CC BY
50
ОПЫТ ОРГАНИЗАЦИИ И РАБОТЫ ОТДЕЛЕНИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
THE ORGANIZATIONAL AND WORK EXPERIENCE OF THE DEPARTMENT OF CONCOMITANT INJURY
Соколов В.А. Sokolov V.A.
Бялик Е.И. Byalik E.I.
Щеткин В.А. Tshetkin V.A.
Шарипов И.А. Sharipov I.A.
Клопов Л.Г. Klopov L.G.
НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Skliphosophsky's Research institute of emergency aid,Moscow
г. Москва
Структура летальности при сочетанных травмах в последние 10-15 лет претерпела значительные изменения. В связи с высокой летальностью состав пострадавших существенно отличается на каждом из этапов, соответственно отличаются цели и задачи лечения. Этапам оказания помощи при сочетанной травме необходима соответствующая организационная структура. Лечение пострадавших на догоспитальном этапе осуществляет служба «скорой помощи», на реанимационном этапе оно происходит в отделении реанимации. В отношении профильного клинического этапа до настоящего времени нет полного единогласия. В статье представлен опыт организации и работы специализированного отделения сочетанной и множественной травмы НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского г. Москвы, с функционированием на его базе научного отдела. Ключевые слова: сочетанная и множественная травмы, организация специализированной медицинской помощи.
The structure of lethality in concomitant injuries experienced the significant changes over the last 10 years. Owing to high lethality, the structure of injured persons significantly differs at the every stage. Correspondingly, the purposes and the objectives differ. The corresponding organizational framework is necessary for the stages of administration with concomitant injury. The treatment of the patients during the pre-admission stage is realized by ambulance service. During the resuscitation stage the treatment is realized in an intensive care unit of a hospital. There is no full unanimity related to profile clinical stage up to the present moment. This article represents the experience of organization and work in the specialized department of concomitant and multiple trauma of Skliphosophsky's Research institute of emergency aid, Moscow with functioning of the scientific department on its base. Key words: concomitant and multiple trauma, organization of secondary care.
В настоящее время Россия столкнулась с опасной негативной тенденцией постоянного ежегодного убывания населения за счет превышения смертности над рождаемостью. Существенную роль в этом играет смертность от дорожно-транспортных травм, поскольку они прерывают жизнь, главным образом, молодых людей, имеющих большой потенциал, как в плане воспроизводства населения, так и трудовой деятельности.
Количество ДТП и смертность от них ежегодно возрастают. Число погибших в 2005 г. превысило 34000 чел. (для сравнения — в СССР, при населении вдвое больше, в 1990 г. от ДТП погибло 23000 чел.). Смертность от ДТП в РФ превышает в 7-10 раз смертность в большинстве развитых стран. Причинами летальных исходов, как правило, являются со-четанные травмы.
Структура летальности при со-четанных травмах последние 1015 лет претерпела значительные изменения. Если раньше основная масса пострадавших погибала в пер-
вые сутки с момента поступления в стационар, то в настоящее время, в связи с совершенствованием реанимационной помощи, основной пик летальности сместился в сроки после 4-го дня с момента травмы. В первые сутки главной непосредственной причиной летальности является острая кровопотеря, в сроки 1-3 суток — отек и дислокация головного мозга, в сроки 4 сут. и свыше — инфекционные осложнения, прежде всего, пневмония и сепсис. По нашим данным, в 1-е 24 часа погибают 35,1 % пострадавших, в сроки 1-3 сут. — 12,1 %, в сроки 4 сут. и более — 53,2 %.
Основную роль в летальности, особенно в раннем периоде, играют повреждения внутренних органов брюшной полости, груди, за-брюшинного пространства, а также головного мозга. Они наблюдаются у 70 % из числа погибших. Однако у 30 % ведущую роль играют повреждения опорно-двигательной системы, т.н. «большие переломы» таза, позвоночника, крупных сегментов конечностей,
сопровождающиеся большой кро-вопотерей.
В зарубежных странах лечение жизнеопасных травм — одна из приоритетных задач здравоохранения. На всех крупных всемирных, европейских и национальных травматологических форумах последние 20 лет обязательно обсуждаются различные аспекты политравм.
Из зарубежных ученых, внесших значимый вклад в разработку этой проблемы, следует, прежде всего, отметить S. Baker, предложившую в 1974 году систему общей оценки тяжести повреждений при сочетанной травме — ISS, которая сейчас общепринята во всем мире; C. Ts-herne и его учеников из Ганноверского центра политравмы, глубоко разработавших эпидемиологию политравмы, методику борьбы с ранними и поздними осложнениями, лечение различных сочетаний травм. В Германии предложена и опробована наиболее эффективная система организации помощи при тяжелых травмах в виде травма-
центров 1-11 и Ш-го уровней, которая сейчас принята в большинстве стран. У нас аналогами этих трав-мацентров являлись больницы скорой помощи, но в настоящее время они в большинстве своем превращены в обычные больницы и занимаются всем, чем угодно.
Институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, с момента своего создания, был нацелен на оказание помощи при экстренных заболеваниях и травмах. В 60-х годах прошлого века, помимо хирургических и травматологических отделений, были организованы реанимационные и нейрохирургическое отделения, и Институт стал работать практически как травма-центр. Из числа пострадавших с сочетанными травмами по г. Москве, в Институт ежегодно госпитализируются 15-20 %.
Этапы оказания помощи пострадавшим с СТ и их особенности. Помощь пострадавшим с СТ оказывают на 4 этапах — догоспитальном, реанимационном, профильном клиническом и реабилитационном. В связи с высокой летальностью, состав пострадавших существенно отличается на каждом из этапов, соответственно, отличаются цели и задачи лечения.
Догоспитальный этап самый короткий — до 2 ч. с момента травмы. Он характеризуется высокой летальностью (около 20 %), быстротечностью процессов, пострадавшие нередко находятся в периоде «золотого часа», когда кровопотеря не успела достигнуть критического уровня и гемодинамика относительно стабильна.
Реанимационный этап более продолжительный (в среднем, около 3 суток) и сразу после поступления пострадавшего начинается борьба за его жизнь, в которой участвуют специалисты разных профилей — прежде всего реаниматологи, хирурги, нейрохирурги, травматологи и диагностические службы. У пациентов, переживших острый период (первые сутки), развиваются различные осложнения как ответ на повреждение органов и тканей, кровопотерю, нарушение жизненно важных функций организма. Реанимационный этап переживают только около 80 % пострадавших с
СТ, которые затем переводятся в профильные клинические отделения по признаку доминирующего повреждения.
Профильный клинический этап продолжается, в среднем, 26 к/ дней, и на этом этапе осуществляют восстановление повреждений ОДА (у 70 % пациентов), лечение осложнений постреанимационного периода, нагноительных процессов внутренних органов и конечностей, а также раннюю реабилитацию.
Реабилитационный этап самый продолжительный (6-8 мес. и более) и имеет целью максимально возможное восстановление функций организма и возвращение пострадавшего к труду. Специальной реабилитации требуют повреждения ОДА (у 85 % пациентов) и повреждения головного мозга (10-15 %), а также повреждения спинного мозга (1-2 %). Повреждения внутренних органов груди и живота, в связи с их высокими функциональными возможностями, в подавляющем большинстве случаев специальной реабилитации не требуют.
Этапам оказания помощи при СТ необходима соответствующая организационная структура. Лечение пострадавших на догоспитальном этапе осуществляет служба «скорой помощи», на реанимационном этапе оно происходит в отделении реанимации. В отношении профильного клинического этапа до настоящего времени нет полного единогласия.
До 1975 г. в Институте им. Н.В. Склифосовского пострадавшие с сочетанными и множественными повреждениями переводились в 4 травматологических отделения, и отношение к ним было такое же, как и к пациентам с изолированной травмой. Результаты лечения нельзя было назвать удовлетворительными. Большое количество осложнений общего и местного характера являлось причиной смертельных исходов, а преобладание консервативной тактики лечения переломов вынуждало долго держать больных на постельном режиме, многие из которых лежали месяцами и даже более года. Полное восстановление отмечалось далеко не у всех больных и затягивалось на год и более.
Увеличение дорожно-транспортного травматизма в Москве с 20003000 случаев ДТП до 8000 и более в год, с возрастанием удельного веса тяжелых повреждений, привело к тому, что количество ДТП со смертельным исходом по Москве возросло с 300 до 600 в год (1969 г.). В этой связи было принято решение о перепрофилировании одного из травматологических отделений в отделение сочетанной и множественной травмы (ОСМТ) с функционированием на его базе соответствующего научного отдела.
В 80-х гг. XX в. подобные отделения стали создаваться во многих крупных городах с населением более 1 млн. человек. Прежде всего, это было сделано в Ленинграде на базе НИИ скорой помощи им. И.И. Джанелидзе и клиники кафедры военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии. Поскольку нормативной базы этих отделений нет до сих пор, профиль их или травматологический, или хирургический, или тот и другой одновременно.
Результаты работы ОСМТ оказались намного лучше, чем в тех случаях, когда тяжело пострадавшие переводились из реанимации в обычные травматологические и хирургические отделения: снижалась летальность, особенно поздняя, удавалось более успешно лечить осложнения и ухаживать за такими пациентами, поскольку персонал отделений быстро набирал опыт, занимаясь этими больными не эпизодически, а каждый день.
За счет чего удалось это сделать? Отсутствие должной настороженности и навыков приводило к тому, что в отделениях травматологии просматривалась «скрытая» хирургическая и нейрохирургическая патология, не выявленная в реанимационном отделении. К ней относятся двухэтапные разрывы селезенки и печени, внебрюшинные разрывы 12-перстной и толстой кишки, разрывы диафрагмы, мочевого пузыря, повреждения почек; из нейрохирургической патологии — поздние внутричерепные гематомы. При долгом нахождении пациента с сочетанной травмой в общехирургическом отделении наблюдались дефекты в лечении повреждений
ПОЛИТРАВМА
ОДА: поздние операции, если они показаны, развитие контрактур, не слишком активное лечение нагнои-тельных процессов. В отделениях общего профиля недостаточно проводилась профилактика осложнений, как развившихся в реанимации, так и полученных в этих отделениях, что вызывало ухудшение состояния пострадавшего, нередко требующее возвращения его в реанимационное отделение. Из числа пациентов, переведенных в ОСМТ, в отделение реанимации мы возвращаем не более 2 %, в основном в связи с развившимся делирием. За много лет не было ни одного случая просмотра позднего разрыва селезенки или печени и поздних внутричерепных гематом.
Почему был избран травматологический профиль этого отделения? Оперативное лечение повреждений живота или черепа на реанимационном этапе проводится дежурной бригадой по жизненным показаниям экстренно, и там же через 2-3 суток уже определяется непосредственный исход. В дальнейшем, по восстановлении пассажа содержимого кишечника, травма живота у большинства больных требует консервативного лечения в виде диеты, антибиотикотерапии, ухода и т.п. до снятия швов, что вполне можно сделать в условиях отделения травматологического профиля.
Повреждения опорно-двигательной системы наблюдаются суммарно у 70-80 % пострадавших с СТ, в том числе у 98 % погибших пострадавших. Каждый пятый перелом является открытым, 3/4 переломов носят сложный характер. Можно сказать, что практически все наиболее сложные повреждения опорно-двигательного аппарата, за редкими исключениями, наблюдаются в рамках сочетанной травмы.
Почти треть переломов являются полисегментарными, выключающими из функции одну-, две и более конечностей пострадавшего. Повреждения ОДА усложняют уход за тяжело пострадавшими и способствуют развитию гипостатиче-ских и эмболических осложнений. В дальнейшем повреждения ОДА — главная причина длительных сроков временной нетрудоспособ-
ности и инвалидности. У 2/3 пострадавших с сочетанной травмой повреждения ОДА носят сложный характер, и в большинстве своем могут быть восстановлены после сложных операций, которые доступны только высококвалифицированному травматологу-ортопеду. Хирург с общими представлениями о костной хирургии здесь не справится. Эти больные также требуют специфического ухода, сложной и продолжительной реабилитации. Для этих пациентов и их родных праздником является то время, когда они могут лечь на бок, повернуться в постели, сесть и, наконец, встать на ноги и научиться хотя бы ограниченно себя обслуживать.
С момента поступления тяжело-пострадавших в реанимационное отделение подавляющему большинству из них требуется помощь травматолога-ортопеда.
Лечение открытых переломов на реанимационном этапе представляет сложную задачу у пострадавших с СТ. Это связано с обширностью повреждений мягких тканей и костей, невозможностью по тяжести состояния у части пострадавших выполнить первичную хирургическую обработку в сроки до 6 ч., сложностью иммобилизации отломков.
К сожалению, до настоящего времени многие авторы рассматривают лечение переломов при СТ в целом, не выделяя открытые переломы, которые являются жизнео-пасными повреждениями в связи с возможностью развития инфекции. Всем известно, что современная хирургия началась с лечения антисептическим методом открытых переломов голени, осуществленного Дж. Листером в 1870 г. До Листера для спасения жизни пострадавшего выполняли ампутацию конечности.
Мы располагаем опытом лечения более 1000 пострадавших с СТ, имевших открытые переломы. За 20 лет первичное заживление увеличилось с 83,5 % до 92,3 %, а случаи остеомиелита снизились с 12,5 % до 4,8 %. Этому способствовал переход от консервативных методов иммобилизации отломков к хирургической иммобилизации стержневыми аппаратами наруж-
ной фиксации (АНФ). В отличие от аппаратов Илизарова, они накладываются быстрее и проще, а фиксация значительно прочнее. Были разработаны различные монтажные схемы, которые обеспечивают полную стабильность костных отломков, что является одним из основных условий первичного заживления мягких тканей и профилактики глубоких нагноений. Количество случаев несостоятельности фиксации сократилось с 37,5 % до 8,2 %.
Остеосинтез закрытых переломов на реанимационном этапе также представляет важную задачу, облегчая уход за пострадавшим и способствуя уменьшению осложнений. Остеосинтез абсолютно показан у пострадавших с двигательным возбуждением в связи с опасностью перфорации мягких тканей отломками. К сожалению, пропагандируемый ранее остео-синтез пластинами и штифтами у пациентов с сочетанной травмой давал большое количество технических осложнений (по нашим данным, до 28,3 %, в то время как при изолированной травме — не более 1,2 %). Кроме того, возможности стандартного погружного остеосин-теза существенно ограничивались у тяжелопострадавших в связи с большой операционной кровопо-терей, так как для репозиции отломков требовались обширные операционные разрезы, особенно при оскольчатых переломах, которые составляют большинство.
Значительному улучшению результатов раннего остеосинтеза способствовало освоение и внедрение с 1998 г. закрытого блокируемого остеосинтеза длинных костей. Этот малоинвазивный метод стал методом выбора для лечения переломов длинных трубчатых костей у пострадавших с СТ, так как он не сопровождается кровопотерей, риск послеоперационных гнойных осложнений минимальный, прочность фиксации отломков чрезвычайно высокая. Сразу прекратились технические осложнения, случаев раневой инфекции не наблюдалось, пациент становился полностью мобильным, благодаря чему количество общих легочных инфекци-
онных осложнений снизилось на 14,3 %, в связи с чем снизилась и летальность среди пострадавших с СТ в сроки свыше 4 суток. Освоение методики малоинвазивного блокируемого остеосинтеза и усовершенствование конструкций блокируемых штифтов позволило выполнять одномоментный остеосин-тез двух и трех сегментов конечностей, в том числе ипсилатеральных переломов из одного малого разреза длиной 4-5 см.
Отдельно следует остановиться на лечении повреждений ОДА у критических пострадавших, т.е. имеющих два и более опасных для жизни повреждения. У них особенно проявляется «синдром взаимного отягощения повреждений», который нами впервые изучен, так как раньше он только декларировался без каких-либо конкретных фактов. Впервые тезис о том, что политравма не является простой суммой повреждений, сформулировала S. Baker с сотрудниками в 1974 г., однако она не стала выяснять значимость сочетаний различных повреждений.
Нами был проведен ретроспективный анализ влияния 5 сочетаний доминирующих повреждений на общий исход и развитие жизне-опасных осложнений. В каждой группе было по два доминирующих повреждения, каждое из которых имели балл тяжести 4, т.е. относились к опасным для жизни. Исследуемая группа сравнивалась с контрольной, в которой было только одно опасное для жизни повреждение с баллом 4. Наибольшая летальность отмечена в группе сочетания тяжелой черепно-мозговой травмы и тяжелой травмы груди. Травма опорно-двигательного аппарата наиболее влияла на черепно-мозговую травму. Так, если при одной ведущей черепно-мозговой травме травматический шок наблюдался у 18 % пострадавших, то в группе ОДА + ЧМТ, травматический шок отмечен у 62 % пострадавших.
Наиболее ярко «синдром взаимного отягощения повреждений» влиял на развитие инфекционных осложнений. Так, в группах сочетания черепно-мозговой травмы и травмы груди он отмечен у 75 %
пострадавших, в группе черепно-мозговой травмы и травмы опорно-двигательного аппарата — у 32,2 %, в то время как при одном доминирующем повреждении эти осложнения наблюдались реже в 2 и более раз. На развитие флеботромбозов и ТЭЛА наиболее влияла травма опорно-двигательного аппарата: в рассматриваемых группах они наблюдались, соответственно, до 11,1 % и 8,3 %, причем в нетипично ранние сроки 7-10 дней с момента травмы, в то время как при одном ведущем повреждении они были казуистикой и отмечены в сроки на 14-21 день и позднее.
У пациентов с критической политравмой была внедрена система «контроля повреждений» («damage control»), суть которой состоит в разделении оперативного пособия на фазы от простого к сложному. На этапе реанимации этим пациентам выполняли хирургическую иммобилизацию открытых и закрытых переломов аппаратами наружной фиксации, а после улучшения общего состояния, во вторую фазу, заменяли АНФ на блокируемый штифт с точной репозицией отломков, если она не удавалась в первую фазу. Данная тактика лечения дала возможность избежать ухудшения состояния тяжелопострадавших после операций на опорно-двигательной системе.
Наиболее сложные операции на опорно-двигательном аппарате производили в условиях отделения множественной и сочетанной травмы после стабилизации состояния и перевода из реанимационного отделения. В настоящее время мы используем современные высокотехнологичные методики, основанные на принципах международной Ассоциации Остеосинтеза AO-ASIF.
Для лечения диафизарных переломов бедра, плеча, большеберцо-вой кости методом выбора последние годы стал малоинвазивный закрытый остеосинтез блокируемыми штифтами (более 1000 операций). Помимо технических преимуществ, этот метод позволил решить и проблему ранней практически самостоятельной реабилитации пострадавших. На 2-й день после операции пациент начинает пассивные и активные движения в смежных с опе-
рированным сегментом суставах, на 5-6 день — садиться в постели, на 7-8 день — ходить с костылями, а при полисегментарных двусторонних переломах его обучают передвижению на коляске.
Хорошие результаты получены в результате остеосинтеза около- и внутрисуставных переломов крупных суставов специальными пластинами, в том числе и закрытым методом. Нами впервые использована специальная пяточная пластина при многооскольчатых переломах, обеспечивающая полное восстановление анатомии и функции стопы.
Сложные переломы и разрывы сочленений таза наблюдаются, за редкими исключениями, в рамках сочетанной травмы. Они представляют собой жизнеопасные повреждения, сопровождающиеся массивной кровопотерей в забрюшинное пространство, которая может достигать 2-3 л. В последующем не сопоставленные переломы таза вызывают стойкие деформации, укорочение конечностей, постоянные боли, препятствующие нормальной ходьбе и приводящие к стойкой утрате трудоспособности.
Мы располагаем достаточным опытом оперативного лечения повреждений таза (более 300 операций), который является одним из самых больших в нашей стране.
На реанимационном этапе создание стабильности и устранение расхождения костных отломков таза и крестца, особенно в заднем и боковом отделах, представляет собой средство остановки кровотечения из венозных сплетений таза и губчатой кости. Для этих целей были разработаны различные компоновки стержневых аппаратов наружной фиксации. АНФ был методом выбора в случаях одновременного повреждения мочевого пузыря и мочевыводящих путей, колостом, нагноительных процессов малого таза и разрывов промежности.
Внутренний остеосинтез лобкового симфиза и крестцово-подвздош-ного сочленения выполняли после перевода пострадавшего из реанимационного отделения. С целью снижения травматичности опера-
ПОЛИТРАВМА
ции было разработано специальное стягивающее устройство, которое позволяет еще до операции свести вместе развернутые половины таза и, тем самым, уменьшить длину операционного разреза в 2-3 раза. Отпадает необходимость выделения семенных канатиков, ликвидируется опасность ранения подвздошных сосудов.
Остеосинтез лобкового симфиза мы осуществляли специальными реконструктивными пластинами, а крестцово-подвздошное сочленение фиксировали закрытым способом компрессирующими винтами.
Переломы и переломо-вывихи вертлужной впадины относятся к тяжелым повреждениям и характерны для внутриавтомобильных травм. Восстановить анатомическую форму вертлужной впадины возможно только путем внутреннего остеосинтеза. Мы располагаем опытом более 150 операций при различных типах повреждений вертлужной впадины, в том числе с одновременными переломами шейки и диафиза бедра, поперечными переломами вертлуги с одновременными переломами ее крышки и задней стенки, и другими, которые до сих пор во многих лечебных учреждениях не решаются оперировать. Разработаны приемы репозиции отломков и методы фиксации прямыми и изогнутыми реконструктивными пластинами.
При лечении повреждений ОДА нередко образуются дефекты костей и замедленная консолидация переломов. Совместно с лабораторией консервирования тканей, усовершенствованы методы костной аллопластики, благодаря чему удалось добиться заполнения даже обширных (до 15 см) дефектов костной тканью и сращения переломов.
Все тяжело пострадавшие с СТ, которых переводили из реанимационного отделения, имели те или иные осложнения различного характера. Была разработана классификация этих осложнений и комплекс мер по их профилактике и лечению. Из неинфекционных осложнений наиболее часто наблюдались гемо- и пневмоторакс у пострадавших с множественной и сочетанной травмой груди. Эта
проблема в значительной степени была снята, благодаря широкому использованию дренажного устройства И.А. Шарипова.
Пострадавшие с СТ относятся к «группе риска» в плане возникновения флеботромбозов нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Это связано с гиподинамией, большим объемом разрушения тканей, переливанием донорской крови и другими причинами.
Совместно с лабораторией ультразвуковой диагностики, с 1998 г. стали проводить постоянную доп-плеродиагностику флеботромбозов. Пациентам с выявленными флотирующими тромбами в отделении ангиографии устанавливали кава-фильтры. Кроме того, большинству пациентов в группах риска проводили профилактику флебо-тромбозов низкомолекулярными гепаринами. Все эти меры позволили снизить количество летальных исходов от ТЭЛА с 6-7 в год до 0-1.
Из инфекционных осложнений наиболее часто встречались пневмонии и мочевая инфекция. В значительном улучшении результатов их лечения основную роль сыграли направленная антибиотикотерапия, уросептики и ранняя активизация больных, благодаря применению стабильно-функционального остео-синтеза. Количество пневмоний за 10 лет снизилось с 23 % до 13,2 % , мочевой инфекции — с 26,8 % до 0,5 %, нагноение ран и открытых переломов — с 16,4 % до 10,2 %.
Пути снижения госпитальной летальности и улучшения отдаленных исходов при сочетанных травмах. Отмечаются три «пика» летальности в остром периоде сочетанной травмы.
В первые 24 часа 35,3 % пострадавших погибают от острой кро-вопотери вследствие повреждения паренхиматозных органов живота, сосудов грудной стенки и забрю-шинного пространства на фоне «больших переломов», 20 % из которых открытые. Снижение летальности в этой группе пострадавших возможно благодаря следующим мерам.
1. Применение противошокового костюма «Каштан» на догоспиталь-
ном этапе, который является единственным средством временной остановки внутрибрюшного кровотечения.
Противошоковый костюм «Каштан» был разработан нами совместно с научно-производственным объединением «Звезда» и состоит из четырех секций — абдоминальной, тазоабдомиальной и двух ножных, которые совмещены с металлической тракционной шиной, позволяющей иммобилизировать нижние конечности и создавать тракцию по оси нижней конечности с силой до 10 кг.
После наложения ПШК «Каштан» охватывает нижнюю половину тела, от реберных дуг до лодыжек. Наддув костюма до давления 80 мм рт. ст. не прекращает магистральный кровоток, но создает эффект наружной циркулярной компрессии, на котором основаны действия ПШК, которые заключаются в следующем:
1). Надувание брюшной секции ограничивает объем полости брюшины 500-700 мл и является способом временной остановки внутрибрюшного кровотечения из паренхиматозных органов и мезентериальных сосудов.
2). В течение 3-5 минут происходит аутотрансфузия 1500-2000 мл крови из мягких тканей нижних конечностей, тазового пояса в центральный объем крови для обеспечения кровоснабжения головного мозга, легких и сердца.
3). Снижение объема венозного русла за счет сдавления венозной сети нижних конечностей и тазового пояса с последующим шунтированием крови и перераспределением ее в верхнюю половину тела. За счет увеличения венозного возврата к сердцу увеличивается сердечный выброс.
4). Увеличение периферического сопротивления кровотоку в результате наружной компрессии приводит к рефлекторному повышению тонуса артериальной мышечной стенки и, как к следствию этого, повышению артериального давления.
5). Остановка наружного (из ран мягких тканей) и внутреннего (в место перелома из костных отломков) кровотечений путем ме-
ханического прижатия поврежденных сосудов. 6). Иммобилизация переломов таза и нижних конечностей (эффект пневматической шины).
К сожалению, служба «скорой помощи» г. Москвы не стала применять ПШК «Каштан» и судьба тяжелопострадавших по-прежнему зависит от темпа внутреннего кровотечения и скорости доставки пациента в стационар. Но несколько регионов Российской Федерации в течение ряда лет имеют практический опыт использования ПШК «Каштан». Так, в г. Тольятти, с населением 850 тыс. чел., он включен в табельное оснащение службы «скорой помощи» и реанимационных отделений, а также в обязательный протокол оказания помощи тяжело пострадавшим в ДТП, при падении с высоты, с ножевыми и огнестрельными ранениями, в результате чего летальность при травматическом и геморрагическом шоке Ш-^ ст. снизилась с 78,3 % до 26,5 %, т.е. в 3 раза. Центр охраны здоровья шахтеров, который является центром политравмы Кемеровской области, использует ПШК «Каштан» для транспортировки тяжело пострадавших из районных больниц.
2. Сокращение сроков доопера-ционного обследования за счет использования наиболее инфор-
мативных экспресс-методов в соответствии с разработанными алгоритмами.
3.Использование системы «контроля повреждений» у критических пострадавших, при которой оперативные вмешательства разделяют на фазы от наиболее простого к сложному, с интервалом между ними для стабилизации состояния пациента.
4.Использование системы аппаратной реинфузии крови.
В сроки от 1 до 3 суток (12,1 %) с момента травмы основной причиной летальных исходов являются отек и дислокация головного мозга. Снижение летальности возможно благодаря
- ранней диагностике и удалению внутричерепных гематом;
- высококвалифицированной реанимации;
- предупреждению и лечению отека головного мозга. Наибольшее количество летальных исходов (53,2 %) наблюдается в сроки свыше 4 суток с момента травмы от гнойных осложнений, прежде всего, пневмонии и сепсиса. Такая ситуация возникла потому, что благодаря успехам реаниматологии все больше пациентов переживают острый период, но вследствие посттравматического снижения иммунитета, множественности входных ворот инфекции, обширности повреждения органов и тка-
ней устойчивость к инфекции у них уменьшается и развиваются тяжелые гнойные осложнения.
Снижение летальных исходов у этой группы пострадавших возможно благодаря следующим мерам:
- использование современной дыхательной аппаратуры;
- использование антибиотиков последнего поколения, в том числе деэскалационной терапии;
- иммунокоррекция гипериммунными препаратами;
- современный малоинвазивный остеосинтез «больших» переломов с целью активизации пострадавшего.
Улучшение отдаленных исходов, снижение сроков временной нетрудоспособности и уменьшение числа инвалидов возможно только при качественном восстановительном лечении и правильной реабилитации повреждений опорно-двигательного аппарата, травм ЦНС и спинного мозга. Этих пациентов желательно также концентрировать в специальных реабилитационных центрах для тяжелопострадавших. Обычные реабилитационные центры рассчитаны на ходячих больных и не хотят заниматься пациентами, перенесшими сочетанную травму, в связи с тем, что многие из них слабо владеют навыками самообслуживания и передвижения или имеют нарушения в психической сфере.
■
