CC BY
62
Орипнальна стаття
УДК 616.831-002.3-089.11
З1нькевич Я.П.1, Костюк К.Р.2, Главацький О.Я.3, Болюх А.С.4, Малишева Т.А.5, Ткачик 1.П.6, Цимбалюк В.1.7
1 Центр загальноТ нейрохiрургiï, Кл^чна л^арня «Феофашя», Кшв, Украина
2 Вiддiлення функцiональноï нейрохiрургiï, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Киïв, Украïна
3 Вщдшення внутрiшньомозкових пухлин, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Киïв, Украïна
4 Вщдшення нейротравми, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кшв, Украша
5 Вiддiл нейропатоморфологiï, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кшв, Украша
6 Бактерюлопчна лабораторiя, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кшв, Украша
7 Вщдшення виновно! нейрохiрургiï, 1нститут нейрохiрургiï ím. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украши, Кшв, Украша
Досвщ використання стереотаксичноУ астрацм в лiкуваннi абсцесiв головного мозку
Мета. Оцшка ефективностi стереотаксичноï астрацм внутршньомозкових абсцесiв, розташованих в глибинних та функцюнально значущих дiлянках головного мозку (ГМ).
Методи. У дослщження включен 12 хворих, у яких з приводу абсцеав ГМ здшснена стереотаксична аспiрацiя. Стереотаксичнi втручання виконували за допомогою стереотаксичноï системи CRW Radionics з використанням програмного забезпечення для розрахунку координат — StereoFusion, StereoPlan (Radionics), FraimLink (Medtronic). Пюля операцiï перiод спостереження становив вщ 1 до 36 мiс, у середньому (14±3,6) мiс.
Результати. Пщ час операцiï в 11 (91,7%) хворих гншний вмiст порожнини абсцесу евакуйований, в 1 (8,3%) — дiагностований абсцес в стади енцефал^у. Пiсля операцiï ускладнень не було, вс пaцieнти живi. Через 3 м^ пiсля оперaцiï неврологiчнi симптоми регресували у 9 (75%) пащен^в, у 2 (16,7%) — вщзначений стшкий неврологiчний дефiцит.
Висновок. Стереотаксична астрашя — ефективний i безпечний метод хiрургiчного лiкувaння aбсцесiв ГМ. Вона може бути методом вибору i альтернативою вщкритого хiрургiчного видалення абсцесу внаслщок ïï меншоï швазивносп, що зменшуе ймовiрнiсть появи невролопчних ускладнень. Ключов1 слова; абсцес головного мозку, нейро/нфекц/я, стереотаксична асп/рац/я. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 35-42. Над1йшла до редакцп 17.08.14. Прийнята до публ1кацП23.10.14.
Адреса для листування: З'1нькевичЯрослав Павлович, Центрзагально/ нейрохУрургУУ, Кл1н1чна л1карня «ФеофанУя», вул. Академ1ка Заболотного, 21, КиУв, УкраУна, 03680, e-mail; [email protected]
Вступ. 1нфекцшне ураження центрально! нервовоТ системи (ЦНС) та його наслщки спричи-няють швалщизащю хворих [1]. Абсцес ГМ — це локальне шфекцшне ураження в межах речовини мозку, що починаеться з вогнищевого енцефал^у, з формуванням та накопиченням гною в межах добре васкуляризованоТ капсули. Абсцес ГМ належить до найбтьш тяжких захворювань ЦНС. За даними епЬ демюлопчних дослщжень, частота його виявлення становить вщ 0,8 до 3 на 1 млн населення [2]. У чо-ловшв абсцес ГМ виникае у 2-3 рази частше, шж у жшок, пiк захворюваностi вiдзначають у четвертш декадi життя [3]. До групи ризику вщносять хворих з iмунодефiцитним станом, насамперед, В1Л-шфЬ кованих та тсля трансплантацiТ органiв. Абсцес ГМ е значною проблемою краТн, що розвиваються, це пов'язане з низьким соцiально-економiчним станом, низьким рiвнем гiгiени.
Встановлеш три шляхи перебiгу абсцесу ГМ, перший — поширення iнфекцiТ з перикрашальних вогнищ, а саме синусит, запалення середнього вуха, шфекцшне ураження зубiв. Такий мехашзм спостерЬ гають у 25-50% хворих. Другий шлях — гематогенне поширення з дистального шфекцшного вогнища, ви-являють у 15-30% хворих. У бшьшосп спостережень причиною абсцесу ГМ е абсцес або емтема легень, бактерiальний ендокардит, шфекцшне ураження шюри тощо [4]. Третш механiзм — контактний, спос-терiгають у 8-19% хворих. 1нфекшя потрапляе безпо-середньо у ГМ пщ час проникаючоТ черепно-мозковоТ травми або внаслщок нейрохiрургiчного втручання [5-7]. За даними л^ератури, у 15% хворих спостерЬ гають множиннi абсцеси ГМ, у 25% — не вдаеться виявити причину захворювання [4, 8]. Причиною виникнення абсцесу ГМ можуть бути рiзнi патогены м^рооргашзми, найчаспше — стафтокок [9].
Стаття мУстить рисунки, як! в'щображаються в друкован1й версУУ у вУдтУнках сУрого, в електронн1й — у кольорУ.
© Зшькевич Я.П., Костюк К.Р., Главацький О.Я., Болюх А.С., Малишева Т.А., Ткачик 1.П., Цимбалюк В.1., 2015
Формування абсцесу ГМ вщбуваеться у декшька етатв. Перший етап — раннього енцефал^у (церебри-ту), тривалiсть 1-3 доби. На цьому етат запальний процес е оборотним, проведення антибактерiальноí терапи може припинити прогресування захворюван-ня. Другий етап — тзнього енцефал^у (4-9-та доба). На цьому етат формуеться ретикулярний матрикс (попередник колагеново: капсули), в центрi вогнища енцефал^у виникае порожнина, заповнена некро-тичними масами. Третш етап — раннш капсулярний, вiдбуваеться формування сполучнотканинно' капсули навколо гншного вогнища (10-13-та доба). Четвертий етап — тзнш капсулярний (3-й тиждень). Капсула остаточно формуеться, стае щтьною, навколо не'' виникае глюз.
Провiдну роль у дiагностицi абсцесу ГМ вiдiграють нейровiзуалiзацiйнi методи дослщження, точнiсть яких залежить вщ стадií формування абсцесу. За да-ними магнiторезонансноí томографií (МРТ), на Т2-зва-жених зображеннях (ЗЗ) раннш енцефал^ мае вигляд дiлянки тдвищеноТ iнтенсивностi сигналу, гiпо- або iзоiнтенсивного до набряку, що ii оточуе. При МРТ, зваженш за протонною щiльнiстю, по Т2 ЗЗ та FLAIR, вiзуалiзують початковi змiни в ГМ, що дозволяе вия-вити енцефал^ ранiше, нiж за даними комп'ютерно' томографií (КТ). На Т1 ЗЗ МРТ енцефалiт мае вигляд iзо- або гiпоiнтенсивного сигналу по вщношенню до iнтактноí тканини ГМ, з можливим мас-ефектом, що проявляеться стисканням звивин та/або прилеглого шлуночка ГМ. Дтянки пперштенсивност на Т1 ЗЗ можуть вiдповiдати вогнищам тдгострих мкрокрово-виливiв в уражених дтянках. Контрастне пiдсилення в ранню стад^ виражено незначно i е неоднорщним. За даними КТ зона ураження або не визначаеться, або вiзуалiзуеться як зона зниженоТ щiльностi без ч^ких меж з навколишньою тканиною [7, 9].
На етат тзнього енцефал^у зона центрального некрозу за даними КТ та МРТ представлена дтянкою зниженоТ щтьностк Характерною ознакою абсцесу, що сформувався (понад 2 тиж), е округле вогнище з тонкостшною капсулою, яка iнтенсивно накопичуе контрастну речовину (феномен "юльця"). Стшка абсцесу мае чiткi гладенькi внутршш контури. По-товщену капсулу виявляють за довготривалого пе-ребiгу iнфекцiйного процесу [10]. За даними МРТ без тдсилення зртий абсцес мае характерний обiдок, сигнал по краю абсцесу iзо- або гiперiнтенсивний
— на Т1 i гiпоiнтенсивний — на Т2 ЗЗ. У 20-30% спостережень ознаки абсцесу за даними стандарт-них КТ та МРТ взагалi можуть бути неспецифiчними
— з горбистими внутршшми контурам, неправильноí форми. Рщко абсцеси можуть бути множинними. За типовое ситуацií центральна частина абсцесу мае понижену щтьшсть (КТ) i неоднорiдно змiнений МР-сигнал (МРТ), тдвищений — в режимi Т2 ЗЗ i знижений — в режимi Т1 ЗЗ вiдносно речовини ГМ. На томограмах в режимi Т1 ЗЗ сигнал вiд центру абсцесу завжди вище, шж вiд спинномозковоí рiдини у бiчних шлуночках. Зона набряку навколо абсцесу може бути набагато бтьшою i спричиняти супутнiй мас-ефект [7, 11, 12].
Устшне лiкування абсцесу ГМ грунтуеться на системному пiдходi, його здшснюють у тiснiй спiвпрацi нейрохiрурги, неврологи, iнфекцiонiсти та нейрорен-
тгенологи. Сучасш досягнення xipyprii, впровадження HOBiTHix нейpовiзyалiзацiйниx дiагностичниx техноло-гiй та ефективних антибактеpiальниx засобiв дозволило значно покращити результати лiкyвання абсцеав ГМ, зменшити летaльнiсть та частоту швалщизацп хворих, проте, ефективнiсть лкування не вiдповiдаe вимогам сьогодення [6].
P. Pott (2002), можливо, був першим, хто визначив, що при шфекцшному ураженш будь-якого органа можливе поширення шфекци у ГМ з формуванням абсцесу. У 1768 р. французький xipypг S. Morand вперше доповiв про yспiшне xipypгiчне видалення абсцесу ГМ отогенного походження [13]. Перше Грунтовне дослiдження, присвячене перспективам л^ування абсцесiв ГМ, проведене у 1893 р., англшський xipypг W. MacEwen доповiв про результати xipypгiчного лiкyвання 19 хворих з приводу абсцесу ГМ. Автор використав курячу юстку для видалення гною, ле-тальшсть становила 5,3% (помер один хворий) [14]. W. MacEwen, а тзшше W. Dandy пропагували астра-цшний метод лiкyвання абсцесу ГМ [15, 16].
Хipypгiчна тактика лкування хворих з приводу абсцесу ГМ не визначена. 1снують piзнi xipypгiчнi методи, якi розподтяють на двi групи. До першоТ групи належать видалення абсцесу з капсулою та вщкрита евакyацiя гною; до другоТ групи — мшМнвазивна ас-пipацiя вмiстy абсцесу, в тому чи^ стереотаксична стандартна, стереотаксична ендоскотчна, безрам-кова аспipацiя, а також аспipацiя з iнтpаопеpацiйною ультразвуковою або МРТ нав^ашею. Кожний метод мае переваги i недолiки. Проведет дослщження, спpямованi на поpiвняння ефективносп видалення абсцесу ГМ з капсулою та астрашею гнiйного вмiстy [17, 18]. Проте, piзний дизайн дослщжень, вiдсyтнiсть pандомiзованиx даних не дозволяють визначити чiткi кpитеpiТ використання певного xipypгiчного методу.
Метою роботи е оцшка ефективностi й безпеч-ност стереотаксичноТ аспipацiТ, покращення результат лiкyвання хворих з приводу абсцеав ГМ гли-бинноТ локaлiзaцiТ та розташованих у фyнкцiонально значущих i aнaтомiчно небезпечних зонах ГМ, шляхом використання стереотаксичноТ техшки, дiaгностики з використанням мультимодального тдходу.
Матерiали i методи дослiдження. Обстеженi 12 хворих з сyпpaтентоpiaльними внyтpiшньомозковими абсцесами, яких лкували у 2008-2014 pp. у вщдтенш фyнкцiонaльноТ нейpоxipypгiТ. В уах хворих здiйсненa стереотаксична aспipaцiя абсцесу. Вк хворих вiд 19 до 74 роюв, у середньому (45,0±13,8) року. Чоловiкiв було 9 (75%), жшок — 3 (25%). До xipypгiчного втру-чання тpивaлiсть захворювання становила вiд 2 до 6 тиж, у середньому (4,3±1,3) тиж.
Ретельне клш^о-шструментальне обстеження хворих включало aнaлiз даних анамнезу, дослiдження невролопчного статусу, огляд нейроофтальмолога та отоневролога. Особливу увагу придтяли вияв-ленню можливого первинного вогнища iнфекцiйного ураження.
В уах хворих дiaгноз встановлений на основi aнaлiзy pезyльтaтiв КТ та МРТ ГМ. У 4 (33,3%) спосте-реженнях додатково проведена однофотонна емiсiйнa КТ (ОФЕКТ). Нейpовiзyaлiзyючy передоперацшну дiaгностикy проводили з обов'язковим контрастним тдсиленням з розрахунку 0,5 мл/кг маси тта — для
KT i 0,2 мл/кг маси тша — для MPT, товщина зрiзiв MPT 1 мм, KT — 1,25-2,5 мм.
Хiрургiчне втручання виконували з використан-ням стереотаксичноТ системи CRW Radionics (США). Юэординати мшеш та траектори введення бюптора для аспiрацiï у 8 (66,7%) хворих обчислювали за до-помогою програм StereoFusion, StereoPlan, StereoCalc (Radionics, США), у 4 (33,3%) — програми FrameLink (Medtronic, США) (рис. 1, 2). Стереотаксичну астра-шю гною здiйснювали голкою Нешолда дiаметром 2,7 мм. Пщ час хiрургiчного втручання робочу частину голки спрямовували до безсудинноТ центрально!' час-тини кiльцеподiбного вогнища. Проводили повтьну аспiрацiю гнiйного вмiсту в об'ем^ який визначали до операци. Намагалися евакуювати максимальну кiлькiсть вм^ту. Аспiрований матерiал направляли для бактерюлопчного дослiдження з метою видiлення збудника i визначення його чутливост до антибю-тикiв. Лаваж порожнини абсцесу здшснювали 0,5% розчином дiокcидину. У 3 (25%) спостереженнях астращю гною доповнювали тривалим приточно-вiдточним дренуванням порожнини з метою тривалоТ
Рис. 1. Pозрахунок координат мiшенi бюпси хворого M. на плануючiй станци Radionics.
Рис. 2. Pозрахунок координат мшеш бiопсiï хворого Г. на плануючш станцiï Medtronic.
санацií розчинами антисептиюв, до отримання чистих промивних вод. Катетери видаляли через 24-72 год тсля iмплантацií.
Пiсля тдтвердження дiагнозу абсцесу ГМ при-пиняли стерощну терапiю, як протинабряковий зааб використовували 15% розчин манiтолу з розрахунку 1,0 г/кг маси тша. Бактерюлопчне дослщження кровi, слини та спинномозково! рiдини проведене в уах хворих з метою виключення генерaлiзaцií шфекцш-ного процесу. Визначення антитт до ВIЛ-iнфекцií е обов'язковою умовою ще до проведення стереотак-сично' aспiрaцií.
По зaкiнченнi операци до отримання результа^в мiкробiологiчних дослiджень вам патентам признача-ли емпiричну aнтибaктерiaльну терaпiю, яка включала препарати групи цефалоспоришв, aмiноглiкозиди та засоби для лкування протозойних iнфекцiй. Пiзнiше схему лкування змiнювaли, залежно вiд виду видше-ного збудника та результа^в тесту на чутливiсть до aнтибaктерiaльного препарату. Всiм хворим проведена масивна парентеральна aнтибaктерiaльнa терaпiя про-тягом 4 тиж, з подальшим призначенням таблетованих форм антибютиюв ще протягом 2-3 тиж.
Контрольну КТ проводили наступно! доби тсля оперативного втручання з метою виявлення геморапчних усклад-нень, пiдтвердження точностi попадання у вогнище та визначення локaлiзaцií iмплaнтовaних дренувальних кaтетерiв. За даними КТ оцшювали розмiри абсцесу, ступiнь компреси нaвколишнiх структур ГМ, стан речовини ГМ та системи шлуноч-юв. Тривaлiсть лiкувaння у стaцiонaрi вщ 3 до 5 тиж. Активiзaцiю хворих починали з 2-í доби тсля операци або з 3-44 доби, тсля видалення дренувально! системи. Подальше спостереження за хворими та томогрaфiчний контроль проводили через 3, 6 i 12 мiс тсля втручання. При попр-шеннi стану хворого або появi невроло-пчних симптомiв контрольне обстеження проводили за потребою.
Стан хворих i яюсть життя пiсля стереотaксичноí aспiрaцií та дренування абсцеав оцiнювaли за шкалою виходiв Глазго [19]. Статистична обробка отри-маних даних проведена з використанням стандартних методiв пaрaметричноí статистики, рiвень достовiрностi приймали меншим 0,05 [20].
Результати та |'х обговорення. В 11 (91,7%) хворих вогнищеве ураження представлене сформованим абсцесом, в 1 (8,3%) — встановлений абсцес у стади тзнього енцефал^у. Клiнiчнi прояви захворювання були неспецифiчнi, в усiх пaцiентiв переважали зaгaльномозковi та вогнищевi неврологiчнi симптоми, ви-рaженiсть яких залежала вiд локaлiзaцií, розмiрiв ураження та вирaженостi пери-фокального набряку (табл. 1).
Ттьки у 3 (25%) хворих припускали наявшсть внутршньомозкового абсцесу за даними клш^о-невролопчних та ней-
ровiзуалiзацiйного дослщжень. У решти хворих абсцес виявлений штраоперацшно, тд час 6ionciï отримували гншний вм^т. У 7 (58,3%) хворих xipypri4Hi втручання виконанi з метою встановлення пстолопчного дiaгно-зу за глибинно!' локалiзацiï вогнищ ураження, !'х кшь-костi та локалiзацiï у функцiонально важливих зонах ГМ. У 2 (16,7%) хворих здшснення стереотаксичних втручань пов'язане з тяжким загальносоматичним станом i високим операцшним ризиком вщкритого нейрохiрургiчного втручання.
У 10 (83,3%) хворих абсцеси були сол^арш, в 1 (8,3%) — виявлене багатокамерне утворення, в 1 (8,3%) — множинш (4) абсцеси ГМ. Абсцеси локалЬ зувалися супратенторiально в уах спостереженнях. Об'ем абсцеав вщ 5 до 45 см3, у середньому (16,0±3,4) см3. Локaлiзaцiя внутрiшньочерепних абсцесiв представлена у табл. 2.
В 11 (91,7%) хворих тд час операцп вдалося видалити гнiй, в 1 (8,3%) — гнш не виявлений, лише за даними пстолопчного дослщження встановлений абсцес у стади пiзнього енцефал^у. За результатами бaктерiологiчного дослiдження збудник виявлений у 5 (41,7%) хворих, у 7 (58,3%) — результати негативш (табл. 3).
Наводимо приклади стереотаксично' астрацм абсцесу ГМ.
1. Хвора Ш., 31 року. Звернулася в клш^у зi скар-гами на виражений головний бть, нудоту, блювання, загальну слaбiсть. Симптоми виникли за 2 тиж до госпiтaлiзaцiï i неухильно прогресували. В невроло-пчному стaтусi вiдзнaченi виражений ппертензивний синдром, прaвобiчний гемiпaрез. За даними МРТ виявлене вогнищеве ураження медiaнних вiддiлiв лiвоï лобовоï частки, яке, за даними радюлопв, вщповщало солiднiй глiомi (рис. 3). Проведена стереотаксична
Таблиця 1. Характеристика кл^чних симптомiв у хворих з абсцесами ГМ.
Частота
Симптоми виявлення
абс. %
Зaгaльномозковi 8 66,7
Фокальний невролопчний дефщит 12 100
- гемтарез (гемiплегiя) 6 50
- розлади чутливост 2 16,7
- aфaзiя 6 25
- зоровi розлади 1 8,3
Ептептичний 1 8,3
Менiнгеaльний 1 8,3
1нто ксикaцiйний 10 83,3
Таблиця 2. Розподт хворих за локaлiзaцieю aбсцесiв ГМ.
Локалiзацiя Частота виявлення
абс. %
Базальт ганглп 4 33,3
Тш'яна частка 4 33,3
Лобова частка (моторна зона) 1 8,3
Потилична частка 1 8,3
Лобово-скронева дтянка 1 8,3
Множинш 1 8,3
Разом... 12 100
Таблиця 3. Результати бактерюлопчного дослщження видаленого вмюту абсцесу ГМ.
Збудник Частота виявлення
абс. %
Staphylococcus aureus 2 16,7
Staphylococcus epidermidis (MRSe) 1 8,3
Streptococcus hemolyticus 2 16,7
Не встановлений 7 58,3
Разом. 12 100
Рис. 3. МРТ хворо: Ш. Солщне ураження медiaнних вiддiлiв лiвоï лобовое частки, яке кiльцеподiбно накопичуе контрастну речовину, оточене перифокальним набряком.
Рис. 4. КТ хворое Ш. на наступну добу тсля стереотaксичноï aспiрaцiï абсцесу. Значне зменшення об'ему ураження, слiди пов^ря в мiсцi aспiрaцiï, зменшення компреси переднього рогу лiвого бiчного шлуночка, збереження ознак вираженого перифокального набряку.
бюпая з метою встановлення пстолопчного дiaгнозу та визначення подaльшоï лiкувaльноï тактики. Пiд
час оперaцiï отримаш дaнi св1дчили про наявшсть внутршньомозкового абсцесу. Зважаючи на розмiри та об'ем вогнища (дiaметр 2,3 см), проведет ттьки aспiрaцiя вм^ту та сана-цiя порожнини абсцесу. Евакуйовано 5 мл гншного вмкту. За даними бак-терiологiчного дослщжен-ня встановлений збудних ураження — Streptococcus hemolyticus. Призначене вiдповiдне л^ування на пiдстaвi даних антибюгра-ми. На наступну добу тсля операци проведена КТ ГМ, виявлене значне зменшен-ня об'ему абсцесу, слщи пов^ря в м^ц локaлiзaцiï вогнища, зменшення компреси переднього рогу лiвого бiчного шлуночка, збереження вираженого перифокального набряку (рис. 4). Хвора виписана через 3 тиж тсля опера-
Рис. 5. МРТ хворо! Ш. через 6 м^ тсля стереотаксичноí аспiрацií абсцесу. Вщсутшсть ознак ураження, компресií тсилатерального шлуночка, набряку ГМ.
цiстан за шкалою виходу Глазго оцшений 5 балiв. Контрольна МРТ проведена через 3, 6 i 9 мю пiсля операци, ознаки рецидиву захворювання не виявлеш (рис. 5).
2. Хворий Л., 57 роюв. Звернувся в клшку зi скар-гами на виражений головний бть, загальну слабiсть, слабеть i обмеження рухiв у лiвих кiнцiвках. Симп-томи виникли за 4 тиж до госпiталiзацií i неухильно прогресували. В неврологiчному статус виявленi зaгaльномозковi симптоми, лiвобiчний гемтарез. За даними КТ, МРТ виявлене вогнище ураження прaвоí зaдньолобово-тiм'яноí дтянки з компресiею навко-лишнiх структур ГМ, значний перифокальний набряк, змщення серединних структур у протилежний бк (рис. 6). Проведена стереотаксична бюпая з метою встановлення гiстологiчного дiaгнозу та визначення подaльшоí лiкувaльноí тактики. Пщ час оперaцií ви-
Рис. 6. КТ, МРТ хворого Л. Вогнище ураження прaвоí зaдньолобово-тiм'яноí дтянки з компреаею нaвколишнiх структур ГМ, значний перифокальний набряк, змщення серединних структур у протилежний бк.
Рис. 7. КТ хворого Л. на наступну добу тсля стереотaксичноí астраци абсцесу, iмплaнтaцií приточно-вiдточноí системи. Значне зменшення об'ему ураження, слiди пов^ря в мiсцi aспiрaцií, зменшення компреси переднього рогу лiвого бiчного шлуночка, збереження перифокального набряку.
явлений внутршньомозковий абсцес. П^ля евaкуaцií гнiйного вмiсту застосоване тривале дренування, iмплaнтовaнa приточно-вiдточнa система, що функцю-нувала протягом 48 год. За даними бактерюлопчного дослiдження збудник не встановлений. Контрольна КТ ГМ на наступну добу тсля операци: в порожниш ураження виявлеш слщи пов^ря та дистальний кшець дренувального катетера, зменшення компреси навко-лишшх структур ГМ, дислокaцií серединних структур, що свщчило про позитивну динамку процесу (рис. 7). Перед виписуванням стан хворого за шкалою виходу Глазго оцшений 5 бaлiв. Контрольна МРТ проведена через 12 мю тсля операци, виявлений локальний глюз в зон хiрургiчного втручання (рис. 8).
Результати лкування оцiнювaли в уах хворих у строки вщ 1 до 36 мiс, у середньому (14±3,6) мiс. Пiсляоперaцiйних ускладнень не було, ва пaцiенти живк Через 3 мiс пiсля втручання у 9 (75%) хворих регресували невролопчш симптоми i вони повернулися до попе-реднього способу життя. У 2 (16,7%) хворих вщзначений стшкий неврологiч-ний дефiцит. В 1 (8,3%) хворого виник рецидив внутршньочерепного абсцесу, що потребувало виконання вщкритого оперативного втручання для його вида-лення. Одна хвора померла через 4 м^ тсля стереотaксичноí астраци абсцесу вщ причини, не пов'язaноí з основним захворюванням. Пщ час контрольних КТ, МРТ у ранньому тсляоперацшному перiодi вiдзнaчене зменшення абсцесу, зменшення компреси навколишшх структур ГМ. На контрольних зшмках через 3 м^ вiдзнaчaли регрес пери-фокального набряку, лiзис капсули абсцесу. У вщдаленому перiодi на м^ш вогнища вiзуaлiзувaлись змiни, що вщ-повiдaли глiозу.
Прогрес сучасних технологш та новiтнi досягнення в гaлузi мiнiiн-вaзивноí нейрохiрургií, пов'язаш з впровадженням нейронaвiгaцiйних та стереотаксичних систем, дозволили застосовувати стереотаксичну астрацт та дренування внутрш-ньочерепних aбсцесiв як ефективну альтернативу стандартним методам лЬ
Рис. 8. МРТ хворого Л. через 12 м^ тсля операцп. Локальний глюз в проекци хiрургiчного втручання.
кування — консервативному способу та вщкритому хiрургiчному видаленню. У тепершнш час коректний вибiр пiдходу до лкування aбсцесiв дискутабельний через обмежену кшьюсть результaтiв на великих серiях хворих. Використання лише медикаментозного методу з призначенням антибютиюв не забезпечило оч^уваних результа^в, як правило, його призначають як ад'ювантну терaпiю тсля хiрургiчного видалення абсцесу. Пiсля клaсичноï хiрургiчноï резекцiï абсцесу виникають серйозш ускладнення. До негативних нaслiдкiв хiрургiчного видалення абсцесу з капсулою вщносять додаткову хiрургiчну травму за вже ^нуючих змiн навколишнь-оï речовини ГМ, а також високий ризик поширення шфекцшного ураження у тканиш ГМ. П^ля впро-вадження КТ i МРТ як основного дiaгностичного дослщження в нейрохiрургiï смертнiсть вщ абсцесу ГМ значно знизилась, багато в чому це пов'язане з можлив^тю рaнньоï дiaгностики та крaщоï вiзуaлi-зaцiï ураження [10].
У представленому дослщження вiк оперованих хворих становив у середньому (45,0 ± 13,8) року, стввщношення чоловiкiв i жшок 3:1, що вщповЬ дае даним суча^о^ лiтерaтури. В уах хворих тсля стереотaксичноï евaкуaцiï абсцесу вдалося досягти позитивного результату, регресу невролопчних сим-птомiв. Пiд час стереотaксичноï aспiрaцiï оперaцiйних ускладнень, пов'язаних з методикою хiрургiчного втручання, не було.
У 3 (25%) хворих ми передбачали ймовiрний дiaгноз до оперaцiï — абсцес ГМ за даними КТ, МРТ, з^тавляючи 1х з даними анамнезу. В шших спостере-женнях дiaгноз абсцесу ГМ був неочiкувaним. Таким чином, нав^ь за типових ситуацш дуже складно диференцiювaти абсцес вщ iнших вогнищевих внут-рiшньочерепних утворень, що кiльцеподiбно нако-пичують контрастну речовину за даними КТ i МРТ, до яких належать метастази та ^альш пухлини з високим ступенем анаплазп, паразитарш захворюван-ня (токсоплазмоз, цистицеркоз), розаяний склероз, туберкулома, променевий некроз, гематома у фaзi гемолiзу, тромбована аневризма. З метою тдвищення специфiчностi нейровiзуaлiзуючих методiв остан-нiм часом використовують ехо-плaнaрнi iмпульснi послiдовностi та новi методи дослщження, зокрема, дифузiйну МРТ, яка дае можливють отримати дифузш-не ЗЗ (ДЗЗ), а також МР-спектроскотю та емiсiйну томогрaфiю. Використання цих методiв обмежене на-вiть у потужних нейрохiрургiчних центрах, проте, ми вважаемо за необхщне вказати основнi дiaгностичнi критерiï цих методiв для кожного захворювання, що
полегшить диференцiйну дiaгностику на доопера-цiйному етaпi.
За допомогою ДЗЗ, як правило, виявляють вира-жене тдвищення МР-сигналу вщ центральное гншно-некротичноï зони абсцесу, що свщчить про зниження дифузп молекул води у цiй дтянцк Значення дiйсного коефiцiенту дифузiï (ДКД) в центральнш зонi абсцесу та кaпсулi достовiрно менше (p<0,005) шж у бiлiй речовинi ГМ, за фактору дифузи — вiдповiдно b=500 с/мм2 та b=1000 с/мм2. Використання ДЗЗ тд час ди-нaмiчного дослiдження aбсцесiв високоiнформaтивне з точки зору мошторингу ефективностi лiкувaння хворих. За позитивного ефекту л^ування (санашя порожнини абсцесу) вiдзнaчaють зниження сигналу на ДЗЗ, зменшення об'ему ураження.
МР-спектроскотя — ще один метод тдвищення специфiчностi МРТ у диференцшнш дiaгностицi aбсцесiв ГМ. МР спекти, отримаш вщ центрaльноï частини абсцесу, мають характерш ознаки, а саме наявшсть тюв ацетату (1,92 ppm), лактату (1,3 ppm), аланшу (1,5 ppm), сукцинату (2,4 ppm) i комплексу трува^в (0,9 ppm), до якого входять aмiнокислоти валш, лейцин, iзолейцин. Ацетат, лактат, сукцинат i труват — кiнцевi продукти метaболiзму, пов'язaнi з дiяльнiстю мiкрооргaнiзмiв. Ацетат i сукцинат ш-коли не виявляють в некротичних пухлинах, тому ц метаболии е специфiчними маркерами пiогенних aбсцесiв. Те саме можна сказати й про комплекс трува^в, що в^сутш в некротичних юстозних пухлинах. Виявлення цих амшокислот в порожнинi абсцесу свiдчить про протеол^ичну aктивнiсть полiморфонуклеоцитiв. Центральна частина некро-тичноï/кiстозноï пухлини часто виявляе ттьки тк лактату. Крiм того, за повторноï МР-спектроскопiï оцiнюють ефектившсть проведеного лiкувaння за зменшенням рiвня ацетату й пiрувaту через 1 тиж тсля завершення aнтибaктерiaльноï терапп.
Новим пiдходом у вивченнi абсцеав та навко-лишньоï речовини ГМ е використання перфузшних методiв дослщження, особливо спiрaльноï КТ. Капсула абсцесу в бтьшост спостережень характеризуемся збiльшенням об'ему кровотоку ГМ (cerebral blood volume — CBV), мЫмальним збтьшенням його швидкостi (cerebral blood flow — CBF) та дуже високим значенням середнього часу транзиту кровi (mean transit time — MTT).
Таким чином, МРТ (ДЗЗ), МР-спектроскотя та перфузшна КТ е додатковими високоспецифiчними методами передоперaцiйноï диференцiйноï дiaгнос-тики мiж пухлинними та непухлинними вогнищами ураження ГМ. E. Auffray-Calvier та ствавтори [21]
Таблиця 4. Дiaгностичнi нейpовiзyaлiзaцiйнi критери абсцесу ГМ (за E. Auffray-Calvier та ствавторами [21]).
Метод дослщження Критерш
МРТ Т1 ЗЗ Спонтанна пперштенсивнкть стшки
МРТ Т2 ЗЗ Ппоштенсивнкть стшки
МРТ T2/FLAIR Центральна пперштенсивнкть
МРТ ДЗЗ Зменшення ДКД в юстозних вогнищах
Перфузшна КТ Вщсутнкть збтьшення CBV
МРТ Т1 ЗЗ з контрастуванням Кiльцеподiбний тип контрастування
МР-спектроскотя Присутнкть амшокислот
визначили специфiчнi дiaгностичнi критери, як доз-воляють з високою ймовipнiстю виявляти абсцес ГМ (табл. 4).
Абсцеси ГМ е складною проблемою сучасноТ ме-дицини, незважаючи на впровадження ефективних aнтибaктеpiaльниx препара^в, досягнення нейровЬ зyaлiзaцiйниx дiaгностичниx та нейpоxipypгiчниx теxнологiй. З огляду на поступове збтьшення три-вaлостi життя людей на планет^ можна прогнозувати збтьшення ктькост населення з зниженим iмyнiте-том, це виникае внаслщок тривалого застосування piзномaнiтниx лiкapськиx зaсобiв, що спричиняють сyпpесiю iмyнноТ системи. Таю змши зумовлюють бшь-шу вpaзливiсть хворих до iнфекцiй, змши ключного пеpебiгy захворювань, склaдностi у дiaгностицi та лiкyвaннi. Незважаючи на невелику кшьюсть спосте-режень, представлен результати свiдчaть про високу ефектившсть i безпечнiсть стереотаксичноТ aспipaцiТ внутршньомозкових aбсцесiв. Подaльшi дослiдження мають бути спрямоваш на ранне виявлення абсцеав ГМ та Тх попередження. За необхщност виконання опеpaцiТ xipypгiчнa тактика мае бути спрямована на використання мшМнвазивних нейpоxipypгiчниx втручань.
Список л^ератури
1. Muzumdar D. Central nervous system infections and the neurosurgeon: a perspective / D. Muzumdar //. Int. J. Surg.
— 2011. — V.9. — P.113-116.
2. Taub E. Image-Guided Management of Brain Abscess / E. Taub, A.M. Lozano // Textbook of Stereotactic and Functional Neurosurgery; eds. A.M. Lozano, P.L. Gildenberg, R.R. Tasner.
— Berlin; Heidelberg: Springer-Verlag, 2009. — 2nd ed. — V.1.
— P.769-778.
3. Current epidemiology of intracranial abscesses: a prospective 5 year study / S. Menon, R. Bharadwaj, A. Chowdhary, D.V. Kaundinya, D.A. Palande // J. Med. Microbiol. — 2008. — V.57.
— P.1259-1268.
4. Mathisen G.E. Brainabscess / G.E. Mathisen, J.P. Johnson // Clin. Infect. Dis. — 1997. — V.25. — P.763-779.
5. Brain Abscess: Management and outcome analysis of a computed tomography era experience with 973 patients / N. Nathoo, S.S. Nadvi, P.K. Narotam, J.R. VanDellen // World Neurosurg. — 2011. — V.75. — P.716-726.
6. Twenty years of intracranial abscesses: Prognostic indicators
and treatment review / A. Kumar, H. Saeed, A. Alamri, M. Crocker, J. Dave // J. Infect. — 2011. — V.63. — P.491-492.
7. Muzumdar D. Brain abscess: an overview / D. Muzumdar, S. Jhawar, A. Goel // Int. J. Surg. — 2011. — V.9. — P.136-144.
8. Moorthy R.K. Management of brain abscess: an overview / R.K. Moorthy, V. Rajshekhar // Neurosurg. Focus. — 2008.
— V.24. — P.3.
9. Mace S.E. Central nervous system infections as a cause of an altered mental status? What is the pathogen growing in your central nervous system? / S.E. Mace // Emerg. Med. Clin. N. Am. — 2010. — V.28. — P.535-570.
10. Корниенко В.Н. Диагностическая нейрорадиология / В.Н. Корниенко, И.Н. Пронин. — М.: ИП «Т.М. Андреева», 2009.
— Т.2. — 462 c.
11. MR imaging of brain abscesses / A.B. Haimes, R.D. Zimmerman, S. Morgello, K. Weingarten, R.D. Becker, R. Jennis // Am. J. Roentgenol. — 1989. — V.152. — P.1073-1085. -
12. Stone J.L. Percivall Pott and the miners of Cornwall / J.L. Stone, A.D Hockley // Br. J. Neurosurg. — 2002. — V.16, N5. — P.501-506.
13. Morand S. Surgery Opuscules / S. Morand — Paris: Despress, 1768.
14. MacEwen W. Pyogenic infective diseases of the brain and spinal cord / W.MacEwen. — Glasgow, Scotland: Maclehose Press, 1893.
15. Canale D.J. William Macewen and the treatment of brain abscesses: Revisited after one hundred years / D.J. Canale // J. Neurosurg. — 1996. — V.84. — P.133-142.
16. Dandy W.E. Treatment of chronic abscess of the brain by tapping: preliminary note / W.E. Dandy // J.A.M.A. — 1926.
— V.87. — P.1477-1478.
17. Aspiration or capsule excision? Analysis of treatment results for brain abscesses at single institute / M. Mut, B. Hazer, F. Narin, N. Akalan, T. Ozgen // Turk. Neurosurg. — 2009.
— V.19. — P.36-41.
18. Aspiration versus excision: a single center experience of forty-seven patients with brain abscess over 10 years / A. Sarmast, H. Showkat, A. Kirmani, A. Bhat, A. Patloo, S. Ahmad // Neurol. Med. Chir. (Tokyo). — 2012. — V.52.
— P.724-730.
19. Jennet B. Assessment of outcome after several brain damage / B. Jennet, M. Bond // Lancet. — 1975. — V.1.
— P.480-484.
20. Мшцер О.П. Оброблення клЫчних i експериментальних даних у медициш: навч. поабник / О.П. Мшцер, Ю.В. Воро-ненко, В.В. Власов. — К.: Вища шк., 2003. — 350 с.
21. Infectious and metabolic brain imaging / E. Auffray-Calvier, F. Toulgoat, B. Daumas-Duport, A. LintiaGaultier, H. Desal // Diagn. Interv. Imag. — 2012. — V.93. — P.911-934.
Зинкевич Я.П.1, Костюк К.Р.2, Главацкий А.Я.3, Болюх А.С.4, Малышева Т.А.5, Ткачик И.П.6, Цымбалюк В.И.7
1 Центр общей нейрохирургии, Клиническая больница «Феофания», Киев, Украина
2 Отделение функциональной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
3 Отделение внутримозговых опухолей, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
4 Отделение нейротравмы, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
5 Отдел нейропатоморфологии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
6 Бактериологическая лаборатория, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
7 Отделение восстановительной нейрохирургии, Институт нейрохирургии им. акад. А.П. Ромоданова НАМН Украины, Киев, Украина
Опыт использования стереотаксической аспирации при лечении абсцессов головного мозга
Цель. Оценка эффективности стереотаксической аспирации внутримозговых абсцессов, расположенных в глубоких и функционально значимых отделах головного мозга. Методы. В исследование включены 12 больных, у которых по поводу абсцесса головного мозга проведена стереотаксическая аспирация. Стереотаксические вмешательства проводили с помощью стереотаксической системы CRW Radionics с использованием программного обеспечения для расчета координат — StereoFusion, StereoPlan (Radionics) и FraimLink (Medtronic). После операции продолжительность наблюдения составила от 1 до 36 мес, в среднем (14±3,6) мес. Результаты. Во время операции у 11 (91,7%) больных гнойное содержимое полости абсцесса эвакуировано, у 1 (8,3%) — диагностирован абсцесс в стадии энцефалита. После операции осложнений не было, все пациенты живы. Через 3 мес после операции неврологические симптомы регрессировали у 9 (75%) пациентов, у 2 (16,7%) — сохранился стойкий неврологический дефицит. Выводы. Стереотаксическая аспирация — эффективный и безопасный метод хирургического лечения абсцессов головного мозга. Она может быть методом выбора и альтернативой открытому хирургическому удалению абсцесса вследствие ее меньшей инвазивности, что уменьшает вероятность возникновения неврологических осложнений.
Ключевые слова: абсцесс головного мозга, нейроинфекция, стереотаксическая аспирация. Укр. нейрохiрург. журн. — 2015. — №1. — С. 35-42.
Поступила в редакцию 17.08.14. Принята к публикации 23.10.14.
Адрес для переписки: Зинкевич Ярослав Павлович, Центр общей нейрохирургии, Клиническая больница «Феофания», ул. Академика Заболотного, 21, Киев, Украина, 03680, e-mail: [email protected]
Zinkevych Ya.P.1, Kostiuk K.R.2, Glavatskyi O.Ya.3, Boliuh A.S.4, Malysheva T.A.5, Tkachik I.P.6, Tsymbaliuk V.I.7
1 Centre of General Neurosurgery, Clinical Hospital "Feofaniya", Kyiv, Ukraine
2 Department of Functional Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
3 Department of Intracerebral tumors, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
4 Department of Neurotrauma, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
5 Department of Neuropathomorphology, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
6 Bacteriologic Laboratory, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
7 Department of Renewing Neurosurgery, Institute of Neurosurgery named after acad. A.P. Romodanov NAMS of Ukraine, Kyiv, Ukraine
The experience of stereotactic aspiration in treatment of brain abscesses
Purpose. To estimate efficiency of stereotactic aspiration of intracerebral abscesses in deep and functionally eloquent brain areas.
Methods. 12 patients with brain abscesses who underwent stereotactic aspiration were included into the study. Stereotactic interventions were performed using CRW Radionics Stereotactic System with StereoFusion, StereoPlan (Radionics) and FraimLink (Medtronic) software for target definition. Postoperative follow-up was from 1 to 36 months, in average (14±3.6) months.
Results. During surgery in 11 (91.7%) patients pus was evacuated from abscess cavity, in 1 (8.3%) — late cerebritis was defined. There were no complications, all patients are alive. 3 months after surgery neurological symptoms regressed in 9 (75%) patients, in 2 (16.7%) — permanent neurological deficit preserved.
Conclusions. Stereotactic aspiration is an effective and safe method of surgical treatment of brain abscesses. It could be the therapy of choice over open surgery because it is less invasive, thus reducing likelihood of neurological complications.
Key words: brain abscess, neuroinfection, stereotactic aspiration. Ukr Neyrokhir Zh. 2015; 1: 35-42.
Received, August 17, 2014. Accepted, October 23, 2014.
Address for correspondence: Yaroslav Zinkevych, Center of General Neurosurgery, Clinical Hospital "Feofaniya", Zabolotnogo St., 21, Kiev, Ukraine, 03680, e-mail: [email protected]
