CC BY
25
B. А. Луганский, кандидат медицинских наук, главный врач МУЗ СП № 6, Челябинск
C. Е. Жолудев, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой ортопедической стоматологии УГМА Уральская государственная медицинская академия
Екатеринбург
Оптимизация протетического лечения при полном отсутствии зубов
Одним из важнейших условий успешного протезирования при полном отсутствии зубов является получение качественных функциональных оттисков (ФО), обеспечивающих ретенцию полных съемных протезов (ПСП). Некачественный оттиск, а следовательно, игнорирование требования соответствия формы базиса протеза воспринимающим нагрузку костным структурам приводит к возникновению зон повышенного давления в тканях протезного ложа и усилению атро-фических процессов в них [2].
Ни у кого не вызывает сомнения, что качественные ФО можно получить только с помощью индивидуальных ложек (ИЛ). В связи с частым расширением или укорочением краев ИЛ ее припасовка в полости рта является одним из сложных и довольно трудоемких этапов. Этот факт может быть обусловлен отсутствием четкого представления врачом границ ИЛ и неумением снимать предварительные оттиски (ПО).
При анализе многочисленной литературы по протезированию ПСП у нас сложилось мнение, что большинство авторов не уделяют должного внимания этапу получения ПО для изготовления ИЛ. Такое отношение может изначально привести в лучшем случае -к усложнению и без того трудоемкого и длительного этапа припасовки ИЛ, в худшем - к получению отрицательного результата вследствие несоответствия границ ПСП.
Значительный клинический опыт, полученный нами в процессе исследования, свидетельствует, что недостатки и ошибки при изготовлении ПО не всегда могут быть откорректированы посредством окончательных ФО [4].
Именно поэтому мы в своей практической деятельности уделяем особое внимание этапу получения ПО. Нам хотелось бы предложить практическому здравоохранению усовершенствованные способы получения ПО и изготовления ИЛ, припасовка которых в полости рта занимает минимум времени и увеличивает шансы на получение качественных ФО [1,3].
Достижение положительного результата возможно при выполнении двух основных условий:
- необходимы четкое представление врачом конкретных границ ИЛ уже на этапе осмотра полости рта и получение ПО с краями, максимально близкими к ним;
- края стандартной ложки не должны отдавливать подвижную слизистую оболочку при получении ПО.
На протяжении уже нескольких лет мы используем следующие границы ИЛ:
1) на верхней челюсти ИЛ перекрывает верхнечелюстной бугор и проходит по щечному пред-
дверию чуть ниже нейтральной зоны, огибая при этом щечно-альвеолярные тяжи. В области губного преддверия граница ИЛ на 2 мм меньше глубины его потенциального пространства; огибая уздечку губы, ИЛ переходит на противоположную сторону. Задней границей является линия, соединяющая крылочелюстные выемки; располагается она на 2 мм дистальнее линии А [5];
2) на нижней челюсти в области губного преддверия край ИЛ на 2 мм короче глубины его потенциального пространства. В щечном преддверии, огибая щечные тяжи, граница проходит по наружной косой линии [5], далее - по наружной поверхности ретромо-лярной области, огибая пучок жевательной мышцы в напряженном состоянии, затем горизонтально пересекает слизистый бугорок на уровне его 2/3 и резко уходит вертикально вниз до внутренней косой линии. Располагаясь перед подъязычным валиком и обходя уздечку языка и ментальный торус, граница ИЛ захватывает другую сторону челюсти. При сниженном тонусе мышц дна полости рта внутренние косые линии перекрываются ИЛ на 4-6 мм [5]. Выводные протоки слюнных желез остаются всегда открытыми.
Выбрав стандартную ложку и индивидуализировав ее края с учетом вышеназванных границ, получаем альгинатный ПО, используя функциональные пробы. После выведения оттиска из полости рта следует оценить его качество (рис. 1). Для облегчения последующих этапов маркером в полости рта нужно отметить наружный край ИЛ и повторно ввести ПО для получения отображения на нем этих границ (рис. 2).
Рис. 1. Предварительный верхнечелюстной оттиск (а) и его схематичное расположение в полости рта (б)
а
34
проблемы СТОМЯТОЛОГИМ 2007 № I
Рис. 2. Предварительный оттиск с нанесенными маркером ориентировочными границами индивидуальной ложки
Затем с помощью скальпеля, установленного перпендикулярно альвеолярному скату, наружный край альгинатного ПО срезается по отмеченной врачом границе (рис. 3).
Рис. 3. Укороченный предварительный оттиск с неравномерной толщиной края (а) и его схематичное изображение (б)
Укороченный ПО может неоднократно вноситься в полость рта для объективной оценки его границ. При необходимости края оттиска могут корректироваться методом подрезания до полного их совпадения с границами будущей ИЛ. Для удобства выполнения данного этапа толщина края ПО выравнивается скальпелем до 3-4 мм по всему периметру (рис. 4).
На гипсовой модели, отлитой для изготовления ИЛ по подготовленному нами ПО, в области основания альвеолярного гребня получается площадка по всему периметру, перпендикулярная наружному скату (рис. 5, 6). Данная площадка является ограничителем длины края ИЛ, и ее ширина задается откорректированным краем ПО (3-4 мм), что в дальнейшем гарантирует толщину наружного края ИЛ, необходимую для получения функционального оттиска с объемными границами.
Рис. 5. Модель с верхнечелюстным предварительным оттиском (а) и схематичное расположение укороченного предварительного оттиска на гипсовой модели (б)
Рис. 4. Предварительный верхнечелюстной оттиск с откорректированными краями, имеющими одинаковую (3-4 мм) толщину по всему периметру (а), и его схематичное изображение (б)
Рис. 6. Гипсовые модели для изготовления индивидуальных ложек с площадкой, перпендикулярной скату альвеолярного гребня у его основания, шириной 4 мм по всему периметру
Непосредственно перед началом изготовления ИЛ поверхность модели, соответствующую протезному ложу, необходимо смазать тонким слоем вазелина для последующего легкого снятия ИЛ. Затем модель обжимается разогретой с одной стороны двойной по-
а
а
а
лоской бюгельного воска (при значительной податливости слизистой оболочки полости рта - тремя), и на уровне основания альвеолярного гребня, соответствующего горизонтальной площадке, излишки воска срезаются (рис. 7).
V',/ •
Рис. 7. Модели верхней и нижней челюстей, обжатые пластинками бюгельного воска (а), и их схематичное расположение на гипсовой модели (б): 1 - гипсовая модель; 2 - компенсаторная пластинка; 3 - полоска шириной 3 мм для создания ретенционной ступеньки
Приготовленные полоски бюгельного воска шириной 3 мм приклеиваются на ранее наложенную восковую пластинку у основания альвеолярного гребня по всему периметру модели (см. рис. 7). После припасовки ИЛ в полости рта данная пластинка воска удаляется скальпелем, при этом образуется ступенька (рис. 8). Ее роль заключается в увеличении площади соприкосновения окантовочного материала с краем индивидуальной ложки.
Рис. 8. Схема поперечного разреза индивидуальной ложки с нанесенной по краю основной силиконовой массой до введения в полость рта: 1 - индивидуальная ложка с компенсаторной восковой пластинкой на внутренней поверхности; 2 - наружный край индивидуальной ложки; 3 - ретенционная ступенька; 4 - окантовочная масса
Главное условие - присутствие восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ на этапах ее примерки и окантовки. Удаляется эта пластинка только перед непосредственным внесением корригирующей массы. Восковая пластинка выполняет компенсирующую роль, позволяя создать в дальнейшем место для оттиск-ного материала при получении функционального оттиска.
Далее любым способом из самотвердеющей пластмассы или стандартных заготовок изготавливается ИЛ. Ее вестибулярные и щечные края должны полностью перекрывать горизонтальный уступ модели. При этом толщина ИЛ по своему краю гарантированно становится не менее 3 мм, что позволяет получить в дальнейшем необходимую объемность края функционального оттиска (рис. 9, 10).
Рис. 9. Схематичное расположение индивидуальной ложки на гипсовой модели
Рис. 10. Верхнечелюстная индивидуальная ложка с оканто-вочным слоем по краю (а) и ее схематичное расположение на протезном ложе: 1 - индивидуальная ложка с компенсаторным слоем на внутренней поверхности; 2 - функционально оформленная окантовочная масса; 3 - ткани, формирующие краевой замыкающий клапан
Преимущества данной методики:
1) знание врачом границ ИЛ на этапе получения ПО значительно сокращает время, затрачиваемое для выбора стандартной ложки и ее индивидуализации, и обеспечивает большую гарантированность конечного результата;
2) возрастает роль ПО как обязательного этапа с конкретными требованиями и задачами;
3) устранение ошибок на этапе припасовки ПО гарантирует получение ИЛ с конкретными заданными врачом границами и исключает сложный и трудоемкий этап припасовки ложки в полости рта;
4) главная задача на этапе припасовки ИЛ в полости рта - формирование границ индивидуальной ложки (они должны быть короче границы переходной складки минимум на 2 мм, а в области тяжей и уздечек - на 3-4 мм); наша методика гарантирует выполнение данного условия, так как полностью зависит от самого врача;
а
5) ограничительная ступенька по всему периметру гипсовой модели исключает удлинение или укорочение границ ИЛ зубным техником;
6) утолщенный край ИЛ, полученный по предлагаемой нами методике, гарантирует объемные границы функционального оттиска для создания краевого замыкающего клапана;
7) наличие бюгельной восковой пластинки на внутренней поверхности ИЛ обеспечивает в дальнейшем создание достаточного пространства для оттискной массы во время получения функционального оттиска, в результате чего размерная точность оттиска возрастает [1];
8) благодаря восковой полоске по краю ИЛ, помещенной на компенсаторную пластинку, в дальнейшем легко создается ступенька, являющаяся ретенци-онным пунктом для окантовочной массы и ограничителем, который не дает затекать ей на внутреннюю поверхность ИЛ, прилегающей к протезному ложу. На этапе оформления краев ИЛ во время ее наложения на протезное ложе вся окантовочная масса упирается в уступ, направляется наружу и под действием функциональных проб формируется в объемный наружный край (см. рис. 10).
Таким образом, нами предложен новый способ припасовки альгинатного предварительного оттиска в полости рта. Время, затраченное на припасовку ПО, прямо пропорционально качеству ФО, а значит, и степени фиксации ПСП, и обратнопропорционально временному интервалу, необходимому для припасовки и окантовки ИЛ. Усовершенствованная методика получения и подготовки ПО при ответственном выполнении гарантирует изготовление ИЛ, требующей минимальной коррекции во время ее припасовки.
Списокиспользованной литературы
1. Луганский В. А., Жолудев С. Е. Размерная точность при протезировании съемными протезами пациентов с полным отсутствием зубов II Панорама ортопедической стоматологии. 2005. № 3. С. 18-22.
2. Маркскорс Р. Полные съемные протезы II Новое в стоматологии. 2004. № 6. С. 36-47.
3. Способ получения индивидуальной ложки для функциональных оттисков при полной потере зубов: пат. / Луганский В. А., Жолудев С. Е. № 2006113246; заявл. 19.04.06.
4. Шибеко В. А. Функциональные движения при получении слепков с беззубых челюстей при различных степенях атрофии альвеолярных отростков: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1992.
5. Hayakawa I. Principles and Practices of Complete Dentures. Tokyo, 2001.
■ mm
■ ■ 7
. /
ИНСТРУМЕНТОВ
ПОВЕРХНОСТЕЙ
НАДЕЖНАЯ ЗАЩИТА ОТ ИНФЕКЦИИ
САН-ТЕХОБОРУДОВАНИЯ
ЛАБОРАТОРНОЙ ПОСУДЫ
ПРЕДМЕТОВ УХОДА ЗА БОЛЬНЫМИ
ООО "ТД "ВладМиВа" 308023, Россия, г. Белгород, ул. Садовая 118 тел. (4722) 26-26-83, 26-22-76 факс (4722) 31-35-02 www.vladmiva.ru,[email protected]
38
проблемы СТОМЯТОЛОГИИ 2007 № I
