CC BY
34
ОПЫТ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ МИНИИНВАЗИВНОГО ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО КОНТУРА (МЕСС ПЕРФУЗИЯ) С ОЦЕНКОЙ ДИНАМИКИ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ АОРТО-КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ
Сидоров Р.В.1, Федерякин Д.В.2 3, Анохин А.В.1 3, Козлов С.Е.2 3, УДК: 616.132.2-089.819.843:616.89-008.45
Щетко В.Н.1, Джи'арах М.Д.О.2, 3
1 ФГБОУ ВО «РостГМУ» Минздрава России
2 ФГБОУ ВО «ТГМУ» Минздрава России
3 ГБУЗ ОКБ Тверской области
Резюме
В статье приведены результаты исследований 205 пациентов, оперированных по поводу ишемической болезни сердца с использованием различных методик искусственного кровообращения и на работающем сердце, в клинике кардиохирургии областной клинической больницы Тверской области.
Операции выполнялись на работающем сердце с использованием аппарата стабилизатора миокарда, искусственным кровообращением и с применением мини-инвазивного экстракорпорального контура.
Результаты показали существование зависимости динамики изменения когнитивных функций в процессе реабилитации после операции коронарного шунтирования от вида искусственного кровообращения.
Ключевые слова: МЕСС перфузия, когнитивные функции, искусственное кровообращение.
EXPERIENCE OF USING MINIMALLY INVASIVE EXTRACORPOREAL CIRCUIT (MECC PERFUSION) WITH ASSESSMENT OF DYNAMICS COGNITIVE FUNCTIONS IN PATIENTS AFTER CORONARY ARTERY BYPASS SURGERY
Sidorov R.V., Federyakin D.V., Anokhin A.V., Arinchev R.S., Kozlov S.E., Shchetko V.N., Ji'arah M.D.O.
The article presents the research results of 205 patients, who were operated (CABG) using different methods of artificial circulation and on beating heart (Off pump) at the department of cardiac surgery at Regional clinical hospital in Tver region.
The operation was performed on a beating heart, using extracorporeal circulation and using MECC perfusion (minimized extracorporeal circuit).
The results showed that cognitive functions have different dynamics after surgery, depending on the type of artificial blood circulation.
Keywords: MECC perfusion, Cognitive function, cardiopulmonary bypass.
Первые сообщения о когнитивных расстройствах, появились в течение нескольких лет с начала эпохи кардиохирургии. В то время концентрация внимания была направлена на научные исследования о психологических аспектах, таких как тревога, депрессия и стрессы, связанных с прохождением опыта операции и с низкими шансами на полное выздоровление или даже выживание. С ростом опыта и улучшением методов хирургического лечения и анестезии, периоперационная и стационарная смертность заметно уменьшились. Несмотря на снижение распространенности других осложнений, частота послеоперационных когнитивных осложнений остается практически неизменной [1].
Вопреки динамичному развитию кардиохирургии и совершенствованию хирургических технологий, пациент всё же подвержен влиянию многих неблагоприятных факторов, связанных с развитием последующих психоневрологических расстройств [8].
Эффективность хирургического лечения ишеми-ческой болезни сердца нельзя оценивать исходя только из выживаемости. Основными осложнениями в раннем послеоперационном периоде пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями из-за недостаточной защиты мозга остаются нейропсихологические (когнитивные) нарушения (краткосрочная и долговременная память, концентрация, мышление, способности) [2].
По данным ряда авторов, когнитивные нарушения встречаются у 30-80% больных, перенесших операцию
на сердце с использованием экстракорпорального кровообращения [3].
Влияние длительного использования искусственного кровообращения на мозговой перфузии ткани не полностью изучены [4, 5].
Послеоперационные неврологические расстройства могут проявляться как очаговыми неврологическими расстройствами, так и негативными изменениями в познавательных процессах. Острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторная ишемическая атака после коронарного шунтирования встречаетсяу 3-5% пациентов. Частота неврологических осложнений выше, чем при других хирургических вмешательствах. Когнитивные расстройства наблюдаются в таких случаях у 48-79% пациентов.
Отдельные авторы после сравнения результатов нейропсихологического тестирования и церебральной перфузии у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование (АКШ), предположили, что ведущим звеном патогенеза когнитивной дисфункции после операций с использованием искусственного кровообращения может быть нарушение перфузии головного мозга [7].
Одними из важнейших факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии после операции считаются острые кратковременные и чаще длительные эмоционально-стрессовые воздействия, превышающие возможности адаптационных механизмов и провоцирующие глубокие, напряженные и продолжительные
переживания психотравмирующих ситуаций. Нарушение перфузии головного мозга и ухудшение нейрокогнитив-ных показателей у обследованных пациентов после АКШ с искусственным кровообращением (ИК), как показывают многочисленные исследования, могут быть обусловлены целым рядом факторов, среди которых следует особо выделить микроэмболию церебральных сосудов различной степени выраженности, а также развитие транзиторной церебральной ишемии вследствие снижения перфузион-ного давления во время использования ИК [6].
Предложены различные пороговые значения, которые позволяют отличить поврежденную область от нормы. Была определена динамика нейроспецифической енолазы (№Е), как основного маркера повреждения нервной ткани. - внутриклеточный фермент центральной нервной системы, присутствующий в клетках нейроэктодермального происхождения (в нейронах головного мозга и периферической нервной ткани).
является нейронспецифическим маркером; это единственный известный в настоящее время общий маркер в сех дифф еренциров анных нейронов. При з аболев аниях, сопряженных с непосредственным вовлечением нервной ткани в патологический процесс, качественные и количественные определения этого белка в спинномозговой жидкости или сыворотке крови дают ценную информацию о степени выраженности повреждений нейронов и нарушениях общей целостности гематоэнцефалического барьера. Также характеризует степень постишеми-ческого повреждения мозга.
Normal condition
Activated BG
TBI
capillary
NSE pr. -Off
glutamate
BG
glucose
glucose
Spine
Y
glucose
NSE pr. On
BG
I
pyruvate
ATP
\
PC dendrite
NSE pr. On *
jlljjcogen^/
1 Lactate
Щ ^
и?
NSE pr. Off
« • ••••
pyruvate ATP
Activated BG
В целях изучения изменений церебральной тканевой перфузии в основных артериальных бассейнах и для исключения органических поражений головного мозга (Инсультов) как послеоперационного осложнения - всем пациентам была проведена перфузионная томография головного мозга с контрастом за трое суток до операции и на седьмые сутки послеоперационного периода
Цель исследования: оценить влияние различных методов искусственного кровообращения и методики off pump на показатели когнитивного потенциала у больных после операции аорто-коронарного шунтирования.
Материалы и методы
Основой исследования стали 205 пациентов (123 мужчина и 82 женщины) в возрасте 57 ± 1,72 лет с
атеросклеротическим поражением коронарных артерий, оперированных в областной клинической больнице Тверской области.
Клиническая тяжесть исходного состояния больных соответствовала 2-4 Функциональному классу хронической сердечной недостаточности по классификации NYHA. Все больные оперированы в условиях общей сбалансированной анестезии на основе севефлорана. Пациентам выполняли шунтирование 1-4 (2,63 ± 0,74) коронарных артерий.
Всем пациентам выполнены операции КШ. 85 - операций выполнено на работающем сердце с использованием аппарата стабилизатора миокарда, 60 операций с использованием аппарата искусственного кровообращения, 60 операций - с применением МЕСС перфузии.
Всем пациентам был проведен MOCA тест (Монреальская шкала когнитивных функций) за трое суток до операции, на первые и седьмые сутки послеоперационного периода. Были оценены различные когнитивные сферы: внимание и концентрация, исполнительные функции, память, язык, зрительно-конструктивные навыки, абстрактное мышление, счет и ориентация. Время для проведения МОСА теста составляло примерно 10 минут.
Всем пациентам была проведена перфузионная томография головного мозга с контрастом за трое суток до операции и наседьмые сутки послеоперационного периода, для исключения органических нарушений головного мозга.
Забор крови для исследования NSE выполнялся из центрального венозного катетера до операции и через сутки после проведённого оперативного вмешательства.
Все данные, полученные в ходе исследования, статически обработали с помощью программы StatPlusPro. Вычисляли среднее арифметическое значение и ошибку среднего. Достоверность различий средних величин определяли с помощью непараметрического критерия Мана-Уитни. Вычисляли коэффициент парной линейной корреляции Спирмена, Выраженность взаимосвязи определяли с помощью шкалы Чеддока. Достоверность коэффициента корреляции оценивали по t-критерию Стьюдента. Различия средних значений и коэффициент корреляции считали достоверными при уровне вероятности более 95% (P < 0,05).
Результаты
В дооперационном периоде не отмечено достоверных изменений исследуемых показателей между группами пациентов.
На первые и на седьмые сутки послеоперационного периода достоверных различий показатели нарушения когнитивных функции в группе OffPump не отмечены.
На первые сутки послеоперационного периода средний балл по MOCA тесту в группе CABG составил 24,1 - что на 30% меньше чем в группах OffPump и МЕСС (p < 0,05) (рис. 3).
О Р И Г И Н А Л Ь Н Ы Е С Т А Т Ь И
27,5
1 27,4
Off Pump On Pump MECC
Рис. 1. Динамика показателей МОСА теста до операции 30
26,4 26,4 26,4
11Ш
До операции 1 сутки 7 сутки Рис. 2. Динамика показателей МОСА теста в группе OffPump
Off Pump On Pump MECC
Рис. 3. Динамика показателей МОСА на первые сутки послеоперационного периода. * - P < 0, 05
На седьмые сутки послеоперационного периода достоверных различий показателей между группами МЕСС и Offpump не выявлено, при этом показатели MOCA теста в группе CABG составили 25,1, что являлось самым низким значением в группе (P < 0, 05).
Оценивая динамику изменения уровня нейроспеци-фической енолазы головного мозга (NSE, нг/мл), можно сделать вывод о достоверно более низких значениях NSE в группе off pump и в группе с использованием миниин-вазивного экстракорпорального контура, чем в группе OnPump.
Заключение
Полученные результаты свидетельствуют о том, что проведение операции аортокоронарного шунтирование без использования искусственного кровообращения является наиболее благоприятным для сохранения когнитивных функции пациентов. При невозможности выполнить операцию без использования искусственного кровообращения (на работающем сердце) одним из наиболее предпочтительных методов является МЕСС перфузия.
27
26,6
Off Pump On Pump MECC
Рис. 4. Динамика показателей МОСА на седьмые сутки послеоперационного периода. * - Р < 0, 05
14,96*
До операции 1 сутки 7 сутки
Off Pump I I On Pump I I MECC
Рис. 5. Динамика нейроспецифическойенолазы головного мозга (нг/мл).
* - P < 0, 05
Учитывая полученные результаты, MECC перфузию
можно проводить пациентам с мультифокальным атеросклерозом, при поражении брахиоцефальных артерий.
Литература
1. Белов Ю.В. Защита мозга при операциях на дуге аорты //Ангиология и сосудистая хирургия.- 2001.- Т.7, №1.- С. 91-95.
2. Бокерия Л.А. Когнитивные нарушения у больных ишемической болезнью сердца, подвергшихсяоперации коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Ю.И. Бузиашвили, H.H. Яхно//Анналы хирургии.- 2004.- № 1.- С. 23-27.
3. Бокерия JI.A. Коронарное шунтирование у пациентов с инсультами в анамнезе / В.Ю. Мерзляков, З.К. Пирихаланшвили//Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2007.- №2.- С. 46-50.
4. Жбанов И.В. Выбор оптимального метода выполнения аортокоронарного шунтирования у пациентов из группы высокого риска / Сидоров Р.В., Киладзе И.З., Урюжников В.В., Молочков А.В. // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2014.- Т. 7, № 2.- С. 15-18.
5. Козлов К.Л. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста / Г.Г. Хубулава, А.Б. Белевитин. -М.: Изд-во РАМН, 2007.- 230 с.
6. Кузнецов М.Р. Новые технологии диагностики ауторегуляции сосудов головного мозга / Берестень Н.Ф., Федин А.И. и соавт. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия.- 2006. - №3.- С. 24-28.
7. Постнов В.Г. Нейропсихологические синдромы после длительных гипотерми-ческих перфузий / А.М. Караськов, В.В. Ломиворотов // Неврология в кардиохирургии. - Новосибирск, 2007. - 140 С.
8. Сидоров Р.В. Современная стратегия коронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца: автореферат диссертации доктора медицинских наук / Р.В. Сидоров. - Москва, 2014. - 48 с.
КОНТАКТНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
e-mail: [email protected]
