CC BY
21
3. Ефименко H.A. // Воен.-мед .журн. - 2000. - №8. - С .21 -24.
4. Захарова Г.Н., Лосев Р.З., Гаврилов В.А. Лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов конечностей. - Саратов, 1979. - 245 с.
5. Нгуен Хань Зы. Ранения крупных периферических кровеносных сосудов и их последствия. -М., 1985.-224 с.
6. Петровский Б.В. // Опыт советской медицины в Великой Отечественной войне 1941-1945 гг.
-М., 1955. - Т. 19. - С. 104-117.
7. Самохвалов И.М. Боевые повреждения магистральных сосудов. Диагностика и лечение на этапах медицинской эвакуации /Автореф. дис....докт. мед. наук. - СПб., 1994.
8. Томилов А.Ф. // Непосредственное исследование кровеносных сосудов. - Екатеринбург, 1991.
- С.41-64.
9. Уотсон Д.Р. Переломы костей и повреждение сосудов. - М., 1972. - С.78-96.
10. ЭлинсонГ.И.//Воен.-мед. журн. - 1947. -№ 1.-С. 22-25.
11. Элинсон Г.И. // Хирургия. - 1947. - №11. - С. 183-193.
12. De Bakey М., Simeone F. //Ann. Surg. - 1946. - V.123, № 4. - P.534-579.
13. Rich N.M., Baugh J., HuggesC.W. //J. Trauma - 1970. -V. 10, № 5. - P.359-369.
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ ФОРМ РАКА ОБОДОЧНОЙ КИШКИ В УСЛОВИЯХ РАЙОННОЙ БОЛЬНИЦЫ
Э.В. Матюнина, A.C. Юнин
Пушкинская районная больница
По данным современной литературы [2, 5, 6, 10, 11, 12, 14] повсеместно отмечается неуклонный рост заболеваемости раком ободочной кишки. Несмотря на достижения в диагностике, большинство пациентов поступают в стационары экстренной помощи с осложненными формами заболевания. Среди них превалирует обтурационная толстокишечная непроходимость, составляя 23-52% [3, 6]. Учитывая тот факт, что удельный вес IV стадии опухолевого процесса остается высоким, достигая 25%, послеоперационная летальность при осложненном течении рака ободочной кишки сохраняется на уровне 23-54,5% [1, 4, 6, 11, 13]. При этом паллиативный характер оперативных вмешательств значительно превышает радикальный, что отражается впоследствии на отдаленных результатах лечения патологии и качестве жизни больных (формирование колостом).
Ретроспективно нами проанализировано 64 истории болезни пациентов с осложненными формами рака ободочной кишки различной локализации, подвергшихся оперативному лечению в районной больнице за период с 2003 по 2005 гг. Соотношение мужчин и женщин составило 1:1. Возраст больных варьировал от 38 до 85 лет, причем 81 % — пациенты пожилого и старческого возраста.
Из 64 больных по неотложным показаниям поступили 56 человек и 8 — с уже установленным диагнозом опухоли ободочной кишки для оперативного лечения. Лишь у трети пациентов в направительном диагнозе заподозрена кишечная непроходимость и только в 7 случаях — опухолевого генеза. В сроки до 6 часов от начала заболевания было госпитализировано 2 (3,1%) пациента, до 12 часов - 7 (11%), до 24 часов - 8 (12,5%), до 2-х суток - 11 (17,2%), до 3-х суток - 5 (7,8%), свыше 3-х суток -8(12,5%) и более 7 суток 23 (35,9%).
Необходимо отметить, что большинство пациентов, поступивших позднее 7 суток от начала заболевания с различными осложненными формами рака ободочной кишки, относились к старческому возрасту.
В стационаре диагноз устанавливался на основании анамнестических, клинических и рентгенологических данных.
Лечебная тактика при обтурационной опухолевой толстокишечной непроходимости заключалась в проведении консервативных мероприятий. Их эффективность отмечена у 24 (37,5%) больных, что позволило выполнить оперативное вмешательство в условиях стихания острых явлений непроходимости, после обследования и соответствующей подготовки пациентов. При отсутствии эффекта от проведенного лечения и нарастании острой толстокишечной непроходимости в экстренном порядке были оперированы 34 (53%) больных, у остальных 6 (9,3%) пациентов с перитонитом вследствие перфорации опухоли операция проведена в первые часы от момента поступления после соответствующей предоперационной подготовки.
Таким образом, по неотложным показаниям оперированы до 6 часов - 19 пациентов, 7-12 часов - 12, до 24 часов - 9, в срочном порядке (в первые 7 суток) - 16, позднее 7 суток - 8 больных.
Среди осложнений рака ободочной кишки в 6 случаях выявлена перфорация опухоли, в 2 - толстокишечная непроходимость в сочетании с диастатическим разрывом стенки ободочной кишки, в 2 - кровотечение из распадающейся опухоли, в 8 - компенсированная и в 46 - субкомпенсированная или декомпенсиро-ванная обтурационная толстокишечная непроходимость.
По локализации неопластический процесс обнаружен в слепой кишке у 5 (7,8%) пациентов, в восходящем отделе - у 7 (10,9%), в печеночном изгибе - у 4 (6,2%), в поперечно-ободочной кишке - у 3 (4,7%), в селезеночном изгибе - у 2 (3,1%), в нисходящем отделе-у 12(18,7%), в сигмовидной кишке-у 31 (48,4%) больного.
Интраоперационно у 41 (64%) пациента отмечена 111 стадия заболевания и у 23 (36%) - IV. Среди оперированных с терминальной стадией преобладали больные старческого возраста - 82%. Характер оперативных вмешательств отражен в табл.1.
Выбор метода оперативного вмешательства осуществлялся дифференцированно, в зависимости от выраженности явлений кишечной непроходимости и перитонита, местно-распространенного опухолевого и метастатического процесса, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии.
При наличии отдаленных метастазов, выраженных явлений перитонита и (или) местно-распространенного онкопроцесса, независимо от локализации опухоли, выполняли декомпрессивные вмешательства посредством формирования стом, а в более благоприятных условиях, учитывая тяжесть состояния и сопутствующей патологии, формировали обходные анастомозы.
Паллиативный характер оперативных вмешательств отмечен у 31 (48,4%) пациента. Из них при толстокишечной непроходимости илеостомия произведена у 2 больных, цекостомия - у 3, обходной анастомоз - у 3, трансверзостомия - у 8, сигмостомия - у 9, эксплоративная лапаротомия - у 1 пациента; при выявлении перфорации опухоли дренирование абсцесса брюшной полости выполнено у 1 больного, илеостомия у 2 и трансверзостомия с дренированием абсцесса брюшной полости — у 2 пациентов. Послеоперационная летальность составила 10 случаев (32,2%). При анализе данной группы больных отмечено, что практически все пациенты относились к пожилому и старческому возрасту с IV стадией онкопато-логии и многочисленными сопутствующими заболеваниями, а при имеющейся перфорации опухоли период от начала заболевания до поступления составлял более 2-х суток.
Таблица 1
Характер оперативных вмешательств у больных с осложненными формами рака ободочной кишки
Операции Число операций Число умерших
Илеостомия 4 6,2 % 4 6,2 %
Цекостомия 3 4,7 % 1 1,6 %
Обходной анастомоз 3 4,7 % - -
Сигмостомия:
- слапаротомией 8 12,5% 1 1,6 %
- без лапаротомии 1 1,6 % 1 1,6 %
Лапаротомия, дренирование абсцесса 1 1,6 % 1 1,6 %
Диагностическая лапаротомия 1 1,6 % - -
Трансверзостомия
- с лапаротомией 7 10,9% 2 3,1 %
- безлапаротомии 3 4,7 % - -
Операция Гартмана 15 23,4 % 2 3,1 %
Гемиколэктомия справа:
- с анастомозом 4 6,2 % 1 1,6 %
- с илеостомией 2 1 1,6 %
Резекция поперечно-ободочной кишки 1 1,6% - -
Гемиколэктомия слева:
- с анастомозом 5 7,8 % 3 4,7 %
- с трансверзостомией 5 7,8 % 2
Резекция сигмовидной кишки 1 1,6 % 1 1,6 %
Всего: 64 100% 20 31,2%
Повторные операции проведены в 2-х случаях: у 1 пациента по поводу несостоятельности цекостомы с формированием абсцесса брюшной полости и ранней спаечной кишечной непроходимости и у 1 больного вследствие неправильно установленной локализации опухоли при первичной операции (формирование трансверзостомы выполнено без лапаротомии) при явлениях нарастающей кишечной непроходимости; при вторичном вмешательстве сформирована двуствольная илеостома. В первом случае отмечен местно-распространенный онкоп-роцесс, во 2-м - IIIA стадия заболевания.
Группа с радикальными оперативными вмешательствами без восстановления кишечной непрерывности составила 22 (34,4%) случая. Из них операция Гар-тмана проведена у 15 больных (в т.ч. при перфорации опухоли в 1 случае, при непроходимости в сочетании с диастатическим разрывом кишки - в 2, при кровотечении из опухоли - в 1), правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеостомии - у 2 и левосторонняя гемиколэктомия с трансверзостомией - у 5 пациентов. Послеоперационная летальность составила 5 (22,7%) случаев. Практически у всех пациентов выявлена III стадия опухолевого процесса.
В данной группе проведены 3 повторные операции: 1 — вскрытие обширной флегмоны передней брюшной стенки, 1 — вскрытие абсцесса брюшной полости с реконструкцией колостомы вследствие ее несостоятельности, 1 — ушивание перфоративного отверстия в области десерозации тонкой кишки.
Радикальные операции с восстановлением кишечной непрерывности выполнены у 1 1 (17,1%) пациентов с III стадией онкопатологии. Все больные оперированы после стихания явлений толстокишечной непроходимости при эффективности консервативной терапии, в 1 случае - после достижения стойкого гемостаза. При кишечной непроходимости у 3 больных проведена правосторонняя геми-колэктомия, у 5 - левосторонняя гемиколэктомия и в 1 случае резекция поперечно-ободочной кишки; при прикрытой перфорации опухоли ободочной кишки резекция сигмовидной кишки выполнена в 1 случае. У 1 пациентки с местно-рас-пространенным неопроцессом печеночного изгиба ободочной кишки, осложненным кровотечением, произведено комбинированное вмешательство - правосторонняя гемиколэктомия в сочетании с антрумэктомией и резекцией начальных отделов двенадцатиперстной кишки. Послеоперационная летальность составила 5 (45,4%) случаев. Повторные операции выполнены у 5-ти пациентов: в 3 случаях ликвидация трансверзосигмоанастомоза вследствие его несостоятельности с формированием трансверзостомы, в 1 - дренирование поддиафрагмального абсцесса, в 1 — санация брюшной полости по поводу развития послеоперационного панкреонекроза и разлитого перитонита. Из 11 оперированных только у 1 отмечена IVA стадия, что предопределило комбинированный объем операции.
Характер осложнений и летальность в послеоперационном периоде у больных раком ободочной кишки представлены в таблице 2.
Таблица 2
Характер осложнений и летальность в послеоперационном периоде у больных с осложненным раком ободочной кишки
Характер осложнений Число осложнений Летальность, %
Нагноение послеоперационной раны 11 26,8
Флегмона передней брюшной стенки 6 14,6
Параколостомический абсцесс 1 2,4
Поддиафрагмальный абсцесс 1 2,4
Пневмония 1 2,4
Перфорации десерозированной тонкой кишки, перитонит 1 2,4
Забрюшинная флегмона 1 2,4
Прогрессирующий перитонит 5 12,1
Абсцесс брюшной полости вследствие несостоятельности колостомы 2 4,9
Недостаточность швов анастомоза с перитонитом 3 7,3
Ранняя спаечная тонкокишечная непроходимость 1 2,4
Панкреонекроз 1 2,4
Тромбоэмболия легочной артерии 3 7,3
Кровотечение из острой язвы желудка 1 2,4
Флеботромбоз 1 2,4
Всего: 41 64
Общая послеоперационная летальность составила 20 наблюдений (31,2%). Причиной смерти в 2 случаях явилась ТЭЛА, в остальных — прогрессирующая ин-
токсикация на фоне некорригируемых сопутствующих заболеваний. В 13 (65%) наблюдениях отмечена летальность в раннем послеоперационном периоде, причем при наличии перфорации опухоли или диастатического разрыва стенки кишки из 8 поступивших умерли 7.
Таким образом, на основании проведенного анализа отмечено, что общая послеоперационная летальность сопоставима со средним уровнем, по данным современной литературы [3, 6, 7, 8, 9], и составляет 31,2%. Большинство пациентов поступают в стационар необследованные и по неотложным показаниям. Среди оперированных преобладают (81%) больные пожилого и старческого возраста с терминальной стадией онкопатологии, причем большинство из них госпитализируются позднее 7 суток от начала заболевания.
Мы считаем, что при осложненных формах рака ободочной кишки объем оперативного вмешательства должен определяться дифференцированно, в зависимости от выраженности явлений кишечной непроходимости и перитонита, местно-распространенного опухолевого и метастатического процесса, тяжести состояния больного и сопутствующей патологии. При наличии соответствующих условий необходимо выполнять радикальные операции без восстановления кишечной непрерывности, в плановом порядке — радикальные операции с формированием первичного анастомоза.
ЛИТЕРАТУРА
1. Алиев С.А. // Хирургия. - 1998. - №8. - С. 58-60.
2. Ан В.К., Ривкин В.Л. // Неотложная проктология. - М., - 2003. - С. 93-97.
3. Ашурков М.Г. Тактика и комплексное лечение обтурационной непроходимости ободочной кишки / Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1991.
4. Булынин В.И., Эктов В.Н., Наливкин А.И., Романов A.M. //Хирургия. - 1997. - №5. - С. 14-18.
5. Воробьев Г.И., Одарюк Т.С., Шелыгин Ю.А. // Рос. онкол. журн. - 2003 - №4. - С. 4-7.
6. Ерюхин И.А., Петров В.П., Ханевич М.Д. Кишечная непроходимость: руководство для врачей. -СПб., 1999.-С.287-288.
7. Петров В.П., Лазарев Г.В. // Рос. онкол. журнл. - 2003. - №4. - С. 7-10.
8. Петров В.П., Михайлова Е.В., Бобров А.Н., Потехин A.B. // Рос. онкол. журн. - 2003. - №6. - С. 7-11.
9. Пугаев A.B., Ачкасов Е.Е., Мусин Э.И. //Рос. онкол. журн. - 2003. - №6. - С. 20-27.
10. Рак ободочной и прямой кишки / под ред. В.И. Кныша. - М., 1997. - С. 90-103.
11. Ривкин В.Л., Бронштейн A.C., Файн С.Н. // Руководство по колопроктологии. - М., 2001. -С.265
12. Султанов Г.А., Алиев С.А. //Хирургия. - 1998. - №2. - С. 17-21.
13. Stoianov Kh., Gulubova M., Tsaneva M., Velev M. // Khirurgiia (Sofia). - 1994. - V. 47, №2. - P. 11 -14.
14. Zlatarski G., Balkanski M., Kamenov G.,Hristov V. // New trends in the diagnostic and therapeutic lactic determined by its incidence rate, localization and clinical course. 3rd. Nat. Conf. Colo-Proctol. Varna 1991.
НЕКОТОРЫЕ ВОПРОСЫ ЭТИОЛОГИИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ГЕМАТОГЕННОГО ОСТЕОМИЕЛИТА У ДЕТЕЙ
А.Е. Наливкин, А.Е. Машков, Н.П. Степыкин
МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского
Актуальной задачей в хирургии детского возраста является острый гематогенный остеомиелит, который сопровождается тяжелым течением, деструктивными изменениями в костной ткани, склонностью к хронизации воспалительного
