CC BY
32
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Шабунин А.В., Лукин А.Ю.
Городская клиническая больница им. С.П. Боткина,
г. Москва
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
Предмет исследования. Проанализированы результаты лечения 523 больных панкреонекрозом (2006-2013 гг.). Цель исследования - улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом.
Методы исследования. В 77 случаях проведен анализ результатов КТ, интраоперационных находок, результатов гистологическом исследовании биопсийного материала. Выявлено их достоверное соответствие.
Основные критерии (предоставляют возможность моделирования), характеризующие панкреонекроз: объём, локализация некроза ПЖ, распространённость экстрапанкреатического патологического процесса.
Результаты. Разработаны 4 клинико-морфологические модели панкреонекроза: «Модель-1» - 191 больной, «Модель-2» -159, «Модель-3» - 95, «Модель-4» - 78 больных. В зависимости от результатов моделирования, применены различные способы лечения: пункционно-дренирующий (ПДС), лапаротомный (ЛС), этапный (ЭС). Специфические послеоперационные осложнения: ПДС (n = 117) - 8 (6,8 %); ЛС (n = 58) - 16 (27,5 %); ЭС (n = 200) - 35 (17,5 %); всего (n = 375) - 59 (15,7 %). Наибольшее количество осложнений отмечено при использовании ЭС («Модель-3», «Модель-4»). Послеоперационная летальность: «Модель-1» - 3 (6,9 %); «Модель-2» - 23 (14,4 %); «Модель-3» - 21 (22,1 %); «Мо-дель-4»м - 22 (28,2 %); всего (n = 375) - 69 (18,4 %).
Выводы. Тактика лечения больных панкреонекрозом определяется локализацией и распространённостью патологических изменений в ЗК, зависит от объёма, локализации некроза ПЖ. Моделирование панкреонекроза позволяет осуществить выбор оптимального способа лечения, снизить частоту осложнений, летальных исходов.
Ключевые слова: панкреонекроз; компьютерная томография; критерии моделирования панкреонекроза и парапанкреатита; хирургическое лечение.
Shabunin A.V., Lukin A.Y.
Moscow Botkins State Hospital, Moscow
CLINICAL MODELS OF NECROTIZING PANCREATITIS - THE WAY FOR OPTIMAL CHOISE OF SURGERY Material and methods. 523 patients with necrotizing pancreatitis (2006-2013) were retrospectively analyzed. We compared the results of the CT data, intraoperative findings, the results of histological examination of biopsy material of 77 cases of necrotizing pacreatitis. Revealed their fair match.
The main criteria (providing the ability to model) characterizing pancreatic necrosis were volume and localization of pancreatic necrosis, the prevalence of extrapancreatic disease process.
Aim - to improve the results of treatment patients with necrotizing pacreatitis.
Results. Four clinical and morphological models of pancreatic necrosis were created: «Model-1» - 191 patients, «Model-2» -159, «Model-3» - 95, «Model-4» - 78.
Depending on the results of modeling various methods of treatment of percutaneus drainage (PCD), open surgery (OS) and combined step-up approach were used. Specific complications in cases managed with PCD (n = 117) - 8 (6,8 %), OS (n = 58) -16 (27,5 %); Combined step-up approach - 200 (17,5 %) of all (n = 375) - 59 (15,7 %). The greatest number of complications was observed in cases with «Model 3» and «Model-4». Mortality: «Model-1» - 3 (6,9 %), «Model-2» - 23 (14,4 %), «Mo-del-3» - 21 (22,1 %), «Model-4» - 22 (28,2 %) of (n = 523) - 69 (18,4 %).
Conclusion. Clinical management of patients with necrotizing pancreatitis is defined by the location and extent of pathological changes in retroperitoneum, depending on the amount and location of pancreatic necrosis. Modeling of pancreatic and peripancreatic necrosis allows selecting the optimal method of surgery and reducing complications, morbidity and mortality incidence rates.
Key words: necrotizing pancreatitis; computed tomography; modeling criteria; surgery.
Панкреонекроз — важная проблема неотложной абдоминальной хирургии. Результаты лечения данной категории больных остаются неудовлетворительными. Общая и послеоперационная летальность имеет слабую тенденцию к снижению
[1-3].
Неудовлетворительные результаты лечения связаны с несвоевременной диагностикой. Используемые в настоящее время диагностические критерии далеко не всегда позволяют определить показания
Корреспонденцию адресовать:
ЛУКИН Андрей Юрьевич,
123060, г. Москва, ул. Маршала Рыбалко, д. 9, кв. 58. Тел.: 8 (499) 194-31-84; +7-926-187-17-12.
E-mail: [email protected]
к применению различных способов хирургического лечения. Недостаточно отработаны критерии продолжительности использования миниинвазивных вмешательств и принципы этапного лечения. Предметом дискуссий остаются вопросы определения выбора сроков хирургического лечения, оценки эффективности проводимого лечения при различных формах панкреонекроза [3-8].
Для панкреонекроза характерно разнообразие форм и течения [7, 9]. В связи с широким использованием в последние годы современных инструментальных методов (КТ, МРТ) диагностика панкреонекроза значительно улучшилась [1, 2]. Однако и эти методы диагностики в отсутствии чёткого диагностического алгоритма не в состоянии определить оптимальную лечебную тактику. Используемая в ком-
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
19
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
пьютерной диагностике шкала Balthazar с оценкой индекса тяжести острого панкреатита позволяет диагностировать характер и распространённость некротических изменений в поджелудочной железе и заб-рюшинной клетчатке, но не в состоянии ответить на все вопросы, связанные с адекватным лечением пан-креонекроза [10].
Очевидна необходимость дальнейшей разработки диагностических и лечебных алгоритмов, применяемых при данной патологии.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В основе работы — опыт лечения 523 больных панкреонекрозом алкогольной этиологии за период с 2006 по 2013 гг. Исследование соответствовало этическим стандартам биоэтического комитета ГКБ им. С.П. Боткина, разработанным в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными Приказом Минздрава РФ № 266 от 19.0б.2003 г. Все 523 пациента дали информированное согласие на участие в исследовании.
В лечении всех больных применялась консервативная терапия, эффективность которой определялась клинико-лабораторными данными и результатами инструментальных методов обследования. На основании этих же диагностических методов у 375 больных панкреонекрозом определялись показания к различным способам хирургического лечения. В обязательном порядке использовали УЗИ и динамическую компьютерную томографию. При поступлении пациентам проводили КТ с болюсным контрастированием для определения исходного объёма перипанкреатических изменений и оценки эффективности проводимой терапии. В последующем (в среднем каждые 7-10 суток) выполняли повторные КТ-исследования. По показаниям выполняли магнитно-резонансную томографию органов брюшной полости.
С целью изучения достоверности современных методов лучевой диагностики (динамическая КТ в сочетании с МРТ) в 77 случаях проведен сравнительный анализ результатов КТ с болюсным контрастированием с характером интраоперационных находок, а так же с морфологическими изменениями, выявляемыми при гистологическом изучении биопсийного материала, полученного в ходе хирургических вмешательств или патологоанатомического исследования (в случае летального исхода). У 55 больных проводили забор биопсийного материала в ходе полостных вмешательств. В 22 случаях исследовали материал, взятый в ходе патологоанатомических исследований. Выявлено дос-
товерное соответствие между объёмом, распространённостью и характером изменений, определяемых при КТ, и интраоперационными находками.
Сравнительный анализ изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, выявляемых при динамической КТ, и результатов морфологического исследования биопсийного материала показал их соответствие во всех случаях.
В ткани поджелудочной железы и жировой клетчатки, оцененной при КТ > 25 HU и на операции жизнеспособной, при гистологическом исследовании отмечались междольковый отёк и воспалительная инфильтрация. В областях, которые соответствовали 15-25 HU, интраоперационно определялся инфильтрат, а гистологически — отёк, воспалительная инфильтрация, очаги жирового некроза, геморрагическое пропитывание, участки тромбоза микроциркуляторного русла. В тех областях, где при КТ плотность соответствовала 0-15 HU, определялись некроз тканей, секвестрация с преобладанием жидкостного компонента.
В соответствии с поставленными задачами, в процессе исследования мы пришли к выводу, что среди многочисленных признаков, характеризующих пан-креонекроз, существует определяющий критерий, поддающийся качественному и количественному анализу. Этим критерием является объём первоначального некроза поджелудочной железы, его локализация, а также выраженность, характер и распространённость экстрапанкреатического воспалительно-некротического процесса. Именно объём и локализация некроза поджелудочной железы, парапанкреатической и забрюшинной клетчатки, его изменения в динамике определяют закономерность дальнейшего развития патологического процесса, позволяют прогнозировать развитие осложнений, определять лечебную тактику, осуществлять выбор оптимальных способов хирургического лечения.
Проведенное исследование позволило определить закономерности развития патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе, что предоставило возможность применить принципы моделирования течения данного заболевания. Наиболее важными следует считать следующие критерии моделирования: объём некроза паренхимы поджелудочной железы; локализация и распространённость некротических и инфильтративных изменений в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатке, их динамика; объём и локализация жидкостных скоплений, наличие сообщения между ними; наличие признаков секвестрации и абсцедирования.
В процессе исследования были определены основные клинико-морфологические модели панкрео-некроза и парапанкреатических изменений (рис. 1):
Сведения об авторах:
ШАБУНИН Алексей Васильевич, доктор мед. наук, профессор, главный врач, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва, Россия.
ЛУКИН Андрей Юрьевич, канд. мед. наук, доцент, зам. главного врача, Городская клиническая больница им. С.П. Боткина, г. Москва, Россия. E-mail: [email protected]
I
20
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
- «Модель-1» — V некроза поджелудочной железы < 30 %, или не определяется, парапанкреатический инфильтрат, жидкостное скопление;
- «Модель-2» — V некроза поджелудочной железы 30-50 % в дистальных отделах, парапанкреатический инфильтрат по «левому типу»;
- «Модель-3» — V некроза поджелудочной железы 30-50 % в проксимальных отделах, парапанкреатический инфильтрат по «правому типу»;
- «Модель-4» — V некроза поджелудочной железы 30-50 % и более с разобщением жизнеспособных проксимальных и дистальных отделов, парапанкреатический инфильтрат по «правому, центральному и левому типам»;
- для всех моделей — характер изменений в забрю-шинной клетчатке: «а» — отсутствие жидкостного скопления, «б» — наличие жидкостного скопления (рис. 1).
К наиболее благоприятным вариантам относим мелкоочаговый панкреонекроз, не определяемый при КТ, который сопровождается маловыраженной парапанкреатической инфильтрацией и мелкоочаговый панкреонекроз менее 30 % дистальных отделов, при котором формируется парапанкреатический и забрю-шинный инфильтрат по «левому типу». Наиболее тяжёлые формы панкреонекроза — крупноочаговый некроз проксимальных отделов, а также крупноочаговый некроз с локализацией в различных отделах железы с поражением главного панкреатического протока, что служит причиной формирования обширных забрюшинных инфильтратов не только по правому и левому, но и по центральному типу.
РЕЗУЛЬТАТЫ
В ходе проведенного анализа клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-1», выявлены у 191 больного. Из них, у 148 пациентов удалось купировать заболевание на фоне применения комплексной консервативной терапии, отказавшись от хирургических вмешательств.
В 43 случаях клинические и КТ-данные соответствовали «Модели-1», определялись единичные жидкостные скопления объёмом более 50 мл. Подобные изменения служили показанием к применению пун-кционно-дренируюшего способа, который был использован в качестве окончательного.
Клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-2», были выявлены у 159 больных. У 53 пациентов в качестве окончательного применён пункционно-дренирующий способ.
В 58 случаях объём некроза ПЖ соответствовал 30-50 %. Изменения в забрюшинной клетчатке соответствовали инфильтрату без наличия условий для применения пункционно-дренирующего способа. Отсутствие положительной динамики от проводимой те-
Рисунок1
Клинико-морфологическое моделирование панкреонекроза
Модель 1 Модель 2 Модель 3 Модель 4
рапии, наличие признаков инфицирования служили показанием к применению лапаротомного способа (выполнялись некрсеквестрэктомии).
У 48 пациентов применение пункционно-дренирующего способа на фоне комплексной консервативной терапии не имело эффекта. В связи с чем применён этапный способ лечения.
У 95 больных выявлены клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-3». В 21 случае удалось купировать заболевание на фоне применения пункционно-дренирующего способа, у 74 больных было применено этапное лечение.
В 78 случаях выявлены клинико-морфологические изменения, характерные для «Модели-4», когда по данным КТ определялись различные по объёму и локализации некрозы поджелудочной железы с признаками разобщения проксимальных и дистальных жизнеспособных отделов, распространённые изменения в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке с незавершённой секвестрацией, скоплениями жидкости.
Это служило показанием к применению этапного способа хирургического лечения. Применение миниинвазивных способов лечения в качестве первого этапа способствовало стабилизации состояния больного, отграничению воспалительно-некротического процесса в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, позволяло проводить полостные вмешательства (полноценную одномоментную секвестрэктомию) в более поздние сроки.
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Проанализировав клинические, инструментальные и морфологические данные у пролеченных больных мы пришли к выводу, что среди многочисленных признаков, характеризующих панкреонекроз, существуют определяющие критерии, поддающиеся качественному и количественному анализу. Этими критериями являются объём и локализация первоначального некроза в поджелудочной железе и, как следствие, экстрапанкреатические воспалительно-некротические
Information about authors:
SHABUNIN Alexey Vasilievich, doctor of medical sciences, professor, head of Moscow Botkin,s state hospital, Moscow, Russia.
LUKIN Andrei Yurievich, candidate of medical sciences, docent, head of diagnostic unit of Moscow Botkin,s State Hospital, Moscow, Russia. E-mail: [email protected]
О'Йййя#та
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
21
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
изменения окружающих органов и тканей. Объём и локализация некроза поджелудочной железы определяют закономерность дальнейшего развития патологического процесса в парапанкреатической и забрюшин-ной клетчатке, его локализацию и распространённость. Выработанные критерии позволили моделировать основные формы панкреонекроза и прогнозировать развитие осложнений, определять лечебную тактику, осуществлять выбор наиболее оптимальных способов хирургического лечения.
На основании клинико-инструментального исследования нами разработаны 4 модели панкреонекроза.
У 191 больного выявлены изменения, характерные для «Модели-1». Следует отметить, что консервативная терапия в лечении данной группы больных была эффективна в 148 случаях, что свидетельствует в пользу обоснованного отказа от хирургических вмешательств. У 43 пациентов в качестве окончательного применён пункционно-дренирующий способ.
У 159 больных с локализацией некроза в области дистальных отделов поджелудочной железы и инфильтративными изменениями в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке по «левому» типу («Модель-2») преобладали лапаротомные вмешательства, что связано с отсутствием условий для применения пункционно-дренирующего способа и признаками инфицирования. Основными критериями к применению данного способа хирургического лечения служили: обширный объём некроза поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, наличие в инфильтрате незначительных жидкостных скоплений; отсутствие условий для применения ПДС в сочетании с признаками инфицирования очагов некроза и неэффективностью консервативной терапии. Лапаротомные вмешательства применены у 58 пациентов, пункционнодренирующий способ лечения использован в 53 случаях. Этапное лечение применено у 48 больных.
В лечении больных с изменениями характерными для «Модели-3» (95 пациентов) и «Модели-4» (78 пациентов) преобладал этапный способ лечения, что связано с разобщением проксимальных и дистальных отделов поджелудочной железы и формированием обширных парапанкреатических и забрюшинных инфильтратов по «правому», «центральному» и «левому» типам с формированием в забрюшинной клетчатке множественных жидкостных скоплений.
Результаты лечения больных панкреонекрозом в зависимости от моделирования патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке показаны на рисунке 2.
Таким образом, моделирование патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке позволяет определить оптимальные способы лечения больных панкреонекрозом.
Мы проанализировали специфические осложнения, отмеченные в послеоперационном периоде у пациентов с панкреонекрозом в зависимости от применённого способа хирургического лечения (табл. 1).
Таким образом, наибольшее количество послеоперационных специфических осложнений отмечено в группе больных, где использован этапный способ хирургического лечения. Эти показатели обусловлены тем, что этапный способ чаще применялся в лечении пациентов с изменениями, характерными для «Модели-3» и «Модели-4», то есть в случаях распространённых некротических и инфильтративных изменений в поджелудочной железе, парапанкреатической и забрюшинной клетчатке.
При анализе результатов лечения больных пан-креонекрозом мы пришли к выводу, что показатели послеоперационной летальности находятся в зависимости от вариантов моделирования распространения патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке (табл. 2).
Рисунок 2
Результаты лечения больных панкреонекрозом в зависимости от моделирования патологического процесса
Модель 4
22
T. 13 № 4 2014 MediciinnLass
ОРИГИНАЛЬНЫЕ СТАТЬИ
Таблица 1
Специфические послеоперационные осложнения у больных панкреонекрозом (п = 375)
Осложнение «Модель-1» «Модель-2» «Модель-3» «Модель-4»
(n = 43) (n =159) (n = 95) (n = 78)
Аррозивное кровотечение 2 (4,6 %) 12 (7,6 %) 3 (3,2 %) 4 (5,1 %)
Неполный наружный дуоденальный свищ 1 (0,6 %) 7 (7,4 %) 5 (6,4 %)
Неполный наружный толстокишечный свищ 1 (2,3 %) 9 (5,6 %) 4 (4,2 %) 7 (9,0 %)
Спаечная кишечная непроходимость 3 (1,9 %) 1 (1,1 %)
Итого: 3 (6,9 %) 25 (15,7 %) 15 (15,9 %) 16 (20,5 %)
Всего: 59 (15,7 %)
Наибольшие показатели летальности отмечены в группах пациентов с изменениями в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке, характерными для «Модели-3» и «Модели-4». Таким образом, моделирование различных вариантов развития панкреонек-роза может быть использовано для прогнозирования течения и исхода заболевания.
Практическое применение в лечении больных панкреонекрозом клинико-морфологических параллелей позволило определить основные критерии развития патологического процесса в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. На основании этого разработаны основные модели панкреонекроза и парапанкреатита, что, в свою очередь, предоставило возможность выбора оптимального способа лечения и прогнозирования результатов лечения.
Проведённый анализ результатов лечения пациентов с панкреонекрозом послужил основанием для следующих выводов.
ВЫВОДЫ:
1. Имеются объективные параллели между клиническими проявлениями заболевания, данными современных методов визуализации и результатами морфологического исследования аутопсийного материала, полученного из поражённых зон поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, у больных панкреонекрозом алкогольной этиологии.
2. Существуют объективные закономерности развития патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке при панкреонекрозе, что предоставляет возможность применить принципы моделирования течения данного заболевания.
3. Наиболее важными следует считать следующие критерии моделирования: объём некроза паренхимы поджелудочной железы; локализация и рас-
ЛИТЕРАТУРА: 1
Таблица 2
Показатели летальности у больных панкреонекрозом в зависимости от вариантов моделирования
Вариант моделирования Показатели летальности
«Модель-1» (n = 43) 3 (6,9 %)
«Модель-2» (n = 159) 23 (14,4 %)
«Модель-3» (n = 95) 21 (22,1 %)
«Модель-4» (n = 78) 22 (28,2 %)
Всего (n = 375) 69 (18,4 %)
пространённость некротических и инфильтративных изменений в парапанкреатической и забрю-шинной клетчатке, их динамика; объём и локализация жидкостных скоплений, наличие сообщения между ними; наличие признаков секвестрации и абсцедирования.
4. Имеются 4 основные клинико-морфологические модели панкреонекроза и парапанкреатических изменений, характеризующиеся спецификой локализации и распространённости патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.
5. На основании практического применения клинико-морфологических параллелей и клинического моделирования патологических изменений в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке возможно осуществлять выбор оптимальной лечебной тактики, способов хирургического лечения и сроков их применения у больных панкреонекрозом.
6. Обоснованное клинико-морфологическими параллелями и принципами моделирования применение комплексной консервативной терапии, миниинвазивного, лапаротомного и этапного способов хирургического лечения предоставляет возможность уменьшить количество осложнений и летальных исходов у больных панкреонекрозом.
1. Determinant based classification of acute pancreatitis severity: an international multidisciplinary consultation /E.P. Dellinger, C.E. Forsmark, P. Layer et al. //Ann. Surg. - 2012. - N 256. - P. 875-880.
2. Acute Pancreatitis Classification Working Group. Classification of acute pancreatitis-2012: revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus /P.A. Banks, T.L. Bollen, C. Dervenis et al. //Gut. - 2013. - V. 1, N 62. - P. 102-111.
3. Interventions for necrotizing Pancreatitis /M.L. Freeman, J. Werner, van H.C. Santvoort et al. //Summary of Multidisciplinary Consensus Conference. Pancreas-2012. - 2012. - P. 1176-1194.
4. Loveday, B.P. A comprehensive classification of invasive procedures for treating the local complications of acute pancreatitis based on visualization, route, and purpose /B.P. Loveday, M.S. Petrov, S. Connor //Pancreatology. - 2011. - N 11. - P. 406-413.
О'Йййя#та
в Кузбассе
Medicine
in Kuzbass
T. 13 № 4 2014
23
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СХЕМАТИЧЕСКОГО МОДЕЛИРОВАНИЯ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ
5. Garg, P.K. Primary conservative treatment results in mortality comparable to surgery in patients with infected pancreatic necrosis /P.K. Garg, M. Shar-ma, K. Madan //Clin. Gastroenterol. Hepatol. - 2010. - N 8. - P. 1089-1094.
6. Kingham, T.P. Management and spectrum of complications in patients undergoing surgical debridement for pancreatic necrosis /T.P. Kingham, P. Sha-mamian //Am. Surg. - 2008. - N 74. - P. 1050-1056.
7. Classification of Acute pancreatitis based on retroperitoneal extension: application of the concept of interfascial planes /K. Ishikawa, K. Idoguchi, H. Tanaka et al. //Eur. J. Radiol. - 2006. - V. 3, N 60. - P. 445-452.
8. Ранние КТ-признаки прогнозирования различных форм парапанкреонекроза /Т.Г. Дюжева, Е.В. Джус, В.Ш. Рамишвили и др. //Анналы хирургической гепатологии. - 2009. - T.4, № 14. - C. 54-63.
9. Petrov, M.S. Abdominal fat: a key player in metabolic acute pancreatitis /M.S. Petrov //Am. J. Gastroenterol. - 2013. - V. 1, N 108. - P. 140-142.
10. A Modified CT Severity Index for Evaluating Acute Pancreatitis: Improved Correlation with Patient Outcome /K.J. Mortele, W. Wiesner, L. Intriere et al. //Am. J. Roentgenol. - 2004. - V. 5, N 183. - P. 1261-1265.
a
Трофимов Н.В.
ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины»,
г. Днепропетровск, Украина
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕБНОЙ ТАКТИКИ У БОЛЬНЫХ
с язвенными кровотечениями из верхних отделов желудочно-кишечного тракта
Предмет исследования. Пациенты с язвенными гастродуоденальными кровотечениями.
Цель исследования - создание эффективного способа местного эндоскопического гемостаза при язвенных гастродуоденальных кровотечениях.
Методы исследования. Проведен статистический анализ результатов лечения больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями за 2 года работы центра желудочно-кишечных кровотечений г. Днепропетровска и специальное иммуногистохимическое исследование активности индуцибельной NO-синтазы периульцерозной зоны у 143 пациентов. Основные результаты. Установлено, что в периульцерозной зоне у 69 пациентов (48,3 %) наблюдается выраженная активность индуцибельной NO-синтазы, что приводит к длительной вазодилятации сосудов подслизистого сплетения. Применение внутрислизистой инъекции терлипрессина в качестве метода местного эндоскопического гемостаза привело к уменьшению числа операций и улучшению результатов лечения этой категории больных.
Область их применения. Абдоминальная хирургия, эндоскопия.
Заключение. Внедрение методов местного эндоскопического гемостаза, эндоскопической профилактики возникновения рецидивного кровотечения, эндоскопического мониторинга в комплексе консервативной терапии язвенных ГДК позволило снизить количество оперативных вмешательств в 2,5 раза с 310 (14,2 %) до 97 (6,2 %) случаев (p < 00,1). Ключевые слова: язва желудка и двенадцатиперстной кишки; гастродуоденальное кровотечение; эндоскопический гемостаз.
Trofimov M.V.
Dnepropetrovsk medical academy, Dnepropetrovsk, Ukraine
CHARACTERISTIC FEATURES OF MEDICAL TACTIC IN PATIENTS WITH ULCEROUS GASTRODUODENAL UPPER DIGESTIVE BLEEDING
Object of research. Patients with ulcer gastroduodenal bleedings.
Research objective. Creation an effective method of local endoscopic hemostasis at ulcer gastroduodenal bleedings.
Research methods. The statistical analysis of 2-year treatment results of patients with ulcer gastroduodenal bleedings in gastrointestinal bleedings center of Dnepropetrovsk and special immunohistochemical research of inducible NO-synthesis activity in periulcerous zone in 143 patients were carried out.
The basic results. It was detected that in periulcerous zone in 69 patients (48,3 %) expressed inducible NO-synthesis activity was observed that leads to long vasodilatation of submucosal plexus vessels. Intramucous terlipressin acetate injection as a method of local endoscopic hemostasis led to reduction of surgery rate and improvement of treatment results.
Area of their application. Abdominal surgery, endoscopic surgery.
Conclusions. Application of methods of local endoscopic hemostasis, endoscopic prophylaxis of recurrent bleeding, endoscopic monitoring in complex of gastroduodenal ulcer bleeding conservative therapy allowed decrease 2,5 times surgery rate beginning with 310 (14,2 %) upto 97 (6,2 %) cases (p < 0,01).
Key words: gastric and duodenal ulcer; gastroduodenal bleeding; endoscopic hemostasis.
Проблема лечения язвенной болезни желудка лемой современного здравоохранения. В последние и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ослож- годы наблюдается увеличение числа случаев этого ненной кровотечением, является важной проб- грозного осложнения язвенной болезни в Украине
24
T. 13 № 4 2014
Medicine
in Kuzbass
в Кузбассе
