Оптимизация прогностического алгоритма в диагностике тяжелого гестоза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

УДК 618.3-008.6-039.12-07

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА В ДИАГНОСТИКЕ ТЯЖЕЛОГО ГЕСТОЗА

Г. К. Садыкова

Гестоз по-прежнему остается одной из актуальных проблем современного акушерства и, как правило, сопровождается высокой материнской и перинатальной заболеваемостью и смертностью. Так, гестоз развивается практически у каждой четвертой-пятой беременной (в 17-24%). Перинатальная заболеваемость в этой группе беременных составляет 50,7-75%, а смертность - 230-400°%о [4].

Несмотря на разнообразие предложенных шкал и методик, до сих пор не существует четких критериев, позволяющих с достаточной степенью достоверности определить степень тяжести гестоза и особенно прогнозировать его дальнейшее течение: не всегда выраженность отеков, протеинурии и артериальной гипертензии коррелирует с истинной тяжестью патологических процессов при гестозе.

Научные разработки, проведенные в акушерстве и общей реаниматологии [2, 3], позволили сделать вывод о том, что в основе патофизиологических механизмов развития полиорганной недостаточности любого генеза, в т. ч. и при тяжелом гестозе, является синдром системного воспалительного ответа.

Неизученным остается вопрос о возможности применения прокальцитонина как маркера системного воспалительного ответа при тяжелом гестозе.

Исследования, проведенные ВоИиоп е1 а1. (2000), выявили, что у больных с наиболее высоким содержанием прокальцитонина в

крови развились инфекционные осложнения, в том числе сепсис и септический шок. Такие результаты впервые позволили установить взаимосвязь между уровнем прокальци-тонина в крови и наличием системного воспаления.

Цель исследования - изучить изменение содержания прокальцитонина в сыворотке крови беременных с гестозом различной степени тяжести, а также без такового, и возможность использования данного теста в акушерской практике.

Материалы и методы

Проведено обследование 90 беременных с гестозом различной степени тяжести и физиологической гестацией. Исследование осуществлялось на базе перинатального центра Пермской краевой клинической больницы в 2006-2007 гг.

Все женщины были разделены следующим образом: в I группу (сравнения) вошли 17 беременных женщин с гестозом легкой степени тяжести. II группу (сравнения) составили 17 женщин с гестозом средней степени тяжести. В III группу (основную) вошли 22 женщины с тяжелой степенью гестоза и преэклампсией. В IV (основную) - 11 женщин с эклампсией. В V группу (контрольную) - 23 беременные без гестоза.

Все группы были сопоставимы по возрасту, паритету и акушерскому анамнезу, со-

путствующей экстрагенитальной и гинекологической патологии.

Диагностика гестоза проводилась согласно классификации поздних гестозов беременных (согласно национальному руководству 2007 г. ). С целью определения степени тяжести гестоза использовали шкалу Гоека в модификации Г. М. Савельевой (1996).

Все пациентки прошли полное клини-ко-лабораторное обследование согласно приказу Минздрава СССР № 55 от 09.01.1986 (с изменениями от 28.12.1995, 26.11.1997) «Об организации работы родильных домов (отделений)». Кроме этого, у всех женщин проводилось определение уровня прокаль-цитонина в сыворотке крови полуколичественным методом (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007) с помощью иммунохроматог-рафической тест-системы Brahms PCT-Q (Германия). Содержание прокальцитони-на (РСТ) в сыворотке крови определялось полуколичественным методом с помощью иммунохроматографической тест-системы Brahms PCT-Q (Германия). Brachms PCT-Q - это тестовая система с периодом инкубации 30 минут, которая не нуждается в калибровке и в дополнительной аппаратуре. Тест основан на использовании монокло-нальных мышиных антикатакальциновых антител, конъюгированных с коллоидным золотом (трейсер), и поликлональных анти-кальцитониновых антител (плотная фаза). Сыворотка крови пациентки в объеме 56 капель помещается в лунку стрипа. Экспозиция составляет 30 мин, после чего оценивается результат. Трейсер связывается с про-кальцитонином в образце с последующим образованием комплекса антиген-антитело. Этот комплекс в силу капиллярности распространяется по стрипу и в зоне «опытной полоски» встречается с фиксированными антикальцитониновыми антителами. В результате последнего связывания формируется сэндвич-комплекс. При концентрации PCT<0,5 нг/мл в образце сэндвич-комп-

лекс принимает вид полосы красного цвета с разной степенью интенсивности. Интенсивность окрашивания прямо пропорциональна концентрации прокальцитонина в образце. Сравнение окраски полосы исследуемого образца с референсным рядом окрашенных полос указывает на уровень концентрации РСТ: < 0,5 нг/мл < 2 нг/мл <10 нг/мл.

Результат оценивали следующим образом:

- РСТ < 0,5 нг/мл - нет гестоза, либо гестоз легкой степени тяжести, либо гестоз средней степени тяжести;

- РСТ от 0,5 до 2,0 нг/мл - тяжелый гестоз, преэклампсия;

- РСТ от 2 до 10 нг/мл - эклампсия, развитие полиорганной недостаточности.

Результаты исследования

Оценивались клинические признаки и проводилось стандартное лабораторное обследование беременных.

При оценке уровня артериального давления в обследуемых группах выявлено, что как систолическое, так и диастолическое давление возрастают с тяжестью гестоза. Уровень систолического АД в группе пациенток с тяжелым гестозом и эклампсией был 160,68+3,33 и 187±4,34 мм рт. ст. соответственно. Тогда как в I, II и V группах - достоверно ниже - 118+2,37; 131+3,31 и 102,17+ 1,88 мм рт. ст. соответственно. Показатели диастолического АД также коррелировали со степенью тяжести гестоза, в группах беременных с тяжелым гестозом и эклампсией достигали 100,23±1,41 мм рт. ст. и 108,18+ 1,82 мм рт. ст., тогда как в I, II и V группах - 74+1,94 мм рт. ст., 85,88+2,43 мм рт. ст. и 65+1,22 мм рт. ст. соответственно. Однако важно заметить, что при получении этих результатов, согласно правилам проведения статистической обработки, были проанализированы средние величины (средняя арифметическая - т) и их стандартные ошиб-

ки - (m). При более детальном изучении вариабельности показателей систолического артериального давления было выявлено, что разброс этого показателя в обследуемых группах достаточно широк. Так, в III и IV группах минимальное значение составляет 140 мм рт. ст., а максимальное - 200 мм рт. ст. и 220 мм рт. ст. Интересно отметить, что показатель 140 мм рт. ст. встречается также в I и во II группах.

Подобная закономерность обнаружена и при изучении показателей диастолического артериального давления. При изучении средних показателей было выявлено, что уровень диастолического артериального давления возрастает со степенью тяжести гестоза. Однако, например, показатель 90 и 100 мм рт. ст. встречается как в группах с тяжелым гестозом, преэклампсией и эклампсией, так и у пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. Подобные результаты свидетельствуют о низкой специфичности такого критерия в определении степени тяжести гестоза, как уровень артериального давления.

Что касается уровня выраженности отеков, то проведенное обследование показало, что степень выраженности отеков возрастает со степенью тяжести гестоза. Однако интересно, что в IV группе (т. е. в случае эклампсии) у наибольшего количества женщин (60%) наблюдаются отеки только голеней и передней брюшной стенки, тогда как генерализованные - только у трети больных.

В ОАМ уровень протеинурии был достоверно выше в III и IV группах и составил 2,41 и 2,85 г/л соответственно, что, несомненно, характерно именно для тяжелых форм гесто-за. Однако следует учитывать, что в данном случае представлены и проанализированы средние показатели протеинурии в группах. При более детальном рассмотрении выяснилось, что разброс данного показателя в группах достаточно обширен. Так, в III группе

минимальное значение составляет 0,116 г/л, а в IV - 0,9 г/л. Максимальные значения про-теинурии в указанных группах - 6,64 г/л и 6,6 г/л соответственно. Данное обстоятельство представляется нам доказательством низкой специфичности признака.

Также в обследуемых группах было проведено определение прокальцитонина в сыворотке крови заявленным способом (приоритетная справка на получение патента № 2007124955/15 от 02.07.2007).

Были получены следующие результаты. В I и V группах у всех женщин (100%) уровень прокальцитонина в сыворотке крови составил <0,5 нг/мл, что соответствует варианту нормы.

У пациенток II группы, т. е. при гесто-зе средней степени тяжести, в 82% случаев уровень прокальцитонина составил также <0,5 нг/мл, что соответствует варианту нормы и говорит об отсутствии развития системного воспалительного ответа в организме. Однако у 2 женщин (18%) уровень прокальцитонина в сыворотке крови находился в диапазоне от 0,5 до 2,0 нг/мл. Данные показатели свидетельствуют о запуске системного воспалительного ответа в организме пока еще без признаков полиорганной недостаточности. У пациенток III группы в 95% случаев уровень прокальцитонина в сыворотке крови находился в диапазоне от 0,5 до 2,0 нг/мл, что, как было обозначено ранее, является признаком наличия системного воспалительного ответа. Однако у 1 женщины (5%) уровень прокальцитонина был значительно выше - в диапазоне от 2,0 до 10,0 нг/мл, что свидетельствует не только о наличии ССВО, но и о развитии полиорганной недостаточности.

В 100% случаев у женщин с эклампсией (IV группа) уровень прокальцитонина в крови находился в диапазоне 2,0-10,0 нг/мл, что, несомненно, является показателем развития полиорганной недостаточности.

Следует отметить, что после родоразре-шения по поводу преэклампсии и эклампсии уровень прокальцитонина в сыворотке крови снижался на 3-и сут. и составлял менее

0.5.нг/мл, что соответствует варианту нормы. При этом беременные в основной группе страдали воспалительными заболеваниями не чаще, чем в контрольной группе, а послеродовый период не осложнялся эндометритом.

Выводы

Таким образом, на основании проведенного исследования можно утверждать, что определение прокальцитонина в сыворотке крови является чувствительным (86% и 100% - в III и IV группах соответственно), специфичным (диагностировался только в случае тяжелого гестоза, преэклампсии и эклампсии) экспресс-методом выявления тяжелого гестоза. Важно отметить прогностическую ценность теста на прокальцитонин в отношении развития тяжелого гестоза и полиорганной недостаточности при данном состоянии, так как своевременное определение степени тяжести гестоза лежит в основе выбора акушерской тактики.

Библиографический список

1. Макацария, А. Д. Синдром системного воспалительного ответа в акушерстве/

A. Д. Макацария, В. О. Бицадзе, С. В. Акинь-шина.- М.: МИА, 2006.- 16 с.

2. Медвинский, И. Д. Синдром системного воспалительного ответа при гестозе/ И. Д. Медвинский//Вестник интенсивной терапии.- 2000.- № 1.- С. 21-24.

3. Серов, В. Н. Акушерская патология и синдром системного воспалительного ответа/

B. Н. Серов//Русский медицинский журнал.- 2004.- № 12.

4. Сидорова, И. С. Гестоз/И. С. Сидорова.- М.: Медицина, 2003.

5. Bohuon, C. A. Brief history of procalcitonin/ C. A. Bohuon//Intensive Care Medicine.-

2000.- № 26.- P. 146-147.

6. Procalcitonin in critical illness/5. O'Connor, B. Venkatesh, J. Lipman, C. Mashongonyika// J. Hall. Critical Care and Resuscitation.-

2001.- № 3.- Р. 236-243.

G. K. Sadykova

OPTIMIZATION OF PROGNOSTIC ALGORITHM IN DIAGNOSIS OF SEVERE GESTOSIS

Determination of the level of blood serum procalcitonin in pregnant women with different degrees of gestosis severity was carried out. Cal-citonin was found to be less than 0,5 ng/ml in gestosis of mild and medium severity that confirms absence of systemic inflammatory reaction. In severe gestosis and preeclampsia, blood serum procalcitonin level was 0,5-2,0 ng/ml that proves presence of systemic inflammatory response. Among eclampsia women, this index ranged from 2,0 to 10,0 ng/ml. After severe ges-tosis delivery, procalcitonin level in blood serum decreased at the 3rd day and was 0,5ng/ml that corresponds to normal variant. Results of investigation used in obstetric and gynecological service will permit to improve diagnostic process in severe gestosis and to determine timely medical tactics in the given group of patients.

Keywords: procalcitonin, systemic inflammatory response syndrome, severe gestosis, eclampsia, preeclampsia.

Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е. А. Вагнера

Материал поступил в редакцию 06.06.2008

© Садыкова Г. К., 2008