CC BY
68
УДК 612.216.2
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ШЛЕМА ДЛЯ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ STARMED СА5ТА1* иР У ПАЦИЕНТА С МОРБИДНЫМ ОЖИРЕНИЕМ
Брусенцев О. Ю.,
врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Кудин Н.К.,
врач анестезиолог-реаниматолог БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Мигунов С. А.,
врач анестезиолог-реаниматолог заведующий отделением анестезиологии и реанимации
БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Семенькова Г.В.,
врач анестезиолог-реаниматолог заместитель главного врача по анестиологии и реанимации
БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница»
Внедрение современных методов неинвазивной вентиляции легких является важным фактором улучшения качества оказания медицинской помощи и снижения общей летальности при заболеваниях, осложняющихся острой дыхательной недостаточностью (ОДН) в ОРИТ.
Ключевые слова: неинвазивная вентиляция легких, синдром острого повреждения легких, острый респираторный дистресс-синдром, шлем для неинвазивной вентиляции
Целью любой респираторной терапии является нормализация газового состава крови, разрешение респираторного дистресса, предотвращение развития утомления дыхательной мускулатуры. Больные с острой дыхательной недостаточностью (ОДН), нуждающиеся в респираторной поддержке, как правило, уже исчерпали свои компенсаторные возможности, направленные на обеспечение поддержания адекватной вентиляции. Повышение резистентности дыхательных путей, снижение ком-плаенса легких, развитие динамической гиперинфляции, нарушение вентиляционно-пер-фузионных отношений ведут к повышению работы дыхания, превышающей силы и выносливость дыхательных мышц. В последнее время большое внимание уделяется неинвазивной вентиляции легких (НИВЛ), как разновидности респираторной терапии. Под неинвазивной вентиляцией легких понимают проведение респираторной поддержки, не требующей интубации, катетеризации трахеи или наложения трахеостомы, где взаимосвязь пациент — респиратор осуществляется при помощи плотно подогнанных носовых и лицевых масок.
Неинвазивная искусственная вентиляция легких (в сравнении с инвазивной ИВЛ) имеет как ряд преимуществ, так и недостатков.
Преимуществами неинвазивной ИВЛ являются:
• отсутствие осложнений эндотрахеальной интубации;
• уменьшение частоты нозокомиальных инфекций;
• уменьшение необходимости медикаментозной седации;
• неинвазивная природа процедуры и ее простота;
• возможность ранней мобилизации пациента;
• экономическая эффективность. Недостатками неинвазивной ИВЛ являются:
• необходимость сотрудничества пациента с медицинским персоналом;
• невозможность применять высокие инспи-раторные давления;
• отсутствие прямого доступа к дыхательным путям для санации;
• вероятность аэрофагии;
• возможность аспирации содержимого полости рта и желудка;
• мацерация и некрозы кожи в местах давления маски.
Основные показания для начала проведения неинвазивной респираторной поддержки:
• нарастание работы дыхания (выраженная одышка в покое, ЧДД > 25-30 дых/мин, участие вспомогательной мускулатуры, абдоминальный парадокс);
• гиперкапния (РаС02 > 45 мм. рт. ст. и/или прогрессивное его нарастание);
• уровень pH < 7,35 и его прогрессивное снижение;
• симптоматические отсутствие эффекта от кислородотерапии, гипоксемия (Ра02<60 мм.рт.ст., Sa02<90% при Fi02=0,4-0,5);
• повышение сопротивления дыхательных путей (Raw) от нормы в 1,5-2 раза. Неинвазивная респираторная поддержка не
применяется в следующих случаях:
• остановки дыхания;
• нестабильной гемодинамики (гипотония, трансмуральная ишемия миокарда, инфаркт или аритмия);
• невозможности обеспечить защиту дыхательных путей (нарушение кашля и глотания) и высокий риск аспирации;
• снижение уровня сознания, по ШКГ должно быть не < 11 баллов, неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом;
• избыточной бронхиальная секреции;
• лицевой травме, ожогах, анатомических нарушений, препятствующие наложению маски;
• активном кровотечении из желудочно-кишечного тракта;
• обструкции верхних дыхательных путей. НИВЛ для лечения ОДН применяют при
следующих патологических состояниях:
• острый респираторный дистресс-синдром — метод позволяет избежать интубации трахеи у большой части пациентов. Успешное применение НИВЛ при ОРДС приводит к резкому снижению частоты но -зокомиальной пневмонии и летальности. Оценку клинической неэффективности НИВЛ при ОРДС осуществляют через 1 час: при снижении отношения PaO /FiO менее 175, десинхронизации с респиратором, нарастании ЧД выше 25-30 в мин, увеличении PaCO , возникновении ацидоза показана интубация трахеи, инвазивная ИВЛ. Задержка интубации трахеи при неэффективности НИВЛ при ОРДС приводит к увеличению летальности;
• паренхиматозная ОДН у больных с имму-носупрессией (онкогематология, СПИД, пневмоцистная пневмония) — применение НИВЛ приводит к снижению летальности;
• ушиб лёгких — применение НИВЛ позволяет избежать интубации трахеи; данные о
снижении частоты развития пневмонии и летальности отсутствуют. Послеоперационная ОДН после резекции легкого — НИВЛ снижает частоту интубации трахеи и летальность.
Послеоперационная ОДН в абдоминальной хирургии — критерии оценки эффективности соответствуют таковым при ОРДС; в случае эффективности НИВЛ может приводить к снижению летальности и уменьшению продолжительности лечения в ОРИТ.
Послеоперационная ОДН после трансплантации органов — НИВЛ приводит к снижению количества осложнений, летальности, уменьшению длительности лечения в ОРИТ.
Для предотвращения реинтубации после эк-стубации трахеи в послеоперационном периоде НИВЛ следует применять у пациентов групп риска (ожирение, ХОБЛ с гиперкапнией, застойная сердечная недостаточность) до развития послеоперационной ОДН (профилактика ОДН). Использование НИВЛ в профилактике ОДН у этих пациентов приводит к снижению частоты развития ОДН и летальности.
Дыхательный интерфейс
В настоящее время при НИВЛ в качестве интерфейса для связи пациент — респиратор чаще используются носовые и лицевые маски, которые имеют свои преимущества и недостатки. Носовые маски менее обременительны, они реже вызывают клаустрофобию, позволяют принимать пищу, разговаривать и откашливать мокроту без снятия интерфейса.
Носовые маски, по сравнению с лицевыми, имеют меньшее мертвое пространство, следовательно, требуется меньшее инспираторное давление и меньший дыхательный объем для обеспечения одинаковой альвеолярной вентиляции. Лицевые маски при ОДН имеют то преимущество, что многие больные с выраженным диспноэ дышат ртом, поэтому такая маска позволяет избежать большой утечки через рот.
В нашем отделении успешно апробирована методика проведения НИВЛ с помощью шлема StarMed CaStar иР фирмы ^егзш^саЬ Шлем для НИВЛ является относительно новым типом интерфейса. Он состоит из прозрачного пластикового цилиндра, который полностью покрывает голову больного и плотно фиксируется вокруг шеи при помощи подмышечных
креплений. Преимуществами шлема являются: возможность обеспечения герметичного крепления неинвазивного интерфейса больным с практически любым контуром лица, отсутствие повреждений кожи и больший комфорт для пациента.
Клинический пример
Пациентка М. 61 год. Рост 156 см, вес 125 кг.
Жалобы при поступлении: на нарушение речи, слабость в левых конечностях, головную боль, отсутствие движений в конечностях слева.
Анамнез заболевания: На фоне видимого полного здоровья родственники заметили нарушение речи. Бригадой скорой помощи доставлена в приемное отделение БУ «Сургутская клиническая травматологическая больница».
Анамнез жизни: Повышение АД много лет. «Рабочее» АД 150/90 мм.рт.ст. АДмах более 200/120 мм.рт.ст., со слов дочери принимала фуросемид, моксонидин, спиронолактон. СД 2 типа с 2017 года, принимает глюкофаж. Операции: отрицает. Инфекционные заболевания: отрицает. Вредные привычки: курит в течение многих лет до 2 пачек в день. Аллергоанамнез: без особенностей.
Объективно: Состояние тяжелое, субком-пенсировано по витальным функциям. Сознание: умеренное оглушение. Общемозговые симптомы положительные. ЧМН: зрачки D=S, фотореакция (прямая, содружественная) активная, движения глазных яблок в полном объеме, нистагм горизонтальный. Речь умеренная дизартрия, дисфагия. Лицо асимметричное слева, язык — легкая девиация влево. Менингиаль-ных знаков нет. Мышечная сила в конечностях справа 5 баллов, слева 3 балла в ноге, в руке 1-2 балла, тонус мышц снижен слева. СХР D>S, средней живости. Патологических рефлексов нет. Гемигипестезия слева. Функции тазовых органов контролирует. Кожные покровы физиологической окраски, периферический кровоток удовлетворительный, температура тела 36,00С. Телосложение правильное. Питание повышенное. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, распределена неравномерно, больше в области живота и бедер. Тургор тканей снижен. Дыхание самостоятельное через естественные дыхательные пути, далее с инсуффляцией увлажненного кислорода. ЧД 15 в мин. ЗрО 93-94%. Дыхание ритмичное,
нормальной глубины. Перкуторно — легочной звук. При аускультации дыхание в лёгких жесткое, над всей поверхностью легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитация отсутствует. Шум трения плевры отсутствует. Кашлевой рефлекс сохранен. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. Гемодинамика с выраженной гипертензи-ей, АД 210/122 мм.рт.ст, ЧСС - 97 в мин. Пульс ритмичный, симметричный на обеих руках. Сердечные шумы отсутствуют. По кардиомо-нитору — синусовая тахикардия. Язык влажный. Живот увеличен за счет подкожно-жирового слоя, при пальпации мягкий, безболезненный. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Печень — не пальпируется. Перистальтика кишечника выслушивается, ослабленная. Аппетит снижен, при поступлении однократно рвота. Мочеиспускание по катетеру, моча желтая.
Клинический диагноз: Геморрагический инсульт с формированием гематомы ствола мозга. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень НЬ А1с менее 8,0%. Нефропатия смешанного гене-за (диабетического + гипертонического), ХБП С 3 А Ах. Гипертоническая болезнь III стадии, Артериальная гипертензия 3 степени. Риск 4. НК1. Ожирение морбидное. ИМТ — 51,3 кг/м2.
На 4 сутки лечения на фоне церебральной недостаточности и присоединившейся двухсторонней полисегментарной пневмонии появились симптомы дыхательной недостаточности, артериальная гипоксемия. Одышка до 30 в минуту, с участием вспомогательной мускулатуры, снижение SpO2 до 88 - 91%. Лабораторно (рис.1).
pH/газы крови
1 рн 7.277
РСО! Ъ2Л mmHg
t р02 56.3 mmHg
Sero 7S3 mmHg
Параметры с темпера турил й поправкой РН(Г) 7,277
РС02(Г) 52.2 mmHg
P02ITI 56,3 mmHg
Кислотно-щелочной статус
СН+С 52,9 nmoi/L
eBas^Ect о*-| с -2.9 mnoVL
АВЕс -3,3 mmoVL
SBE с ■2.3 mmoirt.
сНСОЗ-(Р st),с 21.3 mnwlL
сНСОЗ(Р).с 2з,е mmotfl
CfC02(P) с 56.4 Vof%
Остаточные -0.7 mmoll
Оксиметрия «НЬ Hctc
132 40,6
9t
%
Л320 - т^го 42.0 - S5.Q 37 0 - 12 0
1
( 120 - 175 |
_
_L
Рис.
Налажена НИВЛ аппаратом PHILIPS Respi-ronics V60 через лицевую маску в режиме PCV с параметрами IPAP 16 мБар; RATE 10 в минуту; I-TIM 1,70 sec; RISE 2 sec; EPAP 5 мБар; FiO2 0,5. Отмечается уменьшение одышки, SpO 95%. Начата эмпирическая комбинированная антибактериальная терапия. Через сутки, учитывая дискомфорт пациентки, вызванный
лицевой маской, большие утечки кислородно-воздушной смеси из под лицевой маски, анатомические особенности лица, морбид-ное ожирение, НИВЛ продолжена аппаратом bellavista через шлем неинвазивной вентиляции StarMed CaStar UP в режиме PSV с параметрами: Psupp 6 мБар, РЕЕР 5 мБар, Твд мах 1,8 с, FiO2 0,5 - 0,4. SpO2 - 98 - 99%. (рис.2,3).
Рис. 2.
Рис. 3.
Через 2 суток НИВЛ через шлем клинически и рентгенологически отмечается положительная динамика — НИВЛ прекращена. Дыхание спонтанное, без инсуффляции кислорода. Кашле-вой рефлекс сохранен. При аускультации дыхание в лёгких жесткое, выслушивается над всей поверхностью легких, слева ослаблено, хрипов нет. SpO2 97%. Лабораторно (рис. 4).
Заключение
В приведенном клиническом примере показано что у пациентов с морбидным ожирением применение шлема для неинвазивной вентиляции StarMed Са^аг ЦР может быть более эффективно по сравнению с НИВЛ через лицевую маску. Преимуществами шлема являются возможность обеспечения герметичного крепления не-инвазивного интерфейса больным с практически любым контуром лица, отсутствие повреждений кожи и больший комфорт для пациента.
Список сокращений
ИТ — интубация трахеи
ИВЛ — искусственная вентиляция легких
рН/гаэы крови
рн 7,170 ; 350 - 1ЛЧ0 ]
рсог и« mmHff Э20 - <60 1
Т рОЗ 119 ттнд азо - 104 ]
Bars 7Я mmHj
Параметры с температурной поправкой
рН|Т) T.ira - \
РС02[Т| ia.fi mnnHj - I
рОДТ) 11S пупнд - 1
Кислотно щелочной статус
см* с 42,6 штюн ! " Г
cSSMiEcfojiJC -2,7 mmol/L
две с глтсМЛ 1
SBFc .2,7 mmol/L )
СНСОЗ-lP Я) С 12.2 ФихМ. 1
eHC03-(Pj с и» mmol/L 1 1
CtC02fP).c 34,4 Vof%
Остаточные ■3.1 mmol/L 1
Ок симетрия
С1НЙ Ш 9>L (20 • 175
Hcf.c 40,6 %
so? вв, 9 % 950 • 99.0
F02Hb 9ТП v. пл n no f\
Рис. 4.
ОДН — острая дыхательная недостаточность НИВЛ — неинвазивная вентиляция легких ХОБЛ — хроническая обструктивная болезнь легких
ОРИТ — отделение реанимации интенсивной терапии
ОРДС — острый респираторный дистресс-синдром
PCV — управление вдохом по давлению PSV — вентиляция с поддержкой давлением
Список литературы
1. Авдеев, С.Н. Неинвазивная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности. Пульмонология. 2005.
2. Заболотских, И.Б., Лебединский, К.М., Горо-бец, Е.С., Грицан, А.И., Мусаева, Т.С., Процен-ко, Д.Н., Шифман, Е.М., Эпштейн, С.Л. Пери-операционное ведение больных с сопутствующим ожирением. Клинические рекомендации ФАР, 2014 far.org.ru.
3. Интенсивная терапия. Национальное руководство. Том 1. // Под ред. Б.Р.Гельфанда, А.И.Сал-танова, - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
4. Марченков, Ю.В., Мороз, В.В.. Неинвазивная вентиляция легких у больных с тяжелой осложненной торакальной травмой. Пульмонология. 2011.
5. Мороз, В.В., Марченков, Ю.В., Кузовлев, А.Н. Неинвазивная масочная вентиляция легких при острой дыхательной недостаточности, 2013.
6. Острый респираторный дистресс-синдром. Практическое руководство. // Под ред. Б.Р. Гель-фанда, В.Л. Кассиля. — М.: Литтерра, 2007.
7. Проценко, Д.Н., Ярошецкий, А.И., Суворов, С.Г., Лекманов, А.У., Гельфанд, Б.Р. Применение ИВЛ в отделениях реанимации и интенсивной терапии России: национальное эпидемиологическое исследование «РуВент». Анестезиология и реаниматология, 2012.
© Брусенцев О. Ю., Кудин Н.К., Мигунов С.А.,
Семенькова Г.В., 2018
УДК 616.89
ПСИХОТЕРАПИЯ ПАНИЧЕСКИХ АТАК: ОПЫТ ГРУППОВОЙ РАБОТЫ
Дзюман Е. М.,
медицинский психолог БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
Михеева Г.Ф.,
к.м.н., врач-психотерапевт БУ «Нижневартовская психоневрологическая больница»
В статье рассмотрены разновидности панических атак, описан опыт групповой работы с пациентами.
Ключевые слова: паническая атака, психотерапия, интегративный подход
Все чаще люди сталкиваются с паническими атаками и знают насколько это неприятно, страшно и все непонятно: непонятны собственные физиологические реакции, эмоции, мысли о смерти, длительность этого состояния и его повторы.
Считается, что от 2% до 6% популяции на том или ином этапе своей жизни страдает паническим расстройством, а его подпороговые формы регистрируются у 9-10% взрослого населения. Пик частоты панического расстройства приходится на второе десятилетие жизни, редко начинаясь до 12 и после 40 лет.
В настоящее время «паническая атака» является одной из основных причин обращения к психотерапевту, этот же запрос достаточно часто встречается в практике психологического консультирования.
Необходимо отметить, что в рамках доклада панические атаки будут рассматриваться преимущественно с точки зрения психологии, как особый вид тревожного состояния.
Панические атаки по существующим определениям представляют собой рационально необъяснимый, практически неконтролируемый и как бы случайный приступ тревоги, сопровождаемый страхом в совокупности с различными соматическими проявлениями.
Выделяют три основных разновидности панических атак:
• Спонтанные панические атаки, которые возникают неожиданно, без видимых причин;
• Ситуационные панические атаки, которые провоцируются переживанием определенной психотравмирующей ситуации, либо же чувством её ожидания;
