CC BY
61
Experience exchange •
© Столяров С.И., Григорьев В.Л., 2018 г. doi: 10.5281/zenodo.1194897
Удк 616.001.4 - 089
С.И. Столяров1, В.Л. Григорьев2
опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний щитовидной железы
1 ГАУ ДПО «Институт усовершенствования врачей», г. Чебоксары
2 БУ «Республиканская клиническая больница», МЗ Чувашии, г. Чебоксары
Авторами проанализированы результаты лечения 5 пациентов с острым гнойным тиреоидитом в возрасте от 37 до 55 лет. Все пациенты оперированы. У троих заболевание осложнилось развитием флегмоны шеи и нисходящим острым гнойным медиастинитом. Данной категории пациентов кроме оперативного вмешательства на первичном очаге инфекции выполнялось вскрытие и дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи, чресшейная медиастинотомия. Благоприятный исход заболевания зависел от своевременной диагностики и адекватно проведенного хирургического лечения. В послеоперационном периоде наряду с традиционными методами лечения применялись экстракорпоральные методы детоксикации, ГБО.
Ключевые слова: тиреоидит, флегмона шеи, медиастинит.
Для цитирования: Столяров С.И., Григорьев В.Л. Опыт лечения гнойно-воспалительных заболеваний щитовидной железы // Здоровье. Медицинская экология. Наука. 2018; 1(73): 47-50. doi: 10.5281/zenodo.1194897
Для корреспонденции: Столяров С.И., e-mail: [email protected]
Поступила 23.12.17
S.I. Stolyarov1, V.L. Grigoriev2
experience of treatment of pulmonary inflammatory diseases of the thyroid gland
1 ASU DPO «Institute for Advanced Training of Doctors», Cheboksary, Russia
2 BU «Republican Clinical Hospital», Ministry of Health of Chuvashia, Cheboksary, Russia
The authors analyzed the results of treatment of 5 patients with acute purulent thyroiditis at the age from 37 to 55 years. All patients were operated on. At three the disease was complicated by the development of phlegmon of the neck and descending acute purulent mediastinitis. This category of patients, in addition to surgical intervention at the primary focus of the infection, performed opening and draining of the deep cell space of the neck, a crescent mediastinotomy. A favorable outcome of the disease depended on timely diagnosis and adequately conducted surgical treatment. In the postoperative period, in addition to traditional methods of treatment, extracorporeal methods of detoxification, HBO, were used.
Keywords: thyroiditis, phlegmon of neck, mediastinitis.
For citation: Stolyarov S.I., Grigoriev VL. Experience in the treatment of purulent-inflammatory diseases of the thyroid gland. Health. Medical ecology. Science. 2018; 1(73): 47-50. doi: 10.5281/zenodo.1194897
For correspondence: Stolyarov S.I., e-mail: [email protected]. Conflict of interests. The authors are declaring absence of conflict of interests. Financing. The study had no sponsor support.
Received 23.12.17 Accepted 19.01.18
Введение. Острый гнойный тиреоидит (ОГТ) весьма редкое заболевание, которое вызывается бактериальной инфекцией [1]. В доступной литературе имеются описания единичных наблюдений данного заболевания [2, 3, 4, 5]. Так, Романчишен А.Ф. с со-авт., при анализе лечения 25663 пациентов с патологией щитовидной железы у 9 (0,04%) обнаружил гнойный тиреоидит [6]. Липатов К.В. с соавт. приводит случай острого тиреоидита, осложненного флегмоной шеи, грудной стенки и медиастинитом [6]. Поражение щитовидной железы (ЩЖ) является обычно вторичным при наличии какого-то острого
или хронического инфекционного очага (тонзиллит, синусит, пневмония, сепсис и др.). Возбудителем часто являются стафилококк и кишечная палочка.
Инфекция распространяется на ЩЖ гематогенно или лимфогенно. Заболевание имеет острое начало, сопровождается высокой температурой и явлениями гнойной интоксикации. Отмечается озноб, головная боль, боль в области шеи, особенно при глотании и движениях головой. Боль иррадиирует в область затылка, ухо, боковые отделы шеи и надплечье. Локальные изменения выражаются в виде разлитой гиперемии кожи передней поверхности шеи, сгла-
HEALTH. MEDICAL ECOLOGY. SCiENCE 1 (73) - 2018 47
женностью ее контуров, резкой болезненностью при пальпации в области щитовидной железы. При наличии одиночного абсцесса в доле ЩЖ пальпируется болезненный инфильтрат с нечеткой флюктуацией. Абсцесс может самопроизвольно вскрыться наружу, а также в просвет трахеи, пищевода, в клет-чаточные пространства шеи и средостения. Одним из серьезных осложнений является острый гнойный медиастинит, тромбофлебит шейных вен. Лечение ОГТ на начальных стадиях консервативное. Назначаются антибиотики с учетом чувствительности микрофлоры и дезинтоксикационная терапия. При формировании абсцесса показано его вскрытие и дренирование. Радикальные операции на щитовидной железе выполняются после стихания острого воспалительного процесса.
Цель исследования: анализ собственных результатов лечения пациентов с острым гнойным тирео-идитом по материалам БУ «Республиканская клиническая больница» Минздрава Чувашии.
Материал и методы. За период с 1984 по 2010 гг. в хирургическом торакальном отделении БУ «РКБ» находились на лечении пять пациентов с острым гнойным тиреоидитом. Возраст пациентов от 37 до 55 лет. Мужчин было 4. Время поступления в стационар от 4 до 10 суток с момента появления первых симптомов заболевания. Все пациенты были оперированы. У троих заболевание осложнилось флегмоной шеи и нисходящим медиастини-том. Они составили 2,2% от всех причин острого гнойного медиастинита в тот период и 4,5% от всех причин вторичного медиастинита. У двоих гнойный процесс локализовался в верхнем заднем средостении, у одного медиастинит был тотальным. Умер один пациент в возрасте 55 лет на 10 сутки после операции. Причина смерти - прогрессирова-ние медиастинита, двусторонняя тотальная эмпиема плевры, сепсис, полиорганная недостаточность. С учетом редкости заболевания приводим данные клинических наблюдений.
Первое наблюдение. Пациент И., 49 лет, поступил в хирургическое торакальное отделение БУ «РКБ» 15.04.2010 г. с жалобами на интенсивные боли в области шеи, припухлость на его передней поверхности, затрудненное глотание, одышку в покое, повышение температуры тела до 38 градусов, общую слабость. Считает себя больным с 09.04.2010 г., когда появились боли в горле, затрудненное глотание, повысилась температура тела до 39 градусов. Заболевание связывает с приемом холодной воды. Своевременно за медицинской помощью не обращался. 12.04.2010 г. при первичном обращении был госпитализирован в ЦРБ с диагнозом: Острый фарингит. Проводилась антибактериальная, противовоспалительная терапия. В связи с неэффективностью проводимой терапии пациент направлен в БУ «РКБ».
При поступлении состояние тяжелое. Одышка до 24 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тахикардия 110 в минуту. АД 140/80 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Шея увеличена в объеме, асимметрична за счет увеличения правой половины. Кожа на передней поверхности шеи гипереми-рована, отечна до яремной вырезки. При пальпации шеи определяется болезненный инфильтрат мягких тканей справа без четких границ. Голова наклонена в сторону инфильтрата, повороты головы резко ограничены из-за болей. Температура тела 39,5° С. Общий анализ крови: эр. 4,1Ь1012 /л, Нв 122 г/л, л. 17,Ы09 /л, п. 17%, с. 61%, лимф. 14%, мон. 8%, СОЭ 51 мм/ч. УЗИ органов шеи, щитовидной железы. Левая доля: длина 4,6 см; толщина 1,5 см; ширина 1,9 см. Положение типичное. Правая доля - контуры нечеткие, размазаны. Эхогенность снижена, структура диффузно неоднородная. Размеры правой доли: длина 3,9 см; толщина 1,5 см; ширина 1,8 см. Справа спереди от щитовидной железы и частично загрудинно определяется образование с кистоз-ными неоднородными полостями 74х22х46 мм. На обзорной рентгенограмме органов грудной клетки от 15.04.2010 г. отмечается снижение прозрачности в области верхушек с обеих сторон. Легочный рисунок усилен в прикорневых зонах. Тень верхнего средостения незначительно расширена вправо. На рентгенограмме шеи в боковой проекции отмечается расширение предпозвоночного пространства на уровне 6 шейного позвонка до 25 мм, там же определяются участки просветления. Выставлен диагноз: Флегмона шеи. Острый гнойный вторичный меди-астинит. После кратковременной предоперационной подготовки в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии 15.04.2010 г. в 19.40 проведена операция - вскрытие флегмоны глубоких клетчаточ-ных пространств шеи, абсцесса правой доли щитовидной железы, некрэктомия, чресшейная медиа-стинотомия по В.И. Разумовскому. В ходе операции обнаружен абсцесс правой доли щитовидной железы размером 1,5 на 2 см, абсцесс вскрыт, окружающие некротические ткани удалены. Послеоперационный диагноз: Острый гнойный тиреоидит. Абсцесс правой доли щитовидной железы. Флегмона глубоких клетчаточных пространств шеи. Вторичный острый гнойный передний и задний верхний медиастинит. Дальнейшее комплексное лечение в ОРИТ. Наряду с традиционными методами интенсивной терапии проведены 3 сеанса ГБО, 4 сеанса непрямой электрохимической детоксикации. На фоне проводимого лечения наступила постепенная стабилизация состояния с купированием гнойного процесса в средостении и регрессом воспалительного синдрома. Время пребывания в ОРИТ составило 4 суток. Пациент выписан на 21 сутки в удовлетворительном состоянии. Осмотрен через год. Трудоспособен.
Experience exchange
Второе наблюдение. Пациент Г., 37 лет, поступил в эндокринологическое отделение БУ «РКБ» 13.12.2012 г. с жалобами на наличие опухолевидного образования в области щитовидной железы, общую слабость, затрудненное глотание и дыхание, тошноту, боли в эпигастрии, мышечную слабость, повышение температуры тела до 39 градусов. Со слов пациента 07.12.2012 г. внезапно повысилась температура тела, стали беспокоить боли в области шеи, появились отек и напряжение кожи в области шеи. 10.12.2012 г. обратился на прием врачу-хирургу ЦРБ. При УЗИ органов шеи обнаружено объемное образование левой доли щитовидной железы размером 7 на 5 см на фоне диффузных изменений ткани железы. Рекомендована консультация онколога. 12.12.2012 г. консультирована врачом-эндокринологом ЦРБ. Выставлен диагноз: Диффузно-узло-вой зоб 3-4 ст. Кровоизлияние в узел? Подострый тиреоидит? При поступлении состояние тяжелое. Дыхание везикулярное. ЧД 26 в минуту. ЧСС 120 в минуту. АД 90/60 мм рт.ст. Язык сухой. Живот участвует в дыхании, при пальпации мягкий, умеренно болезненный в эпигастрии. Шея резко увеличена в объеме за счет левой половины. Щитовидный хрящ смещен вправо. Слева определяется резко болезненный инфильтрат без четких границ, занимающий всю левую половину шеи с крепитацией мягких тканей. Кожа над инфильтратом гипереми-рована, горячая на ощупь. После консультации торакального хирурга пациент переведен в ОРИТ для дообследования и предоперационной подготовки. Общий анализ крови: эр. 4,88^1012 /л, Нв 151 г/л, л. 22,4^109 /л, п. 16%, с. 69%, лимф. 5%, мон. 9%, СОЭ 44 мм/ч. Коагулограмма: Фибриноген А 7,79 г/л, АПТВ 25,6 сек., ПТИ 72%, ОФТ 24 мг/100 мл, ТВ 15,1 сек., МНО 1,24. УЗИ щитовидной железы. Правая доля: длина 4,8 см; толщина 1,7 см; ширина 1,6 см; объем 6,2 мл. Левая доля: длина 6,5 см; толщина 4,1 см; ширина 3,3 см; объем 42,1 мл. Толщина перешейка 0,68 см. Общий объем 48,3 мл. Структура левой доли неоднородная за счет сливающихся неоднородных образований размером 38 на 25 мм и 30 на 25 мм с множественными гиперэхогенными структурами с эффектом реверберации (пузырьки воздуха). В проекции нижнего полюса определяется участок малоизмененной ткани размером 20 на 14 мм. Слева определяется изменение структуры мышц шеи и окружающих тканей. Определяются увеличенные левые шейные лимфоузлы гипоэхогенной структуры, округлой формы, размером до 17 мм. Заключение: УЗ признаки деструктивных изменений левой доли щитовидной железы с вовлечением окружающих мягких тканей и мышц (вероятно острый тиреоидит), шейного лимфаденита слева. Рентгенография ОГП от 13.12.2012 г. Легочные поля без очаговых и инфиль-тративных изменений. Легочный рисунок не изменен.
Корни структурны, незначительно расширены. Синусы свободные. Сердечнососудистая тень не изменена. Выставлен диагноз: Острый тиреоидит. Флегмона шеи. После кратковременной предоперационной подготовки 13.12.2012 г. в 16.30 выполнена операция - Колло-томия слева, вскрытие многокамерного абсцесса левой доли щитовидной железы, некрэктомия, дренирование полости абсцесса щитовидной железы, вскрытие и дренирование глубоких клетчаточных пространств шеи. Послеоперационный диагноз. Острый гнойный тиреоидит. Абсцесс левой доли щитовидной железы. Гнойно-некротическая флегмона глубоких клетчаточ-ных пространств шеи. В послеоперационном периоде проведено лечение: сумамед, ципринол, нацеф, дезин-токсикационная терапия. Проведено 3 сеанса ГБО, 4 сеанса АУФОК, 3 сеанса непрямой электрохимической детоксикации с использованием гипохлорита натрия. При патогистологическом исследовании операционного материала диагностирован гнойный тиреоидит с обширными участками некроза. В материале посева операционного материала обнаружен гемолитический эпидермальный стафилококк. Выписан 01.01.2013 г. в удовлетворительном состоянии.
Заключение. Таким образом, острый гнойный тиреоидит представляет собой редкое тяжелое заболевание, характеризующееся развитием гнойно-воспалительного процесса в клетчаточных пространствах шеи, при прогрессировании в средостении. Благоприятный исход заболевания зависит от своевременной диагностики и проведенного оперативного лечения. Хирургическое лечение основано на адекватной хирургической обработке первичного очага и эффективном дренировании гнойных затеков. В послеоперационном периоде наряду с традиционными методами лечения необходимо использовать экстракорпоральные методы детоксикации, ГБО.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование исследования. Исследование выполнено без привлечения спонсорских средств.
ЛИТЕРАТУРА
1. Зефирова Г.С. Заболевания щитовидной железы. М. Арт-Бизнес-Центр. 1999. 215 с.
2. Романчишен А.Ф., Багатурия Г.О., Ким И.Ю., Вабалайте К.В. Срочные операции при заболеваниях щитовидной железы и послеоперационных осложнениях // Вестник хирургии. 2012; 2: 34-40.
3. Bula G., Trompeta J., Niemiec A., Truchandowski W., Gawrychowski J. Purulent thyroiditis - a clinical stady of 5 cases. Acta Chir Belg. 2009; 105(5): 617-619.
4. Chrobok V., Celakovsky P., Nunes-Fernandez D., Simacova E. Acute purulent thyroiditis with retropharyngeal and retrotracheal abscesses. J. Laryngol.Otol. 2000; 114(2): 151-153.
HEALTH. MEDiCAL ECOLOGY. SCiENCE 1 (73) - 2018 49
5. Giadrosich V., Hemandes MI., Izquierdo C., Zamora B. Acute suppurative thyroiditis. Report of a pediatric cfse. Rev Med Chil. 2004; 132(2): 219-222.
6. Романчишен А.Ф., Богатиков А.А., Ким И.Ю. Предупреждение и лечение неотложных состояний при заболеваниях щитовидной железы // Эндокрин-
ная хирургия. 2014; 4: 43-52.
7. Липатов К.В., Стан Е.А., Введенская О.В., Ур-таев Б.М., Тотоева З.Н. Острый тиреоидит и распространенная флегмона шеи (клинический случай) //
Владикавказский медико-биологический вестник. 2014; 20(29): 55-59.
Сведения об авторах
Столяров Станислав Иванович, заместитель главного врача по хирургическим вопросам, БУ «Республиканская клиническая больница». 428017, г. Чебоксары, пр. Московский, д. 9; е-mail: stas.stolyarov.1956@ mail.ru; моб. тел.: +7(905)3406279;
Григорьев Вадим Леонидович, кандидат медицинских наук, заведующий курсом анестезиологии и реаниматологии ГАУ ВПО «Институт усовершенствования врачей». 428015, г. Чебоксары, ул. М. Сеспеля, д. 27; e-mail: [email protected]; моб. тел.: +7(906)3896988. mailto:[email protected].
