CC BY
243
ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫЙ МОДУЛЬ
Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности*
1 ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
2 Центр репродуктивного здоровья «СМ-Клиника», Москва
А.А. Соломатина1, Е.В. Кавтеладзе1, 2
Опухоли яичников относятся к часто встречающейся гинекологической патологии, занимающей второе место среди опухолей женских половых органов. Известно, что образования яичников могут встречаться во время беременности [1, 8, 9]. Опухоли и опухолевидные образования яичников у беременных представляют собой актуальную клинико-диагностическую проблему. Яичниковые образования характеризуются разнообразием морфологических вариантов, отличающихся особенностями клинического течения, диагностики и лечения [3, 4, 8, 12].
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
За последние 10 лет частота опухолей яичников увеличилась с 6-11 до 19-25% среди других опухолей репродуктивной системы. На долю доброкачественных опухолей яичников приходится 75-87% всех истинных опухолей яичников, среди которых опухолевидные ре-тенционные образования составляют 70,9% наблюдений. Из них фолликулярные кисты встречаются с частотой 85-90%, кисты желтого тела - 2-5%, текалютеиновые кисты - 1-2%. В то же время ряд авторов отмечают лю-теомы беременности у 0,5% исследуемых, эндометриоз яичников - у 5-11%. Рак яичников встречается в 4-6% наблюдений среди злокачественных опухолей у женщин и занимает седьмое место по частоте [1, 2, 8].
Частота встречаемости яичниковых образований у беременных колеблется от 1:80 до 1:1312. По данным ряда авторов, частота опухолей яичников у беременных составляет 1,14-2,3%. Согласно работам отечественных исследователей, доброкачественные опухоли яичников наблюдаются в сочетании с беременностью в 4-5 раз чаще, чем злокачественные [14].
Сочетание функциональных кист и беременности встречается в 14-38% всех образований. Факторы риска развития ретенционных образований во время беременности: возраст от 20 до 35 лет, курение (повышение частоты выявления функциональных кист в 2 раза по сравнению с некурящими), лечение бесплодия в анамнезе, воспалительные процессы малого таза, эндометриоз, булимия. Известно, что нормально протекающую беременность может сопровождать киста желтого тела, которая, как правило, подвергается обратному развитию. Имеются единичные сообщения в литературных источниках о сочетании фолликулярной кисты и беременности. Частота встречаемости
фолликулярных кист во время беременности составляет 0,7%. По данным F. Medeiros, D.A. Bell (2010), простые кисты (без эпителиальной выстилки) во время беременности встречаются у 1-3% наблюдаемых [20].
Частота сочетания параовариальных кист и беременности составляет 13,6%.
По данным современных исследователей, эндометриоз яичников сопровождает беременность в 3-13% наблюдений. Поражение, как правило, имеет двустороннюю локализацию и небольшие размеры.
Помимо опухолевидных образований, у беременных наблюдаются истинные опухоли яичников. Среди них 9 из 10 составляют эпителиальные опухоли, в числе которых значительная доля приходится на доброкачественные серозные (21%) и муцинозные (22%) цистаденомы. Нередко во время беременности встречаются герминогенные опухоли, представленные в большинстве своем зрелыми тератомами (27%). Редкой находкой во время беременности бывают опухоли из клеток стромы полового тяжа (2-9%) и смешанные эпителиальные опухоли (3%) [3].
Среди опухолей средней и высокой степени злокачественности значительную долю (40%) занимают пограничные эпителиальные опухоли.
Беременность на фоне злокачественных опухолей яичников отмечается у 1,5% больных [2]. Чаще злокачественные опухоли представлены эпителиальными гистотипами (28%), реже - дисгерминомами (13%) и стромально-клеточными опухолями (7%); исключительными наблюдениями в литературе служат сочетания беременности и саркомы (1,4%), а также беременности и метастатического поражения яичников (0,5%).
Во время беременности опухоли и опухолевидные образования могут осложняться перекрутом придатков или ножки опухоли, разрывом капсулы, обструкцией родовых путей, малигнизацией опухоли. Согласно литературным данным, перекрут ножки опухоли встречается в 10-50% наблюдений. Чаще всего это осложнение возникает при повышенной мобильности опухоли, связанной с элонгацией связочного аппарата придатков, а также при быстром изменении размеров или положения матки. При локализации образования в позадиматочном пространстве повышается вероятность разрыва капсулы. По данным литературы, разрыв капсулы встречается с частотой 15-20%. Обструкция родовых путей может развиться при больших размерах образований (>12 см), в связи с чем тактика ведения беременных с образованиями придатков
* Данная статья подготовлена на основе электронного учебного модуля «Опухоли и опухолевидные образования яичников при беременности»: http://www.rasmedLib.ru/baok/07-MGD-0668.htmL.
матки больших размеров решается, как правило, в пользу оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения. В ряде наблюдений роды у таких пациенток заканчивались благополучно. Частота обструкции родовых путей с образованиями придатков матки больших размеров, по данным литературы, колеблется от 14 до 21% [2]. По мнению ряда исследователей, показатель малигниза-ции доброкачественных опухолей у беременных - от 2 до 7% наблюдений.
ЭТИОЛОГИЯ
Этиология опухолей яичников неизвестна. В происхождении опухолевидных образований яичников большую роль придают гормональным нарушениям и, возможно, воспалению. Однако достоверно доказать роль тех или иных гормональных нарушений не удалось. Существует концепция повышенной овуляторной нагрузки на яичник, так называемая гипотеза непрерывной овуляции, подтверждающаяся более частым возникновением опухолей в единственной оставшейся после односторонней аднексэктомии гонаде. Специалисты полагают, что эпителиальные опухоли появляются из инклюзионных кист покровного эпителия, возникших в местах частых овуляций. Однако роль стимуляторов овуляции в этой связи окончательно не доказана. Широко распространена теория развития эпителиальных опухолей яичника из покровного эпителия. Предполагают, что опухоли полового тяжа и герминогенные могут развиваться вследствие эмбриональных нарушений на фоне гипергона-дотропинемии, что объясняет возрастные пики заболеваемости опухолями яичников в период полового созревания и перименопаузы. Опухолевидные образования яичника растут за счет накопления жидкости в их полости [12, 21, 23].
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенез опухолей яичников изучен недостаточно и вызывает много споров. Полагают, что эпителиальные опухоли яичников развиваются из покровного эпителия в результате формирования инклюзионных кист, возможно, на фоне гипергонадотропинемии. Гормональные нарушения, как и иммунные, с позиций доказательной медицины первичными не считают. Возможно, гипергормонемия связана с низким содержанием глобулина, связывающего половые гормоны. Известно, что употребление с пищей растительной клетчатки приводит к выделению в просвет тонкой кишки и повторному всасыванию в кровоток соединений со слабой эстрогенной активностью, увеличивающих синтез глобулина, связывающего половые гормоны печенью. Этот механизм увеличивает содержание свободных стероидов в сыворотке крови. В патогенезе опухолей яичника доказана роль нарушений барьерных функций тонкой кишки и связанной с этим эндотоксинемии. Опухоли полового тяжа и стромально-клеточные опухоли развиваются из эмбриональных закладок на фоне гипергонадотропинемии и нереализованной репродуктивной функции [12, 21-23].
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ОПУХОЛЕЙ И ОПУХОЛЕВИДНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ЯИЧНИКОВ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ
У доброкачественных опухолей яичников различной гистологической структуры, исключая гормонпродуци-рующие, во многом сходная клиническая картина. Ранние стадии заболевания, как правило, протекают бессимптомно. Даже при появлении первых признаков заболевания некоторых больных длительное время не оперируют. Это связано с тем, что женщина либо не обращается к врачу, либо врач, наблюдая за ней, не рекомендует оперативного лечения. При ретроспективном опросе может быть установлено, что те или иные симптомы заболевания присутствовали продолжительное время. Доклиническая фаза может длиться десятки лет. Вначале течение заболевания медленное и доброкачественное, но со временем появляются признаки злокачественного роста. Большинство больных оперируют по поводу опухоли яичника в течение первого года после ее обнаружения. Однако 33,3% больных наблюдают по поводу образования в придатках матки от 2 до 10 лет, им проводят (как правило, безрезультатно) курсы консервативной терапии в связи с предполагаемым воспалением придатков матки. Эти данные свидетельствуют об отсутствии онкологической настороженности у врачей. Симптомы заболевания зависят от величины и расположения опухоли. В большинстве наблюдений больные предъявляют неспецифические жалобы. Наиболее частая из них -боли внизу живота, реже - в пояснице и паховых областях. Чаще всего боль тупая, ноющая. Острая боль бывает при перекруте ножки опухоли и при кровоизлияниях (в случае разрыва капсулы опухоли). Как правило, боль не связана с менструацией. Она возникает из-за раздражения или воспаления серозных покровов и спазма гладкой мускулатуры полых органов, а также из-за натяжения капсулы опухоли и, вследствие этого, раздражения рецепторного аппарата и нарушения кровоснабжения стенки опухоли. Чаще всего именно болевой синдром заставляет женщину обратиться к врачу. Почти 20% больных отмечают запоры и расстройства мочеиспускания. При значительных размерах опухоли женщины жалуются на чувство тяжести в животе и увеличение его объема. Слабость и одышка беспокоят 14,7% больных. У 7,8% пациенток основная жалоба - бесплодие. Необходимо помнить, что у значительного числа больных симптомы заболевания отсутствуют. У 25% женщин с му-цинозными и почти у 20% с дермоидными и цилиоэпите-лиальными кистомами опухоль обнаруживают случайно. Во время беременности матка увеличивается в объеме, что изменяет анатомотопографические отношения придатков [8].
В связи с этим возрастает риск осложнений, связанных с опухолевидным или опухолевым образованием в яичниках.
К таким осложнениям относят:
■ прерывание беременности на ранних сроках (в 18% наблюдений);
■ перекрут ножки опухоли яичника при серозных опухолях и дермоидных кистах (в 12% случаев);
■ сдавление опухоли маткой на сроке беременности 12-13 нед;
■ косое или поперечное положение плода (при межсвязочном развитии опухоли яичника);
■ озлокачествление доброкачественной опухоли яичника (в 25% случаев);
■ разрыв капсулы опухоли в конце первого периода родов;
■ нарушения продвижения головки плода по родовому каналу при больших малоподвижных опухолях яичника;
■ перекрут ножки и некроз капсулы опухоли яичника с появлением симптомов «острого живота» в третьем периоде родов и послеродовом периоде.
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Бимануальное исследование
Информативность бимануального (влагалищно-абдо-минального) исследования придатков матки во время беременности не представляет значительной ценности. Эффективность диагностики яичниковых образований в большей мере зависит от характера образования, величины, индекса массы тела, наличия в анамнезе чревосечений, приводящих к развитию спаечного процесса, срока гестации и размеров беременной матки [9, 12].
Согласно данным ряда авторов, использование влагалищного исследования в подавляющем числе наблюдений не позволяет не только установить вид опухоли или оценить ее внутреннюю структуру, но и констатировать само наличие объемного образования. Информативность гинекологического исследования в выявлении опухолей эпителиального генеза составляет 79,8%, в наименьшем проценте наблюдений обнаруживались яичниковые образования у пациенток с параовариальными кистами (28,2%) и с текомой (33,3%). Выявление любых яичниковых образований больших размеров в сочетании с малым сроком беременности не представляет серьезной сложности, тогда как диагностика малых образований яичников (<5 см) существенно затруднена, в особенности с увеличением срока гестации.
Инструментальные методы исследования
В настоящее время ультразвуковому сканированию отводится ведущая роль в комплексе диагностических мероприятий при выявлении заболеваний внутренних половых органов у женщин. Ультразвуковой метод диагностики не потерял своего значения и у беременных пациенток с образованиями яичников [3, 13].
Ультразвуковые критерии опухолей яичников при беременности, особенно на ранних сроках, не отличаются от таковых у небеременных пациенток. Однако с течением беременности и увеличением размеров беременной матки происходит изменение локализации опухолей яичников, характер которой во многом определяется размерами опухолей, их гистологическим типом и интенсивностью спаечного процесса.
С увеличением срока гестации диагностическая ценность ультразвукового исследования (УЗИ) снижается, но зачастую его информативность увеличивается при изменении положения тела. Еще в XX в. ученые отмечали, что в положении на боку при доношенной беременности есть возможность ультразвуковой диагностики острого аппендицита и опухолей придатков.
В настоящее время еще не накоплено достаточно опыта, чтобы определить роль цветового допплероме-трического картирования в диагностике объемных образований придатков матки у беременных. При изучении параметров цветового допплерометрического картирования яичниковых образований у беременных в большинстве исследований указывается на высокие показатели пульсационного индекса (Р1). Известно, что низкие показатели индекса резистентности ^1) свидетельствуют о злокачественном заболевании. Однако при нормальной беременности уменьшение сосудистого сопротивления, обусловленное ангиогенезом в растущей опухоли, может происходить параллельно со снижением сопротивления в яичниковых сосудах. Кроме того, низкорезистентный кровоток, имитирующий злокачественную опухоль, наблюдается у пациенток с избыточной массой тела и гормональными нарушениями, которые в том числе могут иметь место во время беременности.
Несмотря на указанные выше особенности кровотока образований яичников на фоне беременности, для различных гистологических типов опухолей характерны па-тогномоничные допплерометрические признаки.
Так, при наличии ретенционных образований яичников у беременных внутриопухолевый кровоток чаще всего не регистрируется [8].
Напротив, активный коронарный (периферический) кровоток с низкой степенью резистентности характерен для кист желтого тела, но возможность их ауторезорбции позволяет исключить злокачественный характер образований.
У пациенток с эндометриоидными кистами при цветовом допплерометрическом картировании регистрируется бедный периферический кровоток в сосудах новообразования со средним уровнем резистентности. Визуализируемый кровоток нередко определяется в неизмененной ткани яичника, прилежащей к эндометриоидной кисте. Кровоток в капсуле эндометриоидного образования нередко свидетельствует о наличии эндометриомы [11, 12].
Периферический внутриопухолевый кровоток со средним уровнем резистентности сосудов отмечается при различных видах кист и при серозных цистаденомах.
При цветовой допплерографии кист и истинных опухолей яичников регистрируются единичные цветовые сигналы от сосудов, расположенных в капсуле образования, со средним уровнем индекса резистентности. У больных с пограничными опухолями яичников цветовая допплерография позволяет выявить неоваскуляризацию опухоли: множественные цветовые сигналы от сосудов в пристеночных разрастаниях, на перегородках и в капсуле опухоли с низким уровнем резистентности. У пациенток со злокачественными опухолями яичников при цвето-
вой допплерографии регистрируется неоваскуляризация патологического образования - интенсивный центральный и периферический кровоток в перегородках и пристеночных разрастаниях с низким уровнем резистентности кровотока в новообразованных сосудах. Точность и чувствительность использования данного диапазона значений RI . в качестве диагностического составила
тт "
76,9%, специфичность - 78,6%.
Следующим шагом в совершенствовании ультразвуковой диагностики было создание аппаратуры для получения трехмерных изображений. Новейшие компьютерные технологии дополнили использование классического двумерного сканирования получением изображений в реальном масштабе времени и реконструкцией объемной структуры, что привело к развитию трехмерной эхографии. В настоящее время технология трехмерной эхографии считается одной из самых перспективных в медицинской визуализации [3]. Несомненное преимущество данной технологии - возможность получения точных топографо-анатомических взаимоотношений между заинтересованными структурами. В ходе применения трехмерной эхографии становится возможным точное измерение объема образования, что неосуществимо при использовании двумерного ультразвукового сканирования. При применении мультипланарной реконструкции можно исследовать любую структуру послойно, учитывая любое изменение или неправильность формы при каждом срезе. Использование трехмерной ангиографии позволяет оценить пространственное расположение сосудистой сети, получить гораздо более богатую и насыщенную картину, чем при двумерном энергетическом картировании, а впоследствии дать количественную оценку кровоснабжения и васкуляризации. Становится возможным более подробное изучение взаиморасположения сосудов по отношению друг к другу и окружающим тканям, что позволяет установить инвазию опухолевых тканей в прилежащие структуры [3].
При планировании беременности необходимо выполнение эзофагогастродуоденоскопии и ректороманоско-пии (колоноскопии).
ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Клинический анализ крови
Изменения картины крови при доброкачественных опухолях яичников не специфичны. Однако в большинстве случаев скорость оседания эритроцитов (СОЭ) увеличена до 25-30 мм/ч. Лейкоцитоз возникает, как правило, только при осложнениях. Лейкоцитарная формула не изменена.
С целью ранней диагностики опухолей яичников были созданы тест-системы, предназначенные для выявления специфических опухолевых антигенов, которые экспрес-сируются малигнизированными клетками и попадают в системный кровоток, что делает их доступными для измерения в сыворотке крови.
В настоящее время в литературе, наряду со специфическим для рака яичников показателем СА-125, описан целый ряд других информативных опухолевых маркеров с различной степенью органо- и опухолеспецифичности: ранее применяемый раково-эмбриональный антиген CEA и более современные - СА 19-9, СА 72-4, СА 15-3, HE4, HMFG-2, CASA, LASA, CYFRA 21-1, TATI, IL-2R, TPA, PAP, NB/70K, S100, галак-тозилтрансфераза, катепсин-1 [3, 5, 8, 12].
Повышение уровня CA-125 обнаруживают у 78-100% больных раком яичников, особенно при серозных опухолях. Превышающий норму (35 МЕ/мл) уровень CA-125 отмечается только у 1% женщин без опухолевой патологии яичников и у 6% больных с доброкачественными опухолями. При раке яичников повышение концентрации CA-125 обнаруживают у 82% пациенток и при эпителиальных опухолях негинекологической локализации - у 23%. Чувствительность метода - 73% (при III-IV стадиях - 96%), специфичность - 94%.
Повышенные концентрации СА-125 могут определяться у беременных женщин в I триместре и сразу после родов. В ряде исследований выявлена корреляция между уровнем СА-125 и сроком и исходами беременности. Так, по данным исследований S. Ayaty, F.V. Roudasari, F. Tavassoly (2007), уровень СА-125 в 85% наблюдений нормально протекающей беременности находился в пределах 26,2+2,72 МЕ/мл, в то время как у 60% женщин с угрозой прерывания среднее значение составляло 37,44+3,25 МЕ/мл [15]. У пациенток с прервавшейся беременностью до 20 нед СА-125 в среднем был 58,7+7,25 МЕ/мл. Согласно данным P. Feigler и соавт. (2003), пациентки с клиническими проявлениями угрозы прерывания и повышением СА-125 до 43 МЕ/мл должны быть отнесены в группу риска по невынашиванию [17].
Состояния, сопровождающиеся подъемом СА-125, можно представить в виде следующей классификации.
■ Физиологические состояния
• Овуляция
• Беременность
• Заброс менструальной крови
■ Доброкачественные процессы в гинекологии
• Эндометриоз
• Доброкачественные образования яичников (кисты)
• Лейомиомы (фиброиды)
■ Соматические заболевания
• Аутоиммунные заболевания (синдром Гужеро-Шегрена, нодозный полиартериит, системная красная волчанка)
• Саркоидоз
• Доброкачественные заболевания желудочно-кишечного тракта (колит, дивертикулит)
• Хронический гепатит в стадии обострения
• Цирроз
• Перикардит
• Панкреатит (острый и хронический)
• Абдоминальный туберкулез
• Заболевания почек с уровнем креатинина >200 мкмоль/л
■ Злокачественные заболевания экстрагенитальной
локализации
• Асцит злокачественного происхождения
• Диссеминация злокачественной опухоли (карцинома легкого, молочной железы)
• Диссеминация злокачественного процесса, вовлекающая плевру или брюшину
• Неходжкинские лимфомы
• Рак поджелудочной железы
• Рак шейки матки
• Рак эндометрия.
В литературе приведены данные о значении СА-125 в диагностике пограничных опухолей яичников у небеременных пациенток. Концентрация маркера у больных с пограничными опухолями яичников в два раза выше уровня СА-125 у здоровых наблюдаемых. Результаты исследования Е.Г. Новиковой и Г.Ю. Батталовой (2007) свидетельствуют о подъеме СА-125 у 88,8% пациенток с пограничными опухолями, причем чаще данный маркер был повышен при серозном типе в сравнении с муцинозными цистаденомами [10].
Уровень СА-125, превышающий норму (35 МЕ/мл), отмечается в 75-90% злокачественных новообразований яичников и прямо коррелирует со стадией патологического процесса. При 1-11 стадиях карциномы яичника повышенный уровень отмечается у 40-60% больных, а при Ш-^ стадиях и асците - у всех пациенток. Ряд авторов отмечают высокую прогностическую ценность онкомаркера в отношении рецидива рака яичников [11]. Результаты данных исследований показали, что с помощью СА-125 можно определять длительность субклинического течения рецидива до его клинической манифестации. Определение СА-125 позволяет не только с достаточно высокой точностью диагностировать рецидив, но и с большой вероятностью прогнозировать его появление. Чувствительность СА-125 при рецидивах заболевания составила 97%, что согласуется с данными литературы, согласно которым этот показатель составляет 90-100%.
По мнению А.Ф. Урманчеевой, С.А. Тюляндина, СА-125 служит стандартом в обследовании женщин при обнаружении опухолевых масс в малом тазу, подозрительных по клинико-эхографическим данным на карциному. Эти специалисты также подчеркивают, что возможность получения ложноположительных результатов среди здорового контингента обследуемых не позволяет использовать СА-125 как опухолевый маркер для скрининговых программ с целью раннего выявления рака яичников. В настоящее время считается, что наиболее значимо определение онкомаркера СА-125 при мониторинге эффективности лечения рака яичников и при дальнейшем наблюдении больных для выявления рецидивов заболевания [14].
В последнее время появляются сообщения об онко-маркере НЕ4, используемом для диагностики рака яичников, впервые выявленном в 1998 г. С. Kirchhoff и соавт., НЕ4 - белок, экспрессирующийся в тканях легких, почек и слюнных желез. В высоких концентрациях матричная рибонуклеиновая кислота НЕ4 определяется в тканях эпидидимиса, трахеи и легких, в средних концентраци-
ях - в ткани простаты, эндометрия и молочных желез. Минимальная экспрессия НЕ4 выявляется в толстом кишечнике, яичнике, печени, плаценте, периферических клетках крови и скелетной мускулатуре. По современным представлениям, НЕ4 - небольшой секреторный белок с молекулярной массой 12 993.
Согласно данным работ зарубежных специалистов, чувствительность НЕ4 в диагностике злокачественных образований яичников не уступает СА-125, тогда как специфичность существенно выше. При изолированном определении НЕ4 наибольшая чувствительность составила 72,9%, специфичность - 95%. Совместное определение СА-125 и НЕ4 приводило к более значительному повышению чувствительности по сравнению с изолированным их определением или использованию их в различных комбинациях с другими онкомаркерами. Специалистами отмечена высокая чувствительность НЕ4 и при изолированном его определении на начальных стадиях онкологического процесса (62,4-82,7%), а также на поздних стадиях (74,6-92,5%). Совместное определение СА-125 и НЕ4 существенно улучшило чувствительность онкомаркеров, которая составила 92,9%, по сравнению с чувствительностью изолированного определения НЕ4 - 78,6% и СА-125 - 78,6%. Уровень НЕ4 (в отличие от СА-125) не повышается у пациенток с эндометриозом. Изолированное повышение СА-125 при нормальном уровне НЕ4 свидетельствует об эндометриозе или эндо-метриоме яичников. В то же время изолированное повышение НЕ4 при нормальных цифрах СА-125 может свидетельствовать о различных злокачественных процессах вне яичников, включая рак эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ
Решение вопроса о необходимости хирургического вмешательства при сочетании беременности и опухолей придатков матки - сложная проблема [2, 19]. Хирургическое вмешательство при беременности может осложнить ее течение, что подтверждают ряд авторов, указывающих на увеличение частоты невынашивания и самопроизвольного прерывания беременности, которые возникают у каждой четвертой прооперированной женщины. Есть сообщения о повышении частоты внутриутробной задержки развития плода у беременных, подвергшихся хирургическому вмешательству в I и II триместрах беременности [7]. По данным зарубежной литературы, после хирургических вмешательств у беременных преждевременные роды отмечаются в 9-21% наблюдений, а связанная с этим перинатальная смертность колеблется от 5 до 34,6%. Данным работам противопоставлен ряд других исследований, согласно которым риск прерывания беременности не повышается или сопоставим с об-щепопуляционным (7,5% - после операции, 5,1% - общий). Ряд исследователей подчеркивают, что в 75% наблюдений после лапароскопического лечения опухолей яичников беременность завершается неосложненными своевременными родами доношенным новорожденным без признаков гипотрофии или морфофункциональной незрелости [1, 8].
К одному из современных малоинвазивных методов визуализации опухолей и опухолевидных образований яичников относится лапароскопия. Учитывая, что лапароскопия - хирургическая процедура, ее используют как завершающий этап диагностики с учетом условий и противопоказаний к ней. Диагностическую лапароскопию при необходимости переводят в оперативную, создавая эндоскопический доступ к органам малого таза, или, если этот доступ неприемлем, выполняют конверсию - лапа-ротомию. С целью диагностики данный метод применяется в тех наблюдениях, когда возникают трудности в установлении диагноза или необходимо провести дифференциальную диагностику опухоли или опухолевидного образования яичников, так как она непосредственно дает возможность визуальной оценки половых органов. При осмотре последних во время лапароскопии определяются исходная локализация образования и степень распространения патологического процесса, проводится дифференциальная диагностика между опухолями матки и ее придатков, между забрюшинными и яичниковыми образованиями.
Лапароскопическая интраоперационная диагностика опухолей яичников имеет большую ценность [6]. По данным различных авторов, точность диагностики опухолей яичников с помощью лапароскопии находится в пределах 70-100%. При этом максимальное число ошибочных заключений связано со спаечным процессом, который затрудняет и/или делает невозможным осмотр органов малого таза и получение материала для цито- и гистологического исследования. Следовательно, для объективной оценки патологического процесса и точной постановки диагноза хирург должен владеть глубокими знаниями патологической анатомии образований яичников. Метод выбора лечения беременных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников в современной медицине - лапароскопия. Преимущества хирургической лапароскопии:
■ отсутствие выраженной операционной травмы;
■ уменьшение послеоперационных спаек;
■ снижение частоты инфекционных осложнений;
■ уменьшение количества медикаментов в послеоперационном периоде и дней пребывания больных в стационаре;
■ отсутствие отрицательного воздействия на плод или его минимизация [18].
В настоящее время разработаны показания к проведению лапароскопических операций у беременных [7]:
■ отсутствие признаков малигнизации при доброкачественных опухолях яичников;
■ ограниченные размеры опухоли (<10-12 см);
■ двусторонняя локализация опухолей;
■ подвижные опухоли с высоким риском перекрута ножки в процессе и после родов;
■ высокий риск разрыва капсулы образования по мере прогрессирования беременности при неподвижных опухолях.
Противопоказания к проведению лапароскопии, по мнению данных специалистов, сводятся к приведенным ниже.
Абсолютные противопоказания к использованию лапароскопии:
■ большие размеры опухоли (>12 см);
■ сроки беременности >18 нед;
■ признаки малигнизации.
Относительные противопоказания:
■ ожирение Ш-^ степени;
■ спаечный процесс в брюшной полости и в области малого таза.
На дальнейшее развитие беременности влияет анестезиологическое пособие, применяемое во время оперативного вмешательства. Анестезиологическое пособие и техника проведения лапароскопии во время беременности также имеют ряд особенностей.
Метод анестезии - эндотрахеальный наркоз с использованием только релаксантов короткого срока действия и полным отказом от декураризации (неостигмина метилсульфат), так как данные препараты приводят к повышению тонуса матки, что провоцирует прерывание беременности.
Пациентка располагается на операционном столе в положении, соответствующем таковому при других операциях, выполняемых с использованием лапароскопического доступа [7]. Однако рекомендуется учитывать положение тела для предотвращения сдавления нижней полой вены маткой.
Согласно «Практическим рекомендациям Е.А.Е^. по использованию пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии» от 2001 г., вхождение в брюшную полость осуществляется открытым способом, который предупреждает ранение матки. Данный метод заключается в следующем: производится послойное вскрытие брюшной стенки по средней линии выше пупка длиной 2,5-3,0 см, апоневроз фиксируется двумя лигатурами, под контролем зрения вскрывается брюшина, после чего в брюшную полость вводится троакар с атравматичным стилетом.
Лапароскопия во время беременности проводится при низком абдоминальном давлении (6-8 мм рт.ст.), так как высокое давление приводит к пневмомассажу матки, что нежелательно во время беременности [7]. Авторы подчеркивают необходимость ведения интраоперационного наблюдения за концентрацией С02 в выдыхаемом воздухе и газами артериальной крови у матери для контроля гипервентиляции и предотвращения ацидоза у плода.
Исследователи, занимавшиеся изучением техники выполнения лапароскопии, определяли «нетрадиционные» места введения троакаров, зависящие от срока беременности (размеров матки), размеров и места расположения опухоли [9].
Цистэктомия (или аднексэктомия) выполняется типично (рис. 1-3). Извлечение препаратов, помещенных в герметичный пакет, производится через расширенный разрез передней брюшной стенки. При возникновении кровотечения из поврежденной матки показано зашивание кровоточащего участка при лапароскопии или лапа-ротомии.
Использование коагуляционного гемостаза показано только при незначительном кровотечении из поверхностных повреждений [9].
Рис. 1. А - Пограничная папиллярная серозная цистаденома: лапаротомия, аднексэктомия; Б - Пограничная папиллярная серозная цистаденома: макропрепарат (множественные сосочковые разрастания в данном наблюдении отмечаются по наружной капсуле)
Рис. 2. Гигантская простая серозная цистаденома
Рис. 3. Простая серозная цистаденома правого яичника размером 5x4 см. На поверхности опухоли определяется фрагмент маточной трубы
Ряд специалистов указывают на положительный опыт использования безгазовой лапароскопии с целью оперативного лечения опухолей яичников в конце I триместра и в II триместре. Отсутствие необходимости нагнетания СО2 и повышения внутрибрюшного давления, а также применение в ходе безгазовой лапароскопии эпидуральной анестезии делают данный вид оперативного вмешательства достойной альтернативой.
Традиционным хирургическим методом лечения опухолей яичников при беременности служит удаление опухоли путем лапаротомии. В литературе широко дискутируется вопрос о показаниях и сроках выполнения оперативного лечения лапаротомным доступом. При неосложненном течении доброкачественной опухоли яичника и беременности оперативное лечение следует проводить после полноценного созревания плаценты, то есть на сроках 14-16 нед беременности. Оперативное вмешательство при доброкачественных опухолях яичника направлено на сохранение органа. Однако даже при выполнении овариоэктомии опасность прерывания беременности невелика.
Ряд исследователей отмечали, что при обнаружении опухоли в III триместре беременности и неосложненном течении рекомендуется отсрочить лапаротомию до 37-38 нед гестации, чтобы одновременно произвести удаление опухоли при кесаревом сечении [1, 8].
В настоящее время авторы подчеркивают, что большинство образований яичников, выявляемых при беременности во время УЗИ, - ретенционные, подвергающиеся спонтанному регрессу при динамическом наблюдении. В связи с данным обстоятельством оперативное вмешательство большинству пациенток во время беременности не требуется [16]. При отсутствии клинических проявлений, осложнений и подозрения на злокачественный характер образования авторы рекомендуют воздержаться от выполнения лапаротомии при условии проведения УЗИ в каждом триместре беременности [8]. При наличии осложнений (пере-крут или перфорация) оперативное лечение необходимо проводить вне зависимости от сроков гестации. Предпочтение в пользу лапаротомии должно отдаваться при невозможности выполнения лапароскопии: срок гестации >18 нед, большие размеры образования, подозрение на
муцинозную цистаденому и риск перфорации, невозможность исключить злокачественный характер опухоли, соматические отягощающие факторы [7].
Сравнительному анализу эффективности лапароскопического и лапаротомного доступов оперативного лечения посвящено большое количество работ. Ряд авторов оценивают такие параметры, как продолжительность оперативного и анестезиологического пособия, объем ин-фузионной терапии, требуемой во время операции, длительность госпитализации, ранние послеоперационные осложнения в сопоставимых группах. Отмечено, что при выполнении лапароскопии средняя продолжительность оперативного пособия была больше, а количество койко-дней - меньше, чем в группе с лапаротомным доступом. Авторами проведено медико-экономическое исследование, подчеркивающее увеличение экономической эффективности при выполнении лапароскопических операций. Различий в частоте послеоперационных осложнений выявлено не было. Другие исследователи, напротив, констатировали меньшую продолжительность лапароскопических операций в сравнении с лапаротомиями.
Большинство современных авторов отмечают целый ряд преимуществ лапароскопического доступа по сравнению с лапаротомией, среди которых:
■ минимальный риск инфицирования послеоперационной раны и возникновения послеоперационной грыжи;
■ минимальный риск возникновения спаечного процесса в брюшной полости;
■ значительное снижение потребности в анальгетиках, спазмолитиках, токолитиках и меньшее их воздействие на плод;
■ быстрое восстановление функции желудочно-кишечного тракта и мочевыделительной системы в послеоперационном периоде;
■ быстрое восстановление двигательной активности пациенток, которая важна для профилактики тром-боэмболических осложнений;
■ хороший косметический эффект, так как кожные рубцы перерастягиваются во время беременности.
В целом эти преимущества обусловливают уменьшение пребывания в стационаре, быстрое возвращение к привычному образу жизни и улучшение качества жизни беременных с опухолями яичников [6]. Таким образом, вопрос о доступе и сроках оперативного вмешательства решается индивидуально в зависимости от характера опухоли, наличия клинических проявлений и осложнений. При необходимости выполнения оперативного лечения во время беременности предпочтение должно отдаваться лапароскопическому доступу в связи с преимуществами малоинвазивной хирургии, и лишь при невозможности его выполнения должна быть произведена лапаротомия [8].
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Соломатина Антонина Андреевна - доктор медицинских наук, профессор кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва
Кавтеладзе Елена Варламовна - кандидат медицинских наук, доцент кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России; врач акушер-гинеколог, репродуктолог Центра репродуктивного здоровья «СМ-Клиника», Москва
ЛИТЕРАТУРА
1. Адамян Л.В., Жорданиа К.И., Мартынов С.А. и др. Опыт хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных // Пробл. репродукции. 2011. № 4. С. 108-111.
2. Бохман Я.В. Лекции по онкогинекологии. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. 304 с.
3. Братчикова О.В. Новые технологии (3Р/4Р УЗИ) в определении характера яичниковых образований : дис. ... канд. мед. наук. М., 2011. 202 с.
4. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1079 с.
5. Жордания К.И. Роль опухолеассоциированных маркеров в диагностике и лечении рака яичников // Современные экспериментальные и клинические подходы к диагностике и рациональному лечению рака яичников. М., 2001. С. 58-65.
6. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Попов А.А. и др. Лапароскопия в диагностике и лечении кист и доброкачествен-
ных опухолей яичников у беременных и родильниц // Рос. вестн. акуш. и гин. 2002. № 6. С. 65-66.
7. Логутова Л.С., Попов А.А., Левашова И.И. и др. Беременность и опухоли яичников // Вестн. Рос. ассоц. акуш.-гин. 1999. № 3. С. 84-87.
8. Магнитская Н.А. Диагностика и лечение образований яичников у беременных : дис. . канд. мед. наук. М., 2012. 189 с.
9. Мананникова Т.Н. Диагностика и лечение доброкачественных опухолей яичников при беременности : дис. ... канд. мед. наук. М., 2001. 141 с.
10. Новикова Е.Г., Батталова Г.Ю. Пограничные опухоли яичников. М. : Медицинское информационное агентство, 2007. 151 с.
11. Пашкова А.В. Клинико-морфологические параметры эн-дометриоза яичников. Диагностика и терапия : дис. . канд. мед. наук. М., 2004. 214 с.
12. Соломатина А.А. Яичниковые образования. Новые технологии в диагностике и лечении : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006. 312 с.
13. Соломатина А.А. и др. Возможности Эй-УЗИ в диагностике эндометриоидных образований яичников // Материалы ХII Всероссийского научного форума «Мать и дитя». М., 2011. С. 420-421.
14. Урманчеева А.Ф., Тюляндина С.А., Моисеенко В.М. Практическая онкогинекология: избранные лекции. СПб. : Центр ТОММ, 2008. 784 с.
15. Ayaty S., Vahid F., Tavassoly F. CA-125 in normal pregnancy and threatened abortion // Iran. J. Reprod. Med. 2007. Vol. 5, N 2. P. 57-60.
16. Balthazar U., Steiner A.Z., Boggess J.F., Gehrig P.A. Management of a persistent adnexal mass in pregnancy: what is the ideal surgical approach? // J. Minim. Invasive Gynecol. 2011. Vol. 18, N 6. P. 720-725.
17. Fiegler P., Katz M., Kaminski K., Rudol G. Clinical value of a single serum CA-125 level in women with symptoms of
imminent abortion during the first trimester of pregnancy // J. Reprod. Med. 2003. Vol. 48, N 12. P. 982-988.
18. Hoover K., Jenkins T.R. Evaluation and management of adnexal mass in pregnancy // Am. J. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 205, N 2. P. 97-102.
19. Horowitz N.S. Management of adnexal masses in pregnancy // Clin. Obstet. Gynecol. 2011. Vol. 54, N 4. P. 519-527.
20. Medeiros F., Bell D.A. Pseudoneoplastic lesions of the female genital tract // Arch. Pathol. Lab. Med. 2010. Vol. 134, N 3. P. 393-403.
21. Высоцкий М.М. Молекулярно-биологические факторы в патогенезе опухолей яичников и их роль в выборе объема операции : дис. ... д-ра мед. наук. М., 2006.
22. Гинекология : национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2011. 1079 с.
23. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Харлова О.Г. Избранные лекции по гинекологии. М. : Династия, 2003. 108 с.
