CC BY
35
Я.В. ГИРШ, Л.А. АЛЕКСЮШИНА, О.А. ШАБЛОВСКАЯ, А.О. ГИРШ
Омская государственная медицинская академия, Областная детская клиническая больница
УДК 616.61-008.64-085-053.2:615.03
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СУЛОДЕКСИДА В ЛЕЧЕНИИ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ V ДЕТЕЙ_
ПРОВЕДЕН АНАЛИЗ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ПРЕПАРАТА, ПРЕДСТАВЛЯЮЩЕГО СОБОЙ ЕСТЕСТВЕННУЮ СМЕСЬ ГЛИКОЗАМИНГЛИКАНОВ У ДЕТЕЙ С ИНСУЛИНЗА-ВИСИМЫМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ, ОСЛОЖНЕННЫМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРО-ПАТИЕЙ В РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ РАЗВИТИЯ. УЧИТЫВАЯ РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ТЯЖЕСТЬ И СОЦИАЛЬНУЮ ЗНАЧИМОСТЬ ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДОСТАТОЧНО ПЕРСПЕКТИВНЫМ ЯВЛЯЕТСЯ РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ПОЧЕК ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ И СВОЕВРЕМЕННАЯ ТЕРАПИЯ С УЧЕТОМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ПОДХОДОВ К РАЗВИТИЮ СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. ВКЛЮЧЕНИЕ СУЛОДЕКСИДА В КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ ПРЕПЯТСТВУЕТ ПРОГРЕССИРОВАНИЮ ПАТОЛОГИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА В ПОЧКАХ, ПОЗВОЛЯЕТ ЗАТОРМОЗИТЬ РАЗВИТИЕ РАННИХ СТАДИЙ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ, ТЕМ САМЫМ ОТОДВИГАЯ ГРОЗНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА - ХРОНИЧЕСКУЮ ПОЧЕЧНУЮ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ.
Сахарный диабет (СД) у детей вышел по распространенности на 3-е место среди тяжелых хронических заболеваний детского возраста после бронхиальной астмы и детского церебрального паралича. Частота СД в популяции достигает 2-5% и в последние годы постоянно растет. СД представляет собой комплексное нарушение метаболизма, при котором гипергликемия сочетается с нарушениями всех видов обмена веществ, что ведет к развитию микроангиопатий, представляющих собой генерализованное поражение сосудов микроциркуляторного русла и проявляющихся утолщением базальной мембраны капилляров, гиалинозом сосудистой стенки, изменением ее проницаемости, повышением адгезивных и агрегационных свойств тромбоцитов [Э.П. Касаткина, 1996], что в конечном итоге приводит к микрокровоизлияниям, развитию склеротических процессов в тканях и органах и, как следствие, к нарушению их функций.
Диабетическая нефропатия (ДН) в настоящее время является серьезнейшей медико-социальной проблемой и стоит на первом месте среди причин инвалидизации и смертности больных сахарным диабетом. ДН развивается в результате микроангиопатий, поражающих почечные капилляры. Сроки возникновения заболевания (СД) и развития ДН определяют временной промежуток для формирования хронической почечной недостаточности [Э.П. Касаткина, 1996]. Учитывая тяжесть и быстрое прогрессиро-вание уже возникших изменений в почках, наиболее важной является своевременная диагностика ранних стадий их поражения до возникновения клинических признаков нефропатии [Н^гэИ, 1990]. При ИЗСД* изменения микроциркуляции предшествуют морфологическим изменениям в почках и могут сами по себе вызывать повышение клубоч-ковой фильтрации и увеличение размеров почек с накоплением в мезангиуме различных белков вследствие увеличения проницаемости клубочковых капилляров для макромолекул. Несмотря на то что недиабетические микро-ангиопатии обычно считают результатом ускоренного атеросклероза, а диабетические микроангиопатии представляются более специфическими осложнениями, их проявление, прогрессирование и тромбоэмболические последствия усиливаются под действием одних и тех же патогенных факторов: повышения уровня ЛПНП (липопротеи-дов низкой плотности), усиления адгезивной способности тромбоцитов, высокого уровня фибриногена в плазме и повышенной проницаемости сосудистой стенки. В течение последних 5 лет в лечении ДН широко использовались
ингибиторы ангиотензиипревращающих ферментов, обладающие выраженным нефропротективным эффектом [Hirsh,
1990]. Согласно современным представлениям, одним из основных патологических звеньев при ДН является снижение концентрации гликозамингликанов (ГАГ) в сосудистой системе клубочков и мезангиального матрикса.
В этой связи большой интерес представляет использование в лечении ДН препаратов, относящихся к группе ГАГ, что является патогенетически обоснованным.
Сулодексид является естественным продуктом ГАГ, состоящим из быстродвижущейся гепариноподобной фракции и дерматан-сульфата и отличается высокой степенью тропизма х эндотелию сосудов. Основными эффектами препарата являются: выраженное антитромботичес-кое действие, профибринолитическая активность, анти-атеросклеротическое действие, влияние на реологию крови, а также сулодексид способствует сохранению функциональных свойств и морфологической целостности эндотелия капилляров и базальной мембраны почечных клубочков, что наиболее значимо при ДН.
Целью нашей работы явилась оценка эффективности использования сулодексида при ДН у детей ИЗСД.
Материалы и методы исследования. В эндокринологическом отделении Областной детской клинической больницы обследовано 37 детей ИЗСД в возрасте от 8 до 15 лет с длительностью заболевания более 5 лет. Все дети с тяжелой формой СД в стадии суб- и декомпенсации, осложненным ДН в стадии микроальбуминурии и протеинурии. Сулодексид получали 22 ребенка: 12 детей с ДН в стадии микроальбуминурии, 10 детей с ДН в стадии протеинурии. Лечение сулодексидом проводилось на фоне стандартной терапии СД, включающей инсулинотерапию, диетотерапию, симптоматическую терапию [Касаткина, 1996; Davidson,
1991]. Препарат назначался по следующей схеме: по 2 мл в/м 10 дней, затем пероральный прием по 2 капсулы в день в течение 1 месяца. В контрольную группу вошли 15 детей сДН, получавших стандартное лечение.
Для исследования функции почек проводилась оценка общего анализа мочи, пробы по Зимницкому, микроальбуминурии, креатинина, клиренса по эндогенному креатини-ну, азотистых шлаков, исследование липидного обмена. Контроль результатов оценивался по окончании курса лечения.
Результаты исследований и их обсуждение. Наиболее значимым результатом явилось снижение уровней микроальбуминурии и протеинурии у всех наблюдаемых де-
* инсулинозависимый сахарный диабет (ИЗСД).
Таблица
Влияние сулодексида на динамику исследуемых показателей (М±т)
П оказатели Контрольная группа Базисное лечение + сулодексид
ДО после до после
А р мочи (проба Зимницкого) 10,4 ± 0,21 13,2 ± 0,87 8,4 ± 0,92 15,8 ±0,55**
Белок мочи, г/сут 0,29 + 0,002 0,1 3±0,003 0,34± 0,003 0,07±0,00 1 ***
Сахар мочи, г/сут 38,06+ 1,78 3 1,5 7± 1,23 3 2,02± 1,1 1 1 8,67+1,8***
М инутный диурез, мл/мин 1,74± 0,005 1,93+0,003 1,65±0,006 1 ,67±0,004 ***
Креатинин, мкмоль/л 7 8 ,2 6±3,4 1 54,43±4,75 8 1,33 + 3,3 6 59,89 + 3,69*
Клиренс по эндогенному креати-нину, м л / м и н 69,39+1,28 76,37 + 2,32 67,86± 1,96 8 2 ,8 4±2 ,3 8
II N , м м оль/л 22,12+ 0,46 20,37 + 0,58 21,46 + 0,18 1 9,77± 0,52
М очевина, м моль/л 3,72 i 0,001 3,40+0,002 3,88 + 0,002 3 ,39±0,00 1 ***
Холестерин, ммоль/л 4,2 + 0,002 3,60±0,003 4,2+0,00 1 4,86±0,002 * * *
Триглицериды , ммоль/л 1,3 ± 0,00 1 1,23±0,004 1,63±0,002 1,24 + 0,003**
Р - Л П , ед 37,1 +1,68 3 1,3 + 1,44 3 9,17 + 2,1 42,5 ±1,86***
Примечание:* ,**,*" -достоверность различий с контрольной группой (р<0,05, р<0,01, р<0,001 )
тей, получавших препарат. Антипротеинурический эффект препарата отмечался у 79% больных, достигая максимума к концу лечения, когда уровень белка в моче снизился в 4 раза по сравнению с группой детей, не получавших суло-дексид. У 38% детей протеинурическая стадия ДИ перешла в стадию микроальбуминурии. В исследуемой группе микроальбуминурия снизилась в 6,9 раза, в контрольной в 2,2 раза. У 36% больных микроальбуминурия изчезла полностью. Причем лучший эффект наблюдался у больных с вновь выявленной микроальбуминурией.
Это связано с тем, что при ДН на фоне гипергликемии и других патогенетических звеньев развития сосудистых осложнений, происходит потеря базально-мембранной за-рядоселективности, что приводит к увеличению проницаемости эндотелия и базальной мембраны сначала для альбуминов, а далее и для более крупных молекул белка, избыточной продукции белков межклеточного матрикса и разрастанию мезангиума с увеличением толщины мембраны и, следовательно, гломерулярному склерозу [Касаткина, 1996, ЮЬгтШег, 1995]. Использование сулодексида приводит к торможению тромбообразования, лизису уже образовавшихся тромбов, уменьшает вязкость крови. Препарат обладает ангиопротективным действием благодаря восстановлению нормальной толщины базальной мембраны, антипролиферативному действию, улучшению структурной и функциональной целостности клеток эндотелия. В исследуемой группе снизилось выделение сахара с мочой в 1,8 раза, в контрольной - в 1,2 раза. У детей исчезла никтурия, увеличился размах колебаний удельного веса мочи по пробе Зимницкого. Получены достоверные различия значений клиренса эндогенного креатинина в исследуемой группе по сравнению с контрольной. Кроме того, отмечен антиатерогенный эффект сулодексида (снижение коэффициента атерогенности сыворотки). Уровень триг-лицеридов в сыворотке крови снизился в 1,3 раза у больных исследуемой группы, в то время как в контрольной только в 0,9 раза. Средний уровень содержания гликозили-рованного гемоглобина в исследуемой группе составил 7,1 ±0,6%, т.е. степень компенсации СД оценивалась как удовлетворительная.
Результаты исследований показали, что терапия суло-дексидом оказывает положительное влияние на функциональное состояние почек у больных с ИЗСД. Применение
препарата позволяет снизить микроальбуминурию и про-теинурию. Оказывая антисклеротическое действие и сводя к минимуму риск геморрагических осложнений, препарат позитивно влияет на функциональное состояние почек у больных с ДН, что существенно расширяет возможности патогенетической терапии этого грозного осложнения СД. Перорапьная форма сулодексида является эффективной и простой в применении, в том числе и в амбулаторной практике, средством Лечения диабетических поражений почек. Препарат хорошо переносится больными. Побочных явлений в наших наблюдениях не отмечалось. Сулодексид можно рекомендовать в комплексном лечении больных с ДН на стадии II-III-IV. Наиболее оптимальным является проведение двух курсов лечения в год.
ЛИТЕРАТУРА
1. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М., Медицина. -1996.-238 с.
2. Роль гликозамингликанов в лечении сосудистых осложнений сахарного диабета: результаты многоцентрового клинического исследования препарата в России //Тезисы выступлений на конференции. С.-Петербург, 26 ноября 1996.
3. Шестакова М.В., Шереметьева О.В., Дедов И.И. Использование ренитека в лечении и профилактики диабетической нефропатии. //Клин. мед. -1995. - № 3. - С. 96-99.
4. Davidson M. Diabetes Mellitus, Diagnosis and Treatment. New York: Churchill, 1991.
5. Hirsh I.B. et al. Intensive insulin therapy for treatment of type I diabetes. Diabetes. Care. 13:1265,1998.
6. Kitzmiller S.L. et al. Diabetetic nephropathy. Am. J. Obstet Gynecol. 141:741,1991.
ГИРШ Яна Владимировна - кандидат медицинских наук, ассистент кафедры детских болезней №1 Омской государственной медицинской академии.
АЛЕКСЮШИНА Людмила Александровна - зав. кар-дио-эндокринологическим отделением Областной детской клинической больницы.
ШАБЛ ОВСКАЯ Ольга Анатольевна - клинический ординатор кафедры детских болезней Ns2 Омской государственной медицинской академии.
ГИРШ Андрей Оттович - кандидат медицинских наук, врач анестезиолог-реаниматолог, БСМП Na 2 г. Омска.
