CC BY
111
УДК 616-006-089: 616-08-039.75: 614.88: 614.2
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ в ЭКСТРЕННЫХ И НЕОТЛОЖНЫХ СОСТОЯНИЯХ
Фоат Шайхутдинович Ахметзянов1, Нуретдин Гилмутдинович Шайхутдинов2
1 Казанский государственный медицинский университет,2Республиканский клинический онкологический
диспансер, г. Казань
Реферат
Цель. Освещение опыта работы оригинального и единственного в мире отделения амбулаторной скорой и неотложной помощи онкологическим больным, созданного в г. Казани в 1993 г.
Методы. Организация социально-направленной универсальной модели скорой и неотложной онкологической помощи в условиях современного крупного города.
Результаты. С 1993 по 2008 г. отделением скорой и неотложной помощи онкологическим больным проводились широкая консультативная деятельность на дому и в стационарах общей лечебной сети на «колесах», стационар долечивания на дому, экстренная помощь ранее леченным онкологическим больным Ш и IV клинической группы, экстренная помощь при осложненном раке у впервые выявленных больных, диспансерное наблюдение за соматически тяжелыми больными, выезд онкологов на экстренные операции в лечебные учреждения города, решались социальные и психологические проблемы больного в любое время суток. Предложены оригинальные методы противоболевой терапии — перидуральная анестезия в амбулаторных условиях, скелетное вытяжение при метастазах в позвоночник.
Выводы. Деятельность отделения экстренной и неотложной онкологической помощи улучшает качество жизни больных и позволяет разрабатывать и внедрять новые методы оказания паллиативной помощи. Финансовые средства, необходимые для существования подобной структуры, окупаются за счет уменьшения сроков пребывания больных на койке, сокращения времени обследования, активного подключения к уходу за больными их родственников.
Ключевые слова: скорая и неотложная помощь онкологическим больным, паллиативная помощь, инкура-бельные больные, перидуральное обезболивание, скелетное вытяжение, симптоматическая терапия.
THE EXPERIENCE OF TREATING OF ONCOLOGIC PATIENTS IN URGENT AND EMERGENCY CONDITIONS.
F. Sh. Ahmetzyanov1, N.G. Shaykhutdinov2. ‘Kazan State Medical University, 2Republican Clinical Oncology Center, Kazan. Aim. To present the experience of work of the original and the world’s only department of outpatient urgent and emergent care to oncologic patients, established in the city of Kazan in 1993. Methods. Organization of a socially-oriented universal model of emergent and urgent oncologic care in the setting of a modern large city. Results. From 1993 to 2008 extensive consultative work was conducted by the department of urgent and emergency care to oncologic patients at home and in hospitals, general hospitals on the «wheels», a hospital of follow-up care at home, emergency care to earlier treated oncologic patients of the Ш and IV clinical groups, emergency assistance in complicated and newly diagnosed cancer patients, medical check-up for somatically ill patients, visits of oncologists to emergency operations in hospitals of the city, addressed were the social and psychological problems of the patient at any time of day. Proposed were original methods of pain therapy — epidural anesthesia in an outpatient setting, skeletal traction during metastases to the spine. Conclusions. The activity of the department of emergent and urgent oncologic care improves the quality of life of patients and makes it possible to develop and implement new methods of palliative care. The funds necessary for the existence of such a structure, pay off by reducing the length of stay of patients in hospital beds, reducing the time of examination, an active role of relatives in the care. Key words: emergent and urgent care to oncologic patients, palliative care, incurable patients, epidural analgesia, skeletal traction, symptomatic therapy.
Россия является одной из первых стран, создавших государственную систему организации противораковой борьбы. С момента построения базовой модели онкологической службы в России прошли десятилетия, ознаменовавшиеся значительными изменениями в диагностике и лечении онкологических больных. В то же время структурно-функциональная организация службы за это время практически не изменилась. Имеется множество попыток модернизировать работу с тяжелыми неизлечимыми больными [3, 4 - 8].
В ГУЗ «Казанский городской онкологический диспансер» (ныне в составе ГУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ») с 1993 г. функционирует отделение экстренной и неотложной медицинской по-
*Автор для переписки: [email protected] 602
мощи онкологическим больным (ОЭНМПОБ), аналогов которому в литературе мы не нашли [1, 2]. Целью создания этого структурного подразделения являлась организация социально-направленной универсальной скорой и неотложной онкологической помощи в условиях современного крупного города. По нашему мнению, онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь. Изначально служба задумывалась как отделение паллиативной помощи, но затем ее задачи и функции значительно расширились.
ОЭНМПОБ состоит из амбулаторной и стационарной частей. Штатное расписание службы амбулаторной и стационарной специализированной экстренной и неотложной медицинской помощи включает в себя соответственно 76,0 и 54,25 ставки. Работа отделения позволяет кон-
тролировать состояние больного за все время наблюдения, проводить долечивание на дому, адекватно осуществлять паллиативную помощь инкурабельным больным и способствует экономии финансовых средств. Из года в год возрастают количественная и качественная нагрузки на ОЭНМПОБ. Увеличивается число вызовов, и расширяется диапазон сложных медицинских манипуляций на дому.
На сегодняшний день основными задачами скорой и неотложной онкологической помощи мы считаем следующие:
• широкая консультативная деятельность на дому и в стационарах общей лечебной сети;
• хоспис на «колесах»;
• стационар долечивания на дому;
• экстренная помощь ранее леченным онкологическим больным III и IV клинической группы;
• экстренная помощь при осложненном раке у впервые выявленных больных;
• диспансерное наблюдение за соматически тяжелыми больными;
• решение социальных и психологических проблем;
• выезд операционной бригады онкологов по экстренному вызову в другие лечебные учреждения города в момент обнаружения у больного на операционном столе онкологической патологии;
• научно-методические разработки в области паллиативной медицины и осложненного рака.
Важнейшей составной частью специализированной экстренной помощи онкологическим больным является его стационарное отделение. Состав бригады включает хирурга-онколога, ги-неколога-онколога, анестезиолога, работников приемного покоя, операционной, клинико-биохимической лаборатории. Врач-эндоскопист, специалист по ультразвуковой диагностике и рентген-лаборант вызываются по необходимости («дежурят на дому»). Анализ годовой деятельности службы экстренной помощи показал, что ей «принадлежит» в среднем 20,9 койки стационара. Госпитализация в отделения осуществляется службой ОЭНМПОБ диспансера, линейной скорой помощью г. Казани, по направлениям из поликлинических отделений диспансера, а также путем самообращения больных. Все ранее пролеченные больные информируются о существовании отделения скорой медицинской помощи.
Наличие мобильных бригад скорой онкологической помощи позволило по-новому организовать технологический процесс выявления и лечения больных со злокачественными новообразованиями. Бригады онкологов используются для широкой консультативной работы с тяжелыми, нетранспортабельными больными с подозрением на злокачественную опухоль как на дому, так и в стационарах города. Консультации выполняются при необходимости врачами узких специальностей - хирургами, гинекологами, ЛОР-врачами, урологами, химио- и лучевыми терапевтами. Работа специализированных выезд-
ных бригад организована по принципу «ротации врачебных кадров», что позволяет, с одной стороны, поднять качество неотложной помощи уже на амбулаторном этапе, а с другой - обеспечить эффективную преемственность врачебной помощи как в рамках учреждения, так и в территориальных поликлиниках г. Казани.
По нашему первоначальному замыслу основная функция службы заключалась в «хосписе на дому». При создании ОЭНМПОБ амбулаторные бригады объехали всех инкурабельных больных для выявления лиц, нуждающихся в постоянном наблюдении. По ранее распространенной практике симптоматическое лечение у инкура-бельных больных осуществлялось поликлиниками по месту жительства, причем, на наш взгляд, не на должном уровне. Симптоматическая терапия назначалась не в полном объеме, не учитывались возможности применения у больных этой категории лучевой, химио- или гормонотерапии и других методов лечения. Больные с запущенной стадией заболевания и их родственники часто оставались один на один с болезнью.
Работа созданной нами службы позволила реально оказывать каждому больному IV клинической группы комплексную специализированную медицинскую, медико-психологическую и социальную помощь на дому. В отношении этих больных появилась реальная возможность внедрения в практику всех тех принципов паллиативной и реабилитационной медицины, которые подробно описаны в литературе: психологической реабилитации больных, оформления документов на МСЭК совместно с врачами-терапевтами и другими специалистами общей лечебной сети, продления листа временной нетрудоспособности, оказания адекватной медицинской помощи. Существенным преимуществом такого подхода является то, что функционирование «хосписа на колесах» обходится намного дешевле, чем создание хосписа стационарного типа. Больные и их родственники не лишаются привычной домашней обстановки, не теряется контроль со стороны онколога за своевременностью применения в необходимых случаях и в любой момент специальных методов лечения. Кроме обычного набора медицинских услуг, больным выполняются на дому такие специальные медицинские манипуляции, как лапароцентез, плевральные пункции, троакарная эпицистостомия, замена трахеостомической трубки, проведение инфузи-онной терапии, почасовое введение обезболивающих средств, в том числе наркотических, и т.д. Персонал бригад, кроме медицинской помощи, проводит обучение родственников рациональному уходу за больными. Созданы условия для повышенного уровня курации онкологических больных II и III клинических групп.
С учетом ежегодного роста числа онкологических больных и операций в стационаре служба амбулаторной помощи позволила выписывать больных после операций в кратчайшие сроки и создавать на дому «стационар долечивания» - та-
ким образом происходит интенсификация работы всего стационара. По расчетам специалистов, в 2008 г. было сэкономлено около 2 миллионов рублей. Создание отделения стационарной экстренной помощи дало возможность сконцентрировать по городу всю острую хирургическую патологию, возникавшую у онкобольных, «на себе». У такого подхода обнаружен ряд преимуществ. Например, если ранее у больных, перенесших радикальное лечение по поводу злокачественных опухолей, возникала кишечная непроходимость, то врачами общей лечебной сети клиника непроходимости часто рассматривалась как проявление рецидива или диссеминации рака, соответственно больные не получали адекватной терапии. Наш опыт активной хирургической тактики показал, что более половины случаев острой кишечной непроходимости у больных, состоящих на учете по поводу злокачественных опухолей III клинической группы, не связан с прогрессированием рака. Наиболее частой причиной острой хирургической патологии оказывалась спаечная кишечная непроходимость. Если при лапаротомии все же обнаруживалась дис-семинация или рецидив рака, то операция, выполненная специалистом-онкологом, позволяла произвести рациональное радикальное или паллиативное вмешательство, своевременно начать в последующем специфическое лечение.
Общепринятой практикой в стационарах общей лечебной сети является выполнение экстренных операций у онкобольных хирургами или гинекологами. При таком подходе не всегда предпринимались оптимальные варианты хирургического вмешательства, не проводились в должном объеме морфологические исследования, не всегда вовремя использовались лучевая, химио-, гормонотерапия и другие виды лечения, и это в то время когда онкология бурно развивается, появляются новые методы лечения, о которых врачи общей лечебной сети имеют поверхностное представление.
Для иллюстрации эффективности и необходимости работы стационарного отдела экстренной онкологической помощи приводим клинические примеры.
Больной К. 1950 г. рождения находился на стационарном лечении в 1-м хирургическом отделении городского онкологического диспансера с 15.09.2004 по 4.10.2004 г. с диагнозом В1 желудка Т4Ш+М0. 21.09.2004 г. ему была выполнена гастроэктомия с расширенной лимфодиссекцией. Имела место гистологически низкодифференцированная аденокарцинома с прорастанием всей стенки желудка со множественными метастазами в перигастраль-ных и париетальных лимфоузлах. Послеоперационный период был гладким. Больного выписали домой в удовлетворительном состоянии. 7.03.2005 г. появились боли в животе, тошнота. Вызванная линейная бригада скорой помощи установила диагноз диссеминации рака желудка. Назначены обезболивающие препараты. Через несколько часов в связи с ухудшением состояния родственниками 604
больного была вызвана бригада ЭНМПОБ. Больного госпитализировали в онкологический стационар: по экстренним показаниям были произведены лапаро-томия, аппендэктомия по поводу острого флегмонозного аппендицита. Послеоперационный период протекал благоприятно. 17.03.2005 г. больной в удовлетворительном состоянии был выписан домой. 02.05.2005 г. снова появились боли в животе, тошнота, задержка газов, стула. Больной был доставлен в стационар онкодиспансера экстренной онкологической службой. В связи с острой спаечной кишечной непроходимостью, выявленной в ходе операции, были произведены лапаротомия, рассечение спаек. Послеоперационный период протекал благоприятно.. С 17.06.2005 г. больной приступил к работе. В настоящее время чувствует себя вполне удовлетворительно, работает в прежней должности.
По нашему мнению, в данном случае благоприятный исход неотложного хирургического состояния стал возможен благодаря существованию службы экстренной онкологической помощи, хотя, на первый взгляд, у больного был неблагоприятный прогноз как по морфологическим данным, так и по распространенности процесса.
У больной Г. 1923 г. рождения 22.07.2006 г. в 18 часов появились боли в животе схваткообразного характера, сопровождаемые тошнотой. Бригада службы скорой медицинской помощи доставила больную в дежурную хирургическую клинику, где после осмотра был поставлен диагноз частичной обтурационной толстокишечной непроходимости. Ввиду тяжести состояния и возраста родственникам порекомендовали забрать больную домой и вызвать онколога на дом для проведения симптоматической терапии. 23.07.2006 г. в 15 часов больная была проконсультирована специалистами экстренной амбулаторной помощи и доставлена в стационар онкодиспансера. В 18 часов после соответствующей подготовки ее взяли на операцию с диагнозом острой кишечной непроходимости в связи с опухолью правой половины толстого кишечника, Т4^М0. Была произведена правосторонняя гемиколэктомия. Послеоперационный период был гладким. Больную выписали домой, и в настоящее время она чувствует себя вполне удовлетворительно.
В данном случае наблюдалась переоценка тяжести состояния больной хирургами дежурной бригады стационара общей лечебной сети. Без сомнения, больная погибла бы без оперативного вмешательства.
На период существования отделения в стационар было госпитализировано 4012 пациентов. Хирургическая активность — 59,8%. Послеоперационная летальность, по данным ГУЗ РКОД МЗ РТ, при экстренных операциях составила 12,6%.
Ниже приводятся данные о деятельности отделения скорой и неотложной помощи онкологическим больным (см. табл.).
Не исключается влияние этой службы на снижение одногодичной летальности — с 50,2%
Виды помощи, оказанные в отделении экстренной и неотложной медицинской помощи онкологическим больным с 1993 по 2008 г.
Виды помощи Число вызовов
Число всех вызовов 288143
Плевральные пункции 3473
Лапароцентез 5549
Катетеризация мочевого пузыря 5050
Амбулаторное долечивание 18444
Внутривенные вливания растворов 1992
Замена трахеостомической трубки 326
Консультации в приемном покое ЛПУ 876
Госпитализация в хирургические отделения онкодиспансера 4012
Консультации на дому 19396
Консультации в стационарах общей лечебной сети 6385
Химиотерапия на дому (курсов) 590
Троакарная эпицистостомия на дому 491
Скелетные вытяжения 28
Перидуральная анестезия 17
в 1993 г. до 24,7% в 2009 г. Приведенная в статье статистика убеждает в необходимости и актуальности существования данной службы. Кроме того, по мере развития указанной службы стало возможным теми же силами оказывать помощь вновь выявленным больным, у которых опухоль впервые проявилась какими-либо осложнениями. Срочная круглосуточная госпитализация больных в онкологическое учреждение с клиникой кровотечения, перфорации, кишечной непроходимости, нарушением дыхания, дисфагии и другими осложнениями рака показала необходимость использования более радикального подхода к лечению. Организованная в экстренном режиме работа стационара позволила проводить срочное дообследование больных при подозрении на рак и внеплановую госпитализацию с немедленным началом адекватной терапии.
Ведущее место среди причин госпитализации занимает острая кишечная непроходимость. Показанием к экстренной госпитализации больных раком желудка являлись кровотечения, тяжелая анемия и декомпенсированный стеноз. Дисфагия наблюдалась в основном при раке пищевода и опухолях ЛОР-органов. Среди прочих причин госпитализации были кровотечения из гениталий у женщин, асфиксии, требующие наложения трахеостом, выраженная интоксикация при системных заболеваниях лимфоузлов, холецистопанкреатит и др. Работа онкологов на дому улучшила учет и диспансерное наблюдение. Стали более своевременно выявляться рецидивы и метастазы с назначением корригирующей или адекватной симптоматической терапии.
Врачи города широко информированы о
деятельности отделения скорой медицинской помощи, поэтому в последнее время мы смогли расширить функцию службы — из других стационаров города (чаще гинекологических) стали поступать вызовы-просьбы срочно прислать на операцию хирурга-онколога или онкогинеколога в связи с «острым животом», когда в результате диагностической ошибки на операционном столе оказывались онкологические больные.
Экстренная служба — постоянно развивающаяся организация. В работу службы внедряются различные новшества, в частности, в последние годы у инкурабельных больных на дому стало применяться регионарное перидуральное обезболивание, что улучшает качество жизни, экономит денежные средства на наркотические обезболивающие препараты, способствует сокращению количества вызовов для введения обезболивающих средств по часам. К другим новым средствам паллиативного лечения относится скелетное вытяжение при метастатических поражениях позвоночника. Мы предлагаем продольное осевое вытяжение позвоночника для снятия компрессии спинного мозга и болевого синдрома при нарушениях и без нарушений функций тазовых органов. С 1999 г. по настоящее время по данной методике пролечены 28 больных в возрасте от 48 до 85 лет с преимущественными локализациями рака в молочной и предстательной железах. Обезболивающий эффект достигнут у 22 пациентов, восстановлены чувствительность и движение у 16. Мы считаем, что применение данного метода декомпрессии позвоночника имеет большую перспективу в симптоматической терапии таких больных.
Наш опыт работы позволяет заключить, что онкологические больные на всех этапах развития болезни должны получать специализированную медицинскую помощь. Деятельность отделения ЭНМП онкологическим больным улучшает качество жизни больных и позволяет разработывать и внедрять новые методы оказания паллиативной помощи онкологическим больным. Подобная структура специализированной онкологической помощи является новой в организации медицинской службы в условиях неуклонного роста числа онкологических больных на фоне ограниченного финансирования и коечного дефицита в стационарах. Мы рекомендуем организовать подобную службу в крупных городах Российской Федерации. Финансовые средства, необходимые для существования подобной структуры, с лихвой окупаются за счет уменьшения сроков пребывания больных на койке, сокращения времени обследования, активного приобщения к уходу за больными их родственников.
ЛИТЕРАТУРА
1. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценель-сон В.М. и др. Опыт работы отделения экстренной помощи НПО «Онкология» // Здравоохр. Башкортостана, —
1995. — №6.- — С. 47 — 48.
2. Ахметзянов Ф.Ш., Хайруллин Ф.М., Каценель-сон В.М. и др. Отделения экстренной онкологической помощи — новая форма решения медико-социальных проблем онкологических больных // Паллиат. мед. и реабил. — 1998. — №2 — 3.- С. 11.
3. Брюзгин В.В. Лечение хронической боли у онкологических больных // Consilium medicum. — 2000. — Т. 2. — №12. — С. 514 — 518.
4. Новик А.А. Ионова Т.И., Кайд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. — СПб: ЭЛБИ, 1999.
5. Millar D.G., Caroll D, Grimshaw J, Watt B. Palliative care at home: an audit of cancer deaths in Grampianregion
// Brit. J. Gen. Pract. - 1998. - №48. - P. 1299 - 1302.
6. Breitbart W, Rosenfeld B, Passik S.D. The Network Project: a multidisciplinary cancer education and training program in pain management, rehabilitation and psychosocial issues // J. Pain Symptom Manage. — 1998. — №15. - P. 18 - 26.
7. Cleeland C.S., Nakamura Y, Mendoza T.R. et al. Dimensions of the impact of cancer pain in a four country sample: new information from multidimensional scaling // J. Pain. - 1996. - Vol. 67. - P. 267 - 273.
8. Sykes N.P. A volunteer model for the comparison of laxatives in opioid - related constipation // J. Pain Symptom Manage. - 1996. - Vol. 11. - P. 363 - 369.
УДК 612.126 : 612.392.69: 616-036.8
ВЗАИМОСВЯЗЬ ДИСБАЛАНСА МАКРО- И МИКРОЭЛЕМЕНТОВ И ЗДОРОВЬЕ НАСЕЛЕНИЯ
(обзор литературы)
Миляуша Якубовна Ибрагимова‘ *, Лилия Якубовна Сабирова2, Елена Сергеевна Березкина3, Маргарита Геннадиевна Скальная3, Ренад Ибрагимович Жданов‘,
Анатолий Викторович Скальный3
‘Казанский (Приволжский) федеральный университет, 2OOO «Золотой Лотос», г. Казань,
3ОСОО «Российское общество медицинской элементологии», г. Москва
Реферат
Представлены обобщенные данные о влиянии дисбаланса макро- и микроэлементов в организме человека на состояние его здоровья. Обсуждено влияние питания, физиологических параметров, а также биогеохимических особенностей окружающей среды на здоровье и элементный статус населения России.
Ключевые слова: макроэлементы, микроэлементы, дисбаланс, здоровье населения.
THE RELATIONSHIP OF THE IMBALANCE OF MACRO-AND MICROELEMENTS AND THE HEALTH OF THE POPULATION (review). M.Ya. Ibragimova‘, L.Ya. Sabirova2, E.S. Berezkina3, M.G. Skalnaya3, R.I. Zhdanov‘, A.V. Skalnyy3. ‘Kazan (Volga Region) Federal University, 2Limited Liability Company “Golden Lotus", Kazan, 3Limited Liability Company «Russian society of medical elementology», Moscow. Presented was the generalized data on the impact of the imbalance of macro-and micronutrients in the human body on the state of health. Discussed was the influence of nutrition, physiological parameters, as well as the biogeochemical characteristics of the environment on health and elemental status of the Russian population. Key words: macronutrients, micronutrients, imbalance, public health.
Цель настоящего обзора — обобщение литературных данных о влиянии питания, физиологических параметров, экологических и био-геохимических условий окружающей среды на элементный статус и, как следствие, на здоровье популяции.
Стабильность химического состава является одним из важнейших и обязательных условий нормального функционирования организма. Дефицит жизненно важных микроэлементов (селен, цинк, йод, марганец и др.) в организме и повышенная концентрация токсичных микроэлементов (ртуть, свинец, мышьяк, сурьма, кадмий и др.) в окружающей среде приводят к неблагоприятным последствиям для жизнедеятельности человека [10, 21, 22], в частности к росту числа онкологических, аутоиммунных, дегенеративных и других заболеваний [2], болезней лимфатической системы, инфекционной патологии [4].
Главными функциями макроэлементов
*Автор для переписки: [email protected] 606
являются построение тканей и поддержание постоянства осмотического давления, ионного и кислотно-основного равновесия [11, 12, 16]. Микроэлементы и ультрамикроэлементы входят в состав ферментов, гормонов, витаминов и биологически активных веществ в качестве ком-плексообразователей, активаторов или катализаторов, участвуют в обмене веществ, процессах размножения, тканевом дыхании, обезвреживании токсических веществ, а также влияют на процессы кроветворения, окислительно-восстановительные процессы, проницаемость сосудов и тканей [13, 14, 15, 24].
Хронический экзогенный дефицит или избыток химических элементов может длительное время компенсироваться в пределах нормальных функций организма, например, вследствие увеличения или снижения степени резорбции в желудочно-кишечном тракте, целенаправленной коррекции диеты или приема витаминно-минеральных комплексов и других препаратов, содержащих макро- и микроэлементы [5]. При срыве механизмов метаболической компенсации экзо-
