CC BY
42
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья»
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы международной конференции
И.А.ПУХОВЕЦ,
к.м.н, директор Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра
И.А.КОРЗНИКОВ,
к.э.н., заместитель директора некоммерческого партнерства «Медицинские компьютерные технологии»
Н.В.ГОРЛОВ,
к.ф.-м.н., доцент Алтайского государственного университета, г.Барнаул
ОПЫТ ФОРМИРОВАНИЯ ТЕЛЕМЕДИЦИНСКОЙ СЕТИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КРУПНОГО АГРОПРОМЫШЛЕННОГО РЕГИОНА (на примере Алтайского края)
«Реальное применение найдут только те телемедицинские системы, которые проектировались, исходя из медицинских требований, учитывают существующие системы взаимоотношений между врачами, особенности диагностики и лечения в каждой конкретной области, а кроме того, имеют возможность постоянно совершенствоваться и адаптироваться к новым методам диагностики и лечения.... И тогда телемедицина станет важным инструментом повышения качества и доступности медицинской помощи в каждой государственной или частной клинике».
Ю.Д.Волынский, 2001
Появление и интенсивное развитие телемедицины, безусловно, является важнейшим результатом проникновения информационно-телекоммуникационных технологий в медицину и здравоохранение. Разнообразные практические аспекты телемедицины: клинический (возможность дистанционной диагностики, обсуждения врачебных назначений и выполнение на расстоянии некоторых методов лечения), управленческий (проведение виртуальных управленческих мероприятий), педагогический (теленаставничество, телеобучение), не только обеспечивают эффективную информационную поддержку субъектов здравоохранения на всех уровнях (от рядового врача до высшего звена управления), но и позволяют пользоваться данной технологией непосредственно самим пациентам.
Важнейшим преимуществом телемедицинских технологий является возможность «обеспечения медицинской помощи в тех случаях, когда оказывающие ее лица находятся на расстоянии от больного». Каждому клиницисту известно, что именно фактор расстояния зачастую определяет своевременность проведения, а, следовательно, и эффективность диагностических и лечебных мероприятий.
В связи с этим развитие телемедицины наиболее актуально для регионов с обширной территорией и низкой плотностью населения, значительно отдаленных от федеральных медицинских центров. Фактор удаленности является определяющим в существенном снижении доступности очных консультаций в столичных медицинских центрах для подавляющего большинства жителей Сибирских регионов, к которым относится Алтайский край.
© И.А.Пуховец, И.А.Корзников, Н.В.Горлов, 2006 г.
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья»
Материалы международной конференции
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
Данные, приводимые Е.П.Какориной с соавт. (2002), свидетельствуют о том, что более половины (54,3%) всех пациентов, пролеченных в учреждениях здравоохранения федерального подчинения по квотам МЗ РФ, являются жителями Москвы, Санкт-Петербурга и прилегающих областей (Московской и Ленинградской). На долю Томской области приходится всего 3,6%, Новосибирской - 2,7%.
Ряд обстоятельств существенно снижают доступность в специализированной медицинской помощи жителям села внутри самого Алтайского края. Прежде всего это связано с медико-географическими особенностями края, такими как значительная протяженность территории, неудовлетворительная сеть автомобильных дорог, низкая плотность расселения, чрезвычайно разветвленное административное деление и связанная с этим малая мощность центральных районных больниц. Большая часть ЦРБ не имеет достаточного количества специалистов «узкого» профиля и соответствующего оборудования для диагностики сложных клинических случаев. Вместе с тем для определенной части пациентов (тяжелобольные, беременные, дети раннего возраста, старики) длительная транспортировка в автомобилях с низкой комфортностью, по плохим дорогам является критическим фактором. Для этого контингента повторные консультации в краевых медицинских центрах чаще всего,становятся невозможными. В таких случаях телемедицина может существенно повысить доступность специализированной консультативной помощи и даже выступить альтернативным способом ее оказания.
Одним из путей решения проблемы доступности специализированной медицинской помощи в Алтайском крае, является реализация принципов медико-территориального зонирования. Его суть заключается в том, что по территориальному принципу в крае выделены 7 медико-географических зон (округов) с центрами в наиболее крупных городах и районных центрах, с многопрофильными больницами, имеющими современное диагностическое оборудование и квалифицированные медицинские кадры. На базе этих больниц Постановлением Главы Администрации края, определены межрайонные специализированные отделения, к которым «привязаны» близлежащие районы, что позволяет
значительно сократить «плечо» оказания специализированной помощи.
Предшественником телемедицины в Алтайском крае явилась компьютерная система «Автоматизированной консультативной дистанционной диагностики неотложных состояний», реализованная в 1984-1990 годах. Опыт ее эксплуатации использован для разработки методологических и организационно-методических принципов дистанционного консультирования.
Для осуществления дистанционного консультирования на основе современных информационно-телекоммуникационных технологий получения и передачи медицинских изображений в 1 999 г. специалистами некоммерческого партнерства «Медицинские компьютерные технологии», Алтайского краевого медицинского информационно-аналитического центра и Краевого перинатального центра (КПЦ) был разработан автоматизированный комплекс «Региональная система телеме-дицины»(РСТ) и начата его апробация для целей практического телеконсультирования. Комплекс, имеющий свидетельство РОСПАТЕНТ и сертификат МЗ РФ, использован нами для проведения различного рода телеконсультаций в режиме off-line. В техническом отношении РСТ представляет собой пакет программ, работающих по технологии «Клиент-сервер» и Web. В соответствии с идеологией «Клиент-сервер» система разделена на две части: в телеконсультационных центрах и пунктах устанавливается клиентская часть, а в центрах телемедицинского сервиса - серверная.
Консультант в предлагаемой системе может работать либо в режиме off-line, со своего локального компьютера, с помощью АРМ консультанта-консультируемого, либо в режиме реального времени через наш Web-сервер, после получения авторизованного доступа. В этом случае консультации могут осуществляться с любого места, где есть выход в Internet. АРМ может быть использовано консультирующимся врачом или врачом-консультантом, а также в обоих режимах одновременно с помощью специальной настройки. Аппаратная составляющая клиентской части предназначена для получения и обработки видеоматериала (медицинских изображений) и комплектуется в зависимости от видов получаемых видеоизображений. Ядром серверной части является АРМ коорди-
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья»
щр
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы международной конференции
а
W натора телеконсультаций. Кроме того, в ее состав входят почтовый и Web-модули. Координатор центра телемедицинского сервиса является ключевой фигурой системы, так как несет ответственность и перед консультантами (за сбалансированность потока консультаций, адресность, качество подготовки), и перед консультируемыми врачами (за информативность заключений и сроки проведения консультаций). В должности координатора телеконсультаций должен работать врач с хорошим знанием компьютера.
Высокие эксплуатационные качества РСТ, проявившиеся в период апробации, позволили использовать комплекс в качестве основы телемедицинской сети здравоохранения Алтайского края. Основные принципы ее формирования нашли отражение в разработанной и утвержденной «Концепции создания телемедицинской сети в системе здравоохранения Алтайского края» (далее «Концепция»). В качестве научного консультанта в разработке «Концепции» принимал участие заместитель председателя Координационного совета по телемедицине в системе здравоохранения Российской Федерации, руководитель Медицинского центра новых информационных технологий МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ, д.м.н., профессор Б.А.Кобринский.
Основные положения «Концепции» были направлены на решение следующих проблем:
♦ обеспечение равнодоступной квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению отдаленных районов края на основе телемедицинских технологий (предоставление возможности врачам отдаленных ЛПУ и гражданам в проведении телеконсультаций со специалистами ведущих ЛПУ края, межрегиональных, федеральных и зарубежных медицинских центров), в том числе и в режиме реального времени;
♦ снижение финансовых затрат лечебных учреждений и пациентов при направлении в федеральные медицинские центры за счет предварительного телеконсультирования;
♦ совершенствование системы постдипломной подготовки медицинских специалистов на основе телемедицинских технологий (теленаставничество, телеобучение);
♦ повышение управляемости и эффективности функционирования здравоохранения и системы ОМС края
на основе телемедицинских технологий (проведение интерактивных управленческих мероприятий в режиме реального времени на основе видеоконференц-связи);
♦ повышение доступности и качества медицинской помощи населению края.
В соответствии с принципами медико-территориального зонирования телемедицинские пункты предполагалось развернуть на базе многопрофильных больниц в центрах медицинских округов.
Первый этап реализации «Концепции» был осуществлен в соответствии с Законом Алтайского края от 12.02.2002 №8-ЗС «Об утверждении краевых целевых программ в области здравоохранения», в рамках целевых медицинских программ «Меры по развитию онкологической помощи населению Алтайского края» и «Безопасное материнство». Реализация данных программ позволила сформировать региональную телемедицинскую сеть Алтайского края, которая включает в себя:
♦ краевой отдел телемедицинских технологий, на базе которого размещен аппаратно-программный серверный сегмент РСТ (8 серверных станций, комплект многофункционального коммутационного оборудования, 2 телемедицинские станции);
♦ 5 телемедицинских станций врачей-консультантов РСТ, расположенных в ведущих краевых медицинских центрах (2 - в краевом перинатальном центре, 2 - в краевом онкологическом диспансере, 1 - в краевой клинической детской больнице);
♦ 6 телемедицинских станций врачей, консультируемых РСТ, в центрах медико-географических округов: городах Алейск, Бийск, Заринск, Рубцовск, Славгород и поселок Горняк.
«Концепция» послужила организационно-методологической составляющей единого информационного пространства здравоохранения Алтайского края. В дальнейшем был разработан и реализован ряд распорядительных документов (Приказов Комитета Администрации края по здравоохранению), регламентирующих информационный обмен в системе здравоохранения края.
На основе автоматизированного комплекса «Региональная система телемедицины» нами проведено более двух тысяч внутри- и межрегиональных, а также федеральных и международных телеконсультаций по 10 кли-
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья»
Материалы международной конференции
www.idmz.ru 2006, №3
ГЧЯЯ
I Ы.МЯЯ
ническим профилям. Серверная часть РСТ используется нами как хранилище данных телеконсультаций, в перспективе предполагается ее использование для хранения данных медико-статистической, финансовой и техникоэкономической информации, которые составляют основные информационные ресурсы здравоохранения региона. Почтовый и Web-модули используются в составе телекоммуникационной системы здравоохранения региона для документооборота и размещения официального Web-сайта «Здравоохранение Алтайского края» http://www.altayzdrav.ctmed.ru.
Таким образом, автоматизированный комплекс «Региональная система телемедицины» выступает в роли основной программно-технической составляющей единого информационного пространства здравоохранения Алтайского края.
В целях отработки технологии использования телемедицинской сети в педагогических и управленческих целях, а также «on-lme»-овых консультаций проведены 3 видеоконференции (по ISDN-линиям связи) с МНИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ (телелекции для курсантов ФУВ Алтайского государственного медицинского университета и врачей-педиатров края), а также успешно апробировано дистанционное консультирование беременных в режиме реального времени с одним из сельских районов (Немецким национальным) на основе видеоконференц-связи. В связи с этим наиболее перспективными методами постдипломной подготовки специалистов с использованием телемедицинских технологий, в том числе и на внутрикраевом уровне, мы считаем те, которые позволяют объединить телеконсультации с телеобучением, когда телелекция совмещена с практическим разбором тематического пациента.
Внедрение телемедицины сопряжено с целым рядом проблем правового, нормативного, юридического и финансового характера. Прежде всего отсутствует Федеральный закон о телемедицине. Медицинские учреждения и структурные подразделения, оказывающие телемедицинские услуги, не включены в соответствующий номенклатурный перечень учреждений здравоохранения. Не разработаны типовые положения о таких учреждениях и подразделениях, примерная структура и штатное расписание, порядок их лицензирования. Нет регламента,
временных нормативов и тарифов на оказание самих телемединских услуг. Эти услуги не включены в программу ОМС, в связи с чем отсутствуют законные основания для их оплаты. Медицинские работники, работающие в сфере телемедицины, также не включены в соответствующую номенклатуру, не регламентирован порядок определения уровня их квалификации и, следовательно, оплаты труда. Вместе с тем одними из самых трудных являются проблемы, связанные с пресловутым «человеческим фактором». Большинство руководителей здравоохранения и ведущих медицинских специалистов еще не готовы использовать телемедицинские технологии и не считают нужным участвовать в их разработке, так как не осознают их преимуществ. В связи с этим значительная часть предлагаемых телемедицинских систем имеет невысокую практическую значимость и зачастую используется как некое «шоу», что ведет к дискредитации самой идеи.
Наш опыт использования телемедицины в сельском здравоохранении дает возможность сделать вывод, что телемедицинские системы, разработанные с участием ведущих клиницистов и профессиональных организаторов здравоохранения, позволяют не только решать конкретные диагностические задачи, но позитивно влиять на показатели здоровья населения. Таким образом, мы полностью разделяем мнение Ю.Д. Волынского о роли и месте телемедицины в повышении доступности и качества специализированной медицинской помощи. Примером такой технологии мы считаем использование комплекса «Региональная система телемедицины» в автоматизированной экспертной системе управления перинатальной помощью, разработанной и внедренной в крае профессором Г.Н.Перфильевой. Клинические и ультразвуковые данные о беременной представляются для консультирования в виде формализованного направления в соответствии с разработанными ранее стандартами. Консультанты КПЦ помогают специалистам села правильно оценивать состояние фетоплацентарного комплекса беременной и уточняют диагноз аномалии развития плода; проводят коррекцию лечения, определяют периодичность дальнейшего телеконсультирования, место и способ родоразрешения, а при необходимости проводят отбор женщин для очных консультаций в Краевом центре. Женщины с проблемной беременностью берутся на «Перина-
«Информационные и телемедицинские технологии в охране здоровья»
Др
W-ЩШШ
kJH
I и информационные
технологии
Материалы международной конференции
тальный телемониторинг», целью которого является предупреждение развития осложнений беременности и рождения ребенка с фатальными пороками развития. Теледиагностика и телемониторинг позволяют решать значительную часть проблем здоровья беременной и плода.
Вместе с тем создающиеся в процессе мониторинга персонифицированные базы клинических и УЗ-данных беременных региона позволяют оперативно выявлять, анализировать и обобщать отклонения от заданных технологий ведения беременных, формировать на их основе корригирующие управленческие решения и осуществлять контроль над их реализацией на территории региона. Таким образом, на основе комплекса РСТ начата реализация технологии «телеаудита» в виде автоматизированной экспертной системы с участием специалистов разных профилей: педиатров, терапевтов, генетиков, патоморфологов, хирургов. Такая система информационного обмена способствует интеграции различных служб, участвующих в охране матери и ребенка, и более рациональному использованию лечебных и диагностических ресурсов.
Использование комплекса РСТ как основы телемедицинской сети Алтайского края способствовало снижению перинатальной смертности в целом по краю с 15,2%о в 2002 г. до 9,3 % в 2005 г. (по данным 11 мес.), в том числе от врожденных аномалий развития с 2,3% до 1,2%, соответственно.
Основные перспективы дальнейшего развития региональной телемедицинской сети мы видим:
♦ в направлении ее «географического расширения» (увеличение количества телемедицинских пунктов в учреждениях первичной медико-санитарной помощи) и использования ее возможностей в других отраслях медицины (увеличение количества телемедицинских центров в учреждениях специализированной и высокотехнологичной медицинской помощи) на территории края;
♦ в создании вертикально интегрированной системы телемедицинской диагностики и телемониторинга пациентов отдаленных районов края специалистами краевых медицинских центров по приоритетным социально значимым видам патологии и при «ЧС» на основе технологий видеоконференц-связи;
♦ в создании возможности телеконсультирования с рабочего места врача амбулаторно-поликлинического приема (участковые врачи (терапевты и педиатры), врачи общей (семейной) практики и врачи «узкого профиля»);
♦ в дальнейшем совершенствовании РСТ в перинатологии путем разработки дополнительных диагностических и управленческих модулей;
♦ в создании регионального центра дистанционного обучения на основе видеоконференц-связи;
♦ в создании системы дистанционной подготовки и усовершенствования медицинских кадров и возможности профессионального телекоммуникационного общения между медицинскими работниками края и их коллегами из специализированных медицинских центров России и Зарубежья;
♦ во внедрении технологий консультирования в режиме on-line и использовании возможностей телемедицины в педагогических и управленческих целях;
♦ в позитивном влиянии телемедицины на показатели здоровья: снижении потерь здоровья населения от заболеваемости, временной и стойкой нетрудоспособности, смертности.
Таким образом, использование телемедицинских технологий создает возможность реального управления конечным результатом не только на индивидуальном, но и популяционном уровне, позитивно влияет на состояние здоровья детей и матерей и улучшает характеризующие его показатели, а формирующаяся телемедицинская сеть может служить основой единого информационного пространства региона.
ЛИТЕРАТУРА
1. Волынский Ю.Д., Казинов В.А., Тимин Е.Н. Возможности и ограничения телемедицины/ /Информационное общество. - 2001. - № 2. - С. 16-23.
2. Какорина Е.П., Вялкова Г.М., Кузнецов П.П. и др. Значение системы аналитических медицинских центров для укрепления управленческой вертикали в отрасли и повышения эффективности работы ЛПУ//Экономика здравоохранения. - 2002. - №3. - С.53-55.
