CC BY
21
i^^T/ребёнка
КлУчна гастроентеролопя / Clinical Gastroenterology
УДК 616.366-003.7-053.2-085.244+615.27 DOI: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131177
Белоусова О.Ю., Волошина Л.Г., Ганзiй О.Б., Бабаджанян О.М., Слободянюк О.Л. Харювська медична академя пслядипломно/ осв'пи, м. Харюв, Укра/на
AooBiA використання урсодеоксихомевоТ кислоти в терапп бшарного сладжу в дггей
For cite: Zdorov'e rebenka. 2018;13(Suppl 1):S41-S49. doi: 10.22141/2224-0551.13.0.2018.131177
Резюме. Актуальтсть. Устатт1 наведет причини виникнення, д1агностичш критерп й особливост1 патогенетичног терапп бЫ1арного сладжу (БС). Описано результати досл1дження ефективност1 препарату Укрл1в (урсодеоксихол1ева кислота) в корекцп синдрому сладжу в дтей. Мета: вивчення кл1-тчног ефективност1, переносимост1 й безпеки препарату Укрл1в у патогенетичтй терапп бЫ1арного сладжу в дтей. Матерiали та методи. У в1дкритому пор1вняльному досл1дженш взяли участь 60 пащ-ент1в ¡з БС (42 д1вчинки, 18хлопчишв) вком вгд 4 мкящв до 8 ротв. Д1агностику БС у кожног дитини здшснено при ультразвуковому досл1дженш оргатв черевног порожнини. Шсля цього методом випадко-вог виб1рки з пац1ент1в було сформовано двг групи по 30 оаб: основну, у якШ застосовували Укрл1в у дозi 10 мг/кг маси тла один раз на добу ввечерi протягом мсяця на фот базовог терапп, i групу порiвняння, у якш дти отримували лише базову тератю. До лжування й тсля нього оцтювали клМчт прояви за-хворювання, дат ультразвукового до^дження оргатв черевног порожнини, результати бiохiмiчного до-aaiдження функцт печтки. Результати. В основнт грут на фот прийому препарату Укрлiв у вах дтей зафксоване розчинення або зменшення БС, на той час як тыьки у 8 ш 30 дтей групи порiвняння було зафжсовано спонтанне зникнення БС. У груш порiвняння результати бiохiмiчного до^дження функцт печтки мало вiдрiзнялись вгд вихiдних i вiрогiдно вiдрiзнялися вгд показнишв основног групи, у якш мала мсце нормалiзацiя бiохiмiчних функщй печтки. Висновки. Прийом препарату Укрлiв сприяв швидкому розчиненню БС за даними ультразвукового до^дження. На фот прийому препарату вiдбулась швидка нормалiзацiя функ^й печтки. Укрлiв не спричинив побiчних ефектiв, ят бпотребували вiдмiни препарату, добре переносився хворими дтьми. Включения в комплексну тератю дтей з БС препарату Укрлiв (урсодеоксихолiева кислота) е патогенетично виправданим. Ключовi слова: бшарний сладж; урсодеоксихолiева кислота; Укрлiв
Вступ
Жовчнокам'яна хвороба (ЖКХ) — одне з найпо-ширешших захворювань оргашв травлення, що мае тенденцго до зростання й розширення вжового дiа-пазону в 6iK омолодження [1—3].
Добре вщомо, що ЖКХ розглядаеться як дов-готривалий багатоступеневий процес, при якому стадп каменеутворення передують змши метаболiз-му, фiзико-хiмiчнi змши в складi жовчi й зниження скоротливо! здатност жовчного мiхура, що призво-дить до збшшення лггогенносп жовчь Збшьшення лгтогенносп жовчi в дггей найчастше проявляеться
порушенням сшввщношення холестерину, жов-чних кислот i фосфолшщв. При перевищенш рiвня холестерину жовч не шдтримуеться в солюбшзова-ному сташ i, отже, здатна до збереження у виглядi крист^в монопдрату холестерину, створюючи основу для утворення бшарного сладжу (БС), що становить IA стадш жовчнокам'яно! хвороби [3—5].
Термшом «бшарний сладж» позначаеться будь-яка неоднорщнють жовч^ що виявляеться при ультразвуковому обстеженш. З латинсько! biliaris пере-кладаеться як «жовчний», sludge (англ.) — «осад». У пусковому механiзмi формування БС у дггей
© «Здоров'я дитини» / «Здоровье ребенка» / «Child's Health» («¿dorov'e rebenka»), 2018 © Видавець Заславський О.Ю. / Издатель Заславский А.Ю. / Publisher Zaslavsky O.Yu., 2018
Для кореспонденци: Волошина Лщ1я Георгивна, кандидат медичних наук, доцент кафедри педютричноТ гастроентерологи та нутрицюлоги, Харювська медична академю тслядипломноТ освгти, вул. Амосова, 58, м. Харш, 61176, УкраТна; факс: (057)725-03-58; е-mail: [email protected] , контактний телефон +38(050) 400 99 09.
For correspondence: Lidiia Voloshyna, PhD, Associate Professor at the Department of pediatric gastroenterology and nutritiology, Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Amosova st., 58, Kharkiv, 61176, Ukraine; fax: (057) 725-03-58; е-mail: [email protected], phone: +38(050) 400 99 09.
ключовими чинниками е збгльшення синтезу холестерину або зменшення синтезу жовчних кислот, що веде до перенасичення жовч1 холестерином. Перенасичення жовч1 холестерином — результат порушення складних бюх1м1чних процес1в, голо-вним з яких е посилення активност1 3-гщрокси-3-метилглютарил-КоА-редуктази, що призводить до зб1льшення синтезу холестерину, або зниження активност1 холестерин-7а-пдроксилази, що супро-воджуеться зменшенням синтезу жовчних кислот. Ц1 два чинники е ключовими в пусковому мехашз-м1 формування холестеринових камен1в. При збе-режен1й скоротлив1й активност1 жовчного м1хура агломерован1 частки евакуюються в дванадцятипалу кишку.
Дисфункц1ональн1 порушення жовчного м1хура (ЖМ) та сф1нктера Одад (СО), здебшьшого гшото-н1я жовчного м1хура та/або г1пертонус сф1нктера Одад, сприяють формуванню й прогресуванню БС. Цьому ж сприяе дисфункц1я СО 1 жовчного м1хура, в основ1 яких лежать запальш процеси в шлунку й дванадцятипал1й кишц1, що супроводжуються дуо-деностазом [5—8].
Також важливу роль у розвитку БС вщграе порушення ентерогепатично! циркуляцп жовчних кислот, яю синтезуються гепатоцитами печшки, виводяться в склад1 жовч1 в ДПК, використовують-ся в метабол1зм1 жир1в, реабсорбуються в кишечнику, транспортуються кровотоком в печ1нку 1 повторно використовуються в секреци жовч1 [6, 8, 9]. Порушення ентерогепатично! циркуляцп жовчних кислот також вщбуваеться при порушенн1 град1ен-та тиску, що провокуеться дуоденостазом на фош захворювань дванадцятипало! кишки, пщшлунко-во! залози й зм1ни складу мжрофлори кишечника, що виражаеться в збшьшенш активност1 анаероб-них популяцш м1кроорган1зм1в, як1 беруть участь в 7а-депдроксилюванш жовчних кислот.
Голодування, дотримання низькокалор1йних д1ет, парентеральне харчування сприяють знижен-ню моторики жовчного м1хура, стазу жовч1, пщви-щенню тонусу СО, що також провокуе розвиток БС [5,6, 9].
Основним методом д1агностики БС е ультра-звукове дослщження (УЗД) жовчного мкура, у тому числ1 з визначенням скоротливо! функцп ЖМ 1 СО.
Видшяють 3 основних типи БС, що мають най-б1льш характерну ехограф1чну картину [5, 6, 10]:
— 1-й тип — мжролтаз: суспенз1я гшерехоген-них частинок у вигляд1 точкових, одиничних або множинних рухливих утворень, що не дають акус-тично! т1н1 й виявляються п1сля зм1ни положення т1ла;
— 2-й тип — замазкопод1бна жовч 1з наявн1стю згустк1в р1зно! щшьносп, що зм1щуються й не дають акустично! т1н1;
— 3-й тип — поеднання замазкопод1бно! жовч1 з мжролггами.
Ц1 типи визначають давнють 1 динам1ку утворен-ня осаду, можуть зм1нювати один одного при про-
гресуванн1 захворювання. Однак на даному етат, коли великих камешв ще не утворюеться, процес е оборотним [5, 6, 10].
Видшення й лжування БС мае важливе значення не т1льки для коректного формулювання та д1агнос-тування, вибору найбшьш рацюнально! терапев-тично! тактики, це також вщкривае широк1 пер-спективи для первинно! й вторинно! проф1лактики холел1т1азу [5, 10, 11].
До числа фактор1в, що позитивно впливають на динам1ку утворення осаду в дитини, входить про-лонгована ф1зюлопчна жовтяниця, пщ час яко! в склад1 жовч1 пщвищуеться р1вень в1льного б1л1руб1-ну. Це порушення, а також штучне вигодовування й несвоечасне введення прикорму вважаються пер-шопричинами появи суспензп в д1тей раннього в1ку [12].
У д1тей сладж може проявитися на фош стресу, порушень роботи травного тракту, недостатнього надходження мжроелеменпв 1 жовчог1нних про-дукпв натурального походження, ожир1ння, низь-кокалоршно! д1ети, порушення моторно! д1яльност1 жовчного м1хура, хрон1чного запалення ст1нок жовчного м1хура, звуження вив1дного протока жовчного м1хура, парентерального й зондового харчування, порушень функщонування оргашв травлення, ендокринних захворювань, прийому деяких лжар-ських препарат1в, що призводять до перенасичення жовч1 кальщем або холестерином, у результат! чого спостер1гаеться зниження моторики жовчного мку-ра й поява осаду.
При цирозах печ1нки, в1русних гепатитах, тг-ментних гепатозах також можливе утворення БС у зв'язку з тим, що порушення функцп гепатоцит1в проявляеться порушенням процес1в жовчоутворен-ня [12-17].
Якщо початков1 форми сладжу при адекватнш терапп можуть бути повн1стю ел1мшоваш, то запущена форма й прогресування патологи неодм1нно призведуть до утворення камешв 1 появи вщповщно! симптоматики. У деяких випадках, при виключенш сприяючих фактор1в, сладж може бути зведений до мш1муму або зникнути зовс1м. Отже, пац1енти з БС становлять р1знорщну групу — як 1з сприятливим прогнозом (спонтанш зникнення), так 1 з несприят-ливим (утворення жовчних камен1в) [18].
Клшчш прояви БС досить р1зномаштш У деяких випадках д1агноз БС е випадковою знах1дкою при УЗД. Але в бшьшосп випадюв д1ти скаржаться на нудоту тсля !ж1, в1дрижку з1 смаком пркоти, ни-ючий б1ль у верхнш частин1 живота та/або правому тдребер'!, що виникае через 40-60 хвилин п1сля прийому !ж1. При пальпаци може бути виявлений пом1рний бшь у проекцп жовчного мкура [18, 19].
Причинами болю при БС можуть бути як вплив мехашчних структур, складових самого сладжу, так 1 дисфункцп сфшктерного апарату жовчних шлях1в, що в щй ситуацп е вторинними [20].
При гшеркшетичнш форм1 дисфункцп жовчного мкура пер1одично в правому шдребер'! з'являеться
колькоподiбний бiль з iррадiацieю в спину, пщ праву лопатку, у праве плече, рГдше в етгастральну дь лянку й дiлянку серця, що посилюеться при глибо-кому вдиху. Бшь, як правило, е короткостроковим i зазвичай виникае вщразу пiсля помилок у рацiонi харчування, приймання холодних напо!в, фiзичних навантажень, стресових ситуацiй. У деяких випадках причина болю не може бути встановлена. Серед загальних симптомiв зустрiчаються дратiвливiсть, втомлюванiсть, пiтливiсть, головний бГль, порушення сну, тахжардгя й iншi прояви неврологiчного характеру [18—21].
При гшокшетичнш i гшотошчнш дисфункцИ жовчного мiхура з'являеться тупий бшь у правому пщребер!, вщчуття здавлювання, розпирання, що посилюються при нахилах тГла. Часто мають мю-це диспептичнi розлади у виглад нудоти, гiркоти в ротi, а також здуття живота, запор [18—21].
Тривала персистенцiя БС i постшний пасаж його у дванадцятипалу кишку визначають полiморфiзм клiнiчноï картини, сприяють формуванню рГзно-манiтних ускладнень,таких як гострий холецистит, «вщключений» жовчний мiхур, гнiйний холангiт, стриктури термiнального вщдшу загальноï жовчно! протоки, стенозуючий папшт, гострий панкреатит [18-21].
Проблема терапИ БС е надзвичайно актуальною через багатофакторшсть етюлогИ. Незалежно вiд етюлопчного чинника патогенетичним пiдходом до медичноï корекцИ БС е зниження синтезу холестерину в гепатоцитц збГльшення видалення холестерину з жовчц вiдновлення скорочувальноï функцИ жовчного мгхура [5, 10, 20, 22].
Уам цим вимогам вiдповiдае урсодеоксихолiева кислота (УДХК), вона е багатофункцюнальною — вирiвнюе рiвновагу «холестерин — жовчш кисло-ти»; здатна гальмувати всмоктування холестерину в кишечнику, утворювати рщю кристали з холестерином, завдяки чому гальмуеться процес розвитку сладжу. Зокрема, УДХК, впливаючи на КоА-редук-тазу, зменшуе утворення холестерину в гепатоцип. Усе це приводить до зниження лггогенносп жовчi.
Поряд з лгголггичною дiею УДХК мае й численш специфiчнi ефекти: антихолестатичний, холеретич-ний, цито-/гепатопротективний, антиапоптичний, iмуномодулюючий, гiпохолестеринемiчний, анти-фiбротичний, антиоксидантний, антинеопластич-ний [22-24].
Прийом УДХК зумовлюе тдвищення бакте-рицидностi жовчi й кишкового вмiсту, зменшення бродильно! й гнильно! диспепсИ, забезпечуе мета-болiчний ефект, сприяючи зниженню сироватково-го рiвня глюкози, iнсулiну й iндексу НОМА, регу-люе метаболiзм лiпiдiв, гомеостаз жовчних кислот, а також пролiферацiю й диференщащю холангiоцитiв [22-29].
Отже, призначення УДХК е патогенетично об-Грунтованим методом не тiльки в лГкуванш БС, вона також може використовуватися з метою запобпання розвитку жовчнокам'яноï хвороби.
В Украш зареестровано лжарський препарат Укрлiв у виглядi суспензИ для перорального прийому. Суспензiя Укрлiв належить до групи препарапв жовчних кислот, основна дiюча речовина яких — урсодеоксихолiева кислота.
Зпдно з iнструкцiею й опублiкованими результатами проведених дослщжень, суспензiя Укрлiв чинить мембраностабiлiзуючу й гепатопротектор-ну дго, мае iмуномодулюючу активнiсть, знижуе концентрацiю токсичних для гепатоцитiв жовчних кислот, шдукуе жовчоутворення (холерез) iз висо-ким вмiстом бiкарбонатiв, що сприяе збiльшенню пасажу жовчi, зменшуе лттогеншсть жовчi.
Показання до призначення препарату Укрлiв у виглядi суспензГк розчинення рентгеннегативних холестеринових жовчних камешв розмiром не бшь-ше вщ 15 мм у дiаметрi у хворих iз функцiонуючим жовчним мгхуром, незважаючи на наявнiсть у ньому одного чи декшькох жовчних камешв. Застосову-еться дiтям з народження.
Метою роботи було вивчення клiнiчноï ефектив-ностi, переносимостi й безпеки при лГкуванш препаратом Укрлiв у формi суспензИ в дггей у патогене-тичнiй терапИ бшарного сладжу.
Матерiали та методи
Дослщження проводилось спiвробiтниками ка-федри педiатричноï гастроентерологИ та нутрищо-логИ Хар^ьсь^ медичноï академИ пiслядипломноï освiти, що розташована на базi КЗОЗ «Харювська мiська дитяча клiнiчна лiкарня № 19».
У дослщження були включеш 60 пащенпв, необ-хiдною умовою була наявшсть БС за даними УЗД. В обстежених дггей були вивчеш особливостi клтч-ного перебяу БС залежно вщ чинниюв '][х розвитку, бюшмГчш показники функцiонування печшки.
Критергями для включення пацiентiв у досль дження були таю: вж вщ 1 мюяця до 8 роив; вста-новлений дГагноз ¡з наявнютю БС.
Критергями для виключення були визначенк на-явшсть гострих захворювань у процес дослГджен-ня, яю можуть мати значний вплив на результати; участь у будь-яких шших клшчних дослГдженнях.
Отримаш результати ретельно проаналГзоваш й штерпретоваш в '][х взаемозв'язку з даними лггера-тури, сучасного стану проблеми, з урахуванням те-оретичноï та практичноï значущосп. Для обробки результатГв дослщження були використаш клшжо-статистичш й клшжо-шформацшш методи. Серед-ню помилку альтернативних показниюв визначали за допомогою таблиць В.С. Генеса щодо вГрогщних вщмшностей мгж групами спостережень за яюсни-ми ознаками.
Пд наглядом перебували дгга вжом вщ 4 мгсящв до 8 роюв, з яких 42 дГвчинки й 18 хлопчиюв. Кожному хворому були проведет лабораторш дослщження для виявлення вГрусних гепатипв, автоГмунного гепатиту, первинних холестатичних i спадкових (де-фщит a-1-антитрипсину, хвороба ВГльсона — Коновалова, гемохроматоз) захворювань печшки.
До диференщально! дiагностики були також включеш рiдкiснi спадковi хвороби накопичення (хвороба Шмана — Пiка типу В, хвороба Гоше, гль когенози, дефщит лГзосомно! кисло! лiпази). Беру-чи до уваги вщсутшсть цитопенп, скелетно! диспла-зГ1, захворювань легень, нирок, ураження нервово! системи в дггей, якi перебували пщ спостережен-ням, майже всi перерахованi хвороби накопичення було виключено, у неясних випадках були проведен високоспецифiчнi дiагностичнi тести. РозподГл дь тей за ймовiрною причиною розвитку БС подано в табл. 1.
Клшчна симптоматика БС у дггей, що перебували тд нашим наглядом, була рiзноманiтною й не-специфiчною, що обумовлено рiзнорiдними причинами виникнення сладжу. У бiльшостi пацieнтiв БС мав латентний перебГг. Майже половина дггей (29 iз 60) не пред'являла н1яких скарг.
Пщ час об'ективного огляду живiт був м'який, безболюний, розмiри печiнки, ц щiльнiсть та рухо-мiсть були в межах норми, i тiльки при плановому обстеженш дiтей було виявлено БС.
При наявносп клшГчно! картини БС проявляв-ся нудотою, гiркотою в роп, тяжкiстю в правому пщребер'1 та/або тупим болем у правому шдребер'1, почуттям тиску, розпирання, що збГльшувалося при нахилi тулуба, здуттям живота, запором.
Дiти старшого вжу (5—8 рокiв) скаржились на драпвливють, втомлюванiсть, пiтливiсть, головний бiль, порушення сну, тахiкардiю; у незначнiй кГль-костi випадкiв дiти скаржилися на колькоподiбний бiль у правому пщребер'! з iррадiацieю в спину, праву лопатку, праве плече, в одному випадку — в етга-
стральну дiлянку й дглянку серця, що посилювався при глибокому вдиху.
При пальпацГ! майже в половини дггей вщмГчав-ся помГрний бГль у правому п^ребер'!, точках про-екцГ! жовчного мiхура, незначне збiльшення розмь рГв печшки до 2—3 см.
У клшчному аналiзi кровГ в усГх дггей показники були в межах референтних значень. Вщхилення вщ норми в загальному аналiзi сечi й калу не встанов-ленi.
У бюх1мГчному аналiзi кровГ зафiксоване пщви-щення рГвня переважно прямо! фракцГ! бшрубшу, проте не бгльше н1ж 20 ммоль/л. Рiвень трансамь наз г залiза — у нормГ, склад фракцш глобулшГв та Гмуноглобулшв сироватки не перевищував верх-ню межу норми, не було виявлено антинуклеарних Г антигладком'язових антитГл, а також антитГл до мжросом печшки й нирок. Не виявлено змш у по-казниках обмшу мщ (церулоплазмш, мщь) у кровГ й сечь
При лабораторному дослщженш в бгльшост дг-тей були визначеш маркери холестазу, перш за все пщвищений рГвень екскреторних ферменпв: бшру-бшу (пряма фракц1я), лужно! фосфатази; у 9 дгтей (з цукровим дГабетом, ожиршням, гшерхолестерине-мГею) були дГагностоваш порушення лшщного об-мшу: збгльшення рГвня холестерину, лшопротещв низько! щГльностГ Г дуже низько! щГльностГ.
Уам пащентам було виконане ультразвукове дослГдження оргашв черевно! порожнини з визна-ченням скоротливо! функцГ! жовчного мГхура та сфшктера Одад. Для оцГнки скоротливо! функцГ! ЖМ спочатку оцГнювали базальний обсяг жовчно-
Таблиця 1. Розподл дтей за ймов1рною причиною розвитку бiлiарного сладжу
Ймовiрнi причини розвитку БС Кiлькiсть дiтей
Абс. %
Хрошчн лiкарськi гепатити 8 26,6
Хрошчний холецистохолангiт 4 13,3
Хронiчний вiрусний гепатит В 3 10
Паразитарна iнвазiя (опiсторхоз, ехiнококоз, лямблюз) 5 16,6
Отримання курсу р-лактамно'| антибiотикотерапií 9 30
Хрошчний вiрусний гепатит С 3 10
Гемолiтична анемiя 3 10
Цукровий дiабет 2 6,6
Ожирiння 5 16,6
Отримання íжi з низьким умiстом рослинних волокон i протеíнiв i великою шльшстю вуглеводiв 2 6,6
Низькокалорiйна дieта з редукшею маси тiла 2 6,6
Дисрегуляторна ендокринопатiя новонароджених 2 6,6
Запальне захворювання кишечника (теоцекальна локалiзацiя) 3 10
Сiмейна схильнiсть — обтяжена спадковють за ЖКХ 4 13,3
Сiмейна гiперхолестеринемiя 2 6,6
Дитячий церебральний паралiч 3 10
го мГхура, а поим виконували ощнку через 15 i 60 хвилин тсля стандартного пробного снщанку. При збереженш скоротливш функцп коефщГент спо-рожнення становив не менше вщ 50 %.
У всгх дггей, яю перебували пщ спостереженням, було виявлено функцюнальш порушення жовчного мГхура та СО: ус мали порушення функцiонально'ï активностГ жовчного мГхура, яю проявлялися його гшофунктею, у бгльшостГ (62 %) тонус СО було збережено, i тГльки в незначноï частини пащент!в мали мюце спазм СО (20 %) або його недостатнють (15 %). Функцюнальний стан бiлiарноï системи за даними УЗД подано в табл. 2.
При УЗД було виявлено три типи БС:
— 1-й тип — мжролтаз: маленью, до 4-5 мм, ri-перехогент включення без акустичноï тт, виявля-ються тсля змши положення тГла — у 14 дггей;
— 2-й тип — замазкоподГбна жовч з наявнютю в рщиш одного або декглькох вузлГв висо^ щГльнос-ri, найчастше фжсованих до задньоï стшки жовчного мгхура — у 39 дггей;
— 3-й тип — комбшований, наявнють мжролтв i замазкоподiбноï жовчГ — у 7 дггей.
Усгх дггей методом випадковоï вибГрки було роз-подГлено на 2 групи. Розподгл дггей залежно вщ типу БС подано в табл. 3. Бшьшють дггей (19 основноï групи та 20 групи порГвняння) мали замазкоподГбну жовч, значно менше — мжролтаз, поодиною мали комбшоват порушення.
Майже в половини дггей, яю перебували пщ нашим наглядом, тривалють захворювання становила менше вщ року. РозподГл дггей залежно вщ трива-лост захворювання подано в табл. 4, проте необ-хщно враховувати той факт, що майже в половини
дггей (29), що становило 48 %, виявлення БС було випадковою знахщкою, тому давнють захворювання в цих дггей мае суб'ективний характер.
З огляду на наявн1сть виявленого БС у вс1х дь тей, яю перебували п1д спостереженням, нами було прийнято р1шення д1тям основно! групи провести таргетну тератю препаратом урсодеоксихол1ево! кислоти — суспенз1ею Укрл1в у доз1 10 мг/кг/добу протягом 1 мюяця.
Результати та обговорення
Кр1м л1кування основного захворювання, на фош якого розвинувся сладж, ус1м дням було рекомендовано регулярне дотримання принаймн1 чоти-риразового харчування й була призначена д1ета з об-меженим вживанням тваринних жир1в, збшьшено вм1ст овоч1в, була проведена корекц1я мггохондрь альних порушень 1 дефщиту жиророзчинних вггамь н1в, зб1льшено в харчуванш к1льк1сть полшенасиче-них та ю-3 жирних кислот.
Ефективн1сть терапи препаратом Укрл1в вивчали шляхом ощнки прояв1в основних кл1н1чних симп-том1в, результат1в б1ох1м1чного та ультразвукового дослщжень. П1сля призначення препарату Укрл1в клшчш симптоми оц1нювались щодня протягом усього перюду перебування дитини в лжарш, а по-т1м через мюяць п1сля початку л1кування, б1ох1м1чн1 показники визначали перед початком л1кування 1 через мюяць (табл. 5), УЗД проводили перед початком л1кування та через мюяць.
Вже через два тижш тсля початку терапп в паць енпв в1дзначалося зменшення скарг (зникли нудо-та, пркота в рот1, тяжк1сть у правому пщребер'!, б1ль у верхн1й частит живота та/або правому пщребер'!,
Таблиця 2. Функцональний стан бШарно)' системи за даними УЗД
Функцюнальний стан Ктьмсть д^ей
Абс. %
Ппошнезт жовчного Mixypa 60 100
Тонус сфшктера Одф збережено 39 62
Тонус сфшктера Одф пщвищено 12 20
Тонус сфшктера Одф знижено 9 15
Таблиця 3. Розподл дтей залежно в'щ типу 6rniapHoro сладжу
Тип БС Основна група (30 д^ей) Група порiвняння (30 дiтей)
Абс. % Абс. %
1-й (мтролтаз) 7 24 ± 8 7 24 ± 8
2-й (замазкоподiбна жовч) 19 63 ± 9 20 67 ± 9
3-й (комбшований) 4 13 ± 6 3 10 ± 6
Таблиця 4. Розподл дтей залежно в'щ тривалост захворювання
Давнiсть захворювання Основна група (30 дггей) Група порiвняння (30 д^ей)
Абс. % Абс. %
До 12 мюя^в 15 50 14 46,7
1-3 роки 9 30 10 33,3
Понад 3 роки 6 20 6 20
що виникали через 40—60 хвилин тсля прийому !ж1).
Виражена позитивна динамГка вГдмГчалась в гру-пГ дней, якГ отримували УкрлГв. У дгтей Гз групи по-рГвняння вГдмГчалась незначна позитивна динамГка. ДинамГка клшчних симптомГв у дГтей основно! групи, яю отримували УкрлГв, Г групи порГвняння подана в табл. 6.
Позитивна клшчна динамГка в групГ дГтей, яю отримували суспензГю УкрлГв, супроводжувалась позитивною динамжою лабораторних показникГв: у всгх дГтей з основно! групи мала мюце нормалГзацГя маркерГв холестазу й показникГв бглково-лшГдного обмГну на вщмшу вГд дГтей Гз групи порГвняння.
Дии з групи порГвняння не досягли виражено! позитивно! лабораторно! динамжи. У першу чер-гу йдеться про рГвш лужно! фосфатази та бшрубь ну (прямо1/кон'юговано! фракцГ!), яю залишилися пГдвищеними в 50 та 24 % дГтей вГдповГдно, також не було ютотних змГн рГвня холестерину, лшопроте'щв низько! та дуже низько! щГльностГ.
Ультразвуковий контроль ефективностГ лГкуван-ня проводився через мюяць пГсля початку терапГ!, мала мюце чгтка позитивна динамГка в бГльшосп па-цГентГв, якГ отримували суспензГю УкрлГв.
В основнш групГ на фош прийому препарату УкрлГв у формГ суспензГ! в усГх дней зафГксоване розчинення (60 ± 9 % ) або зменшення БС, на той
Таблиця 5. Динам1ка б1ох1м1чних показниюв
Показник Основна група (30 д^ей) Група порiвняння (30 дiтей)
До лiкування Через мюяць До лшування Через мгсяць
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Загальний бЫрубш 15 50 ± 9 0 0 ± 3 16 53 ± 9 7 24 ± 8
Бiлiрубiн кон'югований 15 50 ± 9 0 0 ± 3 16 53 ± 9 7 24 ± 8
Бiлiрубiн некон'югований 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Лужна фосфатаза 21 70 ± 9 0 0 ± 3 20 67 ± 9 15 50 ± 9
Аланшамшотрансфераза 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Аспартатамiнотрансфераза 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Холестерин 7 24 ± 8 1 3 ± 3 6 20 ± 7 3 10 ± 6
Лтопротещи високо! щiльностi 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Лiпопротеíди низько! щтьност 5 17 ± 7 0 0 ± 3 4 13 ± 6 2 7 ± 5
Лiпопротеíди дуже низько! щiльностi 3 10 ± 6 0 0 ± 3 4 13 ± 6 2 7 ± 5
Альбумш 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Загальний бiлок 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Жовчнi кислоти 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3 0 0 ± 3
Симптом Основна група (30 д^ей) Група порiвняння (30 д^ей)
До лжування Через мiсяць Ло лiкування Через мгсяць
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Вiдсутнiсть клiнiчноí симптоматики 15 50 ± 9 28 93 ± 5 14 47 ± 9 19 63 ± 9
Нудота 9 30 ± 9 0 0 ± 3 9 30 ± 9 7 24 ± 8
Пркота в ротi 4 13 ± 6 0 0 ± 3 5 17 ± 7 4 13 ± 6
Тяжшсть у правому пiдребер'í 11 37 ± 9 2 7 ± 5 10 33 ± 9 9 30 ± 9
Скарги на тупий бiль у правому пщребер!', по-чуття тиску, розпирання, що посилюються при нахилi тулуба 9 30 ± 9 1 3 ± 3 10 33 ± 9 8 27 ± 8
Бть у правому пiдребер'í з iррадiацiею 4 13 ± 6 0 0 ± 3 4 13 ± 6 3 10 ± 6
Здуття живота, запор 5 17 ± 7 0 0 ± 3 4 13 ± 6 3 10 ± 6
Дратiвливiсть, збтьшення втоми, пiтливiсть, головний бiль, порушення сну, тахiкардiя 10 33 ± 9 2 7 ± 5 9 30 ± 9 7 24 ± 8
Помiрний бiль у правому пщребер''| при глибокiй пальпаци 14 47 ± 9 0 0 ± 3 14 47 ± 9 8 27 ± 8
Бiль у точках проекцií жовчного мiхура при глибокiй пальпацií 7 24 ± 8 0 0 ± 3 8 27 ± 8 5 17 ± 7
Таблиця 6. Динамка кл1н1чних симптом1в
час як тгльки у 8 ¡з 30 дггей групи порГвняння було зафжсовано спонтанне зникнення БС.
За результатами нашого дослщження найбГльш резистентним до лiтолiтичноï терапИ виявився БС 3-го типу, що, на наш погляд, потребуе корекцИ (пщвищення) дози препарату, який призначаеться, а також пролонгацИ терапИ.
До лiкування Пюля лiкування
□ Основна група — y^ÎB ■ Група порiвняння
Рисунок 1. Динамка бт1арного сладжу 1-го типу (м'крол'таз)
Нашть у тих випадках, коли в дггей залишився БС, мало мюце зменшення ступеня неоднорщносп вмю-ту жовчного мгхура порГвняно з вихгдними даними.
На жаль, серед дггей ¡з групи порГвняння тГль-ки у 27 ± 8 % вщбулася елГмшацгя БС. Результати ультразвукового дослщження подаш в табл. 7 та на рис. 1-3, де зафжсована юльюсть дггей основноï й контрольноï групи до та тсля лГкування залежно вщ типу БС.
Переносимють УкрлГву добра, жодного випадку негативноï реакцИ не вщмГчалось. ПобГчних ефекпв не було.
Висновки
Отже, динамГчне спостереження за диъми, яю отримували УкрлГв, дозволило вщмиити практично в уах клшчне, бюхГмГчне покращення й позитивну ультразвукову динамГку, що дозволяе зробити таю висновки:
1. Пащенти з БС становлять рГзнорГдну групу — як ¡з сприятливим прогнозом (спонтанне зникнення), так i з несприятливим (утворення жовчних камешв).
2. Таргетна терашя дггей препаратом УДХК УкрлГв сприяе елГмшацИ або зменшенню об'ему
25
20
15
10
До л^ування
Пюля л^ування
□ Основна група — y^iB
Група порiвняння
Рисунок 2. Динамка б'т'арного сладжу 2-го типу (замазкопод'бна жовч)
До л^ування
Пюля л^ування
□ Основна група — y^iB
Група порiвняння
Рисунок 3. Динамка бШарного сладжу 3-го типу (комбшований)
Таблиця 7. Результати ультразвукового до^дження
Тип БС Ктькють дiтей
Основна група (30 дiтей) Група порiвняння (30 дiтей)
До початку терапм Через мюяць До початку терапм Через мюяць
Абс. % Абс. % Абс. % Абс. %
Усього дтей i3 БС 30 100 ± 3 12 40 ± 9 30 100 ± 3 22 73 ± 8
1-й тип (мтролтаз) 7 24 ± 8 1 3 ± 3 7 24 ± 8 6 20 ± 7
2-й тип (замазкоподiбна жовч) 19 63 ± 9 9 30 ± 9 20 67 ± 9 13 44 ± 9
3-й тип (комбшований) 4 13 ± 6 2 7 ± 5 3 10 ± 6 3 10 ± 6
Залишився БС, але мае мюце зменшення ступеня неоднорщност вмюту жовчного мiхура 12 40 ± 9 13 44 ± 9
БС лтвщовано повнютю 18 60 ± 4 9 30 ± 9
5
4
3
2
1
5
0
0
БС, що допомагае запобiгги прогресуванню захво-рювання й вiдкривае перспективи профшактики жовчнокам'яно! хвороби.
3. Застосування препарату урсодеоксихолiево! кислоти Укрлiв характеризуеться ефективною ель мiнацiею БС за короткий пром1жок часу, зникнен-ням холестазу й норм^защею бшково-холестери-нового обмшу.
4. Укрлiв добре переноситься хворими, не ви-кликае побiчних реакцш, зручний у застосуваннi.
5. Рекомендована тривалють терат! препаратом Укрлiв у дггей iз БС становить 4 тижш.
Конфлiкт ÍHTepecÍB. Автори заявляють про вщ-сутнiсть конфлiкту штереав при пiдготовцi дано! стагтi.
References
1. Chogle A, Velasco-Benitez CA, Koppen IJ, Moreno JE, Ramírez, Hernández, CR, Saps M. A population-based study on the epidemiology of functional gastrointestinal disorders in young children. J Pediatr. 2016 Dec;179:139-143.e1. doi: 10.1016/j. jpeds.2016.08.095.
2. Lewis ML, Palsson OS, Whitehead WE, van Tilburg MAL. Prevalence of functional gastrointestinal disorders in children and adolescents. J Pediatr. 2016 Oct;177:39-43.e3. doi: 10.1016/j. jpeds.2016.04.008.
3. Cotton PB, Elta GrH, Carter CR, Pasricha PJ, Coraz-ziari ES. Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders. Gastro-enterology. 2016 May;150(6):1420-1429.e2. doi: 10.1053/j.gas-tro.2016.02.033.
4. Ko CW, Lee SP. Biliary sludge and cholecystitis. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003 Jun;17(3):383-96. doi: 10.1016/ S1521-6918(03)00026-X.
5. European Association for the Study of the Liver (EASL). EASL Clinical Practice Guidelines on the prevention, diagnosis and treatment of gallstones. J Hepatol. 2016 Jul;65(1):146-181. doi: 10.1016/j.jhep.2016.03.005.
6. Jüngst C, Kullak-Ublick GA, Jüngst D. Gallstone disease: Microlithiasis and sludge. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2006;20(6):1053-62. doi: 10.1016/j.bpg.2006.03.007.
7. Mahida JB, Sulkowski JP, Cooper JN, et al. Prediction of symptom improvement in children with biliary dyskinesia. J Surg Res. 2015 Oct;198(2):393-9. doi: 10.1016/j. jss.2015.03.056.
8. Kalra S, Kalra B, Thakur A, Sharma A. Biliary sludge and recurrent ketoacidosis: a case report. Diabetol Metab Syndr. 2009 Dec 22;1:28. doi: 10.1186/1758-5996-1-28.
9. Costa S, Barone G, Catenazzi P, Romagnoli C. Paren-teral nutrition associated cholestasis. Italian Journal of Pediatrics. 2015;41(Suppl 1):A4. doi: 10.1186/1824-7288-41-S1-A4.
10. European Association for the Study of the Liver. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of cholestatic liver diseases. J Hepatol. 2009 Aug;51(2):237-67. doi: 10.1016/j. jhep.2009.04.009.
11. Herzog D, Bouchard G. High rate of complicated idiopathic gallstone disease in pediatric patients of a North American tertiary care center. World J Gastroenterol. 2008 Mar 14;14(10):1544-8. doi:10.3748/wjg.14.1544.
12. Brumbaugh D, Mack C. Conjugated hyperbilirubinemia in Children. Pediatr Rev. 2012 Jul;33(7):291-302. doi: 10.1542/ pir.33-7-291.
13. Zavhorodnya NYu, Lukianenko OYu, Yahmur VB, Konenko IS. Gallbladder function and hepatic structural changes
in children with nonalcoholic fatty liver disease. Gastroenterologia. 2016;(60):38-43. doi: 10.22141/2308-2097.2.60.2016.74731. (in Ukrainian).
14. Shiu TY, Huang HH, Lin HH, et al. Restriction fragment length polymorphism effectively identifies exon 1 mutation of UGT1A1 gene in patients with Gilbert's Syndrome. Liver Int. 2015 Aug;35(8):2050-6. doi: 10.1111/liv.12785.
15. Nobili V, Alisi A, Raponi M. Pediatric non-alcoholic fatty liver disease: Preventive and therapeutic value of lifestyle intervention. World J Gastroenterol. 2009 Dec 28;15(48):6017-22. doi:10.3748/wjg.15.6017.
16. Pacifico L, Anania C, Martino F, et al. Management of metabolic syndrome in children and adolescents. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2011 Jun;21(6):455-66. doi: 10.1016/j.num-ecd.2011.01.011.
17. Babadz,hanian OM, Shutova OV, Voloshyna LG, Han-zii OB, Kaafarani A, Slobodianiuk OL. Gilbert's syndrome targeted therapy. Zdorov'e rebenka. 2017;12(2.1):219-224. doi: 10.22141/2224-0551.12.2.1.2017.100984. (in Ukrainian).
18. Santos JL, Choquette M, Bezerra JA. Cholestatic Liver Disease in Children. Curr Gastroenterol Rep. 2010Feb;12(1):30-9. doi: 10.1007/s11894-009-0081-8.
19. Mehta S, Lopez ME, Chumpitazi BP, Mazziotti MV, Brandt ML, Fishman DS. Clinical Characteristics and Risk Factors for Symptomatic Pediatric Gallbladder Disease. Pediatrics. 2012 Jan;129(1):e82-8. doi: 10.1542/peds.2011-0579.
20. Ministry of Health of Ukraine. Order No 59, dated 29 Jan, 2013: On approval of unified clinical protocols of medical care for children with diseases of the digestive system. Available from: http:// old.moz.gov.ua/ua/portal/dn 20130129 0059.html.
21. Shutova EV, Belousova OYu, Pavlenko NV. Optimization of diagnosis of early stage of gallstone disease in children. Sovremennaya pediatriya. 2015;2(66):88-91. doi 10.15574/ SP.2015.65.88.
22. Paumgartner G, Beuers U. Ursodeoxycholic Acid in Cho-lestatic Liver Disease: Mechanisms of Action and Therapeutic Use Revisited. Hepatology. 2002 Sep;36(3):525-31. doi: 10.1053/ jhep.2002.36088.
23. Guarino MP, Cocca S, Altomare A, Emerenziani S, Cicala M. Ursodeoxycholic acid therapy in gallbladder disease, a story not yet completed. World J Gastroenterol. 2013 Aug 21;19(31):5029-34. doi: 10.3748/wjg.v19.i31.5029.
24. Ikegami T, Matsuzaki Y. Ursodeoxycholic acid: Mechanism of action and novel clinical applications. Hepatol Res. 2008;38(2):123-31. doi: 10.1111/j.1872-034X.2007.00297.x.
25. Kumar D, Tandon RK. Use of ursodeoxycholic acid in liver diseases. J Gastroenterol Hepatol. 2001 Jan;16(1):3-14. doi: 10.1046/j.1440-1746.2001.02376.x.
26. Pusl T, Beuers U. Ursodeoxycholic acid treatment of vanishing bile duct syndromes. World J Gastroenterol. 2006 Jun 14;12(22):3487-95. doi: 10.3748/wjg.v12.i22.3487.
27. Cheng K, Ashby D, Smyth RL. Ursodeoxycholic acid for cystic fibrosis-related liver disease. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Sep 11;9:CD000222. doi: 10.1002/14651858.CD000222. pub4.
28. Gamboa A, Tian C, Massaad J, Reshamwala P, Cai Q. The Therapeutic Role of Ursodeoxycholic Acid in Digestive Diseases. Ann Gastroenterol Hepatol. 2011;1(2):43-49.
29. Wang JY, Wu SD. Chapter 55: Ursodeoxycholic Acid for the Treatment of Liver Diseases. In: Muriel P, editor. Liver Pathophysiology. UK, London: Academic Press is an imprint of Elsevier; 2017. 767-779 pp. doi: 10.1016/B978-0-12-804274-8.00055-2.
OTpuMaHO 02.04.2018 ■
Белоусова О.Ю., ВолошинаЛ.Г., Ганзий Е.Б., Бабаджанян Е.Н., Слободянюк А.Л. Харьковская медицинская академия последипломного образования, г. Харьков, Украина
Опыт использования урсодеоксихолиевой кислоты в терапии билиарного сладжа у детей
Резюме. Актуальность. В статье приведены причины возникновения, диагностические критерии и особенности патогенетической терапии билиарного сладжа (БС). Описаны результаты исследования эффективности препарата Ук-рлив (урсодеоксихолиевая кислота) в коррекции синдрома сладжа у детей. Цель: изучение клинической эффективности, переносимости и безопасности препарата Укрлив в патогенетической терапии билиарного сладжа у детей. Материалы и методы. В открытом сравнительном исследовании приняли участие 60 пациентов с БС (42 девочки, 18 мальчиков) в возрасте от 4 месяцев до 8 лет. Диагностику БС у каждого ребенка осуществляли при ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. После этого методом случайной выборки пациентов были сформированы две группы по 30 человек: основная, в которой применяли Укрлив в дозе 10 мг/кг массы тела один раз в сутки вечером в течение месяца на фоне базовой терапии, и группа сравнения, в которой дети получали только базовую терапию. До лечения и после него оценивали клинические проявления заболевания, данные ультразвукового исследования
органов брюшной полости, результаты биохимического исследования функций печени. Результаты. В основной группе на фоне приема препарата Укрлив у всех детей зафиксировано растворение или уменьшение БС, в то время как только у 8 из 30 детей группы сравнения было зафиксировано спонтанное исчезновение БС. В группе сравнения результаты биохимического исследования функций печени мало отличались от исходных и достоверно отличались от показателей основной группы, в которой имела место нормализация биохимических функций печени. Выводы. Прием препарата Укрлив способствовал быстрому растворению БС по данным ультразвукового исследования. На фоне приема препарата произошла быстрая нормализация функций печени. Укрлив не вызвал побочных эффектов, требующих отмены препарата, хорошо переносился больными детьми. Включение в комплексную терапию детей с БС препарата Укрлив (урсодеоксихолиевая кислота) является патогенетически оправданным. Ключевые слова: билиарный сладж; урсодеоксихолиевая кислота; Укрлив
O.Yu. Belousova, L.G. Voloshyna, O.B. Hanzii, O.M. Вabadzhanian, O.L. Slobodianiuk Kharkiv Medical Academy of Postgraduate Education, Kharkiv, Ukraine
Experience of using ursodeoxycholic acid
Abstract. Background. The article presents the causes, diagnostic criteria and peculiarities of pathogenetic therapy of biliary sludge (BS). The results of the study on the effectiveness of Ukrliv (ursodeoxycholic acid) are described in the correction of sludge syndrome in children. Materials and methods. Open comparative study included 60 patients with BS (42 girls, 18 boys) aged 4 months to 8 years. BS diagnosis in each child was established during ultrasound examination of the abdominal cavity. After this, two groups of 30 persons were formed by means of random sampling: study group — Ukrliv was used at a dose of 10 mg/kg body weight once a day in the evening for a month on the background of standard therapy; comparison group — children received only standard therapy. Before treatment and after it, we have evaluated clinical manifestations of the disease, the data of ultrasound examination of the abdominal cavity, the results of the biochemical study of the liver func-
in the therapy of biliary sludge in children
tion. Results. In the study group, on the background of Ukrliv administration, BS was resolved or decreased in all children, while only 8 of the 30 children in the comparison group had spontaneous disappearance of BS. In the comparison group, the results of the biochemical study of the liver function were a little different from baseline and significantly different from indicators of the study group, where normalization of the biochemical liver functions occurred. Conclusions. Ukrliv administration contributed to the rapid resolution of BS according to ultrasound research. On the background of drug intake, there was a rapid normalization of liver function. Ukrliv did not cause side effects that would require drug withdrawal, and was well tolerated by sick children. Inclusion of Ukrliv (ursodeoxycholic acid) in the comprehensive therapy of children with BS is pathogenetically grounded.
Keywords: biliary sludge; ursodeoxycholic acid; Ukrliv
