CC BY
18
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
УДК 616.13-089: 516.13,002.2-004.6
ОПЫТ ЭТАПНОЙ ГИБРИДНОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ ПАЦИЕНТА ПОЖИЛОГО ВОЗРАСТА С ГЕНЕРАЛИЗОВАННЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ
1 2 К.Л. Козлов , С.С. Михайлов, А.Н. Шишкевич , И. Б. Олексюк, Е.В. Седова,
Е.В. Рыбин3, А.Б. Смолянинов, Ф.Ш. Адылов4, Н.С. Алексеева
Военно-медицинская академия, Санкт-Петербург,
Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии СЗО РАМН, ЗАО «КардиоКлиника, Санкт-Петербург,
4Центр клеточной и генной терапии ООО «Покровский банк стволовых клеток», Санкт-Петербург
В клинической практике все чаще наблюдается генерализованный атеросклероз, особенно у пациентов пожилого и старческого возраста, которым в связи с тяжелой сопутствующей патологией целесообразно применять менее травматичные методы лечения. Представлен опыт лечения пожилого пациента с генерализованным атеросклерозом, поражением коронарных, почечных артерий, артерий плече-головного ствола и артерий нижних конечностей с использованием гибридной реваскуляризации.
Ключевые слова: генерализованный атеросклероз, гибридные вмешательства, стентирование, АКШ, пожилой и старческий возраст Key words: generalized atherosclerosis, hybrid intervention, stenting, bypass surgery, patients are elderly
Атеросклероз принято считать мультифокаль-ным заболеванием, в основе которого лежат нарушения в биохимических, иммунологических и молекулярно-генетических процессах [1], с поражением, как правило, нескольких артериаль-
ных бассейнов, и которое может проявляться как асимптомно, так и клинически [19]. Чаще наблюдается атеросклеротическое поражение аорты, затем магистральных артерий нижних конечностей, ветвей дуги аорты, коронарных и висце-
1 Козлов Кирилл Ленарович, д-р мед. наук, профессор, лаборатория возрастной патологии сердечно-сосудистой системы, Санкт-Петербургский ин-т биорегуляции и геронтологии. Тел.: 8(921) 964-46-73. E-mail: kozlov_kl@m ail.ru.
2
Шишкевич Андрей Николаевич, начальник рентгенохирургического отделения кафедры хирургии № 1 Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова. Тел.: 8 (921) 756-47-66. E-mail: [email protected].
3
Рыбин Евгений Владимирович, врач-кардиолог, канд. мед. наук, ЗАО «КардиоКллиника». E-mail: [email protected].
4 Адылов Шерзод Фархадович, трансфузиолог, канд. мед. наук, зам. Генерального д-ра центра клеточной и генной терапии ООО «Покровский банк стволовых клеток». E-mail: [email protected].
КЛИНИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ
ральных артерий. Поражение двух артериальных бассейнов и более встречается более чем у 65% пациентов, особенно в пожилом и старческом возрасте. Общеизвестно, что поражение нескольких артериальных бассейнов сопровождается довольно низкой выживаемостью в отдаленном периоде, так, 5-летняя продолжительность жизни пациентов с коронарным атеросклерозом составляет 70%, пациентов с поражением только сонных артерий — около 80%, с облитериру-ющим атеросклерозом нижних конечностей — 80%, а с поражением нескольких артериальных бассейнов этот показатель не превышает 50% [9,16,19].
По данным сводной статистики, частота мульти-фокального атеросклероза 18—54% [3,4,5,7,10]. Сочетанное поражение различных сосудистых бассейнов чаще встречается у лиц пожилого и старческого возраста [7,10].
Представляем наш опыт этапного лечения пациента с генерализованным атеросклерозом: поражением коронарных, почечных, брахиоце-фальных артерий и артерий нижних конечностей, что, по данным мировой литературы, встречается в 1,5—10% случаев [4,11,12].
Пациент Е., 73 лет обратился в клинику с жалобами на давящую боль за грудиной при умеренной физической нагрузке (ходьбе по ровной поверхности до 100 м), периодическое повышение артериального давления. Из анамнеза известно, что стенокардия впервые появилась в 2004 г., тогда же было выявлено повышение АД до 170 мм рт. ст., лечился консервативно с удовлетворительным эффектом, значительное ухудшение самочувствия отмечает в последние 6 мес. Несколько лет пациент страдает сахарным диабетом типа 2, в компенсированной форме. По данным лаборатории, исходный уровень креатини-на 72 мкмоль/л.
При ангиографическом исследовании диагностированы:
— стеноз ствола левой коронарной артерии в дис-тальной трети — 70%;
— стеноз передней межжелудочковой артерии в устье — до 70%;
— стеноз огибающей артерии в устье 80%, в проксимальной трети — 90%;
— окклюзия правой коронарной артерии от устья, заполнение периферии из бассейна левой коронарной артерии;
— стеноз устья правой почечной артерии — 80%;
— стеноз устья левой почечной артерии — 90%;
— стеноз правой внутренней сонной артерии в устье - 80%;
— стеноз правой общей подвздошной артерии — 70%, окклюзия артерий голени;
— стеноз левой общей подвздошной артерии — 80%;
— стеноз левой поверхностной бедренной артерии — 80% в проксимальной трети, окклюзия на границе средней и нижней трети до подколенной артерии, окклюзия артерий голени.
Учитывая тяжесть поражения коронарного русла с вовлечением ствола левой коронарной артерии (SYNTAX Score — 35 баллов), пациенту рекомендована операция аортокоронарного шунтирования. Поскольку операция планировалась с возможным использованием искусственного кровообращения с целью избежать интраоперационной ишемии почек [13], первым этапом выполнено стентирование почечных артерий с обеих сторон [17] с удовлетворительным ангиографическим и клиническим эффектом и снижением артериального давления до 125-140/70-90 мм рт. ст.
Спустя 3 мес после отмены плавикса в плановом порядке выполнена симультантная операция: аор-токоронарное шунтирование, каротидная эндартер-эктомия справа. Операция осложнилась острым нарушением мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии с незначимыми клиническими проявлениями.
Через 4 мес выполнено двустороннее стентирова-ние общих подвздошных артерий; через 1 мес - баллонная ангиопластика проксимального участка левой поверхностной бедренной артерии и терапия стволовыми клетками по следующей методике. Под спинномозговой анестезией по ходу гребня подвздошной кости выполнена ее трепанобиопсия, аспириро-ван костный мозг в объеме 400-600 мл, его сепарацией получены мононуклеарные клетки объемом 45-55 мл. В точки на поверхности голени и стопы введен клеточный материал (внутримышечно - до 60 точек), одна инъекция на 4 см2 поверхности конечности, 1 мл на глубину 2-2,5 см. Оставшееся количество мононуклеарных клеток вводится внутривенно. В конце манипуляции на область инъекций накладывают асептическую повязку. Выписывают больного на следующий день.
При контрольной ангиографии нижних конечностей через 6 мес после лечения отмечается четкая положительная динамика реваскуляриза-ции нижних конечностей после проведенного лечения: стенты в подвздошных артериях проходимы, левая поверхностная бедренная артерия стенозирована в проксимальной трети на 70%, окклюзирована в дистальной трети; артерии голени справа: малоберцовая артерия субокклюзи-рована в проксимальной трети, задняя больше-берцовая - субокклюзия в проксимальной трети,
передняя - субокклюзия в проксимальной трети, артерии голени слева: малоберцовая артерия -стеноз в проксимальной трети 70%, задняя боль-шеберцовая - окклюзия в проксимальной трети (заполняется через коллатерали, дистально-ма-гистральный кровоток), передняя большеберцо-вая — окклюзия в проксимальной трети.
После проведенного лечения пациент отмечает значительное улучшение самочувствия и качества жизни: увеличение толерантности к физической нагрузке, нормализация артериального давления, повышение уровня психоэмоционального фона. В настоящее время пациент находится под динамическим врачебным контролем. Жалоб активно не предъявляет. Продолжается комплексная медикаментозная терапия в плановом порядке с поддержанием целевого значения ЛП-НП менее 2 ммоль/л.
На данном клиническом примере продемонстрирован один из возможных вариантов гибридной реваскуляризации у пациента с генерализованным атеросклерозм с применением различных методов, в том числе и клеточной технологии, которая постепенно входит в повседневную лечебную практику [8,15]. Несмотря на увеличение числа таких пациентов, опыт их лечения пока не велик. Не выработаны конкретные алгоритмы действий при различных сочетаниях поражений артериального русла, нет убедительных данных о возможном одномоментном выполнении эндо-васкулярных и открытых хирургических вмешательств, либо их выполнении на фоне двойной антиагрегантной терапии. Следует обратить внимание на то, что каротидная эндартерэктомия у данного пациента осложнилась ишемическим инсультом, который можно было бы избежать при стентировании сонной артерии первым этапом, как рекомендуют многие авторы [14,18,20,21].
ЛИТЕРАТУРА
1. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Некоторые аспекты патогенеза атеросклероза // Атеросклероз и дислипид. 2011. № 1. С. 48-56.
2. Бокерия Л.А., Биришвили И.И., Сигаев И.Ю. Современные тенденции и перспективы развития коронарной хирургии // Анналы хирургии. 1997. № 4. С. 31-47.
3. Ботнарь Ю.М. Реваскуляризация миокарда у больных мультифокальным атеросклерозом: риск церебральных осложнений. Хирургическое лечение боьных мультифокальным атеросклерозом: материал научной конференции. М., 1996.
4. Иванов Л.Н. Хирургическое лечение сочетанных атеро-склеротических поражений коронарных, брахиоцефаль-
ных, почечных артерий и артерий нижних конечностей // Грудн. и серд.-сосуд. хир. 1996. № 6. С. 267-271.
5. Карпов Р.С., Дудко В.А. Атеросклероз: патогенез, клиника, функциональная диагностика, лечение. Томск, 1998.
6. Козлов К.Л., Хубулава Г.Г., Белевитин А.Б., Лукьянов Н.Г. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца у пациентов пожилого и старческого возраста. М., 2007.
7. Комаров А.Л., Панченко Е.П. Частота поражений различных сосудистых бассейнов и медикаментозное лечение больных с высоким риском атеротромботи-ческих осложнений. Российские результаты международного исследования AGATHA // Кардиология. 2004. № 11. С. 39-43.
8. Смолянинов А.Б. Основы клеточной и генной терапии сердечно-сосудистых заболеваний. М., 2005.
9. Фукало С.Н., Кондратюк В.А., Альтман И.В. Эндовас-кулярные мультидисциплинарные вмешательства при распространенном атеросклерозе венечных, сонных и подвздошных артерий // Клинична хирургия. 2003. №4. С. 61-62.
10. Чернявский А.М. Хирургическое лечение мультифо-кального атеросклероза // Бюллет. СО РАМН. 2006. № 2. С. 126-131.
11. Alcasar J. Clinical charastenstics of ischaemic renal disease // Nephrol. Dial. Transplant. 2001. Vol. 16. P. 74-77.
12. Bhatt D. International prevalence, recognition, and treatment of cardiovascular risk factors in outpatients with atherothrombosis // JAMA. 2006. Vol. 102. P. 180-189.
13. Chawla L.S., Zhao Y., Lough F.C. et al. Off-Pump versus On-Pump Coronary Artery Bypass Grafting Outcomes Stratified by Preoperative Renal Function // J. Am. Soc. Nephrol. 2012. Vol. 17.
14. Chiariello L., Tomai F., Zeitani J., Versaci F. Simultaneous hybrid revascukalarization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting // Ann. Torac. Surg. 2006.
15. Esato K. Neovascularization induced by autologous bone cells implantation in peripheral arterial disease // Cell Transplantation. 2002. Vol. 11. P. 747-752.
16. Hertzer N.R. Coronary angiography in 506 patients with extracranial cerebrovascular disease // Arch. Inter. Med. 1985. Vol. 145. P. 849-852.
17. Liao C.J., Yang B.Z., Wang Z.G. Percutaneous translumi-nal renal angioplasty with stent is effective for blood pressure control and renal function improvement in atherosclerotic renal artery stenosis patients. // Chin. Med. J. (Engl). 2012. Vol. 125. P. 1363-1368.
18. Ranaweera P.S., Bigelow B.C., Leary M.C. et al. En-dovascular carotid artery stenting and early coronary artery bypass grafting for asymptomatic carotid artery stenosis: long-term outcomes and neurologic events // Catheter Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 73. P. 139-142.
19. Rothwell P.M. The interrelation between carotid, femoral and coronary artery disease // Eur. Heart. J. 2001. Vol. 22. P. 11-14.
20. Versaci F., Reimers B., Del Giudice C. et al. Simultaneous hybrid revascularization by carotid stenting and coronary artery bypass grafting: the SHARP study // JACC Cardiovasc. Interv. 2009. Vol. 2. P. 393-401.
21. Ziada K.M., Yadav J.S., Mukherjee D. et al. Comparison of results of carotid stenting followed by open heart surgery versus combined carotid endarterectomy and open heart surgery (coronary bypass with or without another procedure) // Am. J. Cardiol. 2005. Vol. 96. P. 519-523.
Поступила 15.11.2012
