CC BY
29
^^(gCT^rufa fedfW ^^
УДК 617.7
ОПТИМИЗИРОВАННАЯ ТЕХНОЛОГИЯ ГЛУБОКОЙ ПЕРЕДНЕЙ ПОСЛОЙНОЙ КЕРАТОПЛАСТИКИ (DALK) С ФЕМТОЛАЗЕРНЫМ СОПРОВОЖДЕНИЕМ
А. В. Терещенко, И. Г. Трифаненкова, С. К. Демьянченко, Н. А. Головач, Е. Н. Вишнякова
Калужский филиал ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова»
Минздрава России, Калуга
Исследование проведено на 44 глазах 44 пациентов с диагнозом кератоконус III стадии. Установлено, что применение фемтосекундного лазера при глубокой передней послойной кератопластики (DALK) обеспечивает проведение аэросепарации на заданной глубине и способствует повышению частоты формирования воздушного пузыря «Big bubble», что снижает риск перехода на сквозную кератопластику.
Ключевые слова: глубокая передняя послойная кератопластика, фемтолазерное сопровождение.
OPTIMIZED DEEP ANTERIOR LAMELLAR KERATOPLASTY (DALK) USING
A FEMTOSECOND LASER
A. V. Tereshcenko, I. G. Trifanenkova, S. K. Demyanchenko, N. A. Golovach, E. N. Vishnjakova
Kaluga Affiliate of the Federal State Autonomous Institution «The S. N. Fyodorov Eye Microsurgery Complex» of the Ministry of Public Health of the Russian Federation, Kaluga
We investigated 44 patients (44 eyes) with confirmed diagnosis of keratoconus stage III. We found that the use of a femtosecond laser for DALK provides in-depth air separation and enhances the frequency of formation of a «Big bubble» air bubble, thus reducing the risk of conversion to a penetrating procedure.
Key words: deep anterior lamellar keratoplasty, femtosecond laser-assisted surgery.
Пересадка роговицы как способ хирургического лечения кератоконуса III—IV стадии является методом выбора на протяжении последних десятилетий.
До недавнего времени «золотым стандартом» выступала сквозная кератопластика в различных ее модификациях. Наличие характерных недостатков, таких как ограниченный срок жизнеспособности трансплантата, низкие прочностные свойства послеоперационного рубца, а также полная разгерметизация глаза в ходе операции, связанная с высоким риском геморрагических осложнений, привели к развитию методики глубокой передней послойной кератопластики (ГППКП). Суть данной методики заключается в изолированной замене стромального слоя с сохранением собственной дес-цеметовой оболочки и заднего эпителия роговицы пациента. Отсутствие риска эндотелиального отторжения, сохранная структура переднего сегмента глаза, ускоренная зрительная реабилитация, а также потенциально больший срок жизни трансплантата определили перспективы развития данной методики [5, 7].
Трудоемкость выполнения глубокой передней послойной кератопластики является ограничивающим фактором для широкого клинического применения [2, 5]. Частота перехода на сквозную кератопластику в связи с нарушением целостности десцеметовой мембраны (ДМ), по данным различных исследователей, колеблется в пределах 2,9—23 % [1, 6].
Использование фемтосекундных лазеров, по мнению ряда авторов, позволяет стандартизировать процесс проведения операции, снизить риск перфорации ДМ в ходе операции [3, 4].
ЦЕЛЬ РАБОТЫ
Оценить воспроизводимость методики глубокой передней послойной кератопластики с использованием фемтосекундного лазера.
МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ
Исследование проведено на 44 глазах 44 пациентов с диагнозом кератоконус III стадии. Группу исследования составили 21 глаз 21 пациента, на которых была выполнена ГППКП с фемтолазерным сопровождением на приборе Femto LDV Z8 (Ziemer, Швейцария). Группу сравнения составили 23 глаза 23 пациентов, которым была проведена традиционная ГППКП с применением трепана «Barron» (Katena, США).
В пред- и послеоперационном периоде проводились следующие исследования: визометрия, рефрактометрия, офтальмометрия, тонометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, компьютерная кератотопография, кератопахиметрия, оптическая когерентная томография роговой оболочки, электронная микроскопия роговицы с определением плотности эндотелиальных клеток.
Особенности методики проведения операции с фемтолазерным сопровождением заключались в следующем. Для определения оптимальной глубины лазерной резекции наружных слоев роговицы и дозированного «выхода» на глубокие слои стромы использовалась кератопахиметрическая карта (Pentacam). Параметры ла-мелярного реза фемтосекундного лазера устанавливались таким образом, чтобы остаточная толщина роговицы в самом тонком месте составляла 100 мкм. Следующим этапом выполнялась тангенциальная насечка
Выпуск 1 (61). 2017
119
©äSmpfä ©©CöFflM]^
дозированным алмазным кератотомическим скальпелем на расстоянии 1,0 мм к центру роговицы от края циркулярного реза. Глубина насечки также рассчитывалась с учетом данных компьютерной кератопахиметрической карты путем вычитания из общей толщины роговицы в области проводимой насечки 100 мкм и толщины резецированной фемтолазером роговичной ткани. Далее, с помощью тупоконечного микрохирургического шпателя, формировали тоннель в глубоких слоях стромы роговицы, ориентированный от периферии к центру, после чего осуществляли сепарацию ДМ путем формирования воздушного пузыря «Big Bubble».
Оценка функциональных результатов после операции проводилась в сроки 1 неделя, 1, 3 и 6 месяцев.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Некорригированная острота зрения (НКОЗ) в группе исследования до операции составляла в среднем 0,04 ± 0,03, корригированная острота зрения (КОЗ) — 0,12 ± 0,08, сферический компонент рефракции — (7,8 ± 0,75) дптр, цилиндрический компонент рефракции — (5,9 ± 0,12) дптр. По данным компьютерной ке-ратотопографии определялись классические признаки кератоконуса III стадии («стекающая капля», «бобовидная» кератотопограмма). По данным компьютерной ке-ратопахиметрии, толщина роговицы в тончайшем месте составляла (368 ± 28) мкм. Плотность эндотелиаль-ных клеток — (2206,7 ± 180) кл/мм2.
В группе сравнения перед операцией НКОЗ составляла в среднем 0,05 ± 0,02, КОЗ — 0,13 ± 0,05, сферический компонент рефракции — (6,8 ± 0,4) дптр, цилиндрический компонент рефракции — (6,5 ± 0,21) дптр. Данные компьютерной кератотопографии и кера-топахиметрии соответствовали III стадии кератоконуса. По данным кератопахиметрии, толщина роговицы в тончайшем месте составляла (356 ± 32) мкм. Плотность эндотелиальных клеток — (2102,7 ± 171) кл/мм2.
В группе исследования во всех случаях удалось отсепаровать ДМ по методике «Big bubble». В одном случае произошла перфорация десцеметовой оболочки в процессе удаления остатков глубоких слоев роговицы, что потребовало перехода на сквозную кератопластику.
В группе сравнения переход на сквозную кератопластику пришлось осуществить в 3 случаях. Дважды не удалось сформировать «Big bubble», что потребовало мануального выделения ДМ и в одном случае привело к переходу на сквозную кератопластику. Также в 2 случаях произошла микроперфорация на этапе формирования канала в глубоких слоях роговицы, что в одном случае стало причиной конверсии операции в сквозную кератопластику. В одном случае переход на сквозную пересадку роговицы потребовался в связи с перфорацией ДМ на этапе пункции воздушного пузыря.
В послеоперационном периоде во всех случаях проведенной ГППКП биомикроскопически определя-
лось полное анатомическое прилежание ДМ к строме роговичного трансплантата на первые сутки после операции и в дальнейшем на всем сроке наблюдения, что подтверждалось данными оптической когерентной томографии.
В срок 1 неделя после операции НКОЗ составила 0,1 ± 0,05, КОЗ — 0,15 ± 0,03. Через 6 месяцев после хирургии НКОЗ составила 0,36 ± 0,04, КОЗ определялась на уровне 0,65 ± 0,12. Величина астигматизма в обеих группах варьировала в пределах (2,8 ± 1,1) дптр. Значимых различий между группой исследования и группой сравнения по показателям остроты зрения, послеоперационного астигматизма и остаточного сфероэк-вивалента за период наблюдения найдено не было.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Глубокая передняя послойная кератопластика с фемтосекундным лазерным сопровождением является высокотехнологичной операцией, которая отвечает критериям выполнимости и стабильности воспроизведения.
ЛИТЕРАТУРА
1. Малюгин Б. Э., Паштаев А. Н., Елаков Ю. Н. и др. Глубокая передняя послойная кератопластика с использованием фемтосекундного лазера Intralase 60 kHz: первый опыт // Практическая медицина. — 2012. — № 4 (59). — С. 100—103.
2. Anwar M., Teichmann K. Deep lamellar keratoplasty: surgical techniques for anterior lamellar keratoplasty with and without baring of Descemet's membrane // Cornea. — 2002. — Vol. 21 (4). — P. 374—383.
3. Buzzonetti L., Laborante A., Petrocelli G. Refractive outcome of keratoconus treated by combined femtosecond laser and big-bubble deep anterior lamellar keratoplasty // J. Refract. Surg. — 2011. — Vol. 27 (3). — P. 189—194.
4. Buzzonetti L., Laborante A., Petrocelli G. Standardized big-bubble technique in deep anterior lamellar keratoplasty assisted by the femtosecond laser // J. Cataract Refract. Surg. — 2010. — Vol. 36. — P. 1631—1636.
5. Feizi S., Javadi M. A., Jamali H., Mirbabaee F. Deep anterior lamellar keratoplasty in patients with keratoconus: big-bubble technique // Cornea. — 2010. — Vol. 29(2). — P. 177—182.
6. Janji V., Sharma N., Vajpayee R. B. Intraoperative perforation of Descemet's membrane during «big bubble» deep anterior lamellar keratoplasty // Int. Ophtalmol. — 2010. — Vol. 30 (3). — P. 291—295.
7. Krumeich J. H., Knulle A., Krumeich B. M. Deep anterior lamellar (DALK) vs. penetrating keratoplasty (PKP): a clinical and statistical analysis // Klin Monbl Augenheilkd. — 2008. — Vol. 225(7). — P. 637—648.
Контактная информация
Трифаненкова Ирина Георгиевна — канд. мед. наук, зам. директора по научной работе Калужского филиала ФГАУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России, e-mail: [email protected]
^^^^ 120
Выпуск 1 (61). 2017
