CC BY
29
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56
Clinical practice
© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 2020 АкиловХ.А.2, УрмановН.Т.1, ХоджаяровН.Р.1
ОПЫТ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ С ПЕРФОРАТИВНЫМИ ЯЗВАМИ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ В ТАШКЕНТЕ
Республиканский научный центр экстренной медицинской помощи, 100003, Ташкент, Республика Узбекистан; 2Ташкентский институт усовершенствования врачей, 100007, Ташкент, Республика Узбекистан
КОММЕНТАРИЙ РЕДАКЦИИ. Своевременная диагностика и лечение язвенной болезни в соответствии с клиническими рекомендациями позволяет свести к минимуму осложнения в виде перфорации язвенного дефекта, тем более - стеноза привратника, требующего резекции желудка в экстренных условиях.
Авторами проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 68 детей в возрасте от 6 до 18 лет с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, находившихся на стационарном лечении в период 2005-2018 гг. Авторы пришли к выводу, что у детей с клиникой «острого живота», особенно в пубертатном возрасте, при отсутствии свободного газа на рентгенографии брюшной полости рекомендуется проведение ЭФГДС. Выбором оперативного вмешательства является лапароскопическое ушивание.
Ключевые слова: дети; язва; перфорация; лапароскопия.
Для цитирования: Акилов Х.А., Урманов Н.Т., Ходжаяров Н.Р. Опыт лечения детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки в Ташкенте. Детская хирургия. 2020; 24(1): 53-56. DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56
Для корреспонденции: Урманов Нозим Турсуналиевич, заведующий отделением неотложной хирургии детского возраста Республиканского научного центра экстренной медицинской помощи, 100003, Ташкент, Республика Узбекистан. Email: [email protected]
Akilov H.A.2, Urmanov N.T.1, Khodjayarov N.R.1
TREATMENT OF CHILDREN WITH PERFORATED ULCERS OF THE STOMACH AND DUODENUM IN TASHKENT
Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid, Tashkent, 100003, Republic of Uzbekistan;
2Tashkent Institute of Postgraduate Medical Education, Tashkent, 100007, Republic of Uzbekistan
The authors have analyzed outcomes of examination and surgical treatment of 68 children aged 6 - 18 with perforated ulcers of the stomach and duodenum who were treated in hospitals in 2005-2018. The authors concluded that children with the picture of acute abdomen and no free gas (radiographically) in their abdominal cavity, especially children ofpuberty period, are recommended to have esophago-gastro-duodenoscopy (EGDS). The choice of surgical intervention is laparoscopic suturing.
Keywords: children; ulcer; perforation; laparosopy.
For citation: Akilov H.A., Urmanov N.T., Khodjayarov N.R. Treatment of children with perforated ulcers of the stomach and duodenum in Tashkent. Detskaya khirurgiya (Russian Journal of Pediatric Surgery) 2020; 24(1): 53-56. (In Russian). DOI: http//dx.doi. org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56
For correspondence: Nozim T. Urmanov, branch manager emergency surgery of childhood Republican Scientific Center for Emergency Medical Aid, Tashkent, 100003, Republic of Uzbekistan. Email: [email protected]
Conflict of interest. The authors declare no conflict of interest. Acknowledgments. The study had no sponsorship. Received: April 30, 2019 Accepted: May 27, 2019
Введение
Проблема язвенной болезни (ЯБ) в детском возрасте на протяжении последних десятилетий привлекает внимание ведущих отечественных и зарубежных исследователей. Актуальность проблемы ЯБ у детей связана с ее значительной распространенностью, хроническим, рецидивирующим течением и возможностью опасных для жизни осложнений [1, 3, 11, 16].
По данным российских авторов, распространенность ЯБ составляет 1,6 ± 0,1 на 1000 детей. У детей школьного возраста она встречается в 7 раз чаще, чем у дошкольников, у городских детей в 2 раза чаще, чем у сельских. [2, 7]. С возрастом увеличивается частота встречаемости ЯБ, соответственно увеличивается количество осложнений [2, 4, 5, 7, 13]. Удельный вес осложненных форм ЯБ наблюдается у детей всех возрастных групп с одинаковой частотой. В структуре осложнений преобладает кровоте-
чение (70%), перфорации (15%), реже - стенозы (10%), и пенетрации язвы (5%) [6, 8-10]. За последнее десятилетие показатели осложненных форм ЯБ увеличились в 2,3 раза, а процент неудовлетворительных результатов стационарного лечения вырос в 2 раза. Частота рецидивов возросла с 50 до 75%. Кроме того, из особенностей современного течения ЯБ у детей также отмечено нивелирование сезонности обострений и их бессимптомное течение у половины больных. Одним из грозных и часто встречаемых осложнений ЯБ является перфорация язвы. Оперативное лечение детей с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки выполняется по экстренным показаниям при развитии клинических проявлений «острого живота» [2, 4, 6, 17].
Острое начало заболевания и тяжесть состоянии больных диктует необходимость экстренной лапароскопии или лапаротомии, в ходе которых уточняется диагноз и определяется вид оперативного вмешательства.
РСН: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56 Клиническая практика
Таблица 1
Распределение больных по возрасту
Возраст, годы Количество больных
абс. %
6-10 3 4,4
10-14 8 11,7
14-18 57 83,8
Не являясь широко представленной нозологической единицей среди экстренно оперированных больных с «острым животом», перфоративные язвы желудка и ДПК становятся предметом обсуждения с позиций оперативного доступа и вида оперативного вмешательства. По данным литературы, преобладает мнение специалистов, что мини-инвазивные технологии оперативного вмешательства у детей с перфоративными язвами желудка и ДПК являются приоритетными. Хотя сообщений об успешно выполненных лапараскопических оперативных вмешательств у детей немного. В связи с вышеизложенным нам представляется целесообразным обобщить опыт хирургического лечения детей с перфоративными язвами желудка и ДПК в клинике РНЦЭМП [11, 12, 14, 17].
Цель - улучшить результаты хирургического лечения перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с использованием малоинвазивной технологии.
Материал и методы
За период с 2005 по 2018 г. были прооперированы 68 больных с перфоративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки, мальчиков было 48 (70,1%), девочек -20 (29,9%), возраст от 6 до 18 лет. Все больные по тяжести состояния были госпитализированы в отделение реанимации или детской хирургии с остро возникшим болевым абдоминальным синдромом. Всем пациентам на этапе обследования были проведены общий и биохимический анализ крови, УЗИ, обзорная рентгенография брюшной полости, а также, по показаниям, - ЭФГДС.
Результаты и обсуждение
У 18 (26,4%) больных определен длительный язвенный анамнез - 3 и более лет, они состояли на учете «Д» по поводу язвенной болезни у гастроэнтерологов. У 22 (32,3%) детей в течение последних лет отмечались периодические боли в животе, на что родители особого внимания не обращали. У остальных 28 (41,1%) детей перфорация развилась на фоне полного здоровья. При сборе семейного анамнеза выявлено, что у 42 (61,5%) детей родители страдают ЯБ, что говорит о наследственном факторе заболевания. При анализе предшествующей терапии, у 12 (17,6%) больных установлено, что они получали длительное медикаментозное лечение, в том числе с использованием глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств, которые являются факторами риска развития язв. У 17 (25,0%) детей провоцирующим
Таблица 2
Длительность догоспитального периода
Дого спитальный период, ч Количество больных
абс. %
До 6 42 61,7
От 6 до 12 16 23,5
От 12 до 24 7 10,2
От 24 и более 3 4,4
Рис. 1. Свободный газ под куполом диафрагмы.
фактором были погрешности в питании перед заболеванием. Распределение по возрастным группам представлено в табл. 1.
Как видно из таблицы, основную группу с перфора-тивными язвами составили дети старшего возраста.
Как указано в табл. 2, основная группа больных с перфорациями обратились в клинику до 6 ч от начала заболевания. Состояние больных при поступлении было расценено как тяжелое у 12 (17,6%), они обратились в более поздние сроки от начала болезни. У этих пациентов превалировала картина разлитого перитонита и по тяжести состояния они были госпитализированы в отделение реанимации. В анализах периферической крови во всех случаях имел место сдвиг лейкоцитарной формулы влево, на обзорной рентгенографии выявлен свободный газ под куполами диафрагмы (рис. 1), при УЗИ брюшной полости определялось наличие жидкости во всех отделах живота с расширением петель кишечника.
У 42 (61,7%) больных состояние средней тяжести, в клинической картине превалировал выраженный болевой абдоминальный синдром (резкое начало заболевания с болями в животе кинжального характера, выделением холодного пота, тошнотой, многократной рвотой), болевой синдром преимущественно локализовался в верхнем этаже брюшной полости, имели место симптомы раздражения брюшины. В анализах периферической крови у 70% детей в данной группе больных имел место сдвиг лейкоцитарной формулы, у 32 (47,0%) на обзорной рентгенографии выявлен свободный газ, у 8 (11,7%) при первичной рентгеноскопии свободного газа не выявлено, но учитывая клиническую картину и наличие свободной жидкости в брюшной полости при УЗИ, этим детям произведена ЭФГДС. При этом выявлена хроническая язва с глубоким дном, а при повторной рентгенографии - свободный газ.
У остальных 14 (20,5%) детей, обратившихся в клинику в течение 3 ч от начала заболевания, состояние при поступлении расценено как удовлетворительное. Основными жалобами были тупые боли в эпигастральной области, тошнота с одной или двукратной рвотой. В данную группу вошли дети старшего возраста, состоявшие на учете «Д» по поводу ЯБ. При первичной рентгенографии брюшной полости свободного газа не выявлено. Учитывая язвенный анамнез была произведена ЭФГДС, при которой обнаружены язвы с глубоким дном, после чего
DOI: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56
Clinical practice
Таблица 3
Виды операций
Пациенты
Операция абс. %
Ушивание перфорации открытым методом 33 48,5
Лапароскопия с переходом на конверсию 4 5,8
Ушивание перфорации открытом методом. 3 4,4
Аппендэкомия
Лапароскопическое ушивание 23 33,8
Резекция желудка 3 4,4
Ушивание с иссечением язвы по Жадда 2 2,9
Всего... 68 100
на контрольной рентгенографии выявлен свободный газ. Лечение оперативное (табл. 3).
Как видно из табл. 3, оперативные вмешательства при перфоративных язвах разделены на две основные группы - открытые и лапароскопические. Среди 68 больных было 33 (48,5%) ребёнка, которым выполнена лапарото-мия, ушивание язвы с санацией и дренированием брюшной полости. 3 (4,4%) детям до операции был установлен диагноз острый аппендицит. Операция была начата подвздошным доступом по Мак-Бурнею. Интраопера-ционно выявлен вторично низменный червеобразный отросток, а в брюшной полости - наличие мутного выпота. При ревизии тонкой кишки исключен дивертикул Меккеля, в связи с чем детям произведена лапаротомия, при которой была выявлена перфорация язвы двенадцатиперстной кишки. У 2 (2,9%) детей интраоперационно выявлено сочетание осложнений, таких как перфорация и стенозирование выхода из желудка с резкой деформацией, в связи с чем на фоне диффузного перитонита произведена резекция желудка по Бильроту I в модификации Л.Г. Хачиева (рис. 2). У 1 (1,4%) больного интраопера-ционно выявлена перфорация каллезной язвы, и на фоне диффузного перитонита произведена резекция желудка по Бильроту I в модификации Л.Г. Хачиева (рис. 3).
Лапаротомия, иссечение язвы по Жадда с ушиванием выполнена 2 (2,9%) больным. Показанием стало стено-зирование и деформация луковицы двенадцатиперстной кишки на фоне разлитого гнойного перитонита.
Впервые лапароскопическое ушивание перфорати-ной язвы желудка было выполнено в 1990 г, в последующем, после ряда рандомизированных исследований, методика постепенно была признана в мире как «золотой стандарт». В нашей клинике лапароскопическое ушивание перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки у ребенка впервые было выполнено в 2012 г. хирургами, оперирующими взрослых пациентов. Среди 68 больных детей было 27 (39,7%), которым выполнена лапароскопия, из них 4 (5,8%) перешли на конверсию. Показанием стало наличие разлитого гнойного фибринозного перитонита. Остальным 23 (33,8%) выполнено лапароскопическое ушивание язвы.
Послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. В этом периоде проводилась традиционная антибактериальная коррегирующая инфузионная терапия. Контрольная эзофагогастродуоденоскопия была выполнена больным через один мес, при этом были отмечены признаки формирования рубца в зоне ушивания перфорации.
Перфорация является вторым по частоте встречаемости осложнением течения ЯБ желудка и двенадцатиперстной кишки. Среди взрослого населения осложненное течение ЯБ в виде перфорации желудка и
v
> •
1
Рис. 2. Интраоперационная картина перфоративной язвы со стенозированием выхода желудка.
Рис. 3. Интраоперационная картина каллезной язвы двенадцатиперстной кишки.
йС1: http://dx.doi.org/10.18821/1560-9510-2020-24-1-53-56 Клиническая практика
двенадцатиперстной кишки отмечено в 10%. Сообщения о перфоративных язвах у детей и подростков немногочисленны. Анализ анамнестических данных показал, что более чем в 60% случаев у детей с перфоративными язвами ЯБ страдают родители, что говорит о наследственном факторе. Показания к оперативному лечению устанавливали на основании клинических проявлений «острого живота» и результатов рентгенологического исследования брюшной полости.
Вместе с тем при клинической картине «острого живота» основания для рентгенологического исследования брюшной полости возникали далеко не всегда, что было связано как со стереотипом мышления специалистов о наиболее частой причине болевого абдоминального синдрома (остром аппендиците), так и с отсутствием в анамнезе провоцирующих факторов ЯБ. Именно острота развития болевого абдоминального синдрома и тяжесть состояния больных при поступлении делали необходимым рентгенологическое исследование брюшной полости. При отсутствии свободного газа и проведения ЭФГДС, при повторном рентгенологическом исследовании у 22 (32,3%) больных выявлено наличие свободного газа, что было наиболее информативным. УЗИ брюшной полости, входящее в стандарт обследования пациентов с подозрением на острую хирургическую патологию, было информативным для более 60% больных.
Заключение
Таким образом, среди экстренно оперированных больных в детском возрасте на долю пациентов с перфо-ративными язвами желудка и двенадцатиперстной кишки приходиться не мене 1%. В клинической картине заболевания превалируют внезапные симптомы «острого живота» в брюшной полости в виде выраженного болевого абдоминального синдрома. При отсутствии свободного газа на рентгенографии брюшной полости рекомендуется проведение ЭФГДС. С учетом клинико-инструмен-тальных данных, дооперационный диагноз перфорации полого органа может быть установлен в более 90% наблюдений. Экстренное оперативное вмешательство показано во всех случаях. Выбором оперативного вмешательства является лапароскопическое ушивание. Среди ограничений для лапароскопического ушивания пер-форативных язв желудка и двенадцатиперстной кишки отмечают размеры перфорации, выраженность перифо-кального воспаления, а также распространенность перитонита. Так, по данным литературы, наблюдаются статистически достоверные различия в размере перфорации между лапароскопическими и открытыми оперативными вмешательствами. С нашей точки зрения, достоверных различий в размере перфорации нет, в большой степени имеют значение локализация поражения, выраженность перифокального воспаления, а также сочетание других осложнений ЯБ.
Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.
ЛИТЕРАТУРА (пп. 5-17 см. в REFERENCES)
1. Адамович А.М., Бергов Г.А. Язвенная болезнь у детей младшего возраста. Здравоохранение Белоруссии. 2000; 10: 53-5.
2. Анохин М.И., Шахбазян И.Е., Лапопова Е.А. Динамика болевого синдрома у детей с эрозивно-язвенными процессами в гастродуо-денальной зоне на фоне традиционной терапии и терапии с включением методики биологической обратной связи. Развитие идей академика В.Х. Василенко в современной гастроэнтерологии. Сб. науч. трудов. М.: 1993; 1: 26-7.
3. Баранов А. А., Климанская Е. В. Проблемы детской гастроэнтерологии на современном этапе. Российский гастроэнтерол. журн.1995; 1: 87-96.
4. Белоусов А.С., Шульга Н.И. Язвенная болезнь у детей. Материалы Юбил. науч.- практ. конф. Актуальные вопросы педиатрии и хирургии детского возраста . М.: 2002.
REFERENCES
1. Adamovich A.M., Bergov G.A. Peptic ulcer in young children. Zdra-vookhranenieBelorussii. 2000; 10: 53-5.
2. Anokhin M.I., Shakhbazyan I.E., Lapoppva E.A. Dynamics of a syndrome in children with erosive and ulcerative processes in the gastro-duodenal zone against the background of traditional therapy and therapy with the inclusion of a biofeedback technique. The development of ideas of academician V.Kh. Vasilenko in modern gasnroenterology. Collection of scientific terms. Moscow: 1993; 1: 26-7.(in Russian)
3. Baranov A.A., Klimanskaya E.V. Problems of pediatric gastroenterology at the present stage. Rossiyskiy gastroenterologicheskiy zhurnal. 1995; 1: 7-96. (in Russian)
4. Belousov A.S., Sulga N.I. Pertis ulcer in children. Materials Anniversary Scientific-practical conference. Topical issues of pediatrics and pediatric sugery. Moscow: 2002.
5. LicksteinL.,MatthewsJ/ Elective surgical management of pepticul cerdis-ease. Probl. Gen.Surg. 1997; 14: 37-53.
6. Noguiera C., Silva A.S.,Santos J.N. et al. Perforated peptic ulcer: main factors of morbidity. World J. Surg. 2003; 27(7): 782-7.
7. Thorsen K., Soreide J.A.,Kvloy J.T. et al. Epdemiology of perorated peptic ulcer: age and gender-age gen-adjuserd analysis of incidence and mortality. World J. Gastroenrol. 2013; 19(3): 347-54.
8. Wong B.P.Y., Chao N.S.Y., Leung M.W.Y., Kwong-Wai Chung, Wing-Kin Kwok, Liu K.K.W. Complications of peptis ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options. J.Peadiatr.Surg. 2006; 41: 2073-75.
9. Consensus Development Panel/ Consensus statement on therapeutic en-doscopy and bleeding ulcers. Gastrointest Endosc. 1990; 36: 62-5.
10. Chiu P.W.Y., Lam C.Y.W., Lee S.W. et al. Efferct of scheduled second therapeutic endoscopy on peptis ulcer rebleeding: a prospective random-izedtrial. Gu.t. 2003; 52: 1403-7.
11. Harbison S.P., Dempsey D.T. Peptis ulcer disease. Curr. Probl. Surg. 2005; 42: 346-54.
12. Wong B.P., Chao N.S., Leung M.W. et al. Complications of peptis ulcer disease in children and adolescents: minimally invasive treatments offer feasible surgical options .JPediatr. Surg. 2006; 41(12): 2073-5.
13. Can K.L., Tam P.K/, Saing H. Long-term follow-up of childhood duodenal ulcers. J.Pediatr.Gastroenterol.Surg.1997; 32(11): 1609-11.
14. Hua M.C., Kong M.S., Lai M.W. et al. Perforated peptic ulser in children: a 20-year experience. JPediatr.Gastroenterol.Nutr. 2007; 45(1): 71-4.
15. Yildiz T.,Ilce H.T., Ceran C. et al. Simple patch closure for perforated peptic ulcer in children followed by Helicobacter pylori eradication . Pak. JMed.Sci. 2014: 30(3): 493-6.
16. Nathanson L.K., Easter D.W., Cuschieri A. Laparoscopic repair/peritoneal toilet of perforated duodenal ulcer. Surg. Endosc. 1990; 4(4): 232-3.
17. Siu W.T., Cha C.H., Law B.K. et al. Routine use of laparoscopic repair for perforated peptis ulcer. Br. J. Surg. 2004; 91(4): 481-4.
Поступила 30 апреля 2019 Принята в печать 27 мая 2019
