CC BY
25
6. Портной Jl. М., Романов Г. А., Лесин Я Б. и др. // Хирургия. — 1987. — № 4. —С. 19—25.
7. Харченко В. П., Попова 3. П., Сутягин А. Г. и др. II Сов. мед. — 1982. — № 12.—С. 63—66.
8. Цейликман Э. Г., Бубликова И. Г., Кондратьева Л. И. и др. // Клин, мед. — 1984. — № 10. — С. 92—95.
9. Faust Я. // Therapiewoche. — 1981. — Bol. 31. — S. 3473—3480.
10. Kawai К,, Kohli Y., Hashimoto Y. II Cancer detect. and prev. — 1979 (1980). — Vol. 2, 3. — P. 351—366.
11. Kul J., Andersen D. II Scand. J. Gastroenterol. — 1980. — Vol. 15. — P. 39—43.
12. Rosch W. I/ Inf. Arzt. — 1983. — Vol. 11. — P. 4, 6, 8—11.
13. Sansonetti G., Guarntrio F. et al. // Gaz. med. Ital. Arch. sei. med. — 1985. — Vol. 144. — P. 55—57.
14. Schneider W., Hanke P., Möller Th., Seige K. II Z. gesamte inn. Med. — 1979. — Bol. 34. — S. 249—252.
15. Takaji K. I/ Gastric Cancer Proc Int. Symp. — Oxford, 1981. — P. 159—168.
16. Tendella E., Roseano M., Bortul M. II Chir. triv. — 1987. — Vol. 27.— P. 226—231.
Поступила 30.09.93
© Л. В. Манзюк, В. А. Горбунова, 1994 УДК 616.33-006.6-085.277.3
Л. В. Манзюк, В. А. Горбунова
ОПЫТ ИЗУЧЕНИЯ НОВОЙ СХЕМЫ ХИМИОТЕРАПИИ С ВКЛЮЧЕНИЕМ МИТОМИЦИНА-С ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ РАКЕ ЖЕЛУДКА
НИИ клинической онкологии
В последние годы произошли заметные успехи в химиотерапии рака желудочно-кишечного тракта. В первую очередь это относится к раку желудка, который из резистентных перешел в группу опухолевых заболеваний, чувствительных к химиотерапии. Это связано в первую очередь с созданием новых режимов комбинированной химиотерапии, поскольку эффективность монотерапии такими препаратами, как 5-фторурацил, доксору-бицин, митомицин-С, кармустин не превышает 15—25%, при этом полные регрессии практически не наблюдаются, а длительность частичных ремиссий обычно не превышает 4—5 мес [1, 2]. Однако, как и при других заболеваниях, монохимиотерапия при раке желудка практически не используется. В течение ряда лет наиболее общеупотребительной лекарственной комбинацией была БАМ—схема, включающая 5-фторурацил, адриа-мицин и митомицин-С. Противоопухолевый антибиотик митомицин-С по механизму действия относится к алкилирующим агентам, и считается, что он не обладает перекрестной резистентностью с другими препаратами, например, адриамицином [3]. Эффективность комбинации РАМ при раке желудка составляет 35—40%, при полных регрессиях лишь у 2—5% больных [4, 5]. Существенные успехи в лечении рака желудка произошли после появления препаратов платины, в частности цисплатина. В настоящее время изучается множество
Таблица 1. Сравнительная эффективность различных режимов комбинированной химиотерапии при раке желудка
Режим лечения Число больных Полная регрессия (ПР), % Общая эффективность, % Средняя выживаемость, мес
FAM: оригиналь- ная 346 2 33 6—8
интенсивная 122 0 32 7—9
разные варианты 188 1 26 6—9+
FAP 187 5 36 6—13
FAM +х 187 11 43 8
ЕАР 244 10 56 9—18
Е 51 12 52 11
схем полихимиотерапии: ЕАР (адриамицин, вепезид, цисплатин); FAP (5-фторурацил, адриамицин, циспла-тин); FAM+x (5-фторурацил, метотрексат, лейковорин, адриамицин); ELF (вепезид, лейковорин, 5-фторурацил) и др. В отличие от FAM применение этих комбинаций позволило увеличить число полных регрессий до 10—15% и улучшить выживаемость больных [6, 7]. В рандомизированном исследовании, сравнивающем две лекарственные комбинации (ЕАР и FAM) при распространенном раке желудка, показано преимущество первой комбинации (эффективность — 40,5%) по сравнению с второй (эффективность — 13,9%; р < 0,01) [8]. Однако в других исследованиях не подтверждается более высокая эффективность полихимиотерапии по сравнению с монотерапией 5-фторурацилом [9]. После работ Wilke Н. и соавт. [6, 7], показавших высокую эффективность комбинаций ЕАР и ELF при местно-распространенном раке желудка (70%) с полными регрессиями (ПР) у 23% больных и полными патоморфологическими регрессиями (ППР) у 17% больных, широко изучается роль предоперационной (нео-адъювантной) полихимиотерапии. Сравнительная эффективность различных режимов комбинированной химиотерапии при раке желудка представлена в табл. 1.
В последние годы при раке желудка изучаются также новые препараты, например иринотекан (СРТ-11), его эффективность у 45 предварительно леченных больных составляла 20% [10]. Одним из интересных направлений исследований является биохимическая модификация противоопухолевого действия химиопрепаратов и сочетание этого эффекта с влиянием иммуномодуляторов. В частности, в ряде работ [11] показано улучшение непосредственных и отдаленных результатов при использовании 5-фторурацила с лейковорином и интерфероном. Интерферон увеличивает цитотоксичность и клиренс 5-фторурацила с лейковорином, повышая эффективность лечения.
Наряду с новыми препаратами изучаются и новые режимы комбинированной химиотерапии.
Целью настоящей работы является предоставление результатов, полученных при изучении эффективности и переносимости новой лекарственной комбинации — митомицин-С + вепезид + цисплатин при диссеминированном раке желудка. Исследование проведено в отделении химиотерапии ОНЦ РАМН в 1991—1992 годах.
Материалы и методы. В исследование включались больные с морфологически подтвержденным диагнозом рака желудка и хорошо измеряемыми очагами поражения в возрасте моложе 70 лет в удовлетворительном общем состоянии (Г 2 по шкале ЕССЮ) и с прогнозом жизни более 3 мес. Лечение проводилось не ранее, чем через 1 мес после предшествующего специфического лечения, химиотерапия не должна была включать препараты, используемые в изучаемой комбинации. Не включались в исследование больные с нарушенной функцией почек или печени, с числом нейтрофилов < 2000/ммЗ и тромбоцитов < 100 000/ммЗ, с признаками желудочного кровотечения, с метастазами в кости и головной мозг.
Схема лечения:
митомицин-С 8—10 мг/м2 внутривенно в 1-й день;
цисплатин 40 мг/м2 внутривенно капельно на фоне гипергидратации 2-й и 8-й дни;
вепезид 100 мг/м2 внутривенно капельно 4-й, 5-й, 6-й дни.
Интервалы между курсами 28 дней. Оценка эффективности проводилась после 2 курсов химиотерапии по критериям ВОЗ. Лечение продолжали до прогрессирования болезни.
Лечение комбинацией митомицин-С + цисплатин + вепезид проведено 21 больному в возрасте от 31 до 62 лет (средний возраст — 48 лет; мужчин — 13, женщин — 8).
Оперативное вмешательство ранее проведено 12 больным: 3 больным нерадикальные операции (2 — наложение обходного эзофагоэн-тероанастомоза, 1 — субтотальная резекция желудка); 5 больным — пробная лапаротомия; 4 больным — радикальная операция. У 9 больных в момент установления диагноза был диссеминированный опухолевый процесс, оперативное вмешательство не проводилось. К моменту начала лечения у всех больных отмечалось прогрессирование.
По количеству проведенных курсов лечения больные распределялись следующим образом: один курс— 10 больных; два курса — 6 больных, три курса— 10 больных, четыре курса — 4 больных, 6 курсов — 1 больной.
Результаты и обсуждение. Эффективность комбинации митомицин-С + цисплатин + вепезид оценена у 20 больных. Данные представлены в табл. 2.
Таблица 2. Эффективность комбинации митомицин-С + цисплатин + вепезид при диссеминированном раке желудка
Число больных Полная регрессия Частичная регрессия > 50% Минимальная регрессия < 50% Стабили- зация процесса Прогрес- сирование
20 2(10%) 1 (5%) 5 (25%) 2 10
Как видно из представленной таблицы, объективный эффект отмечен у 5 из 20 больных (15%), в том числе полная регрессия опухоли достигнута у 2 больных (10%), частичная регрессия — у 1 больного (5%), т. е. выраженный противоопухолевый эффект составил 15%. Длительность полных ремиссий составила 8 + и 13 + мес, длительность частичной регрессии — 3 мес. Еще у 5 больных наблюдали минимальный эффект в виде уменьшения опухолевых образований менее, чем на 50%. Таким образом, чувствительность к изучаемой комбинации составила 40% (у 8 из 20 больных).
Полная регрессия опухоли достигнута у больного с повторным рецидивом рака желудка после 2 курсов химиотерапии и доказана гистологически и цитологически при гастроскопии. У второго больного с метастазами рака желудка в подмышечные лимфоузлы с обеих сторон после 4 курсов лечения произведена двусторонняя лимфаденэктомия, полная регрессия опухоли доказана гистологически. Обоим больным проведено
по 2 курса поддерживающей химиотерапии по той же схеме. Больные продолжают наблюдаться. Частичная регрессия опухоли > 50% достигнута у больного с тотальным раком желудка и метастазами в печень после наложения обходного эзофагоэнтероанастомоза. После первых 2 курсов отмечено уменьшение как опухоли в желудке, так и метастатических узлов в печени, однако после 3-го курса возобновился рост опухоли в желудке, и больной был переведен на другое лечение. Минимальная регрессия опухоли < 50% отмечена у 5 больных, что сопровождалось улучшением общего состояния, уменьшением асцита и опухолевых узлов в брюшной полости. Длительность минимальных регрессий составила 3—6 мес (в среднем 4,2 мес).
Стабилизация процесса отмечена у 2 больных длительностью 3 и 4 мес. У 10 больных после 1-го курса химиотерапии комбинацией митомицин-С + цисплатин + вепезид наблюдалось прогрессирование болезни (50%). У всех этих больных не была удалена первичная опухоль, имелся асцит, у 7 — метастазы в печень.
Оценка токсичности комбинации митомицин-С + цисплатин + вепезид производилась по критериям ВОЗ у 21 больного. Рвота наблюдалась у всех больных (100%), что связано с применением цисплатина. Применение противорвотных препаратов, таких как навобан или зофран, у части больных практически снимало эту реакцию при проведении повторных курсов лечения.
Лейкопения отмечена у 6 из 21 больного (28%), причем у 4—лейкопения II степени, у 2 — III степени. В двух последних случаях длительность лейкопении составляла 1,5 и 2 мес. У этих же двух больных отмечена умеренная тромбоцитопения (II степень). Предшествующего специфического лекарственного или лучевого лечения эти больные не получали. У всех больных была алопеция (100%): частичная у 13 (62%), полная — у 8 (38%). Ни в одном случае не приходилось отменять лечение в связи с выраженными побочными реакциями.
Таким образом, несмотря на низкий процент общей эффективности, процент полных регрессий (10%) довольно высок и чувствительность составила 40%. Заслуживает внимания дальнейшее изучение комбинации митомицин-С + вепезид + цисплатин при менее распространенном процессе.
ЛИТЕРА ТУРА
1. Cunningham D. // Br. J. Cancer. — 1988. — Vol. 58. — P. 695—699.
2. Mac Douald J. S., Steele G. Gunderson L. L. // Cancer Principles and practice of Oncology. — 1989. — Vol. 1. — P. 765—799.
3. Weissbach A., Lisio А. /I Biochemisbry. — 1965. — Vol. 4. —P. 196— 200.
4. Mac Donald J. S., Schein P. S., Wooley P. V., et al. // Ann Intern Med. — 1980. — Vol. 93. — P. 533—539.
5. The Gastrointestinal Tumor Study Group / A comparative clinical assesment of combination chemotherapy in the management of advanced gastric carcinoma // Cancer.— 1982. — Vol. 49. — P. 1362— 1366.
6. Wilke H., Preusser P., Fink U. et al. // Semin. Oncol. — 1990. — Vol. 17. — Suppl. 2.— P. 61—76.
7. Wilke H., Preusser P., Fink U. et al. // J. Clin. Oncol. — 1989. — Vol. 7.— P. 1318—1326.
8. Jgli E., Karaoguz H., Dingol D. et al. // ASCO. — 1993. — Vol. 12. — P. 207.
9. Cullinan S„ Moertel C„ Wiend H„ et al. // ASCO. — 1993. — Vol. 12. — P. 200.
10. Kambe М., Wakui A., Nakao /., et al. // ASCO. — 1993. — Vol.
12. — P. 198.
11. Jagar-Arand E. Beruhard II, Klein O. et al. // ASCO.— 1993.— Vol. 12. — P. 192.
Поступила 13.07.93
© Коллектив авторов, 1994 УДК 616.411-006.311.04
И. Ю. Коротких, А. А. Баронин, Н. А. Пробатова О ГАМАРТОМЕ СЕЛЕЗЕНКИ
НИИ клинической онкологии
Опухоли и опухолеподобные образования селезенки представляют в клинической практике большую редкость. Одной из гистологических разновидностей такого поражения селезенки является гамартома. Впервые она была описана Rokitansky в 1861 г. Он назвал ее спле-номой, полагая, что это доброкачественная опухоль. В дальнейшем в результате детального морфологического изучения этого образования было установлено, что оно представлено теми же компонентами, что и ткань селезенки, отличаясь лишь неправильным их расположением. При этом в трактовке данной патологии возникли разногласия. Часть исследователей продолжала считать ее истинной доброкачественной опухолью [1—3, 5, 8,], тогда как другие расценивали гамартому как опухолеподобное образование, являющееся пороком развития селезенки [6, 7, 9].
В зависимости от гистологического строения гамар-том (преобладания тех или иных морфологических составляющих селезеночной ткани) их подразделяют на пульпарные, фолликулярные и смешанные [2].
Некоторое представление о частоте распространения гамартом можно получить из следующих данных [9]: к 1978 г. в литературе было описано всего 96 наблюдений гамартом селезенки, при этом в 74 случаях образование существовало бессимптомно и явилось секционной находкой.
В настоящее время в связи с совершенствованием диагностической аппаратуры и расширением показаний к спленэктомии прижизненное обнаружение гамартом селезенки стало встречаться несколько чаще, однако и в более поздних публикациях [2—5, 10] указывается на сложность их выявления и практическую невозможность достоверной верификации диагноза до гистологического исследования.
Как уже было сказано, гамартомы селезенки чаще всего существуют бессимптомно. Если же они сопровождаются какими-либо патологическими проявлениями, то как на наиболее частые указывается на изменения в общем анализе крови [3]; главенствующей при этом считается анемия.
Рис. 1. Рентгеновская компьютерная томограмма больной С., 42 лет.
В проекции селезенки имеется резко деформирующий ее опухолевидный узел мягкотканной плотности с четкими ровными контурами и довольно гомогенной внутренней структурой.
Опыт инструментальных исследований при гамар-томах селезенки весьма мал. Отмечается [11], что при ультразвуковой компьютерной томографии (УЗТ) они имеют вид гипоэхогенных образований, а ангиография обнаруживает при них в артериальной фазе натяжение внутриселезеночных сосудов, а в капиллярной фазе — гиповаскулярное объемное образование в селезенке. Однако еще раз следует повторить, что даже в высококвалифицированных лечебных учреждениях достоверная доопе-рационная диагностика гамартом селезенки является в настоящее время практически невозможной, и последнее слово остается за морфологическим исследованием.
Что же касается лечения данной патологии (в том, разумеется, случае, если она беспокоит пациента), то в литературе высказывается единодушное мнение о безусловной достаточности спленэктомии.
Мы располагаем тремя собственными наблюдениями гамартом селезенки. Возраст наших пациентов 18, 19 и 42 года (1 мужчина и 2 женщины).
В 2 случаях гамартомы селезенки протекали бессимптомно, однако сопровождались небольшой анемией и значительным повышением СОЭ. У третьей же пациентки клиническая картина заболевания была весьма выразительной. Ниже это наблюдение будет рассмотрено детально.
Двум нашим больным выполнена УЗТ; в селезенке в обоих случаях выявлено объемное образование с четкими контурами гипоэхогенной, или неоднородной, структуры.
Всем трем пациентам выполнена рентгеновская компьютерная томография (РКТ), однако объемное образование мягкотканной плотности обнаружено лишь в 2 случаях (рис. 1 и 2), у одной пациентки структура селезенки оставалась однородной.
Также всем больным была выполнена ангиография (рис. 3, 4 и 5). При этом обнаружены почти идентичные изменения.
