Опыт лечения пострадавших с повреждением сердца и магистральных сосудов Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

тах, и 95% доверительный интервал (95% ДИ). Применяли критерии Стьюдента (в том числе, с поправкой Бонферрони на множественные сравнения) и х2, при сравнении трех и более выборок - дисперсионный анализ. Критический уровень значимости принимали равным 0,05 (р - достигнутый уровень значимости).

Результаты. Всего зарегистрировано 1168 случаев МИ у больных от 15 до 93 лет (средний возраст 68,0±11,0 лет), из них мужчины составили 51,5%. Средний возраст мужчин 65,3±10,53 года, женщин - 70,8±10,83 года. Группы больных в первый, второй и третий годы исследования были сопоставимы по возрасту и полу ^=0,02, р1=0,98; Р2=0,82, р2=0,44; Р3=1,05, р3=0,з5), между возрастными подгруппами мужчин и женщин также не наблюдалось статистически значимых различий. Диагноз верифицирован при компьютерной томографии в 93,9%, при аутопсии в 2,4% случаев. Ишемические инсульты (ИИ) составили 80,9%, внутримозговое кровоизлияние (ВМК) 12,6%, субарахноидальное кровоизлияние САК) 2,7%, недифференцированный инсульт (НИ) 3,8%. В течение трех лет наблюдения структура инсультов оставалась идентичной, между подгруппами не было статистически значимых различий (х2=4,962, р=0,55). Повторные инсульты составили 23,7%. Показатели летальности при вну-тримозговом (ВМК) и субарахноидальном (САК) кровоизлиянии выше, чем при ИИ в каждый любой год исследования, различия между подгруппами статистически значимые: при ИИ 19,6% (95%ДИ 17,0-22,1), при ВМК - 49,0% (95%ДИ

40,8-57,1), при САК - 62,5% (95%ДИ 45,0-80,0), при НИ 61,4% (95%ДИ 46,6-76,2). Ведущими факторами риска были артериальная гипертен-зия (93,9%), дислипидемия (40,8%), фибрилляция предсердий (24,3%), курение (26,1%), сахарный диабет (17,3%). Оценка неврологического статуса по шкале NIHSS 16 баллов и более, соответствующая тяжелому инсульту, зафиксирована у 46% больных с ИИ, при ВМК - у 75,5%, при САК - у 58,1%. У выживших больных к концу острого периода наблюдалось уменьшение балла по шкале NIHSS независимо от типа МИ. Оценка нарушений жизнедеятельности по шкале Рэнкин показала, что до инсульта 32,6% обследованный когорты были здоровы (0 баллов); 33,4% имели 1 балл, 19,9% - 2 балла, 9,2% - 3 балла, 5% - 4-5 баллов. После инсульта наблюдались обратные соотношения: 1,7% не имели симптомов (0 баллов), 23,1% имели 1 балл, 17% - 2 балла, 9,1% - 3 балла, 24,1%- 4-5 баллов, 25,5% заболевших умерло, т.е. каждый второй заболевший или умер, или имеет тяжелую степень инвалидизации.

Заключение: количество, структура МИ, характер распределения по возрасту и полу, показатели летальности в каждый из трех лет исследования являются стабильными, следовательно, в последующие годы при существующей организации медицинской помощи и сложившейся демографической ситуации они вряд ли изменятся. Для снижения уровня летальности и инвалидизации при МИ необходимы неотложные мероприятия по реорганизации инсультной службы в системе ФМБА.

© БИРЮКОВ В.В., СЕРДЮКОВ И.А., АВЕРЬЯНОВ Б.М., КУЗНЕЦОВ С.И., ВИНОКУРОВ А.П., ФЕДРОВ В.А.

ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ПОСТРАДАВШИХ С ПОВРЕЖДЕНИЕМ СЕРДЦА И МАГИСТРАЛЬНЫХ СОСУДОВ В.В. Бирюков, И.А. Сердюков, Б.М. Аверьянов, С.И. Кузнецов, А.П. Винокуров, В.А. Феднов

ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России, г. Железногорск

Травма сердца и магистральных сосудов является одной из наиболее тяжелых разновидностей травматической патологии. До недавнего времени сосудистый травматизм считался прерогативой военного времени. Тем не менее, многие отечественные авторы отмечают значительный рост повреждений сердца и магистральных сосудов в мирное время. В общей структуре травматизма данный вид повреждений достигает 2%. В настоящее время ранения сердца составляют от 5 до 7 % всех проникающих ранений груди, в том числе огнестрельные ранения - не более 0,5-1%. Среди причин повреждений со-

судов до 51.1% приходится на колото-резанные раны полученные в быту и 35% на закрытые повреждения. В то же время появились и огнестрельные ранения. По данным различных авторов на их долю приходится до 13,9% случаев всех ранений сосудов. В 1-1,8% ранения сосудов носят ятрогенный характер.

По различным литературным источникам в 58,8% случаев повреждаются сосуды нижних конечностей, в 32,3% - сосуды верхних конечностей, в 5,6% сосуды шеи, в 2,9% случаев сосуды живота и забрюшинного пространства и в 0,3% - груди.

стр. 40

ВЕСТНИК Клинической больницы № 51

Таблица 2. Характер выполненных операций представлен

Таблица 1. Характер повреждения магистральных сосудов

Поврежденные сосуды Количество пострадавших (абс.)

Травма левой подключичной артерии и вены 1

Травма плечевой артерии 1

Травма нескольких сосудов на уровне плечевого пояса и плеча 1

Травма вены на уровне предплечья 1

Травма нескольких сосудов на уровне запястья 2

Травма бедренной артерии 1

Травма нескольких сосудов на уровне тазобедренного сустава и бедра 3

Травма большеберцовых и малоберцовых артерий 1

Вид операции Количество (абс.)

Ушивание раны подключичной артерии и вены 1

Ушивание раны плечевой артерии 1

Ампутация верхней конечности на уровне верхней трети плеча 1

Перевязка локтевой вены 1

Шов локтевой и лучевой артерии, шов локтевого нерва

Шов бедренной артерии 1

Шов поверхностной артерии бедра, перевязка поверхностной бедренной вены 1

Протезирование общей бедренной артерии с имплантацией глубокой бедренной артерии в протез, перевязка глубокой бедренной вены, шов общей бедренной вены. 1

Ампутация бедра на уровне верхней трети 1

Ушивание раны правого предсердия 1

Остеосинтез большеберцовой кости, ревизия задней большеберцовой артерии, тромбэктомия из задней большеберцовой артерии 1

Ампутация голени 1

Сложившаяся ситуация увеличивает значение экстренной ангиохирургической помощи. Большинство пострадавших доставляют и оперируют в районных больницах - 63,1%. В 11,3% помощь оказывают в городских больницах, в специализированных травматологических центрах и ангиохирургических отделениях соответственно 19,5% и 6,1%.

С 2008 года и по август 2012 года в хирургическом отделение №1 ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России находилось на лечение 227 пострадавших с различными видами травм, из них 11 человек или 4,8% с повреждением магистральных сосудов и 1 с ранением сердца или 0,4%. В трех случаях причиной травмы сосудов были огнестрельные ранения (в одном пулевое, в двух дробовое), в семи слу-

чаях колото - резаные ранения, в одном закрытое повреждение. Ранение сердца было причинено колюще-режущим предметом. В нашем наблюдении было повреждено правое предсердие. Среди пострадавших было две женщины, возраст пострадавших от 19 до 45 лет. В четырёх случаях ранения сосудов сопровождалось повреждением длинных трубчатых костей: в одном случае левой плечевой, в двух случаях переломом бедренной кости и в одном случае открытым переломом костей голени. Изолированные ранения артерий встретились в двух случаях, вены в одном случае. В трёх случаях имело место повреждение нервных стволов. Ранений крупных сосудов грудной и брюшной полости с 2008 по 2012гг. не было.

Согласно медицинской документации (сопроводительные листы скорой помощи) время прибытия к месту происшествия колебалось от 19 до 25 минут и составило в среднем 22 минуты. Время доставки в приёмный покой колебалось от 11 до 44 минут и в среднем составило 22,5 минуты. В одном случае пострадавший доставлен попутным транспортом. Установить точный срок, прошедший с момента травмы в данном случае не представляется возможным.

Несмотря на проводимые лечебные мероприятия на догоспитальном этапе, к моменту доставки в приёмное отделение у всех пострадавших отмечалась нестабильная гемодинамика и диагностирован геморрагический шок различной степени тяжести. Минимальные показатели гемоглобина были 52 г\л, максимальные 126 г/л.

Во всех случаях оперативное вмешательство расценивалось как составляющая часть реанимационных мероприятий и преследовало цель сохранения жизни пострадавшего и по возможности сохранения конечности.

Все больные транспортировались в операционную, где продолжалась противошоковая терапия и подготовка к операции. Минимальный срок до начала операции с момента поступления больного в стационар, составил 20 минут, максимальный 44 минуты. Средний срок до начала оперативного вмешательства в наших случаях составил 29 минут. Таким образом, в среднем оперативное пособие начиналось через 1 час 13 минут с момента получения травмы.

Первичные ампутации верхней и нижней конечностей, в результате огнестрельных дробовых ранений, выполнены в связи с обширными дефектами мягких тканей и многоосколь-чатыми переломами костей. Ампутация голени выполнена через два месяца после получения травмы в связи с развившимися инфекционными осложнениями.

Учитывая тяжесть исходного состояния, в раннем послеоперационном периоде, все пострадавшие находились на лечении в реанимационном отделении. Консервативное лечение было направлено на борьбу с геморрагическим шоком, профилактику инфекционных осложнений, предупреждение тромбоза реконструированного или протезированного сосуда, профилактику постишемического синдрома.

Клинический пример. Больной Р., 23 года, доставлен в ФГБУЗ КБ №51 ФМБА России с места происшествия 28.08.2010г., получил ранение шампуром в левую подключичную область. Состояние больного на момент поступления крайне тяжёлое,

больной был заторможен, на вопросы отвечал односложно. Кожные покровы бледно-цианотичные, холодные. ЧДД 14 в минуту. Пульс, АД не определялись, ЧСС 120 в минуту. Дыхание над левым лёгким резко ослаблено, имелось притупление перкуторного звука. В левой подключичной области по среднеключичной линии рана линейной формы 0,5 см, расположенная в поперечном направлении к оси тела, с продолжающимся пульсирующим кровотечением. Начата инфузионная терапия в 3 вены. В экстренном порядке больной оперирован. После временной остановки кровотечения и стабилизации состояния выполнена ревизия, на которой выявлены ранение передней полуокружности подключичной артерии, ранение подключичной вены в месте впадения v. cephalica. Рана проникала в левую плевральную полость. Выполнен шов подключичной артерии и вены, v. cephalica перевязана. Учитывая проникающий характер ранения, произведена передне-боковая торакотомия в пятом межребе-рье слева: в плевральной полости до трёх литров крови со сгустками, в верхней доле левого лёгкого (в третьем сегменте) - рана 3 мм, слепо заканчивающаяся в ткани лёгкого. Других повреждений не выявлено. Осуществлено ушивание раны лёгкого, дренирование левой плевральной полости. Анестезия, учитывая тяжёлые гемодинамические нарушения, проводилась кетамином. После улучшения ге-модинамических показателей добавлен фентанил. Инфузионно-трансфузионная терапия проводилась кристаллоидами, волювеном, препаратами крови. Инотропная поддержка осуществлялась дофамином в дозе 4-6 мкг/кг/мин. С целью профилактики тромбоза повреждённых сосудов внутривенно введено 5000 ЕД гепарина однократно, с последующим введением 1000 ЕД в час инфузоматом.

В отделении реанимации продолжены противошоковые мероприятия, ИВЛ аппаратом «Raphael», инфузионно-трансфузионная терапия, инотропная поддержка, энтеральное питание, кор-регирующая терапия. Объём инфузии за сутки составил 17 литров (в том числе эритромасса - 3500 мл, свежезамороженная плазма - 2000 мл). При контрольном дуплексном сканировании через сутки тромбоза раненых сосудов не выявлено, кровоток симметричный, магистрального типа.

Из двенадцати пострадавших с ранением сердца и магистральных сосудов один пациент умер (с ранением правого предсердия). Причина летального исхода стойкое нарушение ритма, возникшее в раннем послеоперационном периоде.

Заключение. Максимальное сокращение времени транспортировки на догоспитальном этапе позволяет доставлять пострадавших даже в крайне тяжёлом состоянии. Своевременная и технически правильно выполненная операция , при повреждениях магистральных сосудов, сохраняет жизнь и конечность пострадавшему. Адекватная инфузионно-трансфузионная терапия во время операции

стр. 42

ВЕстниК Клинической больницы № 51

и в послеоперационном периоде минимизирует явления геморрагического шока и позволяет избежать фатальных осложнений. Учитывая особенности оказания помощи пострадавшим с ра-

нениями сердца и магистральных сосудов , вопросы неотложной ангиохирургической диагностики и лечения должны занимать значительное место в учебных программах общих хирургов.

© БУРМИСТРОВ Ю.Н., КАЗЕЕВ А.В.

ПУНКТЫ ОКАЗАНИЯ ЭКСТРЕННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ - ДОСТУПНОСТЬ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НА ТРАССАХ КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ Ю.Н. Бурмистров, А.В. Казеев

КГКУЗ «Красноярский территориальный центр медицины катастроф», Красноярск

Цель - оказание медицинской помощи пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в районах дислокации и зон выезда, транспортировка пострадавших в ЛПУ, а также оказание экстренной неотложной помощи самостоятельно обратившимся на ПОЭМП участникам дорожного движения.

Методы: Приобретение, расположение 5 (пяти) трассовых пунктов оказания экстренной медицинской помощи (далее - ПОЭМП) в рамках реализации мероприятий долгосрочной целевой программы «Безопасность дорожного движения в Красноярском крае в 2009-2012г.» программой в местах, подготовка и введение в эксплуатацию возложено на министерство здравоохранения Красноярского края. ПОЭМПы установлены в период с января по март 2010 года. Каждому ПОЭМПу определена зона выезда на дорожно-транспортные события, а также иные происшествия. Информация о зонах ответственности предоставлена в экстренные службы муниципальных образований, на территории которых расположены пункты, а также в соседние муниципалитеты. Медицинскую помощь населению районов на дому сотрудники ПОЭМП не оказывают. Круглосуточно медицинскую помощь пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях в зоне ответственности ПОЭМ-Пов, а также амбулаторную помощь самостоятельно обратившимся на ПОЭМП (участникам дорожного движения, пассажирам рейсовых автобусов, населению близлежащих территорий) оказывает бригада в составе фельдшера и водителя-санитара, осуществляющих выезды на санитарном транспорте на базе автомобиля «Газель» класса В. Информация о необходимости выезда на место происшествия поступает по мобильной связи от всех экстренных служб муниципальных образований, свидетелей и участников происшествий по телефонам, указанным на баннерах вдоль трасс, а также при самостоятельном обращении.

Результаты: За период с 2010 г. по 01.08.2012г. на ПОЭМПах зарегистрировано

3163 обращения (детского населения - 129). Состоялось выездов на ДТП - 798 (безрезультатных - пострадавших нет, на месте не оказалось - 163). Всего было осмотрено 2985 чел., из них в ДТП - 902 чел. Медицинская помощь, в случаях, не связанных с ДТП, оказана 2083 чел. Госпитализировано с мест ДТП 528 чел (27 детей), из самостоятельно обратившихся за помощью - 149. 35 чел. на местах ДТП отказались от медицинской помощи, а у 43 чел. не было выявлено патологии. До прибытия медицинской помощи погибло 83 чел., в присутствии бригады скорой медицинской помощи погибло 3 чел., при транспортировке в лечебно-профилактические учреждения - 2 чел.

Выезд бригады осуществляется в течение 2 минут с момента получения вызова, прибытие бригады на место происшествия - в течение 20 минут. Среди пострадавших в ДТП в 326 (35,5 %) случаях регистрировались травмы опорно-двигательного аппарата, в 151 (17,2%) -травмы нервной системы, в 242 (26,9%) случаях имели место сочетанные травмы, прочие состояния, связанные с дорожно-транспортными происшествиями составили 17 случаев (1,7 %). Из обратившихся за медицинской помощью жители иных субъектов Федерации и зарубежья составили 18,4% (502 и 24 чел. соответственно). Среднее время работы бригад на ДТП -45,2 мин. Среднее время оказания помощи при самостоятельном обращении - 36,1 мин.

Наиболее частой причиной обращений являются сердечно-сосудистые заболевания 614 случаев (30%), (чаще это гипертонические кризы) и различные повреждения, полученные в пути следования или пребывания в местах отдыха (травмы, ожоги, укусы) - 577 случая (27%). С учетом этого для экспресс-диагностики острой коронарной патологии в 2011 г. была приобретена тест-система Карди-оБСЖК на каждый пункт оказания экстренной медицинской помощи.

Пункты в Манском, Козульском и Балах-тинском районах расположены на федераль-