CC BY
21
ПИСЬМО В РЕДАКЦИЮ
УДК 616.24-002-07-08-039.57-059
ОПЫТ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА
С.А. Байдурин, H.A. Рутенко, И.А. Норец, Г.Т. Байдурина, Б.А. Жаутикова, Р.А. Курмангалиева
Казахская государственная медицинская академия, г. Астана
Ключевые слова: внебольничная пневмония, пожилой возраст, антибактериальная терапия
Key words: pneumonia out of hospital, old age, antibacterial therapy
В связи с постарением населения планеты внебольничная пневмония в структуре болезней органов дыхания у лиц пожилого и старческого возраста занимает лидирующее положение [3,4]. Частота пневмоний у них в 4-5 раз выше, чем в других возрастных группах [1,7]. В республике Казахстан летальность при пневмонии составляет 2—5%, а у лиц старше 60 лет достигает 30% [6,8].
Высокая заболеваемость пневмонией лиц пожилого и старческого возраста связана со многими предрасполагающими факторами, среди которых важное значение имеют инволютивные морфофункциональные изменения в бронхоле-гочной системе и снижение защитных сил организма. Наличие сопутствующей патологии в этой возрастной группе больных нередко осложняет течение заболевания, затрудняет диагностику и лечение.
Нами проведен анализ клинического течения 110 случаев пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста, пролеченных в пульмонологическом отделении многопрофильной больницы.
Среди больных преобладали мужчины (57,3%). Средний возраст больных составил 66,4 ± 2,1 года, большинство пациентов были в возрасте 60—67 лет (56,8%). Больных старческого возраста (старше 75 лет) было лишь 16 (14,5%) человек.
Как видно из табл. 1, у большинства больных (59,7%) начало заболевания было постепенным, что согласуется с данными других исследователей [3,4,9]. Следствием этого были поздняя госпитализация и несвоевременно начатое лечение — позже 10 дней от начальных проявлений заболевания. В среднем длитель-
Таблица 1
Некоторые характеристики течения виебольиичиой пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста
Показатели Частота
абс. %
Начало:
острое 44 40,3
подострое 56 59,7
Поздняя госпитализация 52 47,3
Пребывание в стационаре:
до 14 дней 33 30
14-20 дней 53 48,2
более 20 дней 24 21,8
Сопутствующие заболевания: 97 88,1
хронический бронхит 49 44,5
бронхиальная астма 3 2,8
ИБС 28 25,4
артериальная гипертензия 20 18,2
сахарный диабет 5 4,5
Гиподиагностика на догоспитальном этапе 49 44,5
КЛИНИЧЕСКАЯ ГЕРОНТОЛОГИЯ, 8, 2006
ность догоспитального этапа болезни составила 13,7 ± 2,8 дней. Течение пневмонии с типичными клинико-лабораторными и рентгенологическими проявлениями отмечено в 38,1% случаев. При направлении в стационар диагноз пневмонии не был установлен у 44,5% больных, клинические проявления были расценены как обострение хронического обструктивного бронхита у 25,4% больных, бронхиальной астмы — у 11,8%, ИБС - у 8,9% пациентов.
Продолжительность пребывания больных в стационаре была различной: от 6 до 35 дней (в среднем — 18,4 ± 3,7). На увеличение срока стационарного лечения влияли сопутствующие
Таблица 2
Основные клинико-лабораторные симптомы внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого вораста (п = 110)
заболевания, наиболее частыми из них были хронический бронхит (44,5%), ИБС (25,4%), артериальная гипертония (18,2%).
В клинической картине заболевания нередко на первый план выступали такие неспецифические симптомы, как общая слабость, потливость, одышка, снижение аппетита (табл. 2).
Обращает внимание отсутствие лихордки у большинства больных (51,8%), среди лихорадящих пациентов температура была субфеб-рильной, лишь у 21,8% — лихорадка была выше 38°С.
Из легочных проявлений наиболее часто отмечались кашель (86,4%) и одышка (72,7%), однако в половине случаев кашель был незначительным, со скудной слизисто-гнойной мокротой. Более интенсивный продуктивный кашель наблюдался у лиц с сопутствующей бронхоле-гочной патологией. У этой же категрии больных выявлены объективные признаки бронхообст-руктивного синдрома (экспираторная одышка, сухие хрипы на выдохе).
Легочный инфильтрат — наиболее достоверный признак пневмонии — у части больных (28,2%) не определялся. Вероятно, это связано с возрастными изменениями в виде эмфиземы и пневмосклероза, которые маскируют остро возникшее уплотнение легочной ткани. Притупление перкуторного звука и изменение бронхофонии отсутствовали у 35,5% больных. Аускультативные данные оказались еще менее информативными: крепитация и мелкопузырчатые хрипы на вдохе определялись только у 50% пациентов, чаще наблюдалось ослабленное дыхание на стороне поражения, у ряда больных — пневмосклеротические и сухие хрипы.
При внебольничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста часто страдает сердечно-сосудистая система. В сердечной мышце развиваются дегенеративные или воспалительные изменения, присоединяющиеся к уже существующим возрастным или патологическим изменениям [2,4]. У большинства больных зарегистрированы тахикардия (90,1%) и акроци-аноз (69,8%).
При анализе гемограммы РОЭ в большинстве случаев (65,4%) было выше 20 мм/ч. Лейкоцитоза и палочкоядерного сдваги влево чаще всего не было.
Для уточнения функции внешнего дыхания 56 (50,9%) больным было проведено спирогра-
Клинические симптомы Частота
абс. %
Легочные:
Кашель 95 86,4
продуктивный 46 48,4
малопродуктивный 49 51,6
Боль в грудной клетке 62 56,4
Одышка 80 72,7
Кровохарканье 3 2,8
Укорочение перкуторного звука 71 64,5
Влажные хрипы, крепитация 52 47,3
Сухие рассеянные хрипы 62 56,4
Ослабленное дыхание на стороне поражения 75 68,2
Внелегочны1е:
Лихорадка 53 48,2
субфебрильная 29 31,9
фебрильная 24 21,8
Общая слабость 97 88,2
Потливость 85 77,3
Снижение аппетита 74 67,3
Тахикардия 100 90,1
ЧСС > 100/мин 23 20,9
Акроцианоз 77 69,8
Гипотония 25 23
Лабораторные показатели:
Повышение РОЭ 87 79,1
до 20 мм/ч 15 13,7
более 20 мм/ч 72 65,4
Лейкоцитоз 34 30,9
Палочкоядерный сдвиг влево 10 9,1
Лейкопения 14 12,7
фическое исследование. Снижение жизненной емкости легких и нарушение бронхиальной проходимости выявлены практически у всех пациентов, особенно выраженная бронхообструкция отмечалась у лиц с сопутствующими заболеваниями бронхолегочной системы.
В связи с трудностью диагностики внеболь-ничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста особое значение придается рентгенологическому исследованию. Нередко признаки имеющихся эмфиземы и пневмосклероза у ряда больных снижают четкость затенения на рентгенограмме. Тем не менее, очаговые и ин-фильтративные тени определялись у 80% пациентов. Очаговая пневмония составила наибольший (73,8%) удельный вес, при этом преобладала правосторонняя локализация (63,7%), чаще в нижней доле. Двусторонний процесс выявлялся в 11,8% случаев.
Среди частых осложнений внебольничной пневмонии отмечалась дыхательная недостаточность (78,7%), у лиц с сопутствующей ИБС и артериальной гипертонией — недостаточность кровообращения (24,3%). Экссудативный плеврит наблюдался у 7 (6,4%) больных. Абсцеди-рование осложнило течение долевой пневмонии у 4 (3,6%) пациентов, все они имели сопутствующую хроническую бронхолегочную патологию.
Антибактериальная терапия назначалась больным эмпирически до получения данных бактериологического исследования. Учитывались современные рекомендации по лечению пневмонии [1,5,10,11]. У наших больных более эффективными были цефалоспорины II/III генерации в комбинации с макролидами. Для улучшения дренажной функции бронхов всем больным были назначены отхаркивающие средства (амб-роксол, ацетилцистеин, бромгексин) и брон-холитические препараты (пролонгированные метилксантины, беродуал). По показаниям назначались инфузионная терапия, иммуномоду-ляторы, сердечно-сосудистые средства.
Таким образом, результаты проведенного анализа позволяют заключить, что для своевременной диагностики и успешного лечения вне-больничной пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать особенности клинического течения заболевания в этой возрастной группе и сопутствующую патологию.
выводы
1. Внебольничная пневмония у лиц пожилого и старческого возраста чаще всего имела постепенное начало и стертые клинические проявления с преобладанием неспецифических симптомов (слабость, потливость), признаков дыхательной и сердечной недостаточности.
2. Объективные признаки легочной инфильтрации (притупление перкуторного звука, влажные хрипы, крепитация) отсутствовали у 28,2% пациентов.
3. Из лабораторных показателей наиболее часто была повышена РОЭ (79,1%), тогда как лейкоцитоз обнаруживался лишь у 30,9% пожилых больных.
4. Рентгенологические данные были информативны в 72,8% случаев, причем чаще выявлялись очаговая пневмония и правосторонняя локализация патологического процесса.
ЛИТЕРАТУРА
1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей. 2003. 53.
2. Дворецкий Л.И. Антибактериальная терапия внеболь-ничной пневмонии у людей пожилого и старческого возраста. Место респираторных фторхинолонов. Клин. геронтол. 2002; 10: 41-48.
3. Дворецкий Л.И. Пневмония у больных пожилого и старческого возраста. Рус. мед. журнал. 1998; 21 (81): 1364-1372.
4. Катюхин В.Н. Пневмония у престарелых - клиническая картина и лечение. Тер. арх. 1992; 3: 131-134.
5. Навашин С.М., Чучалин А.Г., Белоусов Ю.Б., Дворецкий Л.И. и др. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Клин. фармакол. и тер. 1999; 8: 41-50.
6. Нугманова Д.С. Приобретенные пневмонии (методические рекомендации). Алматы; 2001.
7. Пневмония: актуальная проблема медицины: круглый стол. Пульмонология. 1995; 1: 75-91.
8. Семенова Р.И., Баймаканова Г.Е. Диагностика и лечение пневмоний (методические рекомендации). Ал-маты; 2000.
9. Сильвестров В.П., Караулов А.В., Марциновский В.Ю., Хваталин И.В. и др. Особенности лечения острой пневмонии в пожилом и старческом возрасте. Тер. арх. 1984; 9: 20-24.
10. Bartlett J.G., Dowell S.F., Mandell L.A. et al. Practice guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults. Clin. Infect. Dis. 2000; 31: 347382.
11. Ramires J.A. Switch therapy in adult patients with pneumonia. Clin. Pulm. Med. 1995; 2: 327-333.
Поступила 16.09.2006
