CC BY
111
УДК 616.895.8 - 053.2 ББК 56.14
ОПТИМИЗАЦИЯ ТЕРАПИИ НАРУШЕНИЙ СНА У ПОЖИЛЫХ ПАЦИЕНТОВ
Ю.А. ЧИЖОВА, ГБУЗ ОКСПНБ №1, Челябинск, Россия
Аннотация
Раскрывается проблема терапии нарушений сна. Описываются особенности переносимости бензодиазепиновых транквилизаторов в пожилом возрасте на примере группы амбулаторных пациентов, принимающих феназепам. Ставится акцент на возникновении нежелательных побочных эффектов в отсутствие учета коморбидых заболеваний и возраста пациента. Важно учитывать высокий риск возникновения постсомнических расстройств, быстрое привыкание с последующим формированием зависимости, частое появление парадоксальных реакций. Подчеркивается необходимость консультации у психиатра в случаях хронической бессонницы у больных. Приводятся эффективные подходы к терапии данных пациентов с использованием других групп препаратов: антидепрессантов, мягких нейролептиков, небензодиазепиновых транквилизаторов. Важен индивидуальный терапевтический подход.
Ключевые слова: первичная бессонница, коморбидное заболевание, пожилой пациент, бензодиазепиновые транквилизаторы, феназепам, переносимость, кратковременный эффект, парадоксальные реакции, зависимость постсомнический побочный эффект, хроническая бессонница, отягощенность психическими заболеваниями, терапевтический ответ, индивидуальный подход.
Актуальность. В клинической практике участкового психиатра две трети пациентов старше 65 лет обращаются с жалобами на нарушение сна. Первичная бессонница диагностируется, когда не удается выявить медицинских или иных причин. Вторичная бессонница является симптомом различных заболеваний. "Коморбидными
заболеваниями вторичной бессонницы в психиатрической практике являются: депрессии, дистимии, тревожные и панические расстройства,
посттравматические расстройства,
биполярные аффективные,
шизоаффективные расстройства,
шизофрения, психоорганические синдромы [1]. Врачи-интернисты часто направляют на консультацию к психиатру пациентов с жалобами на нарушением сна с уже назначенным лечением. Самым
назначаемым является феназепам.
Согласно приказа Минздрава РФ форма его выписки №107-1/у тогда, как другие транквилизаторы выписывают по форме №1481\у88, которая подлежит строгому учету. Популярность феназепама
несомненно вызвана его достоинствами. Феназепам по снотворному и анксиолитическому эффекту занимает доминирующее положение, по
противосудоржному эффекту уступает только лоразепаму и клоназепаму, по седативному эффекту вместе с лоразепамом занимает лидирующее положение, по миорелаксирующему эффекту делит первое место с диазепамом и превосходит другие транквилизаторы по выше перечисленным показателям [4]. Вместе с тем, как и другие бензодиазепиновые транквилизаторы он плохо переносится людьми старческого возраста, что зачастую не учитывают врачи- интернисты.
Цель. Изучить эффективность препаратов бензодиазепинового ряда у пожилых пациентов на примере применения феназепама.
Материал и методы исследования. Было изучено 600 случаев применения феназепама с лечебной целью у пожилых пациентов.
Критерии включения в исследование: 1. Возраст старше 65 лет. 2. Хроническая
бессонница более 4 недель. 3. Отсутствие психотических эпизодов в анамнезе. 4. Неоднократный прием феназепама в дозе от 5 мкг до 2 мг в сутки.
Оценка динамики состояния
проводилась по шкале общего клинического впечатления.
Частичный или кратковременный снотворный эффект без побочных явлений отмечен у 175 пожилых пациентов, принимавших феназепам, что составило 10% от числа обследуемых. Клинически значимые побочные эффекты проявились у 390 из 600 человек, что составило 50% от количества обследуемых. У 191 пациента описаны парадоксальные реакции, которые характерны в некоторых случаях приема феназепама. Это составило 33% от числа обследуемых пациентов. И, наконец, достаточный клинический эффект без видимых побочных явлений зафиксирован в 42 случаях, что соответствует 7% от числа обследуемых пожилых пациентов.
Результаты исследования. В первой группе оказались пациенты с тревожной, тревожно-астенической, тревожно -гипотимической симптоматикой. Как правило, такие пациенты принимали феназепам достаточно длительное время в дозе 5 мкг - 1 мг, повышать дозу им не позволяло тревожное отношение к любым изменениям терапии. Отмечалось уменьшение тревоги на фоне приема феназепама, но без восстановления сна. "Вероятнее всего длительный прием препарата вызывает снижение снотворного эффекта, тогда как анксиолитический эффект сохраняется долгое время [4].
Учитывая быстрое привыкание пожилых пациентов к бензодиазепиновым транквилизаторам и высокий риск формирования у них зависимости при плохой переносимости высоких доз, в том числе за счет замедленного выведения препарата, а также "риск гипоксии у пациентов, страдающих сонным апное [1], и " отсутствие влияния транквилизаторов собственно на структуру сна [3], нет смысла в повышении доз. Целесообразно "при тревожно-депрессивной
симптоматике, в том числе при психоорганических синдромах, при
тревожно-ипохондрических состояниях и истеро-возбудимых психопатиях назначать антидепрессанты с седативным
компонентом [3], в частности влияющие на фазы сна: феварин, вальдоксан. Хорошо переносят пожилые пациенты мягкие нейролептики: тералиджен, хлорпротиксен. У половины пациентов, принимавших феназепам, выявлены постсомнические побочные эффекты, такие как сонливость, вялость, мышечная слабость, нарушение координации, что увеличивало вероятность дневного травматизма.
Парадоксальные поведенческие реакции в виде ажитации с импульсивной агрессией, беспорядочным двигательным возбуждением наблюдались в более тяжелых случаях, в частности у пациентов с органической деменцией, отмечались состояния спутанности сознания с развитием бредовых синдромов ложного узнавания. Вероятнее всего данная симптоматика присутствовала и до назначения феназепама, что не было выявлено врачом общего профиля. Наличие психотической симптоматики в структуре нарушений сна является показанием для назначения мягких нейролептиков, антипсихотиков с седативным эффектом: сероквель, оланзапин, при
неэффективности последних отмечен эффект при назначении типичных нейролептиков в малых терапевтических дозах: аминазин, клопиксол, галоперидол, в резистентных случаях отмечался терапевтический эффект при приеме азалептина.
Нарушение сна у пациентов с эпилепсией, в том числе с эпилептической деменцией без психотической
симптоматики давали хороший
терапевтический ответ при назначении бензодиазепиновых транквилизаторов с выраженным противосудорожным
эффектом: клоназепам, диазепам, был эффективен их сочетанный прием с транквилоноотропами: фенибут, мексидол.
"Пациентам с бессонницей, возникшей коморбидно с соматическими
заболеваниями: сердечно-сосудистыми -артериальная гипертензия, стенокардия, аритмии; легочными - ХОБЛ, астма,
эмфизема; неврологическими -
хронические болевые синдромы, нейромышечные заболевания, инсульты; желудочно-кишечными - синдром раздраженного кишечника, язва 12-перстной кишки и желудка, колит; эндокринными заболеваниями -
гипотиреоз, сахарный диабет; костно-мышечными - ревматоидный артрит, артрозы; а также при острых стрессовых ситуациях препаратами первого выбора являются небензодиазепиновые
транквилизаторы так называемой Z-группы: золпидем, зопиклон, залеплон [1,
2]. При хронизации бессонницы для четкой дифференциальной диагностики и назначения оптимальной терапии необходима консультация психиатра.
Выводы. Таким образом, терапия нервно-психических расстройств, в том числе нарушений сна у пациентов пожилого возраста, осуществляемая препаратами бензодиазепинового ряда, требует индивидуального подхода в выборе лекарственного средства с учетом отягощенности соматическими и другими психическими заболеваниями.
Список литературы
1. Бузунов Р.В. Бессонница в практике терапевта / Р.В. Бузунов. - Уч. пособия для врачей. [Электронный ресурс] - 2009.
2. Ветшева М.С. Современные возможности терапии ситуационных нарушений сна. / М.С. Ветшева // Вестник интенсивной терапии. - 2007. - N 2. - С. 56-61.
3. Левин Я.И. Ночной сон при депрессии. / Я.И. Левин, С.И. Посохов, Н.Г. Ханунов // Современная психиатрия им. П.Б. Ганнушкина. - 1998. - № 3. - С. 23-25.
4. Середенин С.Б. Феназепам. 25 лет в медицинской практике. // С.Б. Середенин, Т.А. Воронина, Г.Г. Незнамов и др. - М.: Наука, 2007. - 382 с.
ELDERLY PATIENTS' SLEEP THERAPY OPTIMIZATION
J.A. CHIZHOVA, RCPNH №1", Chelyabinsk Russia
Abstract
Disclosure of the problem of therapy of sleep disorders. The features of benzodiazepine tranquilizers tolerance in the elderly are written by the example of a group of outpatients which take phenazepam. It puts the emphasis on the occurrence of unwanted side effects in the absence of registration of comorbid disease and the patient's age. It is important to take into account the high risk of post-somnia disorders, fast accustoming with the following formation of addiction, the frequent occurrence of paradoxical reactions. There is an emphasis on the need of consulting a psychiatrist in case of patient's chronic insomnia. There are several effective approaches to the therapy of these patients with using other groups of drugs: antidepressants, low-dose neuroleptics, non-benzodiazepine tranquilizers. There is an importance of individual therapeutic approach.
Keywords: primary insomnia, comorbid disease, elderly patient, benzodiazepine tranquilizers, phenazepam, tolerance, short-time effect, paradoxical reactions, addiction, post-somnia side effect, chronic insomnia, mental illness burdeness, therapeutic response, individual approach.
