛА - на 29,84+3,09 (р=0,032), уменьшилась выраженность степени регургитации на трикуспидальном клапане (р=0,029), усилилась заполняемость артерий контрастом (р=0,019).
После внедрения алгоритма комплексной диагностики и лечения больных ТЭЛА госпитальная летальность, ассоциированная с легочной эмболией, снизилась с 38,1 до 19,25%, составив в группе оперированных пациентов 6,67%.
Выводы
При выявлении даже косвенных признаков ТЭЛА интернисты должны принимать во внимание необходимость быстрейшего подтверждения диагноза эмболии и выявления ее легочно-плевральных осложнений. В этом случае симптоматическое лечение следует начинать в условиях приемного отделения, параллельно выполняя комплекс диагностичечских мероприятий. При адекватной диагностике возможна либо транспортировка пациента в отделение реанимации для интенсивной терапии, включая введение тромболитических препаратов, либо перевод в специализированный стационар в случае необходимости тромбэмболэктомии в условиях искусственного кровообращения. Хирургическое лечение воспалительных, в т. ч. гнойно-деструктивных осложнений ТЭЛА определяло благоприятный прогноз наравне с адекватной дезобструкцией ЛА и выполнялось в отделении торакальной хирургии либо в специализированном стационаре совместно с торакальными хирургами.
Мониторинг состояния больного на фоне ТЛТ и в послеоперационном периоде позволяет своевременно оценить эффективность лечения и наличие осложнений, является важным условием безопасности и адекватности комплексного лечения и должен продолжаться на амбулаторном этапе ведения пациента.
ЛИТЕРАТУРА
1. Тромбоэмболия легочной артерии: учебное пособие / под ред. Баранова В.Л. СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2007. 218 с.
2. Cohen A.T. et al. Venous thromboembolism risk and prophylaxis in acute hospital cae setting (ENDORS study). Lancet. 2008. V. 371. P. 387-394.
3. Pulido T. et al. Pulmonary embolism as a cause of death in patients with heart disease: an autopsy study. Chest. 2006. V. 129. P. 1282-1287.
4. Anderson. P. Pulmonary Embolism and Drug Reactions Top List of Diagnostic Errors. Arch Intern Med. 2009. V. 169. P. 1881-1887.
5. Wells P.S. et al. Use of clinical model for safe management of patient with suspected pulmonary embolism. Ann. Intern. Med. 1998. V. 129. P. 997-1005.
6. Kenneth E.W. Major pulmonary embolism. review of pathohysiologic approach to the golden hour of hemodynamically Significant Pulmonary Embolism. Chest. 2002. № 121. Р. 877-905.
7. Minati M. et al. Assurasy of clinical assessment in the diagnosis of Pulmonary Embolism. Crit. 2005. V. 145. P. 291-298.
8. Dalen J.E., Alpers J.S. Natural history of pulmonary embolism. Prog. Cardiovsc. Dis. 1975. № 17 (4)). P. 259-270.
9. Riedel M., Stanek V., Widimsky J., Prerovsky I. Long-term follow-up of patients with pulmonary thromboembolism. Late prognosis and evolution of hemodynamic and respiratory data. Chest. 1982. № 81 (2). P. 151-158.
10. Wan S., Quinlan D.J., Agnelli G., Eikelboom J.W. Thrombolysis compared with heparin for the initial treatment of pulmonary embolism: a meta-analysis of the randomized controlled trials. Circulation. 2004. № 110. P. 744-749.
11. Ullmann M., Hemmer W., Hannekum A. The urgent pulmonary embolectomy: mechanical resuscitation in the operating theatre determines the outcome. Thorac Cardiovasc Surg. 1999. № 47. P. 5-8.
12. Leacche M. et al. Modern surgical treatment of massive pulmonary embolism: Results in 47 consecutive patients after rapid diagnosis and aggressive surgical approach. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2005. V. 129. P. 1018-1023.
E3
