CC BY
16
улучшению общего самочувствия по данным опросника качества жизни.
Список литературы
1. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Ф.Т. Агеев. Эндоте-лиальная дисфункция при сердечной недостаточности: возможности терапии ингибиторами ангиотен-зинпревращающего фермента. Журнал Кардиология, 5, 2001. - с. 107
2. Горохова С.Г., Сизова Ж.М. Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности в амбула-торно-поликлинической практике врача. Учебное пособие, М.: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008. -с.85.
3. Михин В.П. и др. Возможности коррекции состояния эндотелиальной функции у больных хронической ишемической болезнью сердца. Consilium Medicum. 2010. Т. 12, № 10.- с.44-48.
4. Сизова Ж.М. Место коэнзима Q10 в комплексе фармакотерапии сердечно-сосудистых заболеваний. Журнал «Врач», 8, 2011. - с. 31-34.
5. Сироткин С.А. Эндотелиальная дисфункция и эн-дотелин в патогенезе и лечении хронической сердечной недостаточности различной этиологии при циррозе печени и хронической обструктивной болезни легких. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук// 2007. - с.23
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С ПРЕИНВАЗИВНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ШЕЙКИ МАТКИ: ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ФОТОДИНАМИЧЕСКОЙ
ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ
Аминодова Изабелла Петровна,
кмн, врач, ООО «Клиника Современной Медицины», г. Иваново,
Посисеева Любовь Валентиновна,
проф., здн, дмн, РУДН кафедра акушерства и гинекологии с курсом перинатологии, г. Москва
АННОТАЦИЯ
Цель. Оценить эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении преинвазивной патологии шейки матки при внутривенном и локальном нанесении фотосенсибилизатора.
Метод. Обследованы и пролечены 86 пациенток с дисплазией шейки матки различной степени тяжести (CINI-III). В зависимости от проводимого лечения обследованные были разделены на две группы: в первой группе - 41 женщина - проводилось фотодинамическая терапия с внутривенным введением препарата, во второй - 45 пациенток -осуществлялось лазерное воздействие после местного нанесение фотосенсибилизатора на шейку матки. При CINI-II фотодинамическая терапия проводилась в виде самостоятельного лечения, при CIN II-III- ФДТ осуществлялась вторым этапом после эксцизионного РВ-воздействия на шейку матки (LEEP или LETZ). В качестве фотосенсибилизатора (фс) использовался отечественный препарат «Фотодитазин» (производство ООО «Вета-Гранд»), являющий фс нового поколения, представляющий собой трикислоту хлорина Е6. В первой группе осуществлялось введение фотосенсибилизатора в виде раствора внутривенно в дозе 1мг/кг веса. Во второй групп нами использовался ФС «Фотодитазин» в виде 0,5% геля.
Результат. Не выявлено достоверно значимых различий в эффективности лечения при внутривенном и местном использовании фотосенсибилизатора «Фотодитазин» в комплексной терапии дисплазии шейки матки.
Выводы. Полученные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности ФДТ в комплексном лечении преинвазивных заболеваний шейки матки, как при внутривенном, так и при местном введении фотосенсибилизатора. Данный метод является высокоэффективным, позволяет избежать формирования рубца после эксцизии, обеспечивает сохранение анатомо-функциональной целостности шейки матки и архитектоники цервикального канала, обеспечивает длительный противовирусный эффект, способствует нормализации влагалищного микробиома и восстановлению рН влагалища. Это позволяет рекомендовать включение ФДТ в комплекс лечения преинвазивных заболеваний шейки матки, особенно у женщин репродуктивного периода.
Ключевые слова: преинвазивные заболевания шейки матки, CIN, ВПЧ, фотодинамическая терапия
Рак шейки матки занимает второе место по распространенности среди онкологических заболеваний в мире и первое место среди причин женской смертности от рака в развивающихся странах[3,11,14]. В последние годы наблюдается тенденция роста заболеваемости этой патологией в молодом возрасте [1,8,15], Это обусловлено широкой распространенностью фоновых заболеваний шейки матки, повышением частоты ВПЧ-инфицирования [12, 19,23] Своевременное и адекватное лечение преинвазив-ных заболеваний является вторичным методом профилактики рака шейки матки [10,13,17].Использование фотодинамической терапии (ФДТ) в комплексном лечении выраженных форм дисплазии шейки матки открывает новые возможности в лечении [6,7,21]. Фотодинамическое воздействие заключается в возбуждающем действии света определенной длины на предварительно введенный и
накопившийся в патологической ткани фотосенсибилизатор. Возникающие в результате этого взаимодействия фо-тосенсибилизированные реакции сопровождаются генерацией синглентного кислорода и свободных радикалов, достаточная концентрация которых приводит к гибели клеток [18, 22]. Данный метод обеспечивает избирательную гибель патологических клеток, что обеспечивается селективностью накопления ФС в патологической ткани и локальным подведением света [9,20].
Учитывая то, что наиболее радикальным методом лечения этой категории больных является хирургический [5,16,24], актуальным является разработка методик, позволяющих сочетать оперативное вмешательство при CIN II-III с фотодинамической терапией (ФДТ) [2,4,22].
Цель. Оценить эффективность фотодинамической терапии в комплексном лечении преинвазивной патологии шейки матки при внутривенном и локальном нанесении фотосенсибилизатора.
Методы. Обследованы и пролечены 86 пациенток с дисплазией шейки матки различной степени тяжести (CIN I-III). В зависимости от проводимого лечения обследованные были разделены на две группы: в первой группе - 41 женщина - проводилось фотодинамическая терапия с внутривенным введением препарата, во второй - 45 пациенток - осуществлялось лазерное воздействие после местного нанесение фотосенсибилизатора на шейку матки. При CIN I-II фотодинамическая терапия проводилась в виде самостоятельного лечения, при CIN II-III- ФДТ осуществлялась вторым этапом после эксцизионного радиоволнового воздействия на шейку матки (LEEP или LETZ). Перед проведением лечения всем пациенткам проводилось стандартное гинекологическое обследование: клинические анализы, УЗИ органов малого таза, ПЦР-диагно-стика, определение состояния влагалищной микрофолоры и рН влагалища, расширенная кольпоскопия, гистологическое исследование биоптатов шейки матки и соскобов из цервикального канала, цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала.
ФДТ проводилась в первую половину менструального цикла спустя 6-8 недель после эксцизии. В качестве фотосенсибилизатора (фс) использовался отечественный препарат «Фотодитазин» (производство ООО «Вета-Гранд»), являющий фс нового поколения, представляющий собой трикислоту хлорина Е6. В первой группе. осуществлялось введение фотосенсибилизатора в виде раствора внутривенно в дозе 1мг/кг веса. Лазерное воздействие проводилось спустя 2 часа после введения. Во второй групп нами использовался ФС «Фотодитазин» в виде 0,5% геля. Лазерное воздействие проводилось через 40 минут после нанесения фотосенсибилизатора на шейку матки. Для фиксации геля на шейке матки применяли шеечный колпачок. В качестве источника света использовали лазерный полупроводниковый аппарат «АТКУС-2». Длина волны на выходе составила 662 нм в непрерывном режиме. Мощность на выходе составила 1,5- 2,0 Вт, плотность энергии 250 Дж/см2. Фотодинамическая терапия проводилась без анестезиологического пособия в амбулаторных условиях. Во время ФДТ у 10,5% пациенток отмечались слабые, тянущие боли внизу живота, 5,8% женщин предъявили жалобы на жжение и болезненность в месте проведения лазерного воздействия, которые купировались самостоятельно после окончания ФДТ. После выполнения манипуляции кольпоскопия проводилась через 7, 10, 14 и 21 день. После ФДТ в первой группе начало активной эпителизации у 68,3% женщин отмечено в течение первой недели, у 17,1% - к 14 суткам, у 14,6% - на третьей неделе от проведения процедуры, во второй группе аналогичные показатели составили 68,9%; 17,8% и 13,3%, что достоверно не различалось по сравнению с первой группой. Оценка эффективности терапии проводилась через 3, 6 и 12месяцев после лечения. Критериями эффективности терапии служили: нормализация кольпоскопической картины, отсутствие атипических клеток при цитологическом исследовании, элиминация возбудителя по данным ПЦР-теста.
Результат. Через 3 месяца после лечения полная эпителизация отмечена у 100,0% пациенток в обеих группах. Воспаление по данным кольпоскопии отмечено у 9,8% пациенток первой и у 11,1% женщин второй группы. Атипические изменения при кольпоскопии, послужившие показанием к проведению повторной биопсии, выявлены
у 4 обследованных, в том числе у 2 женщин в первой и у 2 пациенток во второй группе (соответственно 4,9% и 4,4%). При повторной биопсии рецидив преинвазивного процесса (CIN II) выявлен у 1 женщины, хронический цер-вицит диагностирован у 2 пациенток, CIN I - у одной обследованной. После проведения ФДТ, как при внутривенном, так и при местном нанесении фотосенсибилизатора деформации шейки матки и смещения зоны трансформации в цервикальный канал не выявлено.
По данным цитологического исследования, проведенного через 3 месяца после ФДТ в первой группе нормальная цитограмма имела место у 78,0%, во второй - у 80,0% пациенток, воспалительная зарегистрирована соответственно у 17,1% первой и у 13,3% второй групп. Клетки типа ASCUS выявлены у 4,9% женщин первой и у 4,4% пациенток второй группы. Клетки с выраженными изменениями, подозрительными на рецидив дисплазии (HSIL), отмечены у 2,2% обследованных (1 женщина), которым терапия проведена с местным нанесением фотосенсибилизатора. При повторной биопсии диагностирована CIN II в цервикальном канале. В той и другой группе клетки неясной этиологии отмечены в мазках из церви-кального канала. В мазках с экзоцервикса атипических клеток в обеих группах не выявлено. При проведении ПЦР теста на ВПЧ через 3 месяца после лечения положительные результаты имели место у 12,2% пациенток после фотодинамической терапии с внутривенным введением фотосенсибилизатора (фс) и у 13,3% - после проведения ФДТ с нанесением фс в форме геля. В обеих группах после ФДТ при положительном результате ПЦР теста на ВПЧ отмечено снижение концентрации онкобелка Е7 по сравнению с исходными значениями.
Через 6 и 9 месяцев после лечения атипических кольпоскопических картин и изменений в цитограмме не было выявлено ни в первой, ни во второй группах. Через 6 месяцев показатели частота положительного теста на ВПЧ составила в первой группе 7,3%, во второй - 8,9%. Повторное выявление фрагментов ДНК ВПЧ через 12 месяцев после лечения отмечено у 4,8% в первой и у 6,7% женщин второй группы.
При оценке кислотности среды влагалища через 3 после лечения показатели рН менее 4,5 отмечены у 92,6% пациенток первой группы и у 93,3% женщин второй группы. Спустя 6 месяцев после лечения показатели рН оставались нормальными у 84,2% обследованных первой и у 88,8% женщин второй группы. Через 12 месяцев показатели кислотности среды влагалища в первой группе были аналогичны таковым через 6 месяцев, во второй группе частота рН менее 4,5 составила 91,1%.
Таким образом, не выявлено достоверно значимых различий в эффективности лечения при внутривенном и местном использовании фотосенсибилизатора «Фотоди-тазин» в комплексной терапии дисплазии шейки матки.
Выводы. Полученные результаты лечения свидетельствуют о высокой эффективности ФДТ в комплексном лечении преинвазивных заболеваний шейки матки, как при внутривенном, так и при местном введении фотосенсибилизатора. Данный метод является высокоэффективным, позволяет избежать формирования рубца после эксцизии, обеспечивает сохранение анатомо-функцио-нальной целостности шейки матки и архитектоники цер-викального канала, обеспечивает длительный противовирусный эффект, способствует нормализации влагалищного микробиома и восстановлению рН влагалища. Это позволяет рекомендовать включение ФДТ в комплекс лечения преинвазивных заболеваний шейки матки, особенно у женщин репродуктивного периода.
Список литературы
1. Grizzle W.E., Srivastava S., Mann U. The biology in incipient, pre-invasive or intraepithelial neoplasia. Cancer Biomark 2010; 9(1-6): 21-39.
2. Hilliemanns P., Untch M. et al. Photodynamic therapy in women with cervical intraepithelial neoplasia using topically applied 5-aminolevulinic acid. Int. J. Cancer. 1999; 81(1): S34-38.
3. IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans. Volume 100B: A Rewiew of Human Carcinogens: Biological Agents. WHO Press 2012: 485
4. Soergel P., Wang X., Stepp H. et al. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia with hexaminolevulinate. Lasers Surg.Med. 2008; 40,9: 611-615
5. Tillmans T.D., Falkner C.A., Engie D.V. et al Preoperative prediction of positive margins of loop electrosurgical excisional procedure-Cone. Gynecol. Oncol. 2006; 10, 2: 379-384.
6. Yamaguchi S., Tsuda H., Tacemori M. et al. Photodynamic therapy for cervical intraepithelial neoplasia. Oncology 2005; 69: 110-116.
7. Аполихина И.А., Денисова Е.Д., Булгакова Н.Н. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия: возможности применения при заболеваниях нижних отделов половых путей. Акушерство и гинекология 2010; 3: 17-20.
8. Ашрафян Л.А., Киселев В.И., Муйжнек Е.Л. Патогенетическая профилактика рака репродуктивных органов. М: Изд-во Димитрейд График Групп, 2009:119-161
9. Беляева Л.А., Степанян А.А., Адамян Л.В. Основы флюоресцентной диагностики и фотодинамической терапии. Проблемы репродукции. - 2004;1: 6-12.
10. Гинекология. Национальное руководство. Под ред. В.И.Кулакова, И.Б.Манухина, Г.М.Савельевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011:1086с.
11. Давыдов М.И., Аксель Е.М.Статистика злокачественных новообразований в России и странах СНГ в 2012 г. Москва 2014; 226
12. Профилактика рака шейки матки: руководство для врачей. Под ред. Г.Т.Сухих, В.Н. Прилепской. М.: МЕДпресс-информ 2012;192.
13. Дамиров М.М. Радиоволновые, криогенные и лазерные технологии в диагностике и лечении в гинекологии. М.: изд-во БИНОМ, 2011 С.83-271
14. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность) // Под ред. Ка-прина А.Д., Ста- ринского В.В., Петровой Г.В. - М.:
МНИОИ им. П.А. Герцена - филиал ФГБУ «ФМИЦ им. П.А Герцена» Минздрава России. - 2015. -250 с.
15. Киселева В.И., Крикунова Л.И., Мкртчян Л.С., Лю-бина Л.В., Безяева Г.П., Панарина Л.В., Замулаева И.А. Инфицирование вирусом папилломы человека и прогноз РШМ. Вопросы онкологии 2014; 3: 348351.
16. Короленкова Л.И., Брюзгин В.В. Тяжелые церви-кальные интраэпителиальные неоплазии (CINII-3/преинвазивный рак) и микрокарцинома шейки матки у беременных. Акушерство и гинекология 2011; 5: 68-74.
17. Роговская С.И., Лопатина Т.В., Оламова А.О. Фи-зиохирургические методы диагностики и лечения патологии шейки матки. Ж. Жшочий «Шкар» (Украина) 2010; 4: 48-52
18. Странадко Е.Ф. Механизмы действия фотодинамической терапии. Рос. онкол. журн. 2000; 4: 52-56
19. Трушина О.И., Новикова Е.Г. Роль папилломави-русной инфекции в генезе РШМ // Российский онкологический журнал. - 2005. - № 1. - С. 45-52.
20. Трушина О.И., Новикова Е.Г., Костин А. А., Асра-тов А.Т., Муминов Ж.Б., Трушин А.А. Фотодинамическая терапия в профилактике ВПЧ-ассоцииро-ванных рецидивов рака шейки матки. Гинекология, 2010; 4: 46-48.
21. Трушина О.И., Новикова Е.Г Фотодинамическая терапия: новый подход в лечении ВПЧ-ассоцииро-ваннолй патологии шейки матки. - Акушерство и гинекология - 2015 - №1- С.79-84
22. Чиссов В.И., Новикова Е.Г., Соколов В.В., Андреева Ю.Ю., Трушина О.И. Оценка эффективности фотодинамической терапии папилломавирусной инфекции при предраке и начальном раке шейки матки. Российский онкологический журнал, 2010; 5: 31-36
23. Чуруксаева О.Н.. Коломиец Л.А., Видяева И.Г., Уразова Л.Н., Никитина Е.Г. Вирус-ассоциирован-ный и вирус-негативный рак шейки матки: клинические особенности. Проблемы здоровья и эколо-гии.2010; 1:62-4
24. Шейка матки, влагалище, вульва: физиология, патологи, кольпосокпия, эстетическая коррекция. Под ред. С.И.Роговской, Е.В. Липовой. Status Praesens, 2014: 309-377
КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ СЕРДЕЧНО - СОСУДИСТОЙ
СИСТЕМЫ У ЮНЫХ ФУТБОЛИСТОВ
Ашурова Дилфуза Ташпулатовна
Канд.мед.наук, доцент заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и общего ухода Ташкентского
педиатрического медицинского института Эргашев Шерали Бахтиярович, Турсунова Олия Абдурауповна ассистенты кафедры пропедевтики внутренних болезней и общего ухода Ташкентского педиатрического
медицинского института Умарова Маргуба Сайфутдиновна ассистент кафедры пропедевтики внутренних болезней и общего ухода Ташкентского педиатрического
медицинского института
АННОТАЦИЯ
В основу данной статьи положены данные изучения функциональных нарушений в сердечно-сосудистой системе среди 40 спортсменов в возрасте 7-14 лет. Установлено, что электрокардиограмма спортсмена характеризуется
