CC BY
34https://doi.org/10.17116/terarkh20178912204-210 © Коллектив авторов, 2017
Оптимизация терапии гепатобилиарных нарушений у пациентов с псориазом
И.В. КОЗЛОВА1, Ю.Н. МЯЛИНА1, Л.П. ЛИПИНА2, А.Л. БАКУЛЕВ1
'ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России, Москва, Россия; 2клиника ООО «Лейла Роз», Москва, Россия
Резюме
Цель исследования. Оптимизация тактики ведения пациентов с патологией печени и желчного пузыря на фоне прогрессирующего псориаза.
Материалы и методы. В исследование включили 78 больных с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) и различными формами патологии желчного пузыря на фоне прогрессирующего псориаза средней и тяжелой степени. Пациентов разделили на 2 группы методом случайного распределения. В 1-й группе назначен препарат фосфоглив, во 2-й группе — препарат урсосан с основным действующим веществом урсодезоксихолевой кислотой (УДХК). Проспективное наблюдение, сопровождавшееся динамическим клинико-лабораторным и инструментальным контролем, проводили в течение 24 нед. Использовали клинические, биохимические и ультразвуковые методы, в том числе эластометрию печени. Результаты. Применение УДХК (препарат урсосан по 15 мг/кг в течение 24 нед) для лечения НАЖБП и патологии желчного пузыря у получающих метотрексат пациентов с прогрессирующим среднетяжелым и тяжелым псориазом способствовало нормализации индекса стеатоза печени, липидного состава крови и литогенного индекса, уменьшению билиарного сладжа, стабилизации фиброза печени. Улучшение показателей функционального состояния печени и желчного пузыря способствовало достижению более полной ремиссии дерматоза.
Заключение. Эффекты, обусловленные действием УДХК при терапии НАЖБП и патологии желчного пузыря у пациентов с прогрессирующим псориазом, превосходили таковые при назначении фосфоглива.
Ключевые слова: псориаз, неалкогольная жировая болезнь печени, индекс стеатоза печени, литогенный индекс, урсоде-зоксихолевая кислота (урсосан).
Optimization of therapy for hepatobiliary disorders in psoriatic patients
I.V. KOZLOVA1, YU.N. MYALINA1, L.P. LIPINA2, A.L. BAKULEV1
1V.I. Razumovsky Saratov State Medical University, Ministry of Health of Russia, Saratov, Russia; 2OOO "Leyla Roz" Clinic, Moscow, Russia
Aim. To optimize management tactics in patients with diseases of the liver and gallbladder in the presence of progressive psoriasis. Subjects and methods. The investigation enrolled 78 patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD) and different forms of gallbladder abnormality in the presence of progressive moderate and severe psoriasis. The patients were randomly divided into 2 groups: 1) phosphogliv; 2) ursosan with the main active ingredient ursodeoxycholic acid (UDCA). A prospective follow-up study accompanied by dynamic clinical, laboratory, and instrumental monitoring was carried out for 24 weeks. Clinical, biochemical, and ultrasound studies, including liver elastography, were applied.
Results. The use of UDCA (Ursosan 15 mg/kg for 24 weeks) to treat NAFLD and gallbladder abnormality in methotrexate-treated patients with progressive moderate and severe psoriasis contributed to the normalization of hepatic steatosis index, lipid composition, and lithogenic index, to the reduction of biliary sludge, and to the stabilization of liver fibrosis. Improvement in the functional status of the liver and gallbladder has contributed to the achievement of a more complete remission of dermatosis. Conclusion. The effects of UDCA in the therapy of NAFLD and gallbladder abnormality in patients with progressive psoriasis were greater than those of phosphogliv.
Keywords: psoriasis, non-alcoholic fatty liver disease, hepatic steatosis index, lithogenic index, ursodeoxycholic acid (ursosan).
АлАТ — аланинаминотрансфераза
АмАТ — аспартатаминотрансфераза
ГГТП — у-глутамилтранспептидаза
ГК — гиалуроновая кислота
ЖКБ — желчнокаменная болезнь
ЖП — желчный пузырь
ИСП — индекс стеатоза печени
ЛИ — литогенный индекс
ЛПВП — липопротеиды высокой плотности
ЛПНП — липопротеиды низкой плотности
НАЖБП — неалкогольная жировая болезнь печени
НАСГ — неалкогольный стеатогепатит
ТГ — триглицериды
УДХК — урсодезоксихолевая кислота
УЗИ — ультразвуковое исследование
ХС — холестерин
ФЛ — фосфолипиды
ЩФ — щелочная фосфатаза
CL-IV — коллаген IV типа
PASI — индекс тяжести поражения псориазом (Psoriasis Area and Severity Index)
Псориаз — хронический дерматоз, распространенность которого имеет тенденцию к увеличению у людей разных возрастов [1, 2]. Это системное заболевание с вовлечением в патологический процесс органов кровообращения, желудочно-кишечного тракта, почек, опорно-двигательного
аппарата [3—7]. Псориаз ассоциирован с метаболическим синдромом, воспалительными заболеваниями кишечника, депрессией, низким качеством жизни [8—12].
Важным аспектом повседневной клинической практики является оптимизация тактики ведения пациентов с за-
болеваниями печени и желчного пузыря (ЖП) в сочетании с псориазом. Актуальность этой проблемы обусловлена тем, что при базисной иммуномодулирующей терапии дерматоза риск развития нежелательных последствий терапии увеличивается, а лечебные эффекты снижаются [13—15].
Гепатотропной терапии при псориазе посвящен ряд исследований, в которых анализировалась эффективность препаратов, способствующих коррекции цитолиза гепатоцитов и купированию билиарной дисфункции [16, 17]. Биохимические маркеры, стадии фиброза печени, структурные изменения ЖП и химический состав желчи у пациентов, имеющих патологию печени и ЖП и получающих базисную терапию в связи с псориазом, практически не изучены.
На протяжении многих лет внимание клиницистов привлекает урсодезоксихолевая кислота (УДХК), плейо-тропные эффекты которой определяют широту показаний к применению препарата при заболеваниях желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы [18—20]. Анализ эффективности и безопасности применения УДХК (препарат урсосан) при неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП) и патологии ЖП у больных псориазом, получающих базисную терапию, не проводился. Все изложенное определило цель настоящей работы.
Цель исследования — оптимизация тактики ведения пациентов с патологией печени и ЖП на фоне прогрессирующего псориаза.
Материалы и методы
В исследование включили 78 пациентов (47 мужчин, 31 женщина) среднего возраста 39,87+1,26 года, у которых впервые выявлены НАЖБП и заболевания ЖП на фоне прогрессирующего псориаза средней тяжести (47 пациентов) и тяжелого (31 пациент).
У 51,3% пациентов диагностировали стеатоз печени, у 37,2% — неалкогольный стеатогепатит (НАСГ). Выявлена патология ЖП: желчнокаменная болезнь (ЖКБ), билиарный сладж (65,4%), ЖКБ, камненосительство (12,8%), дисфункциональные расстройства ЖП (73%), очаговый холестероз (37,2%), хронический бескаменный холецистит (34,6%).
Верификацию НАЖБП, патологии ЖП и псориаза проводили с учетом российских и международных рекомендаций [21— 25]. Базисная терапия дерматоза включала стероиды и препараты витамина — для наружного применения метотрексат в дозе 15 мг/нед, внутрь.
Методом случайного распределения сформированы 2 группы пациентов. В 1-ю группу (сравнение) вошли 42 пациента, которым назначен фосфоглив по 2 капсулы 3 раза в сутки. Варианты гепатобилиарной патологии на фоне псориаза в этой группе: стеатоз печени у 22 пациентов, НАСГ у 15, очаговый холестероз желчного пузыря у 14, хронический бескаменный холецистит у 10, ЖКБ, билиарный сладж у 25, ЖКБ, камненосительство у 6, дисфункциональные расстройства ЖП у 38.
Во 2-ю (основную) группу включили 36 пациентов, которым назначен препарат УДХК (урсосан) в дозе 15 мг/кг/сут (2 приема в течение суток). Варианты патологии в этой группе: стеатоз печени у 18 пациентов, НАСГ у 14, очаговый холестероз желчного
Сведения об авторах:
Мялина Юлия Николаевна — к.м.н., ассистент каф. терапии педиатрического и стоматологического факультетов Липина Лейла Полатовна — к.м.н., врач-дерматолог клиники ООО «Лейла Роз»
Бакулев Андрей Леонидович — д.м.н., проф. кафедры кожных и венерических заболеваний
пузыря у 15, хронический бескаменный холецистит у 17, ЖКБ, билиарный сладж у 26, ЖКБ, камненосительство у 4, дисфункциональные расстройства ЖП у 35. Приведенные данные свидетельствуют об однородности обеих групп.
Исследование выполнено на кафедре терапии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» МЗ РФ, клиническая база — городской гастроэнтерологический центр при ГУЗ «Саратовская ГКБ № 5», куда пациентов направляли дерматологи.
Критерии включения в исследование: возраст от 18 до 60 лет, наличие НАЖБП и патологии ЖП на фоне прогрессирующего псориаза средней тяжести и тяжелого; наличие подписанного информированного согласия на участие в исследовании и соблюдение указаний врача относительно назначенной терапии.
Критерии исключения: сопутствующая патология внутренних органов с функциональной недостаточностью; сахарный диабет; опухоли любой локализации; холецистэктомия в анамнезе; вирусные, аутоиммунные, алкогольные заболевания печени; отказ пациента от обследования.
Выбор препарата УДХК (урсосана) обусловлен верифицированным поражением печени и ЖП у пациентов с псориазом и данными об эффективности препарата в лечении НАЖБП, ЖКБ, билиарного сладжа [18, 19]. Фосфоглив — гепатопротектор, который дерматологи традиционно назначают пациентам с псориазом и патологией печени [17].
Для оценки эффективности и безопасности терапии соче-танной патологии печени и ЖП на фоне прогрессирующего псориаза использовали клинические методы исследования (общие анализы крови, мочи, электрокардиография). Проводили биохимические тесты, характеризующие функциональное состояние печени: протеинограмма, билирубин, протромбиновое время, аспартатаминотрансфераза (АсАТ), аланинаминотрансфераза (АлАТ), щелочная фосфатаза (ЩФ), у- глутамилтранспептидаза (ГГТП), липидный состав крови, химический состав пузырной желчи. Выполняли фракционное дуоденальное зондирование с исследованием «пузырной» фракции желчи и расчетом литоген-ного индекса (ЛИ) (дуоденальные зонды «Ассомедика», Беларусь) [26].
Для исследований крови и желчи использовали программируемый биохимический фотометр Clima-MC-15 с наборами реактивов (DDS, Россия, Германия). С учетом полученных результатов определяли индекс стеатоза печени (ИСП) по J. Lee [27]. Концентрацию гиалуроновой кислоты (ГК) и коллагена IV типа (CL-IV) определяли в сыворотке крови с помощью наборов Hyaluronic acid Test Kit ( «Corgenics Inc.», США), Human Serum Collagen IV EIA («EKF Diagnostics», Ирландия). Напомним, что ГК и CL-IV традиционно относятся к прямым маркерам фиброза печени [28, 29].
Инструментальные методы включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости («Hitachi», Япония), эластометрию печени (Фиброскан, «Echosens», Франция). Оценку эффективности и безопасности терапии гепатобилиарной патологии, сочетанной с псориазом, проводили через 8 и 24 нед после начала лечения. Эволюцию дерматологических проявлений псориаза оценивали по международным рекомендациям [25].
Обработку результатов выполняли с помощью статистических пакетов программ Excel и Statistical Package for Social Science version 20.0.
Одобрение локального этического комитета ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского Минздрава России получено.
Результаты и обсуждение
В дебюте терапии у больных прогрессирующим псориазом, получавших местное лечение и метотрексат
Контактная информация:
Козлова Ирина Вадимовна — д.м.н., проф., зав. каф. терапии педиатрического и стоматологического факультетов ФГБОУ ВО Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского; 410012, ул. Большая Казачья, 112, Саратов; е-mail: [email protected]
Динамика биохимических показателей функций печени и липидного состава крови у обследованных больных
После лечения
Показатель До лечения, (и=78) 1-я группа 2- -я группа
через 8 нед через 24 нед через 8 нед через 24 нед
Билирубин, мкмоль/л 32,67±1,49 22,55±1,57* 20,34±1,05* 18,40± 1,85* 17,30±1,35*
АсАТ, усл. ед. 76,82±3,73 52,70±3,85* 38,54±2,63* 28,54±3,92*,** 25,34±2,12***
АлАТ, усл. ед. 85,64±7,25 48,73±5,54* 42,14±4,71* 25,73±4,23*,***** 23,54±5,37****
ГГТП, ед/л 118,72±3,58 185,39±5,47* 98,49±4,75* 80,59±3,18*** 44,98±4,37****
ЩФ, ед/л 254,49±6,77 286,79±6,17* 234,56±5,64* 279,67±4,90**** 189,58±3,90****#
Общий белок, г/л 68,35±1,47 66,93±1,38 65,73±2,45 65,70±1,28 66,37±1,34
д-Глобулины, г/л 22,82±0,53 21,67±0,89 21,37±0,73 19,32±0,85 20,35±0,79
Индекс стеатоза 42,32±1,18 37,85+1,33 36,72+1,12 34,84+1,13* 33,63+1,35*
ХС, ммоль/л 6,82±0,15 6,35+0,12* 6,01+0,15*'** 5,96+0,28*,** 5,59±0,32*'**'***'*
ХС ЛПВП, ммоль/л 1,08±0,09 1,0+0,06 1,12+0,11 1,7+0,05*,** 1,21+0,08
ХС ЛПНП, ммоль/л 3,88±0,14 3,42+0,14* 3,52+0,05* 2,6+0,08*,** 3,24+0,08*, ***•#
ТГ, ммоль/л 1,86±0,05 1,93+0,05 1,37+0,07* 1,66+0,06*,** 1,14+0,04****
Примечание. Различия показателей достоверны (р<0,05) * — по сравнению со значениями до лечения; ** — между показателями 1-й и 2-й групп через 8 нед терапии; *** — между показателями 1-й и 2-й групп через 24 нед терапии; # — у пациентов 2-й группы между показателями через 8 и 24 нед терапии.
внутрь, выявлены следующие заболевания: НАЖБП (сте-атоз печени у 40 и НАСГ у 29) в сочетании с различными видами патологии ЖП. Анализ клинических признаков патологии печени и ЖП через 8 нед терапии показал, что на фоне лечения в обеих группах выраженность клинических признаков билиарной дисфункции уменьшилась. При этом у пациентов, получающих урсосан, редукция симптомов проявлялась более отчетливо (рис. 1).
В начале исследования отмечены следующие показатели функциональных проб печени: АсАТ в сыворотке крови 76,82+3,73 усл. ед., АлАТ 85,64+7,25 усл. ед., ГГТП 85,64±7,25 ед/л, ЩФ 254,49+6,77 ед/л.
На фоне лечения у пациентов обеих групп снизились показатели цитолиза, но степень редукции цитолитиче-ского синдрома во 2-й группе оказалась более значительной. Это нашло отражение в нормализации ИСП, уменьшении признаков холестаза. У пациентов, которые получали фосфоглив, оставались повышенными маркеры хо-лестаза в крови — ЩФ, ГГТП и ИСП, наблюдалась дис-липидемия (см. таблицу).
Полученные нами данные во многом совпадали с результатами других исследований и подтверждали наличие и тяжесть обменных нарушений при псориазе [30—32].
С учетом роли печени в липидном обмене дислипиде-мия, зарегистрированная у пациентов с псориазом, может быть рассмотрена не только как биохимический признак тяжести дерматоза, но и как триггер развития и лабораторный маркер НАЖБП [9, 33]. Базисная терапия мето-трексатом относится к независимым факторам риска развития НАЖБП [34].
Через 8 нед лечения у пациентов обеих групп показатели липидного обмена демонстрировали положительную динамику по общему холестерину (ХС) и ХС липопротеи-дов высокой плотности (ЛПВП), однако во 2-й группе изменения липидного состава крови достоверно отличались от соответствующих значений в дебюте терапии (р<0,05). Необходимо отметить, что референсные значения уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в обеих группах не достигнуты.
Дальнейший мониторинг биохимических проб печени и липидного состава крови через 24 нед терапии подтвердил описанные тенденции: сохранение на верхней границе нормы маркеров цитолиза, повышенные маркеры холестаза (ГГТП и ЩФ) и повышенный ИСП у пациентов 1-й группы. У пациентов 2-й группы зафиксирована нормализация показателей цитолиза и холестаза, ИСП и большинства показателей липидного обмена (см. таблицу; рис. 2).
В начале исследования при УЗИ брюшной полости у пациентов выявлены разнообразные варианты патологии ЖП: очаговый холестероз ЖП у 29, хронический бескаменный холецистит у 27, ЖКБ, билиарный сладж у 51, ЖКБ, камненосительство 10, дисфункциональные расстройства ЖП у 73 (рис. 3).
Через 24 нед терапии при УЗИ брюшной полости в 1-й группе выявлены прежняя частота билиарного слад-жа, утолщение стенки ЖП на фоне гепатомегалии. Во 2-й группе наблюдалась отчетливая положительная динамика этих показателей. Частота очагового холестероза, ЖКБ, камненосительства в обеих группах оставались практически неизменной.
В начале исследования у 27 пациентов с признаками билиарной дисфункции, не имеющих ЖКБ и холестероза на фоне псориаза, исследован химический состав «пузырной» фракции желчи, полученной при дуоденальном зондировании. Содержание ХС в желчи составило 8,45+0,54 ммоль/л, желчных кислот — 47,32+0,54 ммоль/л, фосфо-липидов (ФЛ) — 11,35+0,54 ммоль/л, ЛИ — 0,83+0,54.
Приведенные данные свидетельствуют о значительном литогенном потенциале желчи при псориазе, который может быть связан как с системными нарушениями липидного обмена, так и с эффектами метотрексата [34].
Через 24 нед в 1-й группе показатели желчи практически не изменились: ХС 8,76+0,72 ммоль/л (р>0,05); желчные кислоты 44,88+0,67 ммоль/л (р>0,05); ФЛ 12,32+0,23 ммоль/л (р>0,05); ЛИ 0,92+0,03 (р>0,05) Во 2-й группе обнаружены уменьшение дисхолии и нормализация ЛИ: ХС 6,23+0,14 ммоль/л (р <0,05); желчные кислоты
Рис. 1. Клинические признаки патологии печени и ЖП у пациентов с псориазом на фоне терапии (через 8 нед).
Рис. 2. Индекс стеатоза печени у пациентов с псориазом на фоне терапии (через 24 нед).
59,33+0,85 ммоль/л (р<0,05); ФЛ 14,80+0,16 ммоль/л ^ <0,05); ЛИ 0,65+0,02 ^<0,05).
По данным эластометрии, показатели плотности печени, соответствующие начальной стадии фиброза (Б1), в начале исследования определялись у 20,5%, стадии фиброза Б2 и Б3 — у 33,3 и 16,7% пациентов соответственно. У 29,5% пациентов фиброз отсутствовал (Б0). Частота стадий фиброза в обеих группах была сходной.
В дебюте терапии также выявлено повышение концентрации в сыворотке крови прямого маркера фиброза СЬ-ГУ до 157,65+3,52 нг/мл, что статистически значимо превышало норму (90,50+2,27нг/мл; p<0,05). Содержание ГК у пациентов в начале терапии составило 54,49+2,73 нг/мл, что также отличалось от нормы (22,35+2,40 нг/мл; p<0,01).
Высокая частота фиброза печени у пациентов с НАЖБП на фоне псориаза может быть связана с фиброзо-генным потенциалом НАСГ, самого дерматоза, а также с эффектами метотрексата [14, 21, 35].
Через 24 нед у пациентов 1-й группы концентрация сывороточных маркеров фиброза составила: СЬ-ГУ 121,49+4,22 нг/мл ^>0,05); ГК 51,2+0,9 нг/мл ^>0,05), что несущественно отличалось от начальных значений.
У пациентов 2-й группы эти показатели статистически значимо снизились: СЬ-ГУ 108,34+2,35 нг/мл ^<0,05); ГК 32,1+1,8 нг/мл ^<0,05). По данным эластометрии, стадии фиброза в обследуемых группах практически не изменились.
Проведен анализ динамики кожных проявлений дерматоза на фоне лечения НАЖБП и патологи ЖП. У получавших фосфоглив разрешение псориаза (индекс РЛ8Г >90) диагностировано в 52,4% случаев, улучшение (РЛ8Г >75) — в 35,7%, отсутствие эффекта (РЛ8Г <75) — в 11,9%. У больных, получавших УДХК (урсосан), разрешение дерматоза зафиксировано в 55,6% случаев, положительная динамика — в 33,3%, отсутствие эффекта — в 11,1%.
Таким образом, динамика кожных проявлений псориаза в большей степени определялась адекватной патогенетической терапией дерматоза.
Следует отметить, что при НАЖБП и различных вариантах патологии ЖП у пациентов с прогрессирующим псориазом, получающих базисную терапию в виде мето-трексата, препарат урсосан дал отчетливый гепатопротек-тивный, холеретический и гиполипидемический эффекты, превосходящие таковые фосфоглива. Урсосан уменьшал внутри- и внепеченочный холестаз, способствовал нормализации ИСП и ЛИ желчи, снижал биохимические
90 -,
80 -
70 -
60 -
50 -
40 -
30 -
20 -
10 -
48,7
31
p<0,05 22,2
5 88,9
,3
76,2
65,4
50
39,7
p<0,05 19,4
37,2
p<0,05 8,3
□ До лечения
□ 1-я группа
□ 2-я группа
31
27,8
14,3
12,8
11,1
Гепатомегалия
Повышение эхогенности печени
Утолщение стенки ЖП
Неоднородное содержимое ЖП
Очаговый холестероз ЖП
Наличие конкрементов в ЖП
0
Рис. 3. Ультразвуковые признаки патологии печени и ЖП на фоне терапии (через 24 нед).
маркеры фиброза печени у получающих метотрексат больных со средней тяжести и тяжелым прогрессирующим псориазом.
Заключение
Результаты исследования позволяют прийти к выводу, что урсосан — препарат выбора для лечения НАЖБ, патологии ЖП у пациентов с прогрессирующим псориа-
зом, получающих метотрексат в качестве базисной терапии. Урсосан уменьшает внутри- и внепеченочный холе-стаз, снижает ИС печени, дислипидемию, уровень общего ХС и ХС ЛПНП, повышает уровень ХС ЛПВП, уменьшает дисхолию. Полученные данные могут стать основой для разработки клинических рекомендаций по ведению пациентов с сочетанной патологией печени и ЖП с псориазом.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
ЛИТЕРАТУРА/REFERENCES
1. Parisi R, Symmons DP, Griffiths CE, Ashcroft DM. Global epidemiology of psoriasis: A systematic review of incidence and prevalence. JInvestigDermatol. 2013;133:377-385. https://doi.org/10.1038/jid.2012.339
2. Boehncke WH, Schon MP. Psoriasis. Lancet. 015;386(9997):983-994. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61909-7
3. Griffiths CE, Barker JN Pathogenesis and clinical features of psoriasis. Lancet. 2007;370:263-271. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(07)61128-3
4. Бакулев А.Л., Шагова Ю.В., Козлова И.В. Псориаз как системная патология. Саратовский научно-медицинский журнал. 2008;1:13-19. [Bakulev AL, Shagova YuV, Kozlova IV. Pso-
riasis as system pathology. Saratovskii nauchno-meditsinskii zhur-nal. 2008;1:13-19. (In Russ.)].
5. Gottlieb AB, Chao C, Dann F. Psoriasis comorbidities. J Dermatol Treat. 2008;19:5-21. https://doi.org/10.1080/09546630701364768
6. Jamnitski A, Symmons D, Peters MJ, Sattar N, Mclnnes I, Nur-mohamed MT. Cardiovascular comorbidities in patients with psoriatic arthritis: a systematic review. Ann Rheum Dis. 2014;72(2):211-216. https://doi.org/10.1136/annrheumdis-2011-201194
7. Розумбаева Л.П., Козлова И.В., Быкова А.П. Коморбид-ность заболеваний печени, билиарного тракта и псориаза. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015; 114(2):24-28. [Rozumbaeva LP, Kozlova IV, Byikova AP. Co-
morbidity of diseases of the liver, biliary tract and psoriasis. Eksperimental'naja i klinicheskaja gastrojenterologija. 2015;114(2): 24-28. (In Russ.)].
8. Ni C, Chiu MW. Psoriasis and comorbilities: links and risks. Clin Cosmet InvestigDermatol. 2014;7:199-132. https://doi.org/10.2147/CCID.S44843
9. Candia R, Ruiz A, Torres-Robles R, Chavez-Tapia N, Mendez-Sanchez N, Arrese M. Risk of non-alcoholic fatty liver disease in patients with psoriasis: a systematic review and meta-analysis. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29:656-662. https://doi.org/doi: 10.1111/jdv.12847
10. Рахимова О.Ю., Виноградов Ю.А., Юрков М.Ю. Болезнь Крона и псориаз. Клиническая медицина. 2008;7:70-72. [Rakhimova OYu, Vinogradov YuA, Yurkov MYu, Savitsky AV, Mitrofanova IYu. Crohn disease and psoriasis. Klinicheskaya meditsina. 2008;7:70-72. (In Russ.)].
11. Шагова Ю.В., Козлова И.В., Бакулев А.Л. Патология кишечника при псориазе. Дальневосточный вестник дерматовенерологии, дерматокосметологии и сексопатологии. 2009;2(5):23-24. [Shagova YuV, Kozlova IV, Bakulev AL. Intestinal pathology in psoriasis. Dal'nevostochnyj vestnik dermatovener-ologii, dermatokosmetologii i seksopatologii. 2009;2(5):23-24. (In Russ.)].
12. Augustin M, Radtke MA. Quality of life in psoriasis patients. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2014;14:559-568. https://doi.org/10.1586/14737167.2014.914437
13. Mansouri B, Patel M, Menter A. Biological therapies for psoriasis. Expert Opin Biol Ther. 2013;13:1715-1730. https://doi.org/10.1517/14712598.2013.853739
14. ChMek J, Simkovd M, Vaneckovd J, Hroch M, Vdvrovd J, Hfflek P. Assessment of methotrexate hepatotoxicity in psoriasis patients: a prospective evaluation of four serum fibrosis markers. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2013;27(8):1007-1014. https://doi.org/10.1111/j.1468-3083.2012.04643.x
15. Tan KW, Griffiths CE. Novel systemic therapies for the treatment of psoriasis. Expert Opin Pharmacother. 2016;17:79-92. https://doi.org/10.1517/14656566.2016.1109636
16. Котельникова А.Б., Фролова О.И., Раева Т.В., Ишути-на Н.П. Клинико-метаболическая эффективность Гептрала (адеметионина) у больных псориазом с патологией гепато-билиарной системы. Вестник дерматологии и венерологии. 2009;5:103-111. [Kotel'nikova AB, Frolova OI, Rayeva TV, Ishutina NP. Clinical and metabolic efficacy of Heptral Ademe-tionine) in psoriatic patients with a pathology of the hepatobiliary system. Vestnik dermatologii i venerologii. 2009;5:103-111. (In Russ.)].
17. Орлов Е.В., Коннов П.Е., Котельникова Е.В. Оценка эффективности применения препарата фосфоглив в комплексной терапии больных псориазом. Вестник дерматологии и венерологии. 2010;4:69-72. [Orlov YeV, Konnov PYe, Kotelnikova YeV. Assessment of the clinical efficacy of the administration of Phosphogliv in complex treatment of psoriasis patients. Vestnik dermatologiiivenerologii.2010;4:69-72. (In Russ.)].
18. Musso G, Cassader M, Rosina F, Gambino R. Impact of current treatments on liver disease, glucose metabolism and cardiovascular risk in non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD): a systematic review and meta-analysis of randomised trials. Diabetologia. 2012;55:885-904. https://doi.org/10.1007/s00125-011-2446-4
19. Маев И.В., Кучерявый Ю.А., Морозов С.В., Сайдуллае-ва М.Г., Ахтаева М.Л., Стукова Н.Ю., Краснякова Е.А. Влияние урсодезоксихолевой кислоты в качестве монотерапии и в комбинации с лактулозой на биохимические показатели крови больных неалкогольным стеатогепатитом. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013;23(1):37-51. [Mayev IV, Kucheryavyy YuA, Morozov SV,
Saidullaeva MG, Akhtaeva ML, Stukova NYu, Krasnyakova EA. The impact of the ursodeoxycholic acid as monotherapy and in the combination with the lactulose on the biochemical blood tests values of the nonalcoholic steatohepatitis patients. Rossijskij zhur-nalgastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2013;1:37-51. (In Russ.)].
20. Braga MF, Grace MG, Lenis J, Kennedy FP, Teplinsky AL, Ro-ederer G, Palumbo PJ, Colin P, Leiter LA. Efficacy and safety of ursodeoxycholic acid in primary, type IIa or IIb hypercholesterol-emia: a multicenter, randomized, double-blind clinical trial. Ath-erosclerosi. 2009;203(2):479-482.
https://doi.org/10.1016/j.atherosclerosis.2008.08.001
21. La Brecque DR, Abbas Z, Anania F, Ferenci P, Khan AG, Goh KL, Hamid SS, Isakov V, Lizarzabal M. World Gastroenterology Organisation global guidelines: nonalcoholic fatty liver disease and nonalcoholic steatohepatitis. J Clin Gastroenterol. 2014;48:467-473.
https://doi.org/10.1097/MCG.0000000000000116
22. Ивашкин В.Т., Маев И.В., Баранская Е.К., Охлобы-стин А.В., Шульпекова Ю.О., Трухманов А.С., Шепту-лин А.А., Лапина Т.Л. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопротологии. 2016; 3:64-80. [Ivashkin VT, Maev IV, Baranskaja EK, Ohlobystin AV, Shul'pekova JuO, Truh-manov AS, Sheptulin AA, Lapina TL, Ivashkin VT, Maev IV, Baranskaja EK, Ohlobystin AV, Shul'pekova JuO, Truhmanov AS, Sheptulin AA, Lapina TL. Gallstone disease diagnosis and treatment: guidelines of the Russian gastroenterological association. Rossijskij zhurnal gastrojenterologii, gepatologii, koloproktologii. 2016;3:64-80. (In Russ.)].
23. Warttig S, Ward S, Rogers G; Guideline Development Group. Diagnosis and management of gallstone disease: summary of NICE guidance. BMJ. 2014;349:g6241. https://doi.org/10.1136/bmj.g6241
24. Бакулев А.Л., Знаменская Л.Ф., Хобейш М.М., Олисо-ва О.Ю. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных псориазом. М., 2013. [Bakulev AL, Znamenskaja LF, Hobejsh MM, Olisova OJu Federal'nye klinicheskie rekomendacii po vedeniju bol'nyhpsoriazom. M., 2013. (In Russ.)].
25. Nast A, Gisondi P, Ormerod AD, Saiag P, Smith C, Spuls PI, Arenberger P, Bachelez H, Barker J, Dauden E, de Jong EM, Feist E, Jacobs A, Jobling R, Kemdny L, Maccarone M, Mrowi-etz U, Papp KA, Paul C, Reich K, Rosumeck S, Talme T, Thio HB, van de Kerkhof P, Werner RN, Yawalkar N. European S3-Guidelines on the systemic treatment of psoriasis vulgaris — Update 2015 — Short version — EDF in cooperation with EADV and IPC. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2015;29(12):2277-2294. https://doi.org/10.1111 /jdv.13354
26. Ильченко А.А. Болезни желчного пузыря и желчных путей: Руководство для врачей. M., 2011. [Il'chenko AA. Bolezni zhelchnogo puzyrja i zhelchnyh putej: Rukovodstvo dlja vrachej. M., 2011. (In Russ.)].
27. Lee JH, Kim D, Kim HJ, Lee CH, Yang JI, Kim W, Kim YJ, Yoon JH, Cho SH, Sung MW, Lee HS. Hepatic steatosis index: a simple screening tool reflecting nonalcoholic fatty liver disease. Dig Liver Dis. 2010;42(7):503-508.
https://doi.org/10.1016/j.dld.2009.08.002
28. Ющук Н.Д., Знойко О.О., Сафиуллина Н.Х. Пункционная биопсия печени и возможности неинвазивного мониторинга фиброза при хроническом вирусном гепатите С. Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. 2002;1:9-16. [Jushhuk ND, Znojko OO, Safiullina NH. Biopsy of liver and possibility of the not invasion monitoring of fibrosis at chronic viral hepatitis of С. Klinicheskie perspektivy gastrojenterologii, gepatologii. 2002;1:9-16. (In Russ.)].
29. Patel K, Lajoie A, Heaton S, Pianko S, Behling CA, Bylund D, Pockros PJ, Blatt LM, Conrad A, McHutchison JG. Clinical use of hyaluronic acid as a predictor of fibrosis change in hepatitis C. J Gastroenterol Hepatol. 2003; 18(3):253-257. https://doi.org/10.1046/j.1440-1746.2003.02930.x
30. Shenoy C, Shenoy MM, Rao GK. Dyslipidemia in Dermatologi-cal Disorders. N Am J Med Sci. 2015;7(10):421-428. https://doi.org/10.4103/1947-2714.168657
31. Копытова Т.В., Абалихина Е.П., Щелчкова Н.А. Значение определения липидов в биологических субстратах для оценки обменных процессов при псориазе. Клиническая лабораторная диагностика. 2007;11:20-23. [Kopytova TV, Abalikhi-na EP, Shchelchkova NA. Significance of determination of lipids in biological substrates for evaluation of metabolic processes in psoriasis. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2007;11:20-23. (In Russ.)].
32. Ахлупкина М.В., Свистунов А.А., Бакулев А.Л. Значение лабораторных показателей в оценке эффективности применения эссенциальных фосфолипидов при псориазе. Клиниче-
ская лабораторная диагностика. 2011;1:36. [Akhlupkina MV, Svistunov AA, Bakulev AL. The significance of laboratory indicators in the assessment of effectiveness of implementation of essential) phospholipides in case of psoriasis. Klinicheskaya laboratornaya diagnostika. 2011;1:36. (In Russ.)].
33. Abedini R, Salehi M, Lajevardi V, Beygi S. Patients with psoriasis are at a higher risk of developing nonalcoholic fatty liver disease. Clin Exp Dermatol. 2015;40:722-727. https://doi.org/10.1111/ced.12672
34. Hardwick RN, Clarke JD, Lake AD, Canet MJ, Anumol T, Street SM, Merrell MD, Goedken MJ, Snyder SA, Cher-rington NJ. Increased susceptibility to methotrexate-induced toxicity in nonalcoholic steatohepatitis. Toxicol Sci. 2014;142:45-55. https://doi.org/10.1093/toxsci/kfu156
35. Lindsay K, Fraser AD, Layton A, Goodfield M, Gruss H, Gough A. Liver fibrosis in patients with psoriasis and psoriatic arthritis onlong-termhighcumulative dose methotrexate therapy. Rheumatology. 2009;48:569-572. https://doi.org/10.1093/rheumatology/kep023
Поступила 10.11.2017
