CC BY
43
УДК 616.147.22-007.64-055.2-089-072.1-073.759 DOI 10.26683/2304-9359-2020-3(33)-39-55
ОПТИМИЗАЦИЯ ТАКТИКИ ЭНДОВАСКУЛЯРНОГО ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ХРОНИЧЕСКОЙ ТАЗОВОЙ БОЛИ, ОБУСЛОВЛЕННОЙ ВАРИКОЗНЫМ РАСШИРЕНИЕМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА
У ЖЕНЩИН
И.В. АЛЬТМАН
ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН
Украины», г. Киев
*Conflict of Interest Statement (We declare that we have no conflict of interest).
*Заява про конфлшт штереав (Ми заявляемо, що у нас немае шякого конфл^у iнтересiв). *Заявление о конфликте интересов (Мы заявляем, что у нас нет никакого конфликта интересов).
*No human/animal subjects policy requirements or funding disclosures.
*Жодний Í3 об'екпв дослщження (людина/тварина) не тдпадае пiд вимоги полiтики щодо розкриття шформацп фiнансування.
*Ни один из объектов исследования не подпадает под политику раскрытия информации финансирования.
*Date of submission — 24.08.20 *Date of acceptance — 09.09.20
*Дата подачi рукопису — 24.08.20 *Дата ухвалення — 09.09.20
*Дата подачи рукописи — 24.08.20 *Дата одобрения к печати — 09.09.20
Цель работы — усовершенствовать критерии отбора и алгоритм обследования больных с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной варикозным расширением вен малого таза, оптимизировать технику эмболизации яичниковых вен и вен тазового венозного сплетения для улучшения результатов эндоваскулярного лечения и профилактики осложнений, которые могут возникнуть во время процедуры эмболизации.
Материалы и методы. Проведен анализ и систематизированы данные 24 источников научно-медицинской литературы по проблеме этиологии, патогенеза, диагностики и эндоваскулярного лечения синдрома хронической тазовой боли у женщин методом эмболизации яичниковых вен и вен тазового венозного сплетения. Приведены собственные результаты эндоваскулярного лечения 31 пациента с варикозным расширением вен малого таза и яичниковых вен.
Результаты. Усовершенствованы критерии отбора пациентов на основе тщательного сбора анамнеза, дооперационного подтверждения овариального и тазового варикоза. Оптимизирована техника флебографического обследования, эмболизации яичниковых вен и вен тазового венозного сплетения. Проанализированы причины осложнений, которые возникают при выполнении процедуры эмболизации. Даны практические рекомендации для эндоваскуляр-ных хирургов с целью профилактики возникновения подобных осложнений в будущем.
Выводы. Несостоятельность яичниковых и тазовых вен лежит в основе этиологии варикозного расширения вен малого таза (ВРВМТ). Болевой синдром на фоне ВРВМТявляется основной причиной обращения к гинекологам в 10-30 % случаев. Селективная флебография яичниковых и тазовых вен стала золотым стандартом диагностики венозной тазовой недостаточности, поскольку только эта методика с наибольшей вероятностью может показать связь между несостоятельными яичниковыми и внутренними подвздошными венами. Консервативная терапия ВРВМТ часто оказывается неэффективной, а хирургические подходы не исключают потерю органа (гистерэктомию, овариоэктомию). Появление в арсенале хирургических методов лечения ВРВМТмалоинвазивных эндоваску-лярных оперативных вмешательств способствовало исчезновению или уменьшению клинических проявлений синдрома хронической тазовой боли в 94 % случаев с сохранением положительного результата лечения до 12-36 мес. Главным серьезным осложнением в ходе эмболизации является миграция спиралей в правые отделы сердца и легочную артерию. Тщательное соблюдение техники эмболизации, правильный подбор длины и диаметра спирали позволяют свести к минимуму возникновение эмболических осложнений и улучшить результаты лечения синдрома хронической тазовой боли.
Ключевые слова: варикозное расширение вен малого таза; тазовая веноконгестия; синдром хронической тазовой боли; овариковарикоцеле; эмболизация яичниковых (овариальных) вен; эмболизация вен тазового венозного сплетения.
Перечень сокращений
ВРВМТ Варикозное расширение вен малого таза
ХТБ Хроническая тазовая боль
Проблема синдрома хронической тазовой боли (ХТБ) у женщин, обусловленной варикозным расширением вен малого таза (ВРВМТ) с последующим развитием тазового венозного полнокровия, венозного застоя и венозной гипертензии является предметом дискуссий среди гинекологов, урологов, проктологов, сосудистых и эндо-васкулярных хирургов уже почти 200 лет. Впервые основные симптомы болезни описал в 1831 г. американский врач Я. ОоосЬ. Через 23 года французский исследователь М.А. ШсЬе1 указал на возможную причину заболевания - варикозное расширение вен яичников [1]. Будучи патологоанатомом, он при вскрытии выявлял у женщин варикозное расширение яичниковых и маточных вен. Проведя клинико-анатомические параллели, М.А. ШсИе! предположил, что данный варикоз может быть причиной болево-
АЛЬТМАН Игорь Владимирович к. мед. н., старший научный сотрудник ГУ «Научно-практический Центр эндоваскулярной нейрорентгенохирургии НАМН Украины» Адрес: 04050, г. Киев, ул. Платона Майбороды, 32 Тел. моб.: (050) 358-82-15 E-mail: [email protected] ORCID ID: 0000-0001-7279-4071
го синдрома и дисфункции яичников [2]. В 1907 г. В.Ф. Снегирев описал выявляемые при пальпации нижних отделов живота у женщин болезненные полнокровные опухолевидные венозные сплетения, получившие название «плетор». Он связал эти образования с венозным тазовым полнокровием и назвал подобный вид болей в тазу « плеторическими» [2]. Однако большинство врачей в то время не уделяли должного внимания данной патологии. Поскольку каких-либо анатомически видимых и воспалительных изменений в органах малого таза на наблюдали, появился термин «мифическая боль», лечить которую женщинам после безуспешных консультаций у гинеколога и уролога рекомендовалось у психиатра.
Интерес к проблеме ВРВМТ возобновился в середине ХХ в. с появлением ан-гиографических методов исследования, а также неинвазивных методов диагностики, таких как ультразвуковая допплерография сосудов, компьютерная и магнитно-резонансная томография.
В 1954 г. J. Guilhem и H. Baux разработали методику тазовой флебографии. Они же первыми описали извитые и расширенные яичниковые и тестикулярные вены. Подоб-
ные изменения неоднократно описывали специалисты по ангиографии в 1960-х годах, однако никто из авторов не сопоставил их с симптомами нарушения оттока из вен малого таза. И только в 1970-х годах благодаря совершенствованию методики флебографии варикозное расширение вен яичников и тазовых венозных сплетений с признаками венозного застоя и полнокровия были окончательно соотнесены с синдромом ХТБ [2]. Первое детальное описание варикозной болезни органов малого таза на основании данных флебографии представили в 1975 г. О. Craig и J. Hobbs, давшие этому заболеванию широко принятое в настоящее время в англоязычной литературе название «pelvic congestion syndrome» (синдром тазовой веноконгестии) от слова «конгестия» (лат. congestus — полный, набитый) — прилив и ненормальное накопление крови в каком-нибудь органе [3]. В 1980-х годах были выработаны критерии степени оварикова-рикоцеле на основе оценки флебологиче-ской картины расширения яичниковых вен и уровня ретроградного сброса контрастного вещества в вены таза [6]. Флебография стала золотым стандартом в диагностике тазового конгестивного синдрома, позволяющим выявить индивидуальные анатомические особенности венозной системы мало-
Рис. 1. Флебография левой яичниковой вены в норме
го таза, наличие дополнительных ветвей и рефлюкс в сосудах [7].
Диаметр яичниковых вен в норме, по данным большинства исследователей, составляет 4 мм. При флебографии сброс контрастного вещества по яичниковой вене происходит до первого клапана на длину не более 3-5 см (рис.1). Выделяют три стадии венозного застоя в гроздьевидном сплетении левого яичника и венах таза на основании левосторонней флебографии яичниковой вены:
1-я стадия - расширение яичниковой вены 6-8 мм. Отмечается ретроградный сброс контрастного вещества до варикозного сплетения левого яичника и застой кон -траста до 30 с (рис. 2);
2-я стадия - расширение яичниковой вены 8-10 мм. Отмечается ретроградный сброс контрастного вещества не только в варикозное сплетение левого яичника, но и в венозное сплетение вен таза. Продолжительность контрастирования - до 60 с (рис. 3);
3-я стадия - яичниковая вена расширена более 10 мм. Контрастируются варикозное сплетение левого яичника, варикозно расширенное сплетение вен таза и дополнительные пути оттока от левого яичника через правую яичниковую вену и внутренние подвздошные вены. Время контрастирования -более 60 с (рис. 4).
Рис. 2. Овариковарикоцеле, 1-я стадия. Левая яичниковая вена расширена до 6 мм. Сброс контраста до овариального венозного сплетения
Рис. 3. Овариковарикоцеле, 2-я стадия. Левая яичниковая вена расширена до 10 мм. Сброс контраста до тазового венозного сплетения
В медицинском бюллетене клиники Мейо (Mayo Clinic, США) за 1999 г. отмечено, что болевой синдром на фоне ВРВМТ был основной причиной обращения к гинекологам в 10-30 % случаев. При этом первично правильный диагноз устанавливают лишь в 2 % случаев. Из-за диагностических ошибок выполняют 12-16 % неоправдан-
ных гистерэктомий, связанных с тазовой болью. Таким образом ВРВМТ с формированием тазового венозного полнокровия из «мифической боли» превратилось в такую же реальность, как киста яичника, лейоми-ома матки и эндометриоз, что требует разработки четких алгоритмов диагностики и стандартов в лечении данных пациентов [3].
Рис. 4. Овариковарикоцеле, 3-я стадия. Левая яичниковая вена расширена до 12 мм. Сброс контраста до тазового венозного сплетения с формированием пути оттока
через правую яичниковую вену
В международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) данная патология заняла свое место в разделе 186.2 - варикозное расширение вен таза.
Полностью соответствуя своему названию, синдром ХТБ клинически, в первую очередь, проявляется жалобами на постоянные или периодические боли внизу живота, беспокоящие пациенток 6 мес и более. Боли возникают или усиливаются после физической нагрузки, при длительном нахождении в вертикальном положении, при коитусе, причем половые акты, как правило, болезненные. Боли усиливаются во время менструаций и беременности. Иногда отмечают иррадиацию болей в пояснично-крестцовую и паховую область, бедра, область тазобедренных суставов. Сопутствующими симптомами являются лейкорея (прозрачные или молочно-белые, жидкие, или полужидкие выделения без запаха, выделяемые железами в стенках влагалища и шейке матки), отеки наружных половых органов, тяжесть в ногах, ректальный дискомфорт, дизуриче-ские расстройства, дисменорея, бесплодие и привычные выкидыши. Но преобладает жалоба на боль ноющего, тянущего, жгучего характера, которая заметно снижает качество жизни пациенток [3].
Выбор метода лечения синдрома ХТБ, обусловленной ВРВМТ, до сих пор является предметом дискуссий, что обусловлено высокой частотой рецидивов при применении как консервативного, так и хирургического метода лечения [8]. При консервативном лечении используют прогестагены, агонисты гонадотропного релизинг-гормона, флебо-тоники, нестероидные противовоспалительные препараты и психотерапевтическое воздействие. Большое значение при консервативном лечении имеет уменьшение давления на органы брюшной полости и таза путем ограничения физической нагрузки, изменения условий труда, а также постоянное ношение компрессионного трикотажа. Однако большинство авторов считают, что консервативное лечение стоит применять лишь при 1-й, иногда - 2-й степени ВРВМТ. Консервативное лечение 3-й степени практически не дает клинического улучшения [9].
К хирургическим методам лечения относят перевязку и резекцию гонадных вен открытым или лапаротомным доступом.
Впервые внебрюшинная резекция левой гонадной вены описана Rundqvist и соавт. в 1984 г. Улучшение отметили 73 % женщин. Ряд авторов заявляют о 100 % успехе такого вида лечения [10]. Операции «отчаяния» (гистерэктомия и овариоэктомия) -радикальные вмешательства, сопряженные не только с потерей органа, но и с длительным периодом реабилитации. Применяются при нестерпимом характере болей. Улучшение описано у 2/3 пациенток, перенесших данный вид лечения. Однако описаны случаи рецидива после оперативного лечения, в частности после лапароскопической резекции гонадных вен, перевязки и даже гистерэктомии. Так, у 33 % пациенток, перенесших гистерэктомию, сохраняются остаточные болевые ощущения, а у 20 % интенсивность боли остается на доопераци-онном уровне. Важным является тот факт, что травматичность оперативного вмешательства, риск наркоза, интра- и послеоперационных осложнений значительно преобладают над ожидаемым положительным клиническим результатом лечения [11, 12].
Появление в арсенале хирургических методов лечения ВРВМТ малоинвазивных эндоваскулярных оперативных вмешательств существенно изменило баланс риска операции - в сторону положительного результата лечения синдрома ХТБ. Период эндоваскулярного лечения ВРВМТ начался в начале 1990-х годов. Первые попытки лечить синдром ХТБ эндоваскулярно заключались в применении метода эмболизации варикозно расширенных яичниковых вен. Одним из первых описал катетерную эм-болизацию несостоятельных яичниковых вен (использовал эмболизацию левой яичниковой вены) Е.В. Галкин в 1991 г. [13]. Через 2 года Edwards с соавт. применили методику эмболизации левой и правой яичниковых вен [14]. Эмболизация яичниковой вены представлена двумя основными модификациями: введением в просвет вены окклюзирующих приспособлений (преимущественно разного вида спиралей) и склерозированием, основанным на введении в просвет яичниковой вены и вен тазового венозного сплетения флебосклерозирую-щих препаратов. В настоящее время наиболее эффективной считают комбинацию обеих методик (рис. 5).
Рис. 5. Комбинированная эмболизация левой яичниковой вены. В просвет вены установлены две эмболизационные спирали по 3 витка каждая. Дополнительно в венозное сплетение яичника введен флебосклерозирующий препарат. На контрольной флебограмме левая яичниковая вена окклюзирована. Сброс контраста по вене дистальнее спиралей отсутствует
Анализ эффективности эмболизации яичниковых вен при лечении синдрома ХТБ в ранний послеоперационный период показал обнадеживающие результаты. Многие авторы сообщали об уменьшении или полном купировании болевого синдрома и улучшении состояния женщин в 67-89 % случаев, а некоторые - о 100 % успехе в первые месяцы после эмболизации даже одной левой яичниковой вены [15-17]. Однако отдаленные результаты несколько поубавили оптимизма и уверенности в преимуществе метода эмболизации только яичниковых вен. Через 6-12 мес эффективность процедуры снижалась до 60-70 %. От 30 % до 50 % женщин заявляли о возобновлении болей и возврате общего состояния к прежнему уровню. Стойкий положительный эффект отмечали в основном у женщин с 1-2-й стадией оварикоцеле [10]. Эта ситуация ко -ренным образом отличалась от стойкого положительного эффекта (97-92 %) при эндо-васкулярном лечении мужского варикоцеле путем эмболизации тестикулярной вены.
Причина кратковременного эффекта эмболизации яичниковых вен при лечении синдрома ХТБ, обусловленного ВРВМТ, заключается в сложной системе венозного
оттока в органах малого таза. Если тести-кулярная вена у мужчин является основным путем оттока от единственного гроздьевид-ного венозного сплетения яичка, то яичниковые вены - частью сложной дренажной системы, осуществляющей отток венозной крови от многочисленных венозных сплетений малого таза (рис. 6).
Таким образом, венозный отток от системы тазовых венозных сплетений осуществляется через правую и левую яичниковые, и правую и левую внутренние подвздошные вены. Вследствие этого венозный застой и гипертензия в венах малого таза могут возникнуть при нарушение венозного оттока как в яичниковых, так и во внутренних подвздошных венах. Поэтому устранение патологии в системе только одной или двух яичниковых вен может не привести к устранению ВРВМТ из-за сохраняющейся несостоятельности в системе подвздошных вен. Необходимо было разработать методы диагностики ВРВМТ не только в гонадных венах, но и в венах таза, а также новые методы эмболизации тазовых вен.
К началу ХХ1 в. в результате исследований была усовершенствована методика флебографии для диагностики ВРВМТ и
Рис. 6. Схема венозной системы таза: 1 - левая почечная вена; 2 - левая яичниковая вена; 3 - нижняя полая вена; 4 - правая яичниковая вена; 5 - восходящая поясничная вена; 6 - левая общая подвздошная вена;
7 - правая общая подвздошная вена;
8 - крестцовое венозное сплетение;
9 - маточное венозное сплетение; 10 - левое
яичниковое венозное сплетение; 11 - левая наружная подвздошная вена; 12 - сплетение
Санторини; 13 - правая внутренняя подвздошная вена
накоплен опыт проведения эмболизации тазовых вен [18-20].
Согласно усовершенствованной методике флебографическому обследованию подлежат не только яичниковые вены, но и ветви внутренней подвздошной вены с обеих сторон. Только в этом случае можно достоверно оценить состоятельность системы оттока из венозных сплетений малого таза (рис. 7). В качестве эндоваскулярного лечения ВРВМТ предложена методика суперселективной катетеризации варикозно расширенных венозных сплетений спиралями в комбинации с введением флебосклерози-рующих препаратов (рис. 8).
Вторым вариантом эндоваскулярного лечения является установка эмболизационных спиралей в устье основных магистральных
Рис. 7. Флебография вен таза: А - варикозное расширение венозного сплетения Санторини; Б - варикозное расширение в области маточного венозного сплетения
Рис. 8.. Флебография вен таза: А - варикозное расширение венозного сплетения Санторини; Б - эмболизация варикозно расширенного венозного сплетения Санторини путем установки эмболизационных спиралей и введения флебосклерозирующего препарата
Рис. 9. Флебография вен таза: А - варикозное расширение маточного венозного сплетения; Б - эмболизация варикозно расширенного маточного венозного сплетения путем установки 4 эмболизационных спиралей и введения флебосклерозирующего препарата
тазовых вен оттока для устранения венозного рефлюкса в вены таза (рис. 9).
Отдаленные исследования, посвященные одновременному лечению как яичниковых, так и внутренних подвздошных вен, показа-
ли исчезновение или уменьшение клинических проявлений синдрома ХТБ в 94 % случаев на основании анализа больших групп пациентов с сохранением положительного результата лечения до 12-36 мес [21].
В настоящее время методика эмболиза-ции яичниковых и тазовых вен стала достаточно рутинной процедурой во многих центрах, практикующих эндоваскулярные оперативные вмешательства. Имеются сообщения о выполнении более 1000 таких процедур. Большинство авторов отмечают относительную простоту эндоваскулярно-го вмешательства. Кроме незначительного дискомфорта и умеренной боли в области таза, связанной с эмболизированными венами, операция, как правило, протекает без неблагоприятных последствий и требует лишь простой аналгезии для облегчения симптомов [22].
Однако кроме положительного эффекта эндоваскулярного лечения ВРВМТ, в литературе начали появляться сообщения об увеличении количества эмболических осложнений, возникающих в ходе данного вмешательства. Наиболее серьезным осложнением в ходе эмболизации яичниковых и тазовых вен является миграция эм-болизационных спиралей в правые отделы сердца и легочную артерию. Это связано с ростом количества оперативных вмешательств, увеличением числа спиралей, приходящихся на одного пациента, а также подкупающей простотой эмболизации, которая привлекает эндоваскулярных хирургов, не
имеющих достаточного опыта проведения подобного вида операций. Однако эмболия легочной артерии как осложнение эмболи-зации яичниковых и тазовых вен описана даже у эндоваскулярных хирургов, обладающих значительным опытом таких операций [18, 23]. Миграция спиралей, эмболов, склерозирующих агентов в правый желудочек сердца и сосуды малого круга кровообращения встречается в 1,9-2,0 % случаев. Причем отмечено, что диаметр эмболизиру-емых вен >12 мм увеличивает риск описанных осложнений [4, 9] (рис. 10).
Как правило, 99 % случаев миграции спирали выявляют в ходе операции. В данной ситуации необходимо профилактически ввести 1,0 мл гепарина и проследить путь миграции спирали. Чаще всего спираль не задерживается в правых отделах сердца, а мигрирует в ветви легочной артерии. Дальнейшая тактика зависит от уровня эмболии. Миграция небольшой спирали в мелкие ветви легочной артерии требует наблюдения в динамике с назначением профилактической дозы антикоагулянтов и антибиотиков. В большинстве случаев обнаружение спиралей в ветвях легочной артерии в отдаленный послеоперационный период было случайной находкой. Это осложнение протекало для пациента бессимптомно. Описа-
Рис. 10. Миграция спиралей в легочную артерию: А - случай из зарубежной практики [18]; Б - случай из отечественной практики [23]
ны случаи возникновения симптомов тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, которые купировались консервативной терапией [24]. В случае фиксации спирали в правых отделах сердца, основном стволе или стволе правой или левой легочной артерии ситуация переходит в разряд тяжелого жизнеугрожающего осложнения из-за риска фибрилляции или массивной тромбоэмболии. В этом случае необходимо проведение мероприятий по извлечению спирали. Это можно пытаться выполнить эндоваскуляр-но, если врач располагает соответствующим оборудованием и опытом, или путем открытой хирургической операции в условиях кардиохирургического отделения.
Соблюдение нескольких простых правил во время процедуры эмболизации ВРВМТ и яичниковых вен поможет врачу избежать упомянутых осложнений:
- диаметр спирали должен на 30-50 % превышать диаметр эмболизируемой вены;
- рекомендуемое количество витков спирали - 2-4;
- золотое правило эмболизации яичниковой вены: длина спирали в растянутом виде не должна превышать длину эмболизируе-мой вены;
- при эмболизации вен таза катетер следует проводить максимально селективнее к зоне варикоза;
- перед введением в катетер спирали проводником-толкателем проверить, не смещает ли он кончик катетера из вены. Если кончик проводника свободно выходит из катетера на 1,5-2,0 см, то можно заряжать спираль в катетер;
- если в арсенале имеются очень длинные спирали, то спираль можно разделить на столько частей, сколько необходимо. Достаточно взять острые стерильные ножницы;
- ввести разделенную спираль можно, зарядив ее часть обратно в иглу, в которой она была. Если спираль находилась на струне, то попытайтесь снова надеть ее на струну. Если это не получается, то спираль длиной <4,0 см можно зарядить в пункци-онную иглу Сельдингера. Вставить иглу в катетер и вытолкнуть спираль проводником. Более длинную спираль можно зарядить в пробойник интрадюсера со стороны носика и дальше поступить так же, как и с иглой Сельдингера.
Важно помнить, что для окклюзии вены нет необходимости скручивать спираль в плотный клубок. Наличие в просвете вены инородного тела в любом случае создаст условия для ее тромбоза, особенно в комбинации с введением флебосклерозантов.
Флебосклерозирующий препарат лучше всего вводить в виде «пены». Для этого нужно всего два шприца 10,0 мл и трехходовой краник. Пена предотвращает миграцию склерозанта, а также увеличивает объем эмболизирующего материала в 5 раз.
Таким образом, тщательное соблюдение техники эмболизации, правильный подбор длины и диаметра спирали позволит свести к минимуму возникновение тяжелых эмболических осложнений во время проведения эндоваскулярного лечения ВРВМТ и улучшить результаты лечения женщин с синдромом ХТБ.
Цель работы - усовершенствовать критерии отбора и алгоритм обследования больных с синдромом хронической тазовой боли, обусловленной варикозным расширением вен малого таза, оптимизировать технику эмболизации яичниковых вен и вен тазового венозного сплетения для улучшения результатов эндоваскулярного лечения и профилактики осложнений, которые могут возникнуть во время процедуры эмболизации.
Материалы и методы
Проведен анализ и систематизированы данные 24 источников научно-медицинской литературы по вопросам диагностики и эн-доваскулярного лечения синдрома ХТБ у женщин методом эмболизации яичниковых вен и вен тазового венозного сплетения. Изучены причины эмболических осложнений, возникающих во время проведения процедуры эмболизации. Приведены собственные результаты эндоваскулярного лечения 31 пациентки с ХТБ, обусловленной ВРВМТ и яичниковых вен в 2010-2020 гг.
Эффективность эндоваскулярного лечения в первую очередь зависит от правильно поставленного диагноза. Для сбора анамнестических данных и оценки результатов лечения нами разработана анкета, позволяющая оценить характер болей и изменение качества жизни после эндоваскулярного лечения (рис. 11).
ЛцаММКХНЧМ.«. «ЩГОАЭ1ШКОДАШШШ.« шш:.ш
р« ЦЬО»у Ч1>|ИЯ>Ш ЛЛо СМ"*ЭН> |Ц-Ш1»Т ч ДруяогаынМИ Символ«*'» Ал» ЙШМН
Часгнна V (."тан иМШЗД и Д<> внконаннн процедур 11:
1. Як он «и описа.ш характер бо.ну жнвогИчиу до л1кувальноЪ'машнулицп4? жчтерпнин снльнпй терпнмнК мемас бол[ |
2. Трпвалкть болю: 1-3 мк | | 3-6 м!с | 16-12 мк | [ <Яльдао року |
3. Но можливост1отишгь нерюдцчжсть больопнх ЦЙИЕНЙЙ?
ашШняй (Иаь □ »шшнчннй О
За Чн (ШОДтВп впнпкнення больоинх йТОХШ' «¡сячннм циклом?
□ «к Цй
36 Шв Я.Ш(0 виникненна/поснлення болю з финчнпм навантажениям?
I I так | |н|
Зв Чи змшюсться характер болю в горизонтальному положенш?
I I зннкас !_] зменшусгься [ | без змш
4. Вачувалн Ви быь пи час статевого акту £ ]так | |ш 5.Чн було/с у вас варнкозне розшнреиня зовшшшх статевнх органш
(набрякп) [П так [_| нз Г] не можу згадати/ не знаю
Якщо вн в!дпов1лп «нз» або «Не можу згадати/ не знаю», переходьте до п.б
5а Якщо «так», як1 спмпто.мп ви вичувалн? | ____
56 Яка сптуашя з цпм зараз _
б. Вкаж1гь будь ласка кхзьккть ваптностеп | [ полопв Г^] абортов ] 1- ПЮШОДЮ&ШЕ&часу Вп &одв£ □ стоГте П свд,гге О Р'в!,оц'шш
8. Чн внннкали у Вас проблеип з сечовнпу еканиям (щцш ШМШ сечовппускання) Ц так [ ] ш
9. Наявшсть сгпутньоТ пнекологзчно! патологГи операщй (вказатн яко!)
I ~~1
10.Диагноз иоставленин: оглял пвеколога Д УЗД Ц КТ, ДМбМЙКЮЙМ. [ И
Рис. 11. Анкета-опросник для оценки характера болей и изменения качества жизни после эндоваскулярного лечения
НИИ!
пп
Частика В Стан вдшвя'я "¡сяк лисуиаини:
- Ш яЩйЯИИ.....ни_
Як би Вн описали р1пи|1ь або штшенни вольових ц1яизх{)д у жиипН/газу шелн л1ку»пкня>'
Дуже болить К.МШШ Терпимый Ыль Ыдсугжп
1 м1сят> п!сля л1куннннн 2-3 мкяин пкля л1куинннн 3 6 лисиц!« IIIг.<1и л ¡купиимя бЫмие б >псниш
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
□ □ □ □
Якщо у вас с досв1д змш характеру болю шел я лЬсувания, оп¡шить Продоижус болпи нгршдичко С ЗМИКЛН
1 лпсиць II¡ела л1кунлиим
2-3 М1СЯЦЯ пиля л ¡купания
3-6 шсяцш шел я лйкування | | □ □ □
бЬьше б м|снц|в
Дата
Пипис
Согласно собранным анамнестическим данным возраст больных составлял от 29 до 47 лет (средний возраст - 35,8 года). Наиболее частым признаком заболевания была боль внизу живота, паховая боль, отмечена иррадиация болей в поясницу, крестец и копчик разной интенсивности. Характер боли - от тянущей до жгучей. У всех пациенток продолжительность болей составляла больше года. Постоянные боли испытывали 8 (25,8 %) женщин. У остальных пациенток боль носила периодический характер. Интенсивность боли 3 (9,6 %) пациентки охарактеризовали как невыносимую, 19 (61,2 %) - как сильную, 9 (29 %) - как терпимую. Отмечена связь болевого синдрома с нарушениями месячного цикла, физической нагрузкой, длительным нахождением в вертикальном положении. У половины женщин были жалобы на боль во время коитуса. У 5 (16,1 %) пациенток при гинекологическом обследовании выявлено варикозное расширение вен влагалища. Четыре (12,9 %) пациентки жаловались на проблемы с мочеиспусканием (недержание мочи, непроизвольное мочеиспускание). Подозрение на варикозное расширение вен малого таза в
20 % случаев возникло при гинекологическом осмотре, в 77 % - на основании данных инструментальных методов обследования (ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография). Одной пациентке по поводу нетерпимой боли была выполнена гистероэктомия с удалением обоих яичников, что не принесло облегчения. Диагноз ВРВМТ был установлен по данным диагностической лапароскопии.
Всем пациенткам выполнена флебография яичниковых вен, 6 - также внутренних подвздошных вен. Флебографию осуществляли путем пункции правой общей бедренной вены по стандартной методике Сельдингера. Под контролем рентгеноскопии катетерами «левый коронарный» и «правый коронарный» 5-6 F на гидрофильном проводнике выполняли катетеризацию левой почечной вены. Проводили флебографию левой почечной вены с выполнением пробы Вальсальвы для исключения стеноза почечной вены и выявления устья яичниковой вены. Затем катетер проводили селективно в левую яичниковую вену. Выполняли флебографию левой яичниковой вены для оценки степени овариковарикоце-
ле, контрастирования варикозно расширенных вен таза, наличия контралатерального перетока из тазового венозного сплетения в правую яичниковую вену. При подтверждении контралатерального перетока выполняли катетеризацию правой яичниковой вены для оценки степени ее расширения и участия в ВРВМТ. В последнюю очередь выполняли катетеризацию и флебографию внутренних подвздошных вен, стараясь при этом заходить катетером ниже устья ягодичной вены. После флебографии проводили оценку полученной информации. При наличии показаний к эндо-васкулярному лечению диагностику переводили в эндоваскулярное оперативное вмешательство. Эмболизацию начинали с окклюзии левой яичниковой вены. Метод рентгеноэндо-васкулярной хирургии был представлен двумя основными модификациями: склерозированием и эмболизационной методикой (введение в просвет вены окклюзионных спиралей).
Результаты
По данным флебографии у 1 пациентки причиной ВРВМТ оказался субтотальный стеноз левой почечной вены. В этом случае левая яичниковая вена компенсаторно взяла на себя функцию венозного оттока от
левой почки с ретроградным кровотоком и сбросом венозной крови в тазовое венозное сплетение и внутренние подвздошные вены. Этой больной была выполнена открытая реконструктивная сосудистая операция на почечной вене с восстановлением нормального венозного оттока по ней и перевязкой левой яичниковой вены.
Остальным пациенткам были проведены эндоваскулярные вмешательства: 20 - эм-болизация только левой яичниковой вены, 4 - эмболизация левой и правой яичниковой вены, 5 - эмболизация левой яичниковой вены и вен таза.
При овариковарикоцеле 1-й стадии эмболизация выполнена 5 пациенткам, при овариковарикоцеле 2-й стадии - 15, при овариковарикоцеле 3-й стадии - 4.
У одной пациентки проведена эмболиза-ция только тазовых вен из-за того, что яичниковые вены у нее были перевязаны во время предыдущей открытой операции. У этой пациентки с постоянной невыносимой тазовой болью было выполнено удаление матки и обоих яичников как операция «отчаяния». Однако это не принесло женщине облегчения. Флебография тазовых вен показала сохранение выраженного тазового варикоза (рис. 12).
Рис. 12. Больная Н., 47 лет. Состояние после удаления матки и яичников по поводу синдрома хронической тазовой боли: А - перевязка левой яичниковой вены; Б - перевязка правой яичниковой вены; В - при тазовой флебографии сохраняется тазовый варикоз
Рис. 13. Больная Н., 47 лет.
Флебография после эмболизации тазовых
вен. Заполнение варикознорасширенных вен таза отсутствует
Больной выполнена эмболизация ВРВМТ путем установки 4 спиралей, что привело к значительному улучшению состояния. Боли из постоянных нетерпимых перешли в разряд периодически возникающих терпимых. Качество жизни пациентки значительно улучшилось (рис. 13).
По результатам анкетирования, после эн-доваскулярных вмешательств улучшение состояния отмечено у 28 (93,3 %) пациенток, полное исчезновение болей - у 18 (60 %), заметное снижение болевого синдрома - у 10 (33,3 %), отсутствие изменений, сохранение характера, продолжительности и интенсивности болевого синдрома - у 2. Одной из них впоследствии выполнено лапароскопическое прошивание тазового варикоза, второй - двусторонняя овариоэктомия.
Обсуждение
Проблема синдрома ХТБ у женщин, обусловленной ВРВМТ, с последующим развитием тазового венозного полнокровия, венозного застоя и венозной гипертензии является актуальной в гинекологии, урологии, проктологии, сосудистой и эндова-скулярной хирургии. Болевой синдром на фоне ВРВМТ является основной причиной обращения к гинекологам в трети случаев. Однако установить правильный диагноз
удается лишь в 2 % случаев. Из-за диагностических ошибок, связанных с ВРВМТ, выполняют 12-16 % неоправданных гистер-эктомий, связанных с тазовой болью.
Тазовая флебография и флебография яичниковых вен являются золотым стандартом диагностики ВРВМТ. В 1975 г. О. Craig и J. Hobbs дали первое детальное описание варикозной болезни органов малого таза на основании данных флебографии. Морфологические критерии ВРВМТ разработаны на основе оценки степени варикозного расширения яичниковых вен и уровня ретроградного сброса контрастного вещества в вены таза.
Не разработан подход к выбору метода лечения синдрома ХТБ, обусловленной ВРВМТ, что обусловлено высокой частотой рецидивов при использовании как консервативного, так и хирургического метода лечения. По мнению большинства авторов, консервативное лечение стоит применять лишь при 1-й, иногда - при 2-й степени ВРВМТ. Консервативное лечение 3-й степени не дает клинического улучшения. К хирургическим методам лечения относят перевязку и резекцию яичниковых вен открытым или лапаротомным доступом. Улучшение отмечено у 73 % женщин. При нестерпимом характере болей хирурги прибегают к гистерэктомии и овариоэкто-мии - радикальным вмешательствам, сопряженным не только с потерей органа, но и с длительным периодом реабилитации. Хотя улучшение наблюдали у 2/3 пациенток, описаны случаи рецидива после лапароскопической резекции гонадных вен, перевязки и даже гистерэктомии (остаточные болевые ощущения или сохранение интенсивности боли на дооперационном уровне). Травматичность оперативного вмешательства, риск наркоза, интра- и послеоперационных осложнений значительно перевешивают ожидаемый положительный клинический результат лечения.
Использование малоинвазивных эндо-васкулярных оперативных вмешательств способствовало улучшению результатов лечения синдрома ХТБ. Многие авторы сообщали об уменьшении или полном купировании болевого синдрома и улучшении состояния женщин, а некоторые - о 100 % успехе в первые месяцы после эмболиза-
ции даже одной левой яичниковой вены. Однако через 6-12 мес эффективность процедуры снижалась до 60-70 %. От 30 до 50 % женщин заявляли о возобновлении болей и возврате общего состояния к прежнему уровню. Кратковременный эффект эмболизации яичниковых вен при лечении синдрома ХТБ, обусловленного ВРВМТ, объясняется сложной системой венозного оттока в органах малого таза. Яичниковые вены являются частью сложной дренажной системы, осуществляющей отток венозной крови от многочисленных венозных сплетений малого таза. Согласно усовершенствованной методике при синдроме ХТБ необходимо провести флебографическое обследование не только яичниковых вен, но и ветвей внутренней подвздошной вены с обеих сторон, что позволит достоверно оценить состоятельность системы оттока из венозных сплетений малого таза.
Для эндоваскулярного лечения ВРВМТ также используют усовершенствованную методику суперселективной катетеризации и эмболизации варикозно расширенных венозных сплетений таза спиралями в комбинации с введением флебоскле-розирующих препаратов или установку эмболизационных спиралей в устье основных магистральных тазовых вен оттока для устранения венозного рефлюкса в вены таза. Отдаленные исследования, посвященные одновременному лечению как яичниковых, так и внутренних подвздошных вен, показали исчезновение или уменьшение клинических проявлений синдрома ХТБ в 94 % случаев на основании анализа больших групп пациентов с сохранением положительного результата лечения до 12-36 мес. В настоящее время методика эмболизации яичниковых и тазовых вен стала рутинной процедурой во многих центрах, практикующих эндо-васкулярные оперативные вмешательства. Однако сообщают об увеличении количе-
References
1. Artymuk NV, Rudneva OD. Tazovaya venokongestiya kak odna iz vedushchikh prichin khronicheskoi tazo-voi boli. Status Praesens. Ginekologiya, Akusherstvo, Besplodnyi Brak. 2015;4(27):42-9. (in Russian)
ства эмболических осложнений, возникающих в ходе данного вмешательства. Наиболее серьезным осложнением является миграция эмболизационных спиралей в правые отделы сердца и легочную артерию. Соблюдение нескольких простых правил во время процедуры эмболизации ВРВМТ и яичниковых вен поможет врачу избежать миграции спиралей и уменьшить риск развития эмболических осложнений.
Выводы
Несостоятельность яичниковых и тазовых вен лежит в основе этиологии варикозного расширения вен малого таза. Болевой синдром на фоне ВРВМТ является основной причиной обращения к гинекологам в 10-30 % случаев.
Селективная флебография яичниковых и тазовых вен является золотым стандартом для подтверждения венозной тазовой недостаточности, поскольку она с наибольшей вероятностью может показать связь между несостоятельными тазовыми венами (яичниковыми и/или внутренними подвздошными венами).
Консервативная терапия ВРВМТ часто оказывается неэффективной, а хирургические подходы не исключают потерю органа (гистерэктомию, овариоэктомию).
Появление в арсенале хирургических методов лечения ВРВМТ малоинвазивных эн-доваскулярных оперативных вмешательств показало исчезновение или уменьшение клинических проявлений синдрома ХТБ в 94 % случаев с сохранением положительного результата лечения до 12-36 мес.
Главным серьезным осложнением в ходе эмболизации является миграция спиралей в правые отделы сердца и легочную артерию. Тщательное соблюдение техники эмболизации, правильный подбор длины и диаметра спирали позволяют свести к минимуму возникновение эмболических осложнений и улучшить результаты лечения синдрома ХТБ.
2. Nikishin LF, Popik MP. Klinicheskie lekcii po rentgenoendovaskulyarnoj hirurgii. Lvov: Kobzar; 1996. 188 p. (in Russian)
3. Grigorenko AN, Gordijchuk AB. Varikoznoe rasshirenie ven malogo taza i venoznyj konges-tivnyj sindrom. Reproduktivnaya Endokrinologiya.
2017;6(38):42-52. https://doi.org/10.18370/2309-4117.38.42-52 (in Russian)
4. Verezgova SV. Rol rentgenendovaskulyarnyh metodov lecheniya varikoznoj bolezni malogo taza, sochetayushejsya s hronicheskimi tazovymi bolyami: Dis. ... kand. med. nauk. SPb; 2018. 135 p. (in Russian)
5. Radzinskij VE, Orazov MR, Kostin IN. Hroniches-kaya tazovaya bol v ginekologicheskoj praktike. Doktor.Ru. 2019;7(162):30-5. DOI: 10.31550/17272378-2019-162-7-30-35 (in Russian)
6. Lopatkin NA, Bochorishvili GG. Kliniko-diagnos-ticheskie paralleli pri ovarikovarikocele. Urologi-ya i Nefrologiya.1986;6:3-6. (in Russian)
7. Sokolov AA, Cvetkova NV. Varikoznoe rasshire-nie ovarialnyh ven: diagnostika i lechenie. Sono-Ace International (Russian Edition). 1999;4:19-22. (in Russian)
8. Venbrux A, Chang A, Kim H et al. Pelvic congestion syndrome (pelvic venous incompetence): impact of ovarian and internal iliac vein embolotherapy on menstrual cycle and chronic pelvic pain. J Vasc Interv Radiol. 2002;13(2):171-8. doi: 10.1016/ s1051-0443(07)61935-6.
9. Uralskova M V. Varikoznoe rasshirenie ven matki: diagnostika i vrachebnaya taktika: Avtoref. dis. ... kand. med. nauk: 14.00.01. SPb.; 2005. 24 p. (in Russian)
10. Gavrilov SG. Diagnostika i lechenie varikoznoj bolezni ven taza: Avtoref. dis. ... d-ra med. nauk: 14.00.27. M.; 2008. 25 p. (in Russian)
11. Beard R, Kennedy R, Gangar K et al. Bilateral oo-phorectomy and hysterectomy in the treatment of intractable pelvic pain associated with pelvic congestion. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:988-92. DOI: 10.1111/j.1471-0528.1991.tb15336.x
12. Carter J. Surgical treatment for chronic pelvic pain. J Soc Laparoendosc Surg. 1998;2:129-39. PMID: 9876726. PMCID: PMC3015288.
13. Edwards RD, Robertson IR, MacLean AB, Hemingway AP. Case report: pelvic pain syn-drome--successful treatment of a case by ovarian vein embolization. Clin Radiol. 1993;47:429-31. DOI: 10.1016/S0009-9260 (05) 81067-0.
14. Galkin EV, Grakova LS, Naumova EB. Rent-genoendovaskulyarnaya hirurgiya gipofunkcii yaichnikov pri varikoznom rasshirenii ovarial-nyh ven. Vestn Rentgenol Radiol 1991;5:51-8. (in Russian)
15. Tarazov PG, Ryzhkov VK, Prozorovskij KV. Chrezkateternaya embolizaciya pri hronicheskom bolevom sindrome, vyzvannom varikoznym rasshi-reniem ovarialnyh ven. Akusherstvo i Ginekologi-ya.1995;4:48-9. (in Russian)
16. Swanton A, Reginald P. Medical management of chronic pelvic pain: The evidence. Rev Gynaecol Pract. 2004;4:65-70. DOI: 10.1016/S1471-7697(03)00090-X
17. Capasso P, Simons C, Dondelinger RF, Henroteaux D, Gaspard U. Treatment of symptomatic pelvic varices by ovarian vein embolization. Cardiovasc Interv Radiol. 1997;20:107-11. DOI: 10.1007/ s002709900116.
18. Lopez AJ. Female pelvic vein embolization: indications, techniques, and outcomes. Cardiovasc Intervent Radiol. 2015;38(4):806-20. Published online 2015 Mar 25. doi: 10.1007/s00270-015-1074-7
19. Marsh P, Holdsock J, Harrison C et al. Pelvic vein reflux in female patients with varicose veins: comparison of incidence between a specialist private vein clinic and the vascular department of a National Health Service District General Hospital. Phlebology. 2009;24(3):108-13. doi: 10.1258/ phleb.2008.008041.
20. Ganeshan A, Upponi S, Hon LQ, Uthappa MC, Warakaulle DR, Uberoi R. Chronic pelvic pain due to pelvic congestion syndrome: the role of diagnostic and interventional radiology. Cardiovasc Interv Radiol. 2007;30(6):1105-111. doi: 10.1007/ s00270-007-9160-0.
21. Laborda A, Medrano J, de Blas I, Urtiaga I, Car-nevale FC, de Gregorio MA. Endovascular treatment of pelvic congestion syndrome: visual analogue scale (VAS) long-term follow up clinical evaluation in 202 patients. Cardiovasc Interv Radiol. 2013;36(4):1006-14. doi: 10.1007/s00270-013-0586-2.
22. Lopez AJ, Holdstock J, Harrison C, Price B, Whiteley MS Transjugular pelvic vein embolization in the management of lower limb varicosities: experience gained in 1000 patients. Abstracts from Global Embolization Symposium and Technologies (May 3-6 2012). www.jvir.org/article/S1051-0443(12)00205-9/pdf
23. Rudik NV, Rudik IV. Emboliya legochnoj arte-rii inorodnymi telami. Sluchaj iz praktiki. Za-porozh Med Zhurn. 2018;20(6):873-6. (in Russian)
24. León FX, Alba B, Arribas A, García R, García I, Quezada C. Redkij sluchaj legochnoj embolii iz-za endovaskulyarnoj spiralnoj embolii i obzor literatury. Mezhdunar Zhurn Raspiratornaya i Legochnaya Medicina. DOI: 10.23937/23783516/1410094, https://clinmedjournals.org/ articles/ijrpm/international-journal-of-respi-ratory-and-pulmonary-medicine-ijrpm-5-094. php?jid=ijrpm (in Russian)
ОПТИМ1ЗАЦ1Я ТАКТИКИ ЕНДОВАСКУЛЯРНОГО Л1КУВАННЯ СИНДРОМУ ХРОН1ЧНОГО ТАЗОВОГО БОЛЮ, ЗУМОВЛЕНОГО ВАРИКОЗНИМ РОЗШИРЕН-НЯМ ВЕН МАЛОГО ТАЗА У Ж1НОК
1.В. АЛЬТМАН
ДУ «Науково-практичний Центр ендоваскулярно! нейрорентгенох1рурги НАМН Украши», м. Кшв
Мета роботи - вдосконалити критерп вщбору та алгоритм обстеження хворих 1з синдромом хрошчного тазового болю, спричиненого варикозним розширенням вен малого таза, оптим1зувати техшку ембол1зац1'1 овар1альних вен та вен тазового венозного сплетш-ня для полшшення результат ендоваскулярного лшування та профшактики ускладнень, яю можуть виникнути тд час виконання процедури ембол1зацп.
Матер1али та методи. Проведено анал1з та систематизовано даш 24 джерел науково-медично! л1тератури з питань етюлогп, патогенезу, д1агностики та ендоваскулярного л1ку-вання синдрому хрошчного тазового болю у жшок методом ембол1зац1'1 овар1альних вен i вен тазового венозного сплетшня. Наведено власнi результати ендоваскулярного лшування 31 пацieнта з варикозним розширенням вен малого таза та оварiальних вен.
Результати. Вдосконалено критерп вщбору пащенпв на пiдставi ретельного збору анамнезу, дооперацшного пiдтвердження оварiального та тазового варикозу. Оптимiзо-вано техшку флебографiчного дослiдження та емболiзацii оварiальних вен i вен тазового венозного сплетшня. Проаналiзовано причини ускладнень, яю виникли пiд час виконання процедури емболiзацii та надано рекомендацп для ендоваскулярних хiрургiв з метою про-фiлактики виникнення подiбних ускладнень у майбутньому.
Висновки. Неспроможнiсть оварiальних i тазових вен лежить в основi етюлогп варикозного розширення вен малого таза (ВРВМТ). Больовий синдром на ™ ВРВМТ е основною причиною звернення до гшеколопв у 10-30 % випадмв. Селективна флебо-графiя оварiальних i тазових вен стала золотим стандартом дiагностики венозно'' тазово'' недостатностi, оскiльки лише ця методика з найбшьшою ймовiрнiстю може показати зв'язок мiж неспроможними яечниковими i внутрiшнiми клубовими венами. Консервативна тератя ВРВМТ часто е неефективною, а хiрургiчнi пiдходи не виключають втрату органа (гiстеректомiю, оварюектомш). Поява в арсеналi хiрургiчних методiв лiкування ВРВМТ малоiнвазивних ендоваскулярних оперативних втручань сприяла зникненню чи зменшенню кл^чних виявiв синдрому хронiчного тазового болю в 94 % випадмв зi збе-реженням позитивного результату лшування до 12-36 мiс. Головним серйозним усклад-ненням пiд час емболiзацii е мiграцiя спiралей у правi вiддiли серця та легеневу артерш. Ретельне дотримання технiки емболiзацii, правильний пiдбiр довжини i дiаметра спiралi дають змогу звести до м^муму виникнення емболiчних ускладнень та полшшити результати лiкування синдрому хрошчного тазового болю.
Ключов1 слова: варикозне розширення вен малого таза; тазова веноконгеспя; синдром хрошчного тазового болю; оваршоцеле; емболiзацiя оварiальних вен; емболiзацiя вен тазового венозного сплетшня.
OPTIMIZATION OF ТНЕ TACTICS OF ENDOVASCULAR TREATMENT OF CHRONIC PELVIC PAIN SYNDROME CAUSED BY VARICOUS DISEASES OF THE PELVIC VEINS IN WOMEN
I.V. ALTMAN
SO «Scientific-Practical Center of Endovascular Neuroradiology, NAMS of Ukraine», Kyiv
Objective - to improve the selection criteria and the algorithm for examining patients with chronic pelvic pain syndrome caused by varicose pelvis veins. Optimize the technique of embolization of ovarian veins and veins of the pelvic venous plexus, to improve the results of endovascular treatment and prevent possible complications that may arise during the embolization procedure.
Materials and methods. The analysis of 24 sources of scientific and medical literature on the problem of etiology, pathogenesis, diagnostic and endovascular treatment of chronic pelvic pain syndrome in women by embolization of ovarian veins and veins of the pelvic venous plexus. The authors present their own results of endovascular treatment of 31 patients with varicose veins of the small pelvis and ovarian veins.
Results. The improved patient selection criteria based on careful history taking, preoperative confirmation of ovarian and pelvic varicose veins. The technique of phlebographic examination, embolization of ovarian veins and veins of the pelvic venous plexus was optimized. The causes of complications that arise during the embolization procedure have been analyzed. Practical recommendations for endovascular surgeons are given for the prevention of such complications in the future.
Conclusions. The failure of the ovarian and pelvic veins underlies the etiology of pelvis veins varicose. Pain syndrome against the background of pelvis veins varicose is the main reason for referring to gynecologists in 10-30 % of cases. Selective phlebography of the ovarian and pelvic veins has become the gold standard in the diagnosis of venous pelvic insufficiency, since only this technique is most likely to show the connection between the incompetent ovarian and internal iliac veins. Conservative therapy of pelvic congestion syndrome often turns out to be ineffective, and surgical approaches do not exclude organ loss. Endovascular surgery showed a disappearing or decrease in the clinical manifestations of chronic pelvic pain syndrome by up to 94 %, while maintaining a positive treatment result for up to 12-36 months. The main complication during embolization is the migration of the coils to the right heart and pulmonary artery. Careful adherence to the embolization technique, the correct selection of the length and diameter of the coil can minimize the occurrence of embolic complications and improve the results of treatment of chronic pelvic pain syndrome.
Key words: pelvis veins varicose; pelvic congestion syndrome; chronic pelvic pain syndrome; ovarian vein embolization; pelvic venous plexus vein embolization.
